DEGUSTAÇÃO REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL INTRODUÇÃO

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1 REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL 27 PRORN Ciclo 11 Volume 4 INTRODUÇÃO ALINE PIOVEZAN ENTRINGER ANDREA ZIN A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma enfermidade vasoproliferativa secundária à vascularização inadequada da retina imatura dos recém-nascidos pré-termo (RNPTs), e permanece como uma das principais causas de cegueira e baixa visão infantil nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. 1 A realização da crioterapia e da fotocoagulação a laser da retina periférica como formas de tratamento representou um grande avanço na prevenção da cegueira. Contudo, os resultados visuais ainda são insatisfatórios. A proporção de cegueira causada é muito influenciada pela qualidade do cuidado neonatal (disponibilidade, acesso e qualidade de atendimento), assim como pela existência de programas eficazes de triagem e tratamento. 2 Por conseguinte, existe grande variabilidade de ocorrência no Brasil e em outros países desenvolvidos e em desenvolvimento. 3,4

2 28 REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL Objetivos Ao final da leitura deste artigo, em relação à ROP, o leitor deverá ser capaz de: reconhecer a fisiopatologia; identificar os aspectos gerais da epidemiologia e os fatores de risco; descrever sua classificação internacional; descrever as indicações de tratamento; identificar a população de risco, de forma a possibilitar o agendamento do exame oftalmológico na época adequada. Esquema Conceitual Fisiopatologia Histórico e epidemiologia Classificação internacional Identificação do grupo de risco quem deve ser examinado Indicação de tratamento Manifestações oftalmológicas tardias Prevenção da retinopatia da prematuridade Casos clínicos Conclusão Tratamento da retinopatia da prematuridade Métodos alternativos de tratamento da retinopatia da prematuridade grave Prevenção primária Prevenção secundária Prevenção terciária Caso clínico 1 Caso clínico 2

3 Fisiopatologia O desenvolvimento dos vasos sanguíneos retinianos se inicia aproximadamente na 17ª semana de idade pós-menstrual. Os vasos crescem a partir do nervo óptico, alcançando a periferia da retina nasal no oitavo mês e da temporal ao termo. Assim, a retina do RNPT encontra-se avascular na periferia por ocasião do nascimento. 5 No nascimento prematuro, o crescimento vascular normal é interrompido, havendo também obliteração de alguns vasos. À medida que o RN cresce, aumenta a demanda metabólica da retina e, como resultado da não vascularização, a retina torna-se hipóxica. Em modelos animais, foi comprovada a associação entre hipóxia e oclusão vascular PRORN Ciclo 11 Volume 4 Quando a demanda metabólica da retina em desenvolvimento é maior do que o oxigênio ofertado, ocorre a estimulação da produção do fator de crescimento vásculo-endotelial (VEGF). Esse fator é angiogênico, provocando, então, a neovascularização. O VEGF também é importante para o desenvolvimento normal da vasculatura retiniana. Ao sair do ambiente uterino, onde a saturação de oxigênio é de cerca de 60-70%, para outro relativamente hiperóxico, ocorre down-regulation do VEGF, cessando o crescimento normal dos vasos (fase I da ROP). Contudo, não é o único no processo de desenvolvimento vascular, havendo outros fatores envolvidos. O uso suplementar controlado de oxigênio, apesar de provocar inibição do VEGF, não impede que a doença se manifeste. O fator de crescimento insulina like (IGF-1) também tem seu papel no desenvolvimento normal da vasculatura retiniana. Logo após o nascimento prematuro, as fontes de IGF-1, como a placenta e o líquido amniótico, são perdidas. Se o IGF-1 se eleva rapidamente após o nascimento, permitindo o crescimento vascular, a ROP não se desenvolve. Se os valores permanecerem baixos por mais tempo, o crescimento vascular cessa, e a retina avascular torna-se hipóxica. Nessa condição, o VEGF se acumula no vítreo. Valores baixos de IGF-1 parecem potencializar a ação do VEGF (Figura 1). Desenvolvimento dos vasos retinianos intraútero IGF1 e VEGF-nl Retina do prematuro em amadurecimento Hipóxia lenta do IGF-1 do VEGF Neovascularização retiniana do IGF-1 ao nível limiar (34 semanas) do VEGF do VEGF Retinopatia proliferativa Deslocamento de retina Cessa neovascularização VEGF ROP regride Figura 1 Representação esquemática do desenvolvimento dos vasos sanguíneos retinianos na ROP. Fonte: Zin (2005). 7

4 30 REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL Sugere-se, então, que os níveis séricos de IGF-1 podem ser utilizados como indicadores do desenvolvimento da ROP. O IGF-1 dosado entre 30 e 33 semanas de idade gestacional (IG) pósconceptual é preditivo para a evolução da ROP, sendo: 8 grave: 25 ± 2,41µg/L; moderada: 29 ± 1,76µg/L; ausência de ROP: 33 ± 1,72µg/L. LEMBRAR Fatores que parecem estar associados a aumento lento pós-natal de IGF-1 são grau de prematuridade, baixa ingesta proteica enteral e ganho ponderal lento. 9 O desenvolvimento vascular retiniano é dependente tanto de VEGF quanto de IGF-1. Na ausência do IGF-1, normalmente fornecido pela placenta e pelo fluido amniótico, o crescimento dos vasos cessa (fase I). Como a demanda metabólica do olho em desenvolvimento é crescente, ocorre hipóxia, que estimula a produção de VEGF e a consequente neovascularização (fase II). A transição para a fase II (proliferativa) ocorre quando os vasos obliterados não fornecem oxigênio e nutrientes suficientes para a retina em desenvolvimento, levando a maior expressão dos fatores induzidos pela hipóxia. Esses fatores de crescimento estimulam o desenvolvimento de neovasos no limite entre a retina vascularizada e a avascular. Os neovasos não perfundem a retina avascular e, caso a demanda metabólica não seja alcançada, a proliferação vascular irá aumentar, provocando pregas retinianas, tração macular e alterações cicatriciais que podem levar a descolamento irreversível da retina e cegueira. A fase proliferativa, de modo geral, se inicia em torno da 32ª semana de idade pósmenstrual. Contudo, mesmo os bebês nascidos com 32 semanas ou mais estão suscetíveis à perda dos vasos quando expostos a saturações muito altas de oxigênio, resultando em retinopatia proliferativa. ATIVIDADE 1. Defina ROP. 2. Descreva quais são os fatores envolvidos no desenvolvimento da ROP.

5 3. Sabendo que os níveis séricos de IGF-1 podem ser utilizados como indicadores do desenvolvimento da ROP, que marcadores sugerem casos moderados e graves? 4. Segundo o artigo, a proporção de cegueira causada pela ROP é muito influenciada pela qualidade do cuidado neonatal. Explique. 31 PRORN Ciclo 11 Volume 4 5. Qual a conduta adotada por você e sua equipe frente aos casos de ROP em RNs? Histórico e Epidemiologia Inicialmente denominada como fibroplasia retrolental, a ROP foi reconhecida pela primeira vez em 1941, pelos doutores Paul Chandler e Frederick Verhoeff. Desde sua descrição por Terry, em 1942, muitos aspectos da doença têm se modificado. 10 Nos anos 1950, chegou a ser a principal causa de cegueira em alguns países desenvolvidos ( primeira epidemia ). Nessa fase, o oxigênio era administrado aos RNPTs de baixo peso sem monitorização. Ao final dos anos 1950, o oxigênio foi reconhecido como um fator de risco no desenvolvimento da doença, e sua utilização foi restringida. Seguiu-se, então, uma redução da incidência de cegueira, acompanhada, contudo, de elevação da mortalidade e morbidade infantis.

6 32 REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL Nos anos 1970, com a introdução de moderna tecnologia para controle dos níveis sanguíneos de oxigênio, a incidência de ROP tornou a cair. Entretanto, com a constante e crescente sobrevida dos bebês de muito baixo peso (peso de nascimento < 1.500g), a incidência de ROP tornou a se elevar em alguns países ( segunda epidemia ) (Figura 2). 11 Restrição de oxigênio Primeira epidemia PN bebês afetados: g Sobrevida de RNs de baixo peso Cegueira por ROP Segunda epidemia PN bebês afetados: g Figura 2 Evolução da incidência de ROP limiar em países desenvolvidos, taxa de sobrevida de RNs de baixo peso e cegueira por ROP. Fonte: Cedida pela Dra. Clare Gilbert, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK. O termo retinopatia da prematuridade foi inicialmente utilizado por Heath, em 1951, mas só foi amplamente adotado a partir de 1984, quando a Classificação Internacional da Retinopatia da Prematuridade (ICROP) foi elaborada por um grupo de oftalmologistas. 12 Entre janeiro de 1986 e novembro de 1987, RNPT foram avaliados em um ensaio clínico o Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (CRYO-ROP), envolvendo 23 centros em todos os Estados Unidos. 13 Os resultados desse ensaio indicaram que o tratamento está associado à redução de 41% da ocorrência de pregas tracionais retinianas ou descolamentos e redução de 19-24% na incidência de cegueira quando avaliado nos cinco anos subsequentes. 14,15 A aplicação de laser tem se tornado uma opção de tratamento mais aceita, por apresentar um índice de regressão mais elevado e menos complicações operatórias e sequelas oculares em longo prazo. 16 A cirurgia vitreorretiniana para o estágio 5 apresenta resultado funcional e anatômico muito insatisfatório, embora alguns cirurgiões reportem bons resultados no estágio 4. 17,18 LEMBRAR De acordo com estudos recentes, os principais fatores de risco para o desenvolvimento de ROP nos países desenvolvidos são prematuridade e baixo peso ao nascer. A maioria dos RNPT apresenta IG inferior a 29 semanas e peso de nascimento (PN) inferior a 900g.

7 Outros fatores de risco envolvidos são: 19,20 flutuação nos níveis de oxigênio nas primeiras semanas de vida; pequeno para a idade gestacional (PIG); hemorragia intraventricular; transfusões sanguíneas; alguns fatores de risco maternos. Estima-se que haja, no mundo, cerca de 1,5 milhão de crianças cegas. 21 As causas irão variar de acordo com cada região, mas a ROP tem sido uma das causas mais importantes nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. 33 PRORN Ciclo 11 Volume 4 Nos países com altas taxas de mortalidade infantil, a ROP não irá ocorrer, pois os RNPT não sobrevivem. Um estudo de Gilbert indica a relação direta entre o risco de cegueira por ROP e a taxa de mortalidade infantil, a qual reflete o acesso e a qualidade do cuidado à saúde. Quando a mortalidade infantil é 60/1.000 nascimentos vivos, de modo geral, não há acesso ou disponibilidade ao cuidado pré-natal e neonatal intensivo. Dessa forma, não se espera encontrar cegos por ROP. A mortalidade infantil inferior a 9/1.000 nascidos vivos reflete acesso e boa qualidade de cuidado neonatal intensivo, incluindo o diagnóstico e o tratamento de ROP. 1 Países com economias em desenvolvimento, com mortalidade infantil entre 9-60/1.000 nascidos vivos e que estão implementando ou expandindo serviços de tratamento intensivo neonatal nos setores público e privado parecem apresentar um maior percentual de cegueira infantil por ROP. LEMBRAR De modo geral, os RNPT não estão sendo examinados para ROP, elevando a prevalência de cegueira e deficiência visual grave. Estima-se que das 100 mil crianças cegas na América Latina, 24 mil são cegas em decorrência da ROP. 3 Blencowe e colaboradores estimaram que, no ano de 2010, RNPT apresentaram comprometimento visual grave ou cegueira em decorrência de sequelas de ROP. 22 Vários estudos realizados na América Latina reportam doença limiar em crianças com PN variando entre g (peso médio 1.000g) e muitos com IG superior a 30 semanas, o que afeta claramente a definição dos critérios dos programas de triagem e tratamento. 23,24 Uma revisão sobre a prevalência de ROP na América Latina mostrou uma variação de 6,6 a 82% para algum estágio de ROP e 1,2 a 25% para ROP grave. No Brasil, a prevalência variou de 20 a 62,4% para qualquer estágio de ROP e de 2 a 10% para ROP com necessidade de tratamento. 25 Estudo de coorte realizado em sete unidades neonatais do Rio de Janeiro entre os anos de 2004 e 2006, incluindo RNs com PN 2.000g e < 37 semanas de IG examinados para ROP identificou que 16,9% dos examinados (11,9 a 34,9%) apresentaram algum estágio de ROP e 3,6% (2,1 a 7,8%) necessitaram de tratamento. 4 Vale ressaltar que a prevalência de qualquer estágio de ROP não representa um bom indicador para planejamento de programas de triagem e tratamento dessa doença, pois o que interessa é a prevalência dos que desenvolveram estágios graves que necessitaram de tratamento. A mediana do PN e da IG daqueles que precisaram tratar será uma importante informação para definição de critério de triagem. 2

8 34 REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL LEMBRAR Não há dados epidemiológicos disponíveis acerca de quantos RNPT têm indicação de tratamento e quantos são efetivamente tratados a cada ano no Brasil. Os dados acerca da incidência de ROP são extremamente variáveis. As estimativas para o Brasil estão descritas no Quadro 1. 26,27 Quadro 1 ESTIMATIVA DE PREVALÊNCIA E PORCENTAGEM DE CEGUEIRA POR RETINOPATIA DA PREMATURIDADE NO BRASIL População total 190 milhões Nascidos vivos Nascidos vivos PN < 1.500g (1,28%) Acesso à unidade de tratamento intensivo neonatal (75%) Sobrevida média PN < 1.500g 60% Sobreviventes /ano Se 10% com indicação de tratamento 1.647/ano Se nenhuma providência for tomada, cerca de 50% desses RNs com indicação de tratamento evoluiriam para descolamento de retina e consequente cegueira. Ou seja, cerca de 800 crianças ficariam cegas desnecessariamente pela ROP em nosso país. Esses indivíduos serão cegos por muitos anos, o que aumenta o impacto socioeconômico que a cegueira provoca. ATIVIDADE 6. Que fatores podem ser considerados importantes na epidemiologia da ROP? 7. Que fatores influenciam na incidência de ROP?

9 8. Com relação ao histórico da ROP, assinale V (verdadeiro) ou F (falso). A) ( ) O termo fibroplastia retrolental foi inicialmente utilizado por Heath e amplamente adotado desde B) ( ) No final dos anos 1950, o uso do oxigênio foi restringido, elevando a incidência de cegueira infantil. C) ( ) Os anos 1970 são considerados como a segunda epidemia de ROP pela constante e crescente sobrevida dos bebês de muito baixo peso. D) ( ) Em 1984, foi elaborada, por um grupo de oftalmologistas, a Classificação Internacional da Retinopatia da Prematuridade. Resposta no final do artigo 35 PRORN Ciclo 11 Volume 4 Classificação Internacional Em 1984, foi formado um comitê constituído de 23 oftalmologistas de 11 países que definiu a classificação internacional usada até recentemente. A ICROP define a doença de acordo com sua gravidade (estágios 1-5), localização (zonas I-III) e extensão em horas (1-12h), com ou sem a presença de doença plus (dilatação arteriolar e tortuosidade venosa) indicador de atividade da doença (Quadro 2 e Figuras 3 a 7). 12 Quadro 2 CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Estágio 5 Doença limiar (se não tratada, pode apresentar resultados anatômicos ruins em 50% dos casos) Doença pré-limiar tipo 1 Doença pré-limiar tipo 2 Fonte: Zin e colaboradores (2007). 28 Linha branca e plana que separa a retina vascular da avascular Crista elevada Proliferação fibrovascular a partir da crista A proliferação pode provocar um descolamento de retina subtotal, (4a: a fóvea está poupada; 4b: a fóvea está acometida) Descolamento total de retina (funil aberto ou fechado) Retinopatia estágio 3, em zona I ou II, com, pelo menos, cinco horas de extensão contínuas ou oito horas intercaladas, na presença de doença plus (dilatação arteriolar e venodilatação) Qualquer ROP em zona I com plus Estágio 3, zona I, sem plus Estágio 2 ou 3 em zona II, com plus Estágio 1 ou 2, zona I, sem plus Estágio 3, zona II, sem plus

10 36 REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL Em 2005, essa classificação foi atualizada (ICROP-revisited), sendo reconhecida uma forma grave de doença posterior a delimitação da zona I e a existência da doença pré-plus Olho direito 12 Zona III Zona II Zona I Horas do relógio 3 9 Pupilas Zona I Zona II 6 Ora serrata 6 Zona III Olho esquerdo Figura 3 Representação esquemática do fundo de olho. A ICROP define a doença de acordo com sua gravidade (estágios 1-5), localização (zonas I-III) e extensão em horas (1-12h). Fonte: Cedida pela Dra. Andrea Zin, Dra. Cynthia Magluta e Chao Lung Wen. Curso Atenção ao Recém-Nascido de Risco: Superando Pontos Críticos, Figura 4 Estágio 1: presença de linha de demarcação entre a retina vascularizada à esquerda, e a retina avascular à direita. Fonte: Cedida pelo Dr. Graham Quinn, Universidade da Pensilvânia. 12 3

11 37 PRORN Ciclo 11 Volume 4 Figura 5 Estágio 2: presença de crista isquêmica e neovasos. Fonte: Cedida pelo Dr. Graham Quinn, Universidade da Pensilvânia. Figura 6 Estágio 3: presença de proliferação fibrovascular. Fonte: Cedida pelo Dr. Graham Quinn, Universidade da Pensilvânia. Figura 7 Doença plus: dilatação e tortuosidade vascular em polo posterior. Fonte: Cedida pelo Dr. Graham Quinn, Universidade da Pensilvânia.

12 38 REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL O conhecimento dos componentes da classificação permite ao pediatra uma melhor compreensão do prognóstico. O principal fator preditivo é a zona em que está localizada a doença. Em RNs muito pré-termo, a ROP pode ter localização bem posterior, ao passo que, naqueles mais maduros, a doença se apresenta em região mais periférica da retina. Como dito anteriormente, os vasos partem do nervo óptico em direção à periferia da retina. Os vasos que ainda não saíram da zona I, a mais posterior, são os mais imaturos. A zona II é intermediária, e a zona III, a mais periférica, na qual os vasos estão mais maduros. Um dos principais efeitos da ROP é retardar a vascularização normal da retina. Assim, a ROP pode terminar sua regressão muitas semanas após a data do termo. A IG corrigida influencia a época em que a criança desenvolve um estágio mais grave. O RN de IG maior ao nascimento desenvolve a ROP mais cedo do que aqueles muito pré-termo. Dificilmente, a ROP grave se desenvolve antes de 32 semanas de IG corrigida, sendo o pico em torno das 38 semanas. Identificação do grupo de risco quem deve ser examinado O desenvolvimento de programas de triagem para a identificação dos RNs de risco que necessitam de tratamento é imprescindível para a redução da cegueira por ROP (Figura 8). Sem ROP Recém-nascido de risco PN 1.500g e/ou IG 32 s Retina imatura Com ROP Seguimento 2/2 semanas ROP 1-2 ROP pré-limiar 1 ROP pré-limiar 2 ROP limiar ROP cicatricial Retina vascularizada Seguimento 2/2 semanas até regressão da ROP Seguimento 1/1 semana até regressão Tratamento em até 72 h Tratamento em até 72 h Cirurgia vitreorretiniana??? Estágio 4 Sim Estágio 5 Não Seguimento até regressão Seguimento até regressão Figura 8 Representação esquemática da identificação do grupo de risco e conduta a ser seguida. Fonte: Zin (2005). 7

13 Vários são os critérios adotados para a seleção de pacientes para exame; contudo, os mais conhecidos são os apresentados no Quadro 3, a seguir. Academia Americana de Pediatria e Associação Americana de Oftalmologia Pediátrica 30 Royal College of Ophthalmologists e British Association of Perinatal Medicine 31 Quadro 3 CRITÉRIOS ADOTADOS PARA A SELEÇÃO DE PACIENTES PARA EXAME DE RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Peso de nascimento/idade gestacional PN 1.500g ou IG < 30 semanas Crianças com peso entre g com curso clínico instável PN < 1.501g ou IG < 32 semanas (boa prática) PN < 1.251g ou IG < 31 semanas (nível B de evidência) Primeiro exame IG 27 semanas: primeiro exame com 31 semanas de idade pós-menstrual IG > 28 semanas: quarta semanas de vida IG < 27 semanas: primeiro exame entre sem idade pós-menstrual; IG < semanas e > 32 e PN < 1.501g: 4 a e 5 a semanas de vida Com o objetivo de delinear o perfil dos RNs de risco que apresentam ROP limiar em nosso país, foi realizado o I Workshop de ROP, no Rio de Janeiro (em 3-5 de outubro de 2002), com o suporte do Programa Visão 2020 Agência Internacional de Prevenção da Cegueira (IAPB). Foi organizado pelo IAPB, Instituto Vidi, Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). 32 Sessenta e sete participantes de 17 cidades compareceram, entre pediatras e oftalmologistas, com o intuito de discutir a situação da ROP no Brasil. Países com economias em desenvolvimento e que estão implementando ou expandindo serviços de tratamento intensivo neonatal nos setores público e privado parecem apresentar um maior percentual de cegueira infantil por ROP. De um modo geral, os RNPT não estão sendo examinados para ROP, elevando a prevalência de cegueira e de deficiência visual grave. Foram apresentados dados de 16 programas de diagnóstico e tratamento de ROP. A ROP estágio III plus afetou cerca de 7,5% dos RNs examinados. O PN e a IG médios foram 948g e 28,5 semanas, respectivamente. 39 PRORN Ciclo 11 Volume 4

14 40 REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL De acordo com os dados expostos no I Workshop de ROP, a SBP e a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica recomendam as seguintes diretrizes a serem adotadas em todas as unidades neonatais do país (Quadro 4). Critérios de exame 28 Técnica Quadro 4 DIRETRIZES A SEREM ADOTADAS EM TODAS AS UNIDADES NEONATAIS DO PAÍS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE O agendamento dos exames subsequentes deverá ser determinado pelos achados do primeiro exame Orientações à família Exame e seguimento dos RNs em risco Risco de cegueira Equipamento de exame Dilatação PN < 1.500g e/ou IG < 32 semanas Considerar o exame em RNs com presença de fatores de risco: síndrome do desconforto respiratório sepse transfusões sanguíneas gestação múltipla hemorragia intraventricular Primeiro exame entre a 4ª e 6ª semana de vida O exame deve ser realizado por oftalmologista com experiência em mapeamento de retina em RNPT e conhecimento de ROP para identificar a localização e as alterações retinianas sequenciais, utilizando o oftalmoscópio binocular indireto A ICROP 11 deve ser utilizada Retina madura (vascularização completa): seguimento com 6 meses (avaliação do desenvolvimento visual funcional, estrabismo, ametropias). RNPT apresentam 46% de chance de apresentarem alguma dessas alterações oftalmológicas. 33 Retina imatura (vascularização não completa) ou presença de ROP < pré-limiar: avaliação de 2/2 semanas. Retina imatura, zona I: exames semanais ROP pré-limiar 2: exames 3-7 dias ROP pré-limiar 1 (zona I, qualquer estágio com plus; zona I, estágio 3; zona II, estágio 2 ou 3 plus) e limiar: tratamento em até 72 horas Os pais das crianças que apresentam ROP devem ser informados da natureza do problema e suas possíveis consequências, além da necessidade de acompanhamento constante A responsabilidade pelo exame e seguimento dos RNs em risco deve ser definida por cada unidade neonatal. Se, por algum motivo, houver necessidade de transferência do RN em acompanhamento de ROP, a necessidade de sua manutenção precisa ser assegurada. Se após a alta houver necessidade de acompanhamento oftalmológico, os pais precisam ser esclarecidos do risco de cegueira e que o seguimento na época adequada é crucial para o sucesso do tratamento. Essa informação deve ser dada oralmente e por escrito Oftalmoscópio indireto Lente de 28 dioptrias Blefarostato Depressor escleral Colírios de tropicamida 1% ou ciclopentolato 1% e fenilefrina 2,5% uma gota de cada com intervalo de 5 minutos em cada olho 40 minutos antes do exame

15 O critério de exame brasileiro baseia-se em dados de PN e IG de RNs tratados em UTINs universitárias, em sua maioria, integrantes da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN), com boa qualidade de cuidado neonatal. Estudo realizado por Zin e colaboradores 4 em sete unidades neonatais no Rio de Janeiro mostrou que unidades neonatais com sobrevida de RNs < 1.500g maior do que 80% poderiam usar o critério de exame brasileiro. Contudo, aquelas unidades com sobrevida < 80% deveriam usar critério de exame mais amplo (IG < 35 semanas e/ou PN 1.500g), indicando que o critério brasileiro precisa ser revisado, levando-se em conta diferentes níveis de cuidado neonatal oferecido no país. 41 PRORN Ciclo 11 Volume 4 Durante o exame para triagem da ROP, é recomendado o uso de medidas não farmacológicas para alívio da dor. Uma metanálise 34 evidenciou que o uso de sacarose/glicose oral 25% dois minutos antes do exame e sucção não nutritiva são medidas eficazes para diminuir o desconforto durante esse procedimento. A associação de medidas para alívio da dor potencializa a analgesia durante os procedimentos dolorosos. LEMBRAR Devem ser examinados os RNs com PN < 1.500g e/ou IG < 32 semanas, e o primeiro exame oftalmológico deve ser agendado entre a 4ª e 6ª semana de vida. Deve-se considerar o exame em RNs com presença dos seguintes fatores de risco: síndrome do desconforto respiratório; sepse; transfusões sanguíneas; gestação múltipla; hemorragia intraventricular. ATIVIDADE 9. Descreva a classificação da ROP. 10. Qual é a importância da padronização da ICROP?

16 42 REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL 11. Além do PN e da IG, que outros fatores devem ser considerados de risco para desenvolvimento de ROP? 12. Explique a relação entre IG e gravidade da ROP. 13. Enumere as diretrizes a serem adotadas em todas as UTINs do país para diagnóstico e tratamento da ROP. 14. Em relação ao primeiro exame oftalmológico de RN com PN < 1.500g e IG < 32 semanas, assinale a alternativa correta. A) Deve ser realizado logo ao nascimento. B) Deve ser realizado entre a 4ª e 6ª semana de vida. C) Deve ser realizado após a alta da UTIN. D) Não é necessário realizá-lo. Resposta no final do artigo 15. Qual é o equipamento considerado adequado para o exame de fundo de olho de RNPT? A) Oftalmoscópio direto. B) Oftalmoscópio indireto. C) Lanterna. D) Todas as respostas anteriores. Resposta no final do artigo

17 16. Tendo em vista sua experiência, que medidas não farmacológicas podem ser usadas para o alívio da dor durante o exame para triagem da ROP? 43 PRORN Ciclo 11 Volume 4 Indicação de Tratamento Classicamente, quando a doença limiar era detectada, o tratamento pela crioterapia ou laser estava indicado. Mais recentemente, o Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP) demonstrou que o tratamento precoce, quando comparado ao convencional, está associado à redução no risco de baixa visão (19,5% vs. 14,5%; P = 0,01) e de dano estrutural ao olho (15,6% vs. 9,1%; P < 0,001) 35 (Quadro 5). Quadro 5 INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Pré-limiar tipo 1 Zona I: qualquer estágio com plus Zona I: estágio 3 Zona II: ROP 2 ou 3 com plus Fonte: Zin e colaboradores (2007). 28 Doença limiar Retinopatia estágio 3, em zona I ou II, com, pelo menos, 5 horas de extensão contínuas ou 8 horas intercaladas na presença de doença plus A opção do uso do laser, quando existe disponibilidade, tem sido a mais utilizada, por apresentar menor número de complicações oculares em longo prazo. Contudo, a crioterapia permanece como uma excelente opção no caso de o laser não estar disponível. É bastante utilizada, ainda, em caso de opacidade dos meios e de necessidade de retratamento. A cirurgia vitreorretiniana não alcança resultados satisfatórios no estágio 5. No estágio 4, os resultados já são melhores; 18 contudo, a decisão de operar e a natureza da intervenção cirúrgica, devem ser baseadas em uma avaliação cuidadosa feita por um cirurgião vitreorretiniano experiente, em colaboração com o anestesista e o pediatra. Tratamento da retinopatia da prematuridade Tratamento para ROP tipo 1 ou APROP consiste na ablação da retina avascular periférica anterior à região da doença ativa a fim de deter a progressão da ROP. 35 A fibroproliferação extravascular e a crista na junção entre a retina avascular e vascularizada devem ser evitadas.

18 44 REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL Tanto o tratamento com crioterapia quanto com laser são procedimentos dolorosos; assim, ambos devem ser realizados sob sedação e analgesia ou anestesia completa. O estresse causado pela dor deve ser evitado, pois podem surgir complicações sistêmicas. Quando o anestesista não estiver disponível, um neonatologista experiente deve dar apoio. Se o tratamento não está sendo realizado na UTIN, devem estar disponíveis facilidades, como ventilação artificial, equipamento de reanimação e acesso venoso. Métodos ALTERNATIVOS de tratamento da retinopatia da prematuridade grave Não foi comprovado cientificamente o uso de medicamentos anti-vegf intravítreos em casos de ROP grave, assim como os efeitos colaterais oculares e sistêmicos ainda não são conhecidos. Tem havido um grande número de relatos e séries de casos que documentam o uso de medicamentos anti-vegf (geralmente, bevacizumab), sugerindo efeitos benéficos, mas não foi realizada qualquer avaliação sistemática dos potenciais efeitos adversos em longo prazo. Apenas um estudo aleatório foi realizado o Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat of Retinopathy of Prematurity (BEAT-ROP) 36 e foi conduzido em UTINs nos Estados Unidos e publicado em Bebês foram aleatoriamente alocados para receber laser ou bevacizumab intravítreo (0,625mg em 0,05mL) em ambos os olhos se ROP estágio 3 com doença plus for observada na zona I ou zona II posterior. Houve benefício significativo do tratamento com bevacizumab, definido como a necessidade de retratamento em 54 semanas de idade pós-menstrual. O efeito foi largamente confinado à doença na zona I, mas o ensaio foi muito pequeno para determinar os efeitos colaterais sistêmicos, como morte ou alterações do sistema nervoso central (SNC), pulmonares ou renais, além do acompanhamento ser de curto prazo. Uma importante descoberta de outros estudos é que bevacizumab intravítreo é absorvido sistemicamente com consequente diminuição no soro do VEGF por, pelo menos, um mês. A absorção sistêmica desse medicamento é maior do que outros medicamentos anti-vegf, incluindo ranibizumab e pegaptanib. Além disso, há uma preocupação com recorrência tardia de ROP com descolamento posterior e a necessidade de acompanhamento em longo prazo, mas indeterminado, para os olhos tratados com bevacizumab. 37 LEMBRAR Embora a injeção de bevacizumab pareça ser um procedimento relativamente simples, que pode ser realizado na UTIN, é importante lembrar que o olho do bebê pré-termo é muito diferente do olho adulto, que a maioria dos oftalmologistas está habituada a tratar.

19 Embora o uso de anti-vegf em ROP seja muito promissor, existem muitas incógnitas sobre as indicações, a dosagem apropriada, os efeitos oculares e sistêmicos em longo prazo, ou mesmo se medicamentos anti-vegf são adequados para utilização nos olhos de bebês pré-termo. Portanto, existe necessidade urgente de investigação mais aprofundada acerca desse tratamento, com grande cautela em usá-los até que mais conhecimento esteja disponível. No entanto, pode haver circunstâncias em que a injeção anti-vegf possa ser indicada para uso compassivo, incluindo a malvisualização em virtude da turvação dos meios, hemorragia vítrea (mas verificando-se, primeiro, se não há descolamento de retina) ou se o bebê é muito instável. 45 PRORN Ciclo 11 Volume 4 ATIVIDADE 17. Qual é a razão da recomendação do tratamento precoce da ROP? 18. Qual é a indicação de tratamento da ROP? 19. Em que situação estaria indicado o tratamento da ROP? A) Retina imatura. B) Retina imatura, zona I. C) ROP pré-limiar 2. D) ROP pré-limiar 1 ou limiar. Resposta no final do artigo 20. Qual é a indicação de tratamento nos casos de ROP grave?

20 46 REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL Manifestações oftalmológicas tardias Durante os primeiros meses após a regressão da ROP, o lactente deve ser submetido a exame oftalmológico completo. Cerca de 46% dos RNPT apresentam, até o quinto ano de vida, alguma alteração oftalmológica, como ambliopia, erros refrativos ou estrabismo. A probabilidade de esses bebês, mesmo aqueles que não tiveram ROP, desenvolverem erros refrativos é maior do que a das crianças nascidas a termo. 33 Schalij-Delfos e colaboradores estudando RNPT com PN 1.500g e/ou IG 32 semanas encontraram 22% de ambliopia, 17% de estrabismo e 17% de erros refrativos, 38 e recomendam, então, avaliação oftalmológica em longo prazo em todos aqueles RNPT com IG < 32 semanas. Os exames devem ser realizados aos 12 e 30 meses e na idade pré-escolar, e incluir: 38 aferição da acuidade visual com tabela de optotipos; avaliação da motilidade ocular; biomicroscopia; refração sob cicloplegia; mapeamento de retina. Segundo Graziano e colaboradores, as crianças que necessitaram ser submetidas ao tratamento de ROP apresentaram 30% de estrabismo. 39 Se comparada com a população nascida a termo, a frequência de estrabismo é de 2-4%. 40 Os autores recomendam exame oftalmológico aos 6, 12, 18 e 24 meses e, a seguir, anualmente. 39 A criança que apresenta deficiência visual deve ser encaminhada ao oftalmologista logo que possível, pois a prescrição de auxílios ópticos e a intervenção precoce não devem ser postergadas. Não há idade mínima para a prescrição de óculos. Contudo, esse seguimento rigoroso é extremamente difícil, e as barreiras são inúmeras. A estreita interação entre neonatologistas, oftalmologistas e pais é imprescindível para que o acompanhamento seja realizado satisfatoriamente. LEMBRAR Todos os RNPT com IG < 32 semanas devem ser encaminhados para seguimento oftalmológico. Quarenta e seis por cento deles desenvolvem alguma alteração oftalmológica até os 5 anos, como erros refrativos, estrabismo, ambliopia. Caso haja deficiência visual, encaminhar para o oftalmologista o quanto antes.

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