Doenças do Tornozelo e Pé

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE FARMÁCIA DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE ORTOPEDIA Doenças do Tornozelo e Pé Prof. Otávio de Melo Silva Jr otavio.melo@gmail.com

2 Roteiro Anatomia Tornozelo Exame Físico Lesões traumáticas (fratura, entorse, luxação) Pé Exame Físico Hálux Valgo Faciíte plantar

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7 Anatomia

8 Ligamentos do Tornozelo

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11 Articulações

12 UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE FARMÁCIA DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE ORTOPEDIA Exame Físico do Tornozelo Prof. Otávio de Melo Silva Jr

13 Exame Físico Flexão Plantar / Dorsiflexão / Supinação / Pronação

14 Exame Físico Flexão Plantar Dorsiflexão Inversão

15 Exame Físico Eversão Extensão do dedos Flexão do dedos

16 Exame Físico Amplitude Articular- Goniometria Dorsiflexão Plano sagital Amplitude articular: 0-25º

17 Exame Físico Flexão plantar da Articulação do Tornozelo Plano sagital Amplitude articular: 0-45 Evitar a flexão do antepé; Evitar a inversão e a eversão.

18 Exame Físico Testes Clínicos Especiais Teste de Gaveta anterior:

19 Exame Físico Teste da gaveta posterior da fíbula:

20 Exame Físico Teste do músculo tríceps sural:

21 Exame Físico Teste de Thompson: Avaliar integridade do tendão tricipital. Teste de rotação do talo: Sindesmose tibiofibular distal.

22 Exame Físico Teste de compressão lateral da perna (Pilings): Teste da mobilidade da art. Subtalar:

23 Exame Físico Testes de estresse em Varo/ Valgo:

24 Exame Físico Teste do músculo tibial anterior: Teste do músculo tibial posterior:

25 Exame Físico Teste dos músculos fibulares curto e longo:

26 Exame Físico Determinação da torção tibial:

27 UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE FARMÁCIA DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE ORTOPEDIA Lesões Traumáticas do Tornozelo Prof. Otávio de Melo Silva Jr

28 Diagnóstico Exame físico: Inspeção estática e dinâmica Palpação Testes específicos (articulares, musculares, neurovasculares) Caracterização da dor.

29 Tratamento Objetivos: curar a lesão de maneira total e em menor tempo. Etapas: 1. Curar a lesão 2. Eliminar as causas 3. Restaurar o equilíbrio 4. Reabilitação completa: física, psíquica e técnica.

30 Tratamento Conservador X Cirúrgico Imobilização Repouso Tratamento medicamentoso Evitar terapêutica medicamentosa para prática esportiva sem dor. Infiltrações (anestésicos ou corticosteróides) -> NÃO Fisioterapia Não fazer alongamentos em lesões musculares agudas.

31 Lesões típicas nos esportes Pé/Tornozelo Contusão -> lesão por trauma direto com integridade cutânea. Muscular => mais frequente Grau 1 edema regional com dor a palpação; Grau 2 hematoma; Grau 3 necrose tecidual

32 Pé/Tornozelo -Tratamento Contusão 0-24h - > crioterapia 24-48h - > contraste térmico; h - > onda curtas Esmagamento muscular US contraindicado

33 Lesões típicas nos esportes Pé/Tornozelo Bursite retroaquiliana (atletismo) - Provocada pelo atrito de região posterior do tendão aquiles com o tênis. Tratamento: - meias adequadas, tênis com abertura central, posterior.

34 Fratura por Estresse - fadiga A instalação da fratura de estresse inicia-se por uma alteração fisiológica. A persistência da causa dessa alteração termina numa modificação anatômica.

35 Fratura de estresse no tornozelo É provocada por movimentos excessivos que promovem o remodelamento do osso em taxa mais rápida que o tolerado. O organismo tenta fortalecer o osso estressado, removendo o tecido ósseo antigo e fortalecendo o novo.

36 Rev Bras Med Esporte _ Vol. 10, Nº 6 Nov/Dez, 2004

37 Fratura por Estresse - fadiga Exame de RM do tornozelo de um corredor com fratura de estresse da fíbula. Paciente do sexo feminino, 30 anos, corredora, com dor no pé direito há 4 meses e meio.

38 Paciente de 28 anos, do sexo feminino, com dor nos tornozelos há 1 mês. Paciente pratica corrida quatro vezes por semana. Refere piora da dor após pular Carnaval durante quatro dias.

39 Fratura de estresse no tornozelo O único tratamento efetivo é o repouso. Retorno gradual e progressivo à atividade. Podem ser refratárias ao tratamento conservador, nestes casos necessária terapia com estimulação elétrica ou cirurgia.

40 Lesões tendíneas Principal causa = over use Reação inflamatória Roturas parciais crônicas Roturas agudas Ex: Tendão de Aquiles.

41 Lesões tendíneas Pé/tornozelo do esportista Tendão de Aquiles futebolistas tenistas bailarinas. Tratamento cirúrgico : pacientes jovens e que praticam esporte.

42 Reparação da lesão total do tendão de Aquiles (Peres Teuffer)

43 Resultado final três meses de pós-operatório T.A. direito, rotura bilateral. Resultado final 15 meses pós-operatório T.A. esquerdo rotura bilateral.

44 Lesões tendíneas Pé/tornozelo do esportista Tendão tibial posterior, Rara, Diagnóstico tardio, Rotura ou disfunção crônica. Adultos de média idade (+ ou 40 anos) Tênis e corrida.

45 Lesões tendíneas Pé/tornozelo do esportista Lesão do T Tibial posterior O diagnóstico é quase sempre clínico, corroborado pela USG e pela ressonância magnética, sendo que nestes casos o tratamento cirúrgico está indicado.

46 Lesões tendíneas Pé/tornozelo do esportista Lesão do T Tibial posterior Tratamento conservador: - Suporte do arco medial; - Fisioterapia; - Antiinflamatórios não hormonais. Tratamento cirúrgico : casos graves e de sintomatologia mais intensa

47 Lesões tendíneas Pé/tornozelo do esportista Pós-operatório: Tendão de Aquiles Imobilização gessada por dias, Primeiras 3 semanas : gesso cruropodálico > 3 semanas : gesso suropodálico.

48 Lesões tendíneas Pé/tornozelo do esportista Pós-operatório: Reabilitação fisioterápica em quatro estágios: A) recuperação articular; B) reforço muscular; C) treino de propriocepção; e D) reabilitação específica para o esporte.

49 UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE FARMÁCIA DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE ORTOPEDIA Entorses de tornozelo Prof. Otávio de Melo Silva Jr

50 Introdução São lesões muito comuns correspondendo entre 7% e 10% dos atendimento em PS de trauma Pode acometer o complexo ligamentar medial ou lateral do tornozelo Mais em jovens Três homens para duas mulheres 51% esportes 34% acidentes domésticos 13% durante o trabalho 2% em acidentes de trânsito

51 Etiologia Exógenas Irregularidades do solo Tipo de calçados Alterações na aderência com o solo Endógenas Alterações do posicionamento estático do pé Descompensação do equilíbrio muscular Alterações neurológicas

52 Patogenia Lesão do ligamento lateral Também chamado de instabilidade ânterolateral rotacional Força causando a adução, supinação e inversão forçada do tornozelo 1º talofibular anterior e cápsula articular 2º ligamento calcâneofibular 3º ligamento talofibular posterior

53 Patogenia Lesão ligamentar medial Pode haver graus variados de rompimento do ligamento deltóide Abdução, flexão plantar e rotação externa Lesão da sindesmose Mecanismo de dorsiflexão e supinação do pé determinando uma abdução e rotação externa, associada sempre a lesão do deltóide

54 Classificação da lesão ligamentar Grau I: Lesão mais leve, dor mais leve com ruptura de poucas fibras, dor instantânea com período de alívio e retorno após repouso (estiramento) Grau II: Lesão moderada, maior número de fibras rotas, ligamento alongado, dor instantânea e ininterrupta (ruptura parcial) Grau III: Lesão grave com ruptura total de um ou mais ligamentos, dor instantânea e contínua (ruptura completa e perda da função mecânica)

55 Classificação da instabilidade Estamos diante de uma instabilidade do tornozelo quando apresenta este luxação ou subluxações na radiografia ou aumento do espaço articular Ao exame pode apresentar fenômeno de instabilidade como da gaveta

56 Classificação da instabilidade Grau I: lesão ligamentar parcial ou total do talofibular anterior com o calcâneofibular íntegro Grau II: gaveta e supinação forçada mais evidentes, com a ruptura do talofibular anterior e calcâneofibular Grau III: ruptura completa dos ligamentos laterais com subluxação do talus na pinça tibiofibular

57 Diagnóstico O aspecto mais importante é o exame clínico Avaliação e identificação dos pontos dolorosos e edema Avaliar hematomas e hemartrose do tornozelo Equimoses e história de click.

58 Gaveta anterior Diagnóstico

59 Tilt test Diagnóstico

60 Compressão médio lateral da tíbia contra a fíbula Diagnóstico

61 Diagnóstico Radiografia em AP, perfil e 15º de rotação interna e externa para afastar fraturas ou outras lesões Radiografias em gaveta anterior forçada e supinação forçada de preferência devem ser feitas com aparelhos que exerçam força padronizada Bloqueios anestésicos podem ser necessários

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64 Tratamento 1. Não há evidencias significativas de que um dos métodos de tratamento (conservador com imobilização, conservador funcional ou cirúrgico) minimize as chances de instabilidade funcional tardia 2. Não há diferença entre os métodos de tratamento com relação a persistência prolongada de dor, edema e limitações funcionais

65 Tratamento 3. O tratamento funcional devolve mais rapidamente a amplitude de movimento normal, mas, ao fim de um ano, não há diferenças 4. Pacientes tratados com imobilização têm maior atrofia muscular da panturrilha do que os submetidos a tratamento funcional, mas após seis meses, a diferença não persiste

66 Tratamento 5. O tratamento funcional torna possível a volta ao nível anterior de atividades em menos tempo para um maior número de pacientes 6. Não a diferença entre os grupos quanto ao método de tratamento em relação á reincidência da lesão

67 Tratamento 7. Com relação a instabilidade mecânica, os resultados são iguais, geralmente excelentes 8. Com relação as complicações o tratamento funcional é isento delas, o tratamento com imobilização também é muito seguro e o tratamento cirúrgico é sujeito a complicações graves, ocasionalmente

68 Tratamento conservador nas lesões graus I e II Normalmente se divide em três fases: 1. Uma a duas semanas de repouso para limitar a lesão: RICE (rest, ice, compression, elevation) 2. Reabilitação da musculatura e restabelecimento da propiocepção 3. Preparo para a volta das atividades anteriores com exercícios de força e agilidade

69 Tratamento conservador das lesões grau III Imobilização mais efetiva por um período de 4 a 6 semanas Uso de tala em U com o pé em posição neutra Eversão do pé com a finalidade de coaptar a ruptura e evitar a cicatrização com ligamento alongado

70 Tratamento conservador das lesões grau III Inicialmente pode-se usar o tratamento tipo RICE e depois se alguns dias se fazer uma imobilização definitiva Apoio parcial ou total com a prótese após três semanas sem a necessidade do uso de muletas Em caso de lesão do ligamento deltoide só se pode permitir carga após a cicatrização total do mesmo visto que se pode ter uma lesão de sindesmose tibiofibular em caso de sobrecarga precoce

71 Tratamento cirúrgico das lesões grau III A indicação está relacionada com a intenção de se evitar uma cicatrização viciosa ou mesmo uma cicatrização com um ligamento alongado Possibilidade do retorno precoce as atividades diárias Não se comprovou a recuperação mais rápida com o tratamento cirúrgico, sendo mantido o achado de recuperação mais rápida com o tratamento funcional A indicação cirurgica se faz mais em rupturas graves grau III principalmente em esportistas.

72 UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE FARMÁCIA DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE ORTOPEDIA Pé Prof. Otávio de Melo Silva Jr

73 UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE FARMÁCIA DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE ORTOPEDIA Exame Físico do Pé Prof. Otávio de Melo Silva Jr

74 Exame Físico Extensão dos dedos / Flexão dos dedos / Abdução dos dedos / Adução dos dedos

75 Exame Físico Deformação no sapato causada por pés muito pronados

76 Exame Físico Complexo Subtalar - movimenta-se no sentido de inversão e eversão (supinação e pronação ) na amplitude de 20º e 10º. Complexo Articular de Chopart - (articulação médiotársica ou talonavicular/ Calcâneocuboídea) devem ser observados os movimentos de flexão plantar e dorsal além de pronação e supinação do ante-pé.

77 Exame Físico Complexo Articular de Lisfranc - (articulação tarso-metatársica) movimentos de flexão plantar e dorsal. Observa-se 15º de supinação e 25º de pronação do antepé com relação ao médio e retropés. Articulações Metatarsofalângicas normalmente realizam 80º de dorsiflexão e 30º de flexão plantar.

78 Exame Físico

79 Exame Físico Fórmula Digital a.pé Egípcio - 1>2>3>4>5; b.pé Grego - 1<2>3>4>5; c.pé Quadrado - 1=2>3>4>5.

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81 FÓRMULA METATARSIANA 1) Index Plus: ( I > II > III > IV > V) 2) Index Plus-Minus: (I = II > III > IV > V) 3) Index Minus: (I < II > III > IV > V)

82 Exame Físico Exame do pé com carga: Avaliação Estática: Vista Anterior Vista Lateral

83 Exame Físico Vista Posterior

84 Exame Físico Exame do pé com carga: Avaliação Estática: Os podogramas, imagens grafadas em papel das superfícies plantares dos pés com a carga do peso corporal, devem ser obtidos a fim de se observar a relação dos eixos dos pés, a forma da imagem plantar e as relações lineares e angulares entre as diversas regiões do pé.

85 Exame Físico Supinação Mediotársica-Subtalar (Inversão) Ocorre entre o tálus e o calcâneo, o tálus e o navicular e o calcâneo e o cubóide. O movimento ocorre nos planos transversal, sagital e frontal. Amplitude articular: 0-40 (Marques, 2003), 0-45/60 (Magee, 2002) e 0-30 (Palmer & Epler, 2000). Evitar a rotação medial do quadril e a extensão do joelho; Evitar a rotação lateral e a abdução do quadril;

86 Exame Físico

87 Exame Físico Pronação Mediotársica-Subtalar (Eversão) Ocorre entre o tálus e o calcâneo, o tálus e o navicular e o calcâneo e o cubóide. O movimento ocorre nos planos transversal, sagital e frontal. Amplitude articular: 0-20 (Marques, 2003), 0-15/30 (Magee, 2002) e 0-25 (Palmer & Epler, 2000). Evitar a rotação medial e a abdução do quadril.

88 Exame Físico

89 Exame Físico Manobra da hiperextensão do tornozelo e dos artelhos:

90 Exame Físico Teste dos blocos de Coleman:Pés cavos varos flexíveis.

91 Exame Físico A manobra da "ponta dos pés que consiste simplesmente em solicitarmos ao paciente que se erga sobre as cabeças dos metatársicos elevando os calcanhares.

92 Exame Físico A Prova de Jack: hiperextensão passiva da articulação metatarsofalângica do hálux, promove a elevação (ou formação) do arco longitudinal medial.

93 Exame Físico Sinal dos muitos dedos ( too many toes ): Prova de McBride:

94 Exame Físico Teste de hipermobilidade do primeiro raio:

95 Exame Físico Teste de Mulder compressão látero-lateral do antepé:

96 Exame Físico Teste da gaveta metatarsofalângica:

97 Gaveta Metatarsofalangeana

98 Exame Físico Teste de Kelikian-Ducroquet:

99 Exame Físico Teste do músculo extensor longo do Hálux: Teste do músculo flexor longo do Hálux: Teste do músculo flexor curto do Hálux:

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101 Exame Físico Teste do músculo extensor longo dos dedos: Teste do músculo extensor curto dos dedos:

102 UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE FARMÁCIA DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE ORTOPEDIA Hálux valgo Prof. Otávio de Melo Silva Jr

103 Hálux valgo Conceito Desvio medial do primeiro metatarsal Saliência interna da articulação metatarsofalângica Desvio lateral do primeiro dedo. Deformidade complexa Incidência 10X maior em mulheres

104 Alterações Antepé triangular 2º dedo : Subluxação dorsal (sobreposto e supinado ao hálux) 3 º e 4 º dedo : Clinocamptodactilia (flexão + arqueamento) 5º dedo varo : joanete do costureiro Aplainamento da crista intersesamoidea : luxação lateral dos sesamóides

105 FISIOPATOLOGIA 1) Saliência medial da cabeça metatarsal 2) Migração lateral da base da primeira falange 3) Aumento do ângulo intermetatarsal 4) Subluxação dos sesamóides 5) Lateralização do tendão do músculo extensor do hálux

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108 Etiologia: Fatores Intrínsecos Doenças sistêmicas Desequilíbrio na musculatura intrínseca e extrínseca do pé: 1.Neuromusculares (PC, AVC, TCE e poliomielite) 2. Reumáticos (AR, gota, Lupus) Hereditariedade (principalmente materna) Os intermetatarsum e tumores locais que varizam o 1º MTT Pés planos valgos: associação mais frequente Varismo do 1º MTT Fórmula digital Index minus

109 Etiologia: Fatores Intrínsecos Articulação tarso metatarsiana inclinada e arredondada levando ao varismo do 1º mtt Hiperfrouxidão ligamentar generalizada Antepé espraiado Obliquidade das superfícies articulares da falange proximal Forma da cabeça do 1º MTT - arredondada e/ou inclinada lateralmente

110 FIBRODYSPLASIA OSSIFICANS PROGRESSIVA

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120 DOENÇAS SISTÊMICAS Desequilíbrios neuromusculares Doenças reumáticas Tumores Os intermetatarseum

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122 Etiologia: Fatores Extrínsecos Uso de calçados inadequados (34% casos) Calçado triangular leva á compressão, desvio lateral do hálux e desvio medial do 5º artelho. Salto alto potencializa devido a compressão axial do hálux

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124 Avaliação Radiológica RX DE PÉ (AP, P E OBLIQUO) C/ CARGA + RX AXIAL PARA SESAMÓIDES: Parâmetros usuais: Â Intermetatarsal: < 9º Â Metatarsofalângico: < 15º Â Articular Metatarsal Distal:< 15º Â Interfalangeano do Hálux: < 6º Congruência articular da 1ª MTF Medida da posição do sesamóide lateral Avaliação da cabeça do 1º MTT -Redonda (instável) -Plana e em forma de V(estável) Mediada da discrepância entre o 1º e 2º MTT index plus, índex minus, index plus minus Forma da superfície articular da 1ª metatarsocuneiforme - Plana (estável) - Curva e inclinada (instável) Medida da largura do pé: distância entre cabeças do 1º e 5º MTT Sinais degenerativos da 1ªMTF e metatarsocuneiforme Os intermetatarseum Alterações anatômicas

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127 EXAME RADIOGRÁFICO Projeções básicas de frente e perfil em posição ortostática Axial para sesamóides

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137 TRATAMENTO Conservador Modificações do calçado Próteses e Órteses Espaçadores e tensores elásticos Binômio dor X elegância Decisão pela paciente

138 TRATAMENTO CONSERVADOR Cuidados ortopédicos Diminuir altura dos saltos Alargamento da câmara anterior Incentivo ao uso de sandálias Andar descalço (hipertrofia da musculatura intrínseca do pé) Palmilha Barra transversa no solado Espaçadores elásticos no 1º e 2º dedos (uso noturno) Espumas nas saliências Fisioterapia

139 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS

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145 UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE FARMÁCIA DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE ORTOPEDIA Fasciíte Plantar Prof. Otávio de Melo Silva Jr

146 EPIDEMIOLOGIA Sexo feminino 60 % obesas Climatério ( peso ) Sexo masculino esportistas ( corrida )

147 FATORES PREDISPONENTES Pé cavo Pé plano Traumas repetição ( intensidade, duração e frequencia atividades, além tipo piso) - Inflamação : microtraumas de repetição na origem tuberosidade medial do calcaneo

148 QC / EF Dor ínício insidioso ( primeiro apoio matinal ) Deambulação antálgica ( borda lateral pé ou digitígrada ) Ponto gatilho medial e plantar tuberosidade Dor dorsiflexao dedos Marcha sobre calcâneo dolorosa Pontos doloroso gastrocnemio proximal ( sd miofascial)

149 DIAGNÓSTICO Clínico Usg Rnm estadiamento lesões Cintilografia

150 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sd tunel tarso Fratura stress calcaneo Patologias coxim gorduroso Neurites compressivas Excluir patologias reumáticas nos casos bilaterais

151 TRATAMENTO Conservador - ainh - palmilhas sust medial e elevação salto - alongamento : fáscia plantar, tendão calcâneo e m. gastrocnêmio - calor superficial - goteira antiequino noturna - infiltração corticóide é proscrita

152 Cirúrgico: - perda principal estabilizador do arco longitudinal medial - sobrecarga nos maios MTT e art mediopé - fraturas de stress e artrose

153 ESPORÃO CALCÂNEO Exostose tuberosidade plantar Tração na origem flexor curto dos dedos 10 % populaçao assintomática % idosos Não devemos atribuir a ele a causa da talalgia plantar

154 Doença de Haglund

155 Infarto de Freiberg

156 Neuroma de Morton

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