JUL / SET / 2009 N o 3 ANO XXXIII. Eventos. SBR faz história na XVII Jornada Centro-Oeste e IV Jornada Mineira de Reumatologia, em Ouro Preto

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1 JUL / SET / 2009 N o 3 ANO XXXIII Eventos SBR faz história na XVII Jornada Centro-Oeste e IV Jornada Mineira de Reumatologia, em Ouro Preto

2 PANTONE CV CV TM TM Em 2 anos de terapia combinada adalimumabe + MTX: 49% dos pacientes alcançaram a remissão clínica 1 Durante 5 anos de terapia com adalimumabe: Inibição sustentada da progressão radiológica 2 Contraindicações/Precauções Assim como observado com outros antagonistas de TNF, foram relatados casos de tuberculose associados ao HUMIRA TM (adalimumabe). A administração concomitante de antagonistas de TNF e abatacept tem sido associada a aumento do risco de infecções, incluindo infecções sérias, quando comparada a antagonistas de TNF isolados. Na AR, cuidar hoje preserva o amanhã 3,4,5 HUMIRA TM (adalimumabe). Indicações: Artrite Reumatóide, Artrite Psoriásica, Espondilite Anquilosante, Doença de Crohn e Psoríase em placas. Contra-Indicações: hipersensibilidade conhecida ao adalimumabe ou quaisquer componentes da fórmula do produto. Advertências e Precauções: Infecções: foram relatadas infecções graves devido a bactérias, micobactérias, infecções fúngicas invasivas, virais ou outras infecções oportunistas. Estas infecções podem não ser consistentemente reconhecidas em pacientes que usam bloqueadores de TNF e isto leva a atraso no início do tratamento apropriado, algumas vezes resultando em fatalidades. O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas e recomenda-se cautela quando se decidir utilizar HUMIRA TM TM (adalimumabe) em pacientes com histórico de infecções de repetição ou com doença de base que possa predispor o paciente a infecções. Tuberculose: assim como observado com outros PANTONE antagonistas de TNF, foram relatados casos de tuberculose (freqüentemente disseminada ou extrapulmonar) associados ao HUMIRA TM (adalimumabe) durante os estudos clínicos. Antes de iniciar o tratamento, todos os pacientes devem ser avaliados quanto à presença de tuberculose ativa ou inativa (latente), com anamnese detalhada, radiografi a de tórax e teste tuberculínico (PPD). Se a tuberculose ativa for diagnosticada, o tratamento com HUMIRA TM (adalimumabe) não deve ser iniciado. Se for diagnosticada tuberculose latente, antes que o tratamento com HUMIRA TM (adalimumabe) seja iniciado, deve-se iniciar a profi laxia antituberculosa apropriada. Reativação da Hepatite B: o uso de inibidores de TNF foi associado à reativação do vírus da hepatite B (HBV). Pacientes portadores do HBV e que requerem terapia com inibidores de TNF devem ser cuidadosamente monitorados quanto a sinais e sintomas da infecção ativa por HBV durante a terapia e por alguns meses seguidos após o término da mesma. Eventos neurológicos: os antagonistas de TNF, incluindo o HUMIRA TM (adalimumabe), foram associados, em raros casos, com exacerbação de sintomas e/ou evidência radiológica de doença desmielinizante, incluindo esclerose múltipla. Malignidades: em partes controladas de estudos clínicos com antagonistas de TNF, foi observado maior número de casos de linfoma entre os pacientes que receberam antagonistas de TNF do que entre os pacientes controle. O tamanho do grupo de controle e a duração limitada das partes controladas dos estudos não permitem chegar a conclusões defi nitivas. Há maior risco de linfoma em pacientes com artrite reumatóide com doença infl amatória de longa duração, altamente ativa, o que complica a estimativa do risco. Durante os estudos abertos de longa duração com HUMIRA TM (adalimumabe), a taxa total de malignidades foi similar ao que seria esperado para idade, sexo e raça na população geral. Com o conhecimento atual, um risco possível para o desenvolvimento dos linfomas ou outras malignidades nos pacientes tratados com um antagonista de TNF não pode ser excluído. Casos muito raros de linfoma hepatoesplênico de células T, um raro e agressivo linfoma que é freqüentemente fatal, foram identifi cados em pacientes recebendo adalimumabe. A maioria dos pacientes foi previamente tratada com infl iximabe, ou recebeu terapia concomitante com azatioprina ou 6-mercaptopurina para doença de Crohn. A associação causal entre este tipo de linfoma e adalimumabe não está clara. Alergia: durante estudos clínicos, reações alérgicas graves associadas ao uso de HUMIRA TM (adalimumabe) foram raramente observadas. Se uma reação alérgica grave ocorrer, a administração deve ser interrompida imediatamente e iniciado tratamento apropriado. A tampa da agulha da seringa contém borracha natural (látex). Pacientes sensíveis ao látex podem ter reações alérgicas graves. Eventos hematológicos: raros relatos de pancitopenia, incluindo anemia aplástica, foram observados com agentes bloqueadores de TNF. A descontinuação da terapia com HUMIRA TM (adalimumabe) deve ser considerada em pacientes com anormalidades hematológicas signifi cativas confi rmadas. Insufi ciência cardíaca congestiva: HUMIRA TM (adalimumabe) não foi formalmente estudado em pacientes com insufi ciência cardíaca congestiva (ICC). Entretanto, em estudos clínicos com outro antagonista de TNF, uma taxa mais elevada de eventos adversos sérios relacionados a ICC foi relatada, incluindo piora da ICC e novo episódio de ICC. Processos auto-imunes: Se um paciente desenvolver sintomas que sugiram Síndrome Lúpica durante o tratamento com Adalimumabe, o tratamento deve ser descontinuado. O tratamento com HUMIRA TM (adalimumabe) pode resultar na formação de anticorpos auto-imunes. Carcinogenicidade, Mutagenicidade e Alterações na Fertilidade: Não foram realizados estudos experimentais de longo prazo para avaliar o potencial carcinogênico ou os efeitos do adalimumabe sobre a fertilidade. Imunizações: Os pacientes em tratamento com HUMIRA TM (adalimumabe) podem receber vacinações simultâneas, com exceção das vacinas vivas. Gravidez: Mulheres em idade reprodutiva devem ser advertidas a não engravidar durante o tratamento com Adalimumabe. Lactação: Recomenda-se decidir entre descontinuar o tratamento com Adalimumabe ou interromper o aleitamento, levando em conta a importância do medicamento para a mãe. Uso pediátrico: não foram estudadas efi cácia e segurança em pacientes pediátricos.interações Medicamentosas: Metotrexato: Não há necessidade de ajuste das doses de nenhum dos dois medicamentos. Outras: Não foram realizados estudos formais de farmacocinética entre Adalimumabe e outras substâncias. O uso concomitante de adalimumabe com anakinra ou abatacepte não é recomendado. Interação com testes laboratoriais: não são conhecidas interferências entre Adalimumabe e testes laboratoriais. Reações Adversas: anormalidade nos exames laboratoriais, astenia, síndrome gripal, dor abdominal, infecção, febre, distúrbio de membranas mucosas, dor nas extremidades, edema facial, dor lombar, celulite, calafrios, sepse, reação alérgica, reação no local de injeção (dor, eritema, prurido, edema. reação local, hemorragia local, erupção local), exantema, prurido, herpes simples, distúrbios cutâneos, herpes zoster, exantema maculopapular, distúrbios nas unhas, pele seca, sudorese, alopécia, dermatite fúngica, urticária, nódulo cutâneo, úlcera de pele, eczema, hematoma subcutâneo, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, aumento de fosfatase alcalina, uréia, creatinafosfoquinase, desidrogenase lática e ácido úrico, edema periférico, ganho de peso, cicatrização anormal, hipopotassemia, náuseas, diarréia, dor de garganta, anormalidade das provas de função hepática, esofagite, vômitos, dispepsia, constipação, dor gastrintestinal, distúrbios dentários, gastroenterite, distúrbios da língua, monilíase oral, estomatite aftosa, disfagia, estomatite ulcerativa, anemia, granulocitopenia, aumento do tempo de coagulação, presença de anticorpo antinuclear, leucopenia, linfadenopatia, linfocitose, plaquetopenia, púrpura, equimoses, aparecimento de autoanticorpos, infecções das vias respiratórias superiores, rinite, sinusite, bronquite, aumento da tosse, pneumonia, faringite, dispnéia, distúrbio pulmonar, asma, infecção urinária, monilíase vaginal, hematúria, cistite, menorragia, proteinúria, polaciúria, cefaléia, tontura, parestesia, vertigem, hipoestesia, nevralgia, tremor, depressão, sonolência, insônia, agitação, conjuntivite, distúrbios oculares, otite média, alteração do paladar, anormalidades visuais, borramento da visão, olho seco, distúrbios auditivos, dor ocular, hipertensão, vasodilatação, dor torácica, artralgia, cãibras musculares, mialgia, distúrbios articulares, sinovite, distúrbios tendinosos. Posologia e Administração: Artrite Reumatóide : 40 mg, administrados em dose única injetável por via subcutânea, a cada 14 dias. Artrite Psoriásica: 40 mg, administrados em dose única injetável por via subcutânea, a cada 14 dias. Espondilite Anquilosante: 40 mg, administrados em dose única por via subcutânea, a cada 14 dias. Doença de Crohn: 160 mg na semana 0, 80 mg na semana 2 e 40 mg em semanas alternadas, a partir da semana 4, por via subcutânea. Psoríase em Placas: 80 mg na semana 0 e 40 mg em semanas alternadas a partir da semana 1, por via subcutânea. Superdosagem: A dose máxima tolerada de adalimumabe não foi determinada em humanos. Armazenamento: Deve ser armazenado em geladeira na temperatura entre 2 o C e 8 o C. Não deve ser congelado. Registro no MS: n o Por se tratar de um medicamento novo, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Informações Adicionais: Estão disponíveis aos profi ssionais de saúde: Abbott Laboratórios do Brasil Ltda Diretoria Médica: Rua Michigan, 735 Brooklin, São Paulo / SP ou fone VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Referências: 1. Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, Cohen SB, Pavelka K, van Vollenhoven R, Perez JL, Spencer-Green GT, para os investigadores do PREMIER. Arthritis & Rheumatism. 2006; 54: Keystone EC, Kavanaugh AF, Sharp JT, Patra K, Perez JL. Inhibition of radiographic progression in patients with long-standing rheumatoid arthritis treated with adalimumab plus methotrexate for 5 years. Pôster apresentado no EULAR 2007, Barcelona, Espanha, (THU 0168). 3. Bejarano V et al. Effect of the early use of the antitumor necrosis factor adalimumab on the prevention of job loss in patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism 2008, 59(10): Jamal S et al. Adalimumab response in patients with early versus stablished rheumatoid arthritis: DE 019 randomized controlled trial subanalysis. Clin Rheumatol published online 09/12/2008. DOI /s Breedveld FC et al. A Multicenter, Randomized, Double-Blind Clinical Trial of Combination Therapy With Adalimumab Plus Methotrexate Versus Methotrexate Alone or Adalimumab Alone in Patients With Early, Aggressive Rheumatoid Arthritis Who Had Not Had Previous Methotrexate Treatment. Arthritis & Rheumatism 2006, 54(1): ABBOTT CENTER - Central de Relacionamento com o Cliente C 0 M 100 Y 20 K 35 CMYK TM

3 Editorial Bodas de diamante Fundada em 15 de julho de 1949, no Rio de Janeiro, a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) completa 60 anos em 2009, suas bodas de diamante, que, como não poderia deixar de ser, figuram como o principal destaque desta edição. Originário da palavra grega adamas, o diamante significa força e eternidade. Reúne beleza, brilho, virtual indestrutibilidade e maleabilidade. Assim como uma mulher madura de 60 anos, a SBR, consciente de seu valor, mostra a sua face mais honesta, limpa, transparente e sem retoques. Ao mesmo tempo, mostra energia, viço, vigor e lucidez, lutando por melhores condições na busca do melhor, como bem demonstram a qualidade científica e a organização dos eventos que tem realizado, caso da XVII Jornada Centro-Oeste e IV Jornada Mineira de Reumatologia. Queremos ainda aproveitar a oportunidade para cumprimentar quase 20 sócios que também completam 60 anos juntamente com a SBR: Luiz Gonzaga Dantas de Oliveira, Antonio Eudimilson Vieira, Maria Custódia M. Ribeiro, Abel Pereira de Souza Jr, Ernesto Dalleverde Neto, Sheila Knupp Feitosa de Oliveira, Cristiano Augusto de Freitas Zerbini, Madeleine Rose L. Gomes da Silva, Neusa Maria Simões Sanza, Walter Cardoso de Oliveira, Ana Maria Camargo Gallo, Ricardo Gomes Junca, David Cezar Titton, Joaquim Gonçalves Neto, Abrahão Issa Neto e Natalino Hajime Yoshinari. Sem dúvida nenhuma, este é um ano de muitas festas, muitas celebrações! Parabéns para todos nós, reumatologistas brasileiros, pelos 60 anos da SBR! Marcelo Pinheiro, Fábio Jennings e Kaline Medeiros OS EDITORES SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA Diretoria Executiva SBR Biênio Presidente Ieda Maria Magalhães Laurindo SP Secretária-geral Claudia Goldenstein Schainberg SP Primeiro-secretário Gilberto Santos Novaes SP Segundo-secretário Francisco José Fernandes Vieira CE Boletim da Sociedade Brasileira de Reumatologia Av. Brig. Luís Antônio, 2.466, conjuntos 93 e São Paulo SP Tel.: (11) / Coordenação editorial Jornalista responsável Diretoria Executiva Solange Arruda (Mtb ) Conselho editorial Marcelo de Medeiros Pinheiro SP Martin Fábio Jennings Simões SP 2 5 Kaline Medeiros Costa Pereira SP Colaborador: Plínio José do Amaral SP 5 Tesoureiro Manoel Barros Bertolo SP Vice-tesoureiro Célio Roberto Gonçalves SP Diretor científico Eduardo Ferreira Borba Neto SP Presidente eleito Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro RJ Layout Sergio Brito Impressão Sistema Gráfico SJS Tiragem: exemplares Índice Matéria de capa Personagem SBR.doc Primeira fila O melhor do Brasil Coluna Seda Notas Dia a dia Agenda Questão de foco 0 BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/2009 3

4 Matéria de capa Arte e conhecimento científico se misturam na XVII Jornada Centro-Oeste e IV Jornada Mineira de Reumatologia O cenário para essa combinação não poderia ser mais oportuno: a histórica Ouro Preto. Foto: Sergio M. Brito e 6 a 8 de agosto, a cidade de Ouro Preto se tornou o palco da tão esperada XVII Jornada Centro-Oeste e IV Jorna- Dda Mineira de Reumatologia, um evento do calendário oficial da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Segundo a reumatologista Cristina Costa Duarte Lanna, que presidiu a iniciativa, a jornada foi marcada pelo conteúdo científico de alto nível, pelo clima de amizade e companheirismo dos cerca de 250 inscritos, que se reuniram por três dias nos auditórios do Centro de Convenções e Artes da Universidade Federal de Ouro Preto, e por uma exposição de obras de arte selecionadas dentre as criações de renomados artistas da histórica cidade (como a pintura que ilustra a capa desta edição). Cristina ainda conta que a participação entusiasmada dos palestrantes contagiou todos os presentes, como a do professor Gurkirpal Singh, dos Estados Unidos, cujas aulas despertaram grande interesse e, claro, geraram muitos elogios. Tanto a troca de conhecimentos e de experiências nos debates após as aulas quanto a alegria e a animação durante as festas de abertura e de encerramento demonstraram quanto é importante a realização desses eventos, comemora Cristina, agradecendo a participação dos palestrantes, dos congressistas, da presidente da SBR, Ieda Laurindo, do diretor científico da SBR, Eduardo Borba, e de todos os colegas da Comissão Organizadora e da Comissão Científica da jornada. 4 BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/2009

5 A presidente da SBR, Ieda Laurindo, e a presidente da SMR, Cristina Lanna: sintonia fina. Os professores Geraldo Castelar (RJ) e Gurkirpal Singh (Califórnia) trocam experiências em Ouro Preto. Outro encontro de expoentes da Reumatologia nacional: o ex-presidente da SBR Caio Moreira e o reumatologista Luís Eduardo Coelho Andrade, da Unifesp e do Fleury (SP). O diretor de Educação Continuada da SMR, Achiles Cruz Filho, entre a diretora científica da entidade, Maria Vitória Quintero (à esq.) e a secretária-geral, Nelma Mesquita, no dia da abertura da jornada. Da esquerda para a direita, Maria Vitória (MG), Cristina Lanna (MG), Jozelia Rêgo (GO) e Nelma Mesquita (MG). Os mineiros Rosa Telles, Cristina Lanna, Gilda Ferreira e Maurício Fagundes durante o evento. O ex-presidente da SMR Marco Antônio P. Carvalho juntamente com Ana Flávia Pádua (à esq.) e Naila Tricia. Wanda Heloísa (à esq.), de Petropólis (RJ), ao lado de Daniela Dias, Achiles Cruz e Maurício Fagundes. O diretor de Educação Continuada da SMR, Achiles Cruz, agora na companhia de Boris Cruz e de Wanda Heloísa. BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/2009 5

6 Personagem Adil Muhib Samara: na 40ª edição do livro da vida Ele fundou a disciplina de Reumatologia na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), foi professor titular de Reumatologia da Unicamp e da PUC-Campinas, presidente da Liga Pan-Americana contra o Reumatismo entre 1986 e 1990, presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia entre 1974 e 1976 e presidente da Academia Brasileira de Reumatologia entre 2002 e 2004, além de ter recebido os títulos de Former Panamerican President Gold Medal Award, em 2002, e de Panamerican Master of Rheumatology, no ano passado. Apesar da extensão de seu currículo e de sua contribuição para a especialidade, não nasceu pronto e, portanto, continua em busca de novidades e descobertas para sua próxima edição, como sustenta o amigo Francisco José Fernandes Vieira nesta comovente homenagem. Em família: o casal Samara e Laila na companhia do filho, Adil, da nora, Elaine, e da filha, Daniela. ssisti à festa do Samara, em Campinas (SP), em comemoração aos seus 73 anos de vida, com um auditório Arepleto de médicos, alguns jovens, outros mais maduros, como eu, mas todos amigos e admiradores do homenageado. Enquanto ocorria a pomposa cerimônia, lembrei de uma bela página de Marco Túlio Cícero a respeito de uma fase da vida do ser humano: Pode imaginar-se algo mais proveitoso do que esse cacho de uvas? Não é o caráter rentável da vinha que me seduz, é todo o resto: a maneira de cultivá-la, a natureza mesma da planta, as fileiras de chantões, a reunião dos sarmentos, a ligadura e a mergulhia, a poda de alguns sarmentos, que favorece o desenvolvimento dos outros. Devo, ainda, mencionar a irrigação, a cava e a sachadura que revolvem e fertilizam a terra. O encanto da agricultura não se resume, aliás, às colheitas, às campinas, aos vinhedos e aos arbustos; é preciso também contar com as hortas e os vergéis, o gado no pasto, as colmeias de abelhas e as flores inumeráveis. Nada é mais proveitoso nem menos belo do que um campo cuidadosamente cultivado. O Samara tem cultivado sua vinha por muito tempo, podando os galhos que não dão bom fruto, irrigando, fazendo fileiras de chantões, o que começou com nosso JFMN e foi secundado pela LLC, tecendo ligaduras entre estes e um fantástico IB. Aproveitou, com a maestria do seu talento, o saber acolher e juntar o que de bom existe em seu campo cheio de flores e de mel de um sabor sem igual. O que me chama atenção nessa figura é que ele nunca usou cavalos, lanças, projéteis e muito menos clava ou qualquer outra arma, mas sempre empregou com elegância e oportunidade a maior arma do homem: a palavra acompanhada de seriedade e de desinteresse pelo que defende. No livro de Xenofonte, O Econômico, que é uma obra sobre agricultura, ele cita a passagem da evocação de Sócrates a um jovem rei da Pérsia, Ciro, que, ao receber em sua casa, em Sardes, o lacedemônio Lisandro, ouve o seguinte comentário do visitante, que fica soberbamente impressionado com o parque plantado por Ciro: Há muita razão em te dizerem feliz, Ciro, pois em ti a fortuna se alia à virtude. Com o Samara, posso dizer que ele soube, durante o transcurso destes quase 40 anos em que o conheço, despertar o encanto do saber do professor nos mais jovens e, nos mais maduros, a segurança de ser. Por essas e outras razões, nós, que fazemos a Reumatologia brasileira, e, em particular, a cearense, queremos demonstrar o respeito e a admiração que temos pelo que você edificou de fortuna e de virtudes no caminhar de sua vida até os dias de hoje. Lá pelos belos anos 70, conheci o Samara através de um cidadão completo, mas não pronto, chamado Israel Bonomo graças ao nosso Pai Eterno que não nascemos prontos, pois, quem nasce pronto, fica refém do que já sabe e, portanto, do passado, limitado porque se obriga apenas a repetir e nunca a criar, inovar, refazer, modificar e aprender. Quem não nasce pronto é capaz de, todos os anos, ser uma nova edição, de não envelhecer. Para mim, Samara, você se encontra na quadragésima edição do livro da vida, continua com vontade de ensinar, de aprender mais ainda, de fazer novos amigos, de se aproximar dos mais jovens, de participar do que ocorre na Reumatologia internacional e nacional, ou seja, de construir, pois você não nasceu pronto. Mas, Samara, em um trecho da tragédia Antígona, Sófocles afirma que há muitas maravilhas neste mundo, mas a maior de todas é o homem. Esse foi o motivo pelo qual resolvi fazer o presente depoimento de um homem que, diante do infinito, é um nada, um tudo em face do nada e um intermediário entre o nada e o tudo. Parabéns pelo que você é. Francisco José Fernandes Vieira REUMATOLOGISTA 6 BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/2009

7 SBR.doc Como comemorei os 60 anos da SBR Dante Bianchi o dia 15 de julho de 1949, um grupo de pioneiros fundou a Sociedade Brasileira de Reumatologia N(SBR) no Hospital-Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, entre os quais uma pessoa se destacou: o Dr. Waldemar Bianchi. Talvez eu não seja o maior conhecedor de seus feitos na SBR, pois, sem dúvida, alguns outros membros, como o Dr. Hilton Seda, possuem muito mais lembranças. Entretanto, pude conhecêlo de outra forma, como avô. Sempre sério, vestindo terno e gravata, com vários contos e histórias que raramente se repetiam. Os tempos mudaram, nossa sociedade cresceu e, após 60 anos, novamente formou-se um grupo de reumatologistas, dessa vez com outro objetivo: comemorar nosso sexagésimo aniversário. Como vem sendo feito ao longo de todo o ano de 2009, sob a organização e a motivação da Dra. Ieda Laurindo, nossa presidente, a celebração da nossa fundação não poderia passar despercebida. Dessa maneira, o lugar escolhido foi o anfiteatro da 4ª enfermaria de Clínica Médica da Santa Casa do Rio de Janeiro, o mesmo local onde, há 60 anos, nasceu a SBR, uma ala que, conforme lembrou o Dr. Hilton Seda, já teve, como chefes, o Dr. Waldemar Berardinelli, nosso primeiro presidente, o Dr. Alberto de Castro e, ainda, o Dr. Francisco de Castro, discípulo do Dr. Torres Homem, nosso patrono. Na presença de vários ex-presidentes, dos atuais presidentes das sociedades regionais e de diversos outros reumatologistas, como os doutores Marcio Bianchi, Ruan Cabrera e Margarida Badim, a Dra. Ieda compôs a mesa da mesma forma que há 60 anos, quando foi tirada a foto oficial da fundação da SBR, seguindo a ordem cronológica das gestões. Assim, a atual presidente ficou no lugar do Dr. Berardinelli e o Dr. Washington Bianchi, meu pai, na posição antes ocupada por meu avô. Após uma sessão de fotos e um breve discurso da Dra. Ieda, presenciamos uma brilhante apresentação do Dr. Hilton Seda sobre os fatos políticos, econômicos, esportivos, sociais e culturais, no Rio de Janeiro e no mundo, nos anos que precederam a fundação da SBR. Depois da Acima, a cerimônia de fundação da SBR, em 15 de julho de 1949, na Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, e, abaixo, a comemoração dos 60 anos da entidade, no mesmo local. palestra, o Dr. Adil Samara ofereceu um agradável passeio ao século XVII pelo antigo prédio do hospital, com seus longos corredores, extensas enfermarias e avantajado pé-direito, que, em alguns momentos, lembram um museu, com inúmeros quadros e ricos detalhes de decoração. Quero aproveitar a oportunidade para dar os parabéns à Sociedade Brasileira de Reumatologia, a toda a nossa diretoria atual e a todos os membros que a compuseram ao longo destes anos. Afinal, como disse a Dra. Ieda em seu discurso, na ocasião,... somos o que somos porque eles foram o que foram. BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/2009 7

8 Primeira fila O que nossos colegas andam estudando Pesquisa Clínica Tradução e adaptação cultural da avaliação funcional de mão Sequential Occupational Dexterity Assessment Elaine Cristina Oku 1 Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro 2 Pola Maria Poli de Araújo 3 Introdução A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica, caracterizada pelo envolvimento das articulações sinoviais periféricas, principalmente das mãos, de forma bilateral e simétrica. A persistência do processo inflamatório leva à destruição e à deformidade das estruturas acometidas, alterando a função manual, que possui um papel fundamental na realização das atividades básicas de vida diária (ABVDs). Objetivo Considerando a necessidade de haver instrumentos específicos para avaliar objetivamente, em indivíduos brasileiros com AR, a função da mão nas ABVDs, o presente estudo teve o objetivo de traduzir, da língua holandesa para a portuguesa, a versão original da Sequential Occupational Dexterity Assessment (Soda) e de adaptar culturalmente esse modelo à nossa população. A Soda analisa o desempenho e a dor do paciente na execução de 12 tarefas frequentes no dia a dia. Métodos Após a tradução, o texto passou pela revisão de um comitê multidisciplinar formado por reumatologista, ortopedista especializado em cirurgia da mão, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e tradutor, a fim de produzir uma única versão em português, que foi, então, aplicada em 20 pacientes com diagnóstico de AR, dez fisioterapeutas e dez terapeutas ocupacionais. Os itens que apresentaram mais de 15% de respostas não compreendido foram substituídos por tópicos equivalentes e reaplicados em outros 20 pacientes, dez fisioterapeutas e dez terapeutas ocupacionais, até que nenhum deles fosse classificado como não compreendido por mais de 15% dos participantes. Para a obtenção da versão final, houve algumas modificações quanto à terminologia científica, assim como adequações dos materiais empregados e tarefas a realizar. Todas essas alterações mantiveram os conceitos do instrumento original e contaram com aprovação dos autores da Soda. Resultados A versão brasileira da Sequential Occupational Dexterity Assessment pode agora ser utilizada, no Brasil, para avaliar a função da mão dos portadores de artrite reumatoide. O presente estudo, no entanto, vai prosseguir com a avaliação das propriedades de medida dessa versão adaptada, em pacientes com AR, visando à sua validação em nosso meio. Tese apresentada para a obtenção do título de mestre pelo curso de pós-graduação em Ciências Médicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. 1 Aluna da pós-graduação 2 Orientador da tese 3 Orientadora da tese 8 BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/2009

9 Primeira fila O que nossos colegas andam estudando Pesquisa Básica Efeito da administração do antagonista do receptor da bombesina/peptídeo liberador da gastrina RC-3095 na artrite induzida por CFA em ratos Wistar* Patrícia Gnieslaw de Oliveira 1 Ricardo Machado Xavier 2 Introdução O peptídeo liberador da gastrina (GRP), homólogo mamífero da bombesina (BN), é um neuropeptídeo com múltiplas ações biológicas, tendo importante papel na regulação da resposta imunológica e inflamatória. Está presente em altas concentrações no líquido sinovial de pacientes com artrite reumatoide (AR), paralelamente aos níveis de interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF). Por sua vez, o RC-3095 é um antagonista sintético do receptor da BN/GRP, o qual demonstrou modular a liberação de citocinas pró-inflamatórias (TNF e IL-1ß) e diminuir o infiltrado inflamatório em modelos experimentais de sepse. Objetivo Avaliar os efeitos do RC-3095 sobre os parâmetros clínicos, histopatológicos e mediadores inflamatórios na artrite induzida em ratos por adjuvante completo de Freund (CFA). Métodos A artrite foi induzida por uma injeção de CFA na superfície subplantar da pata esquerda de ratos machos Wistar. Os animais foram divididos em quatro grupos: o grupo controle; o grupo controle injetado com veículo; o grupo placebo, que recebeu 50 ml/kg de salina uma vez ao dia, por via subcutânea, durante oito dias após o estabelecimento do modelo; e o grupo tratado com 0,3 mg/kg de RC-3095 por dia, aplicado por via subcutânea, também durante oito dias após a indução. A avaliação clínica teve acompanhamento diário, de acordo com um escore do edema para as patas posteriores. Os animais foram sacrificados 15 dias após a administração de CFA e suas articulações foram analisadas por meio de escore histológico. Por fim, com o uso do método Elisa, tornaram-se conhecidos os níveis séricos de interferon (IFN)- γ, IL-1ß, TNF, IL-6 e IL-10. Resultados O estudo demonstrou significante inibição da inflamação articular nos achados histológicos do grupo tratado com RC-3095, incluindo infiltrado inflamatório, bem como hiperplasia sinovial e erosão óssea e da cartilagem. Os níveis séricos das citocinas foram significativamente menores no grupo tratado do que no placebo. Contudo, não houve diferença clínica do edema da pata e da inflamação subcutânea entre esses dois grupos. Conclusão O RC-3095 se mostrou efetivo no modelo experimental de artrite, atenuando o dano articular e diminuindo os níveis séricos de IFN- γ, IL-1ß, TNF, IL-6 e IL-10. Esses resultados indicam um papel importante da via do neuropeptídeo GRP no processo inflamatório crônico articular, sinalizando, portanto, que sua inibição representa uma potencial estratégia terapêutica para artropatias inflamatórias crônicas. *Trabalho apresentado para a obtenção do título de mestre pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, com o apoio da Fipe/HCPA e do Capes. 1 Aluna do mestrado 2 Orientador do trabalho BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/2009 9

10 O melhor do Brasil Notícias das regionais Paraná V Sirop discute síndromes reumato-oftalmológicas s serviços de Reumatologia e Oftalmologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Ona capital paranaense, promoveram o V Simpósio de Reumato-Oftalmologia, mais conhecido como Sirop, nos dias 6 e 7 de junho. A oportunidade foi dedicada à dis- cussão das principais síndromes reumato-oftalmológicas do adulto e da criança, assim como a uma ampla atualização sobre o uso oral e tópico de corticosteroides, imunossupressores e agentes imunobiológicos nessas situações. Atualização científica e formação médica dão o tom da 7ª edição do encontro de docentes e residentes om o propósito de participar ativamente da formação dos resi- Cdentes, a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) promoveu, no dia 3 de setembro, em Maringá (PR), o VII Encontro Nacional dos Residentes e Docentes em Reumatologia, que ocorreu durante a XVII Jornada de Reumatologia do Cone Sul. Organizado pela presidente do Comitê de Ensino e Educação Continuada da SBR, Rina Dalva N. Giorgi, o evento contou com a presença de 76 residentes, que puderam se aprofundar em aspectos mais conceituais, a exemplo da responsabilidade ética e legal no exercício da profissão, passando por questões mais práticas, como a aplicação da medicina baseada em evidências, até abordagens mais técnicas da clínica reumatológica, caso das implicações da métrica na terapêutica adotada na artrite reumatoide, no lúpus eritematoso sistêmico e nas espondiloartrites. No último bloco, a iniciativa abriu espaço para tratar especificamente da formação do futuro reumatologista, com destaque para o título de especialista. Enquanto os residentes assistiam às aulas e debatiam os temas apresentados, paralelamente os 32 preceptores convidados para o encontro se dedicaram a discutir as formas de avaliação dos residentes, com foco no programa atual de residência médica, que tem as competências como base. Foram dois eventos em um só, com resultados que, em médio e longo prazos, certamente também serão multiplicados. Goiás Residência de Reumatologia da UFG completa 20 anos Foi um belo aniversário, à altura de suas duas intensas décadas de vida. O grupo que fez história na Residência Médica de Reumatologia na UFG. Residência Médica de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de AMedicina da Universidade Federal de Goiás (UFG) comemorou 20 anos no último dia 18 de setembro com um evento em tempo integral. Na parte da manhã, uma solenidade na Faculdade de Medicina reuniu diversos ex-residentes e estagiários, bem como diretores e chefes de departamento, além dos doutores Nílzio Antônio da Silva e Antônio Carlos Ximenes. Entregamos, como lembrança, um painel de fotos de todos os ex-residentes aos professores do serviço e aos ex-residentes e estagiários, conta a reumatologista Jozelia Rêgo, 10 BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/2009

11 O melhor do Brasil Vem aí o consenso sobre osteoporose induzida por glicocorticoides SBR ainda aproveitou a XVII Jornada de Reumatologia do Cone Sul, em Maringá, Apara promover uma série de discussões com o objetivo de definir um consenso sobre a abordagem da osteoporose induzida por glicocorticoides. O debate, ocorrido durante todo o dia 3 de setembro, procurou contemplar cada ângulo relativo ao diagnóstico, ao tratamento e à prevenção da doença. Trocando em miúdos, o programa abordou o uso de cálcio e vitamina D, a promoção de mudanças no estilo de vida, a prática de exercícios físicos, o papel da densitometria e da radiografia de coluna no acompanhamento dos pacientes, o uso de medicações como alendronato e risedronato, ácido zoledrônico e teriparatida e a osteoporose em homens, em mulheres na pré-menopausa e em crianças, além da segurança da utilização dos bisfosfonatos durante a gestação e a lactação. O resultado do consenso será publicado na próxima edição deste Boletim Informativo. Não perca! Santa Catarina Presidente: Vice-presidente executivo: Secretária-geral: Primeiro-secretário: Segunda-secretária: Tesoureiro-geral: Primeiro-tesoureiro: Segunda-tesoureira: Comissão Científica Diretor: Assistentes: Comissão de Ética e Defesa Profissional Gláucio Ricardo Werner de Castro Pedro Weingrill Sonia Cristina de Magalhães Souza Fialho Vidal de Souza Mara Suzana Loreto Gomes de Pinho Jerônimo Soares Benittes Junior Jorge Teodoro Nicolacópulos Giovana Gomes Ribeiro Ivânio Alves Pereira Antônio Carlos Althoff Adriana Fontes Zimmermann Barbara Janke Pretto Luciana Maria Fornari Maria Amazile Ferreira Toscano Silvia Dobes Raymundi Udson Piazza Williams Willrich Notícias das regionais Tem gente nova na direção da SCR A Sociedade Brasileira de Reumatologia dá às boas-vindas à equipe que, durante o biênio , vai definir os rumos da Sociedade Catarinense de Reumatologia (SCR). SOCIEDADE CATARINENSE DE REUMATOLOGIA Jozelia Rêgo, durante a comemoração, ao lado de Nílzio Silva (à esq.) e Antônio Ximenes. que participou da organização das festividades. Nilzio, por sua vez, recebeu da faculdade o Certificado de Homenagem ao Mérito. À tarde, foi a vez de o serviço realizar seu III Encontro Científico, que teve palestras de ex-residentes que atualmente exercem ali sua atividade de docência. As comemorações foram encerradas com um jantar de confraternização. Comissão de Divulgação e Imprensa Representantes da Reumatologia Pediátrica Comissão de Ensino Comissão de Medicação Especial Site Ana Maria Camargo Gallo Caris de Rezende Pena Fabricio de Souza Neves Jaime Baiao Maria Aparecida Scottini Pedro Weingrill Nadyesda Didieh Brandão Rejane Leal Araújo Adriana Fontes Zimmermann João Elias de Moura Jr. Mara Suzana Loreto Gomes Pinho Pedro Weingrill Rejane Leal Araujo Williams Willrich Adriana Fontes Zimmermann Ana Maria Camargo Gallo Gláucio Ricardo Werner de Castro Maria Amazile Ferreira Toscano Daniele Fernandes Godoi Jaime Baião Sonia Cristina de Magalhães Souza Fialho BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/

12 Coluna Seda Hilton Seda CONTANDO ESTÓRIAS Desta vez, vou deixar de contar história para contar umas estórias que se desenrolaram em meu exercício clínico. A primeira é do meu tempo de socorrista, quando trabalhava no extinto Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência (Samdu). Os outros casos que vou relatar ocorreram em consultas reumatológicas. Primogênito brasileiro Estava de plantão no Samdu, era minha vez de sair, a madrugada ia pelo meio e havia a esperança de que o telefone não tocasse e um descanso pudesse ser gozado. Mas qual! O telefone tocou. O atendente veio me chamar: Doutor, há um trabalho de parto na Avenida Vieira Souto, primeiro filho. Primeiro filho dava certa tranquilidade, não exigia muita correria. A madrugada estava perdida, uma vez que a distância entre a casa da parturiente e a Maternidade Carmela Dutra, no subúrbio, era considerável. A única coisa que parecia estranha era um chamado daquele bairro chique para um serviço público. A ambulância seguiu em ritmo normal, sem muita pressa nem sirene ligada: era o primeiro filho, havia tempo. Qual nossa surpresa ao chegarmos ao local e depararmos com um homem espavorido, que vinha correndo e dizia: Depressa, o filho vai nascer! Era o porteiro do prédio, o que explicava a origem do chamado. Ao examinar a paciente, verifiquei que realmente o trabalho de parto estava bem adiantado. Dirigi-me a ele e disse: A informação que nos foi dada é de que se tratava do primeiro filho. Ela está com dores faz muito tempo? Demoraram a nos chamar? Não existe uma explicação para o que está havendo, uma vez que seja o primeiro filho! A resposta do marido: Bem, primeiro filho no Brasil. Na nossa terra, ela teve oito. A solução foi pedir à parturiente que cruzasse as pernas e ao motorista que seguisse célere. Felizmente, houve tempo e o parto pôde ser realizado com segurança no hospital. Convite constrangedor Estava em um jantar bastante agradável e concorrido, quando descobriram que eu era médico, ainda mais, que era reumatologista. Começaram então os comentários, as opiniões, as perguntas. É muito difícil nos livrarmos delas. Precisamos ter paciência! Nem na hora do jantar houve trégua. Tínhamos de digerir a comida e as perguntas. Uma senhora a meu lado começou a desfilar suas queixas: acordava encarangada, cheia de dores, custava muito para melhorar... Terminou dizendo: Doutor, o senhor precisava dormir comigo para ver como eu acordo! Deu vontade de aceitar o convite, mas fiquei constrangido. 12 BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/2009

13 Prognóstico calculado Um conceituado economista que, inclusive, havia participado da elaboração de um dos planos econômicos brasileiros dos últimos anos consultou-me. Eu já havia atendido sua filha, com bom resultado; era um caso simples, aliás. O dele também não preocupava. Quando terminei o exame, ele perguntou: Doutor, qual o meu prognóstico? Respondi: Prognóstico em medicina é mais ou menos como prognóstico em economia. Ele bateu com a mão na testa e disse: Então estou perdido! Dor aguda, etiologia secreta Esta última estória é tragicômica. Fui chamado para ver um paciente no Leblon. Era um belíssimo apartamento em frente à praia. Decoração de fino gosto. A família reunida em amplo quarto. O indivíduo gemia, deitado em uma larga cama. Queixava-se de dor lombar de instalação aguda, com irradiação para o membro inferior esquerdo. O exame clínico revelou ciática característica. Tudo levava a crer que o quadro devia ser resultado de um esforço importante e recente. O senhor levantou peso? Fez a troca do pneu de seu carro? Com essas e outras perguntas, eu buscava uma explicação para um acontecimento tão brusco, porém elas foram sempre negadas. A avaliação neurológica não deixava dúvidas, mas não havia sinais que justificassem conduta mais agressiva, cirúrgica. Cabia muito bem o tratamento clínico que deveria dar resultado satisfatório em tempo razoável. O paciente seguiu à risca as recomendações e minha previsão se confirmou. Passados uns 15 a 20 dias, o cliente foi ao meu consultório. Como está o senhor? Sinto-me ótimo. O reexame confirmou sua afirmativa. Como eu não compreendia como um quadro agudo daqueles, sem antecedentes de dor lombar de repetição, se havia instalado, voltei às mesmas perguntas feitas em sua residência. O paciente então me explicou: Doutor, eu sou executivo de uma grande firma, viajo muito. E o senhor sabe, são jantares, encontros, boates e tudo o mais. O que aconteceu foi que eu estava com um grupo de companheiros em uma boate. Bebiase, como de costume. Uma das moças ficou mais alegre que as outras e começou a dançar voluptuosamente e até subiu na mesa onde nos reuníamos. De repente, ela pulou da mesa em minha direção. Tive de segurá-la para que não se estatelasse no chão. Foi um esforço tremendo e inesperado, realizado sem a menor proteção. Na mesma hora, senti aquela dor que rapidamente se agravou e chegou ao ponto em que o senhor me encontrou. Agora, me diga: o senhor acha que eu poderia responder às suas perguntas naquele momento, com minha mulher e toda a família reunida naquele quarto? É. O senhor tem razão. BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/

14 Notas General Josemar Feitosa assume o comando do Hospital Central do Exército Primeira instituição hospitalar a ser fundada no Brasil, ainda no século XVIII, o Hospital Central do Exército (HCE) tem agora, em sua direção, o único reumatologista brasileiro com a patente de general estamos falando do general de brigada Josemar Câmara Feitosa, que assumiu o cargo no dia 19 de maio. A cerimônia de posse ocorreu no próprio hospital, diante de expoentes da Reumatologia do País, como os doutores Hilton Seda, Rubem Lederman, Geraldo Castelar e Hélio Soares da Rocha, assim como do comandante militar do Leste, o general de exército Rui Alves Catão, do chefe do Departamento Geral de Pessoal do Exército Brasileiro, o general de exército Maynard Marques de Santa Rosa, do chefe do Departamento de Educação e Cultura do Exército, o general de exército Rui Monarca da Silveira, e de ex-ministros do Exército, como os generais Zenildo de Lucena, Gleuber Vieira e Carlos Tinoco, entre vários outros representantes de entidades médicas e oficiais das Forças Armadas. Ao receber a incumbência de comandar o HCE, o general Feitosa incorporou também a missão de manter a excelência desse importante hospital, que já foi abrigo do ensino médico no Rio de Janeiro, por ordem régia de Dom João, com a criação da Escola Anatômica, Cirúrgica e Médica, em 1808, e que hoje atende mais de 500 mil pacientes por ano, contando com mais de 40 especialidades clinicas em funcionamento e 651 leitos. Sem dúvida, um desafio à altura da patente. O general Josemar Feitosa (à dir., na foto acima, e à esq., na foto abaixo) na cerimônia em que assumiu a direção do Hospital Central do Exército, na presença dos doutores Rubem Lederman e Hilton Seda. 14 BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/2009

15 Notas SBR e Abbott promovem campanha para conscientizar a população sobre a importância do diagnóstico correto de doenças reumáticas Reumatismo é coisa séria. Usando essa chamada de impacto, desde o ano passado a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) e a Abbott realizam uma campanha nacional de conscientização da população sobre a importância de procurar o diagnóstico correto para as doenças reumáticas. Desenvolvida em todas as capitais em que a SBR tem representatividade, a iniciativa trabalha com conceitos comuns e de fácil assimilação para o público leigo, por exemplo, desmistificando ideias inexatas que passam de geração para geração, como a crença de que as doenças reumáticas são típicas do envelhecimento. Para tanto, a campanha se vale de estratégias como distribuição de materiais informativos, realização de palestras e caminhadas e, claro, muita propaganda em meios tradicionais e alternativos, até mesmo em jangadas, no Nordeste, e em estações do metrô, sempre com a participação das sociedades regionais. Juntas, todas essas ações já trouxeram um ótimo resultado, de acordo com os organizadores da iniciativa. Nos primeiros seis meses de veiculação das peças de Reumatismo é coisa séria, a procura por informações no site da SBR cresceu nada menos que 50%. E tudo começa mesmo por aí, uma vez que o esclarecimento da população é o primeiro passo para o diagnóstico preciso e o tratamento adequado, dois pilares essenciais para beneficiar o paciente e valorizar o especialista. BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/

16 Notas FDA aprova e atualiza tratamento de gota usado desde 1810 Depois de quase 200 anos de uso, a colchicina recebeu o aval da Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de crises agudas de gota e febre familiar do Mediterrâneo, como conta em primeira mão ao Boletim Informativo da SBR o Dr. Georges B. Christopoulos (AL). A substância, um composto derivado de sementes secas de açafrão-do-prado, vem sendo empregada há muito tempo no combate à gota como parte de uma combinação de produtos aprovada pela FDA. Contudo, não tinha o sinal verde da agência para ser usada isoladamente. Ocorre que, na posologia em que é comumente utilizada para a crise aguda de gota, ou seja, em regime de administração de hora em hora, a colchicina reduz o processo inflamatório, mas pode ser tóxica para o aparelho gastrointestinal. A agência, porém, mudou de opinião depois de analisar uma pesquisa que mostrou que o composto oferece o mesmo benefício quando administrado em apenas duas doses, com intervalo de uma hora entre elas e, portanto, com menor risco ao paciente. Chegadas e partidas O colega Evandro José Pinheiro Egypto morreu de causas naturais no último dia 7 de agosto, na cidade de São Paulo, aos 67 anos. Um dos pioneiros da Reumatologia na Paraíba, o reumatologista fez sua pós-graduação no serviço do professor Hilton Seda e por mais de 30 anos se dedicou à sua clínica privada em João Pessoa, bem como às atividades de docência como professor emérito da Universidade Federal da Paraíba. Egypto era membro da Academia Brasileira de Reumatologia, ex-presidente da Sociedade Paraibana de Reumatologia e ex-presidente da Associação Médica da Paraíba, onde incentivou, inspirou e formou diversos profissionais em sua área de atuação. Com sua voz e opiniões firmes, sempre bemembasadas, participou de debates memoráveis em vários dos encontros de nossa especialidade. As saudades são inevitáveis. Anti-inflamatórios: nem mocinhos nem vilões Muitos reumatologistas acompanharam com preocupação a decisão da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), no segundo semestre do ano passado, de exigir retenção de receita para o lumiracoxibe e o etoricoxibe, dois anti-inflamatórios não esteroides inibidores da ciclooxigenase-2 (COX-2). Esses medicamentos foram postos no mercado com a promessa de causar menos problemas gástricos, mas alguns estudos mostraram, após seu lançamento, que eles podem ocasionar prejuízos cardíacos em longo prazo. Daí a polêmica decisão da agência. Polêmica, sim, uma vez que, ao controlar apenas a venda dessa categoria de fármacos, a Anvisa sinaliza que os demais anti-inflamatórios, como os esteroides e os não esteroides inibidores da ciclo-oxigenase 1 (COX-1), são menos nocivos que os inibidores da COX-2, o que é inverídico, como chama a atenção o Dr. Morton Scheinberg, em recente artigo publicado na Folha de S.Paulo. Esses tradicionais medicamentos também podem provocar epigastralgia, sangramentos gastrointestinais e até mesmo a morte quando usados de forma incorreta e, pior ainda, em curto prazo. O fato é que a retenção da receita deveria valer para todos os anti-inflamatórios, já que não há, entre eles, algum que possa ocupar o papel de mocinho do filme. Por outro lado, também é inadequado atribuir-lhes as feições da vilania, até porque devemos levar com conta sua comprovada eficácia na analgesia e na redução do processo inflamatório. A prescrição de um anti-inflamatório, portanto, deve ser acompanhada de uma criteriosa avaliação de riscos e benefícios das drogas e, acima de tudo, de um estrito acompanhamento das reações do paciente. Mesmo porque há particularidades individuais que fazem com que uma pessoa se sinta melhor com um determinado medicamento, e não com outro. 16 BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/2009

17 Notas Síndrome de Sjögren ocupa o centro dos debates em solo francês O 10º Simpósio Internacional da Síndrome de Sjögren, que ocorreu de 1º a 3 de outubro em Brest, na França, mostrou-se bastante produtivo na troca de experiências entre os participantes e, sobretudo, em debates sobre a abordagem clínica e terapêutica da doença. De acordo com a presidente da Sociedade de Reumatologia do Espírito Santo, Valéria Valim, que participou do evento, um dos pontos altos do encontro foi a discussão sobre as limitações dos critérios de classificação de 2002, que, segundo ela, representou um avanço em relação aos debates anteriores, por reunir em consenso americanos e europeus. Falou-se sobre a necessidade de ampliar os critérios, incluindo manifestações sistêmicas e testes diagnósticos com sensibilidade e especificidade comparáveis às da biópsia salivar, relata. Nesse sentido, um dos exames propostos foi a análise de subpopulações de linfócitos B. O simpósio também abordou os vários mecanismos etiofisiopatogênicos, assim como estudos de genética e epigenética, todos eles apontando novas possibilidades terapêuticas. Os resultados preliminares de dois ensaios clínicos com rituximabe, um inglês e outro francês, se mostraram promissores, anima-se Valéria, contando que há igualmente outros biológicos em teste, como o anti- CD22 e o anti-blys. Os participantes ainda defenderam a necessidade de estabelecer índices de atividade e dano, com destaque para o questionário Cláudia Saad-Magalhães (SP), Roger Levy (RJ) e Valéria Valim (ES) representam a Reumatologia do Brasil no simpósio de Brest. ESSDAI, sigla de Eular Sjögren s Syndrome Disease Activity Index, atualmente em fase final de validação, e delinearam um estudo multicêntrico para a padronização de um escore de ultrassom na síndrome de Sjögren. Outro fato interessante, na percepção de Valéria, foi a proposição de uma nova entidade clínica, a síndrome de hiper-igg4. A doença incluiria manifestações como a pancreatite autoimune, a colangite esclero- sante, o tumor de Küttner, a fibrose retroperitoneal e a nefrite intersticial, além da síndrome de Mikulicz, que se caracteriza por aumento simétrico e persistente das glândulas salivares parotídeas/submandibulares e lacrimais, mas por boa resposta aos glicocorticosteroides, diferenciando-se do Sjögren por não apresentar preferência por gênero, por causar secura leve e por ter Ro/La negativos e elevação de IgG4. Vale a pena observar os pacientes com sintomas característicos. Destaque em verde e amarelo O Brasil fez bonito em Brest, com a apresentação de cinco trabalhos, quatro dos quais de Valéria Valim e um de Cláudia Saad-Magalhães, da Universidade Estadual de São Paulo. Para completar, Roger Levy, da Comissão de Ensino da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro, ainda participou do comitê científico do simpósio, numa demonstração clara da importância cada vez maior de nossos especialistas no cenário internacional da Reumatologia. BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/

18 Dia a dia Avaliação da dosagem do complemento no paciente reumático Jyoti Guiot 1 Roger Abramino Levy 2 A análise das variações dessa cascata proteica e a identificação de eventuais deficiências de seus componentes contribuem com o diagnóstico e o seguimento de doenças autoimunes, em especial o lúpus. 1 Residente de Patologia Clínica do Hospital dos Servidores do Estado (HSE-RJ). 2 Professor adjunto de Reumatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. s proteínas do sistema complemento, sejam solúveis, sejam li- Agadas a membranas de células, formam o braço efetor do sistema imune humoral, que começa a funcionar mediante a invasão do organismo por uma substância estranha, como um agente infeccioso. Isso pode ocorrer pela via clássica (C1, C4, C2 e C3), mediada por anticorpos que ativam o C1 quando se ligam a um antígeno específico, pela via alternativa (fator D, fator B, properdina e C3), que não depende de anticorpos e se inicia quando o C3 é ativado e o C3b, seu principal produto de degradação, se liga, em baixas concentrações, à superfície de todas as células, ou, ainda, pela via da lectina ligadora de manose. O C3b induz a formação do complexo de ataque à membrana (C5, C6, C7, C8 e C9), também conhecido como MAC. Na prática, o fato é que a ativação das proteínas do complemento envolve uma combinação de proteólise específica, mas limitada, em alguns componentes e mudanças de conformação em outros. O sistema complemento não funciona de forma isolada. Existem também proteínas plasmáticas, ligadas à membrana celular, com funções específicas para manter um controle rigoroso da ativação dessa cascata trata-se das proteínas reguladoras do sistema complemento (CR), que são seguidas do número correspondente da substância que regulam. Sensíveis ao calor, elas intera- gem sequencialmente após o primeiro fator ser ativado pela formação de um imunocomplexo, em geral constituído por imunoglobulinas do isotipo IgM ou IgG, ligadas a um antígeno, ou pela presença de fungos, bactérias, helmintos e alguns tipos de vírus. Essa cadeia de reações vai resultar no MAC e em diversos outros produtos que participam dos processos de fagocitose, opsonização, quimiotaxia leucocitária, liberação de histamina dos mastócitos e basófilos, vasoconstrição, contratura de musculatura lisa, aumento da permeabilidade vascular e agregação plaquetária, culminando na lise celular. Avaliadas no passado por metodologias semiquantitativas, as proteínas do sistema complemento podem ser dosadas nos dias atuais pelo método Elisa, mas são preferencialmente quantificadas por nefelometria, uma técnica sequencial de maior sensibilidade e melhor reprodutibilidade, capaz de medir a quantidade de partículas suspensas em meio líquido, com diferente índice refrativo, por meio de um feixe de luz que as atravessa. Juntamente com o teste denominado complemento hemolítico total CH50 em tubo de hemólise, ou CH100 em gel, que avalia a via final, a medida dos componentes C3 e C4 compõe os exames laboratoriais de maior utilidade, na prática clínica, para a avaliação da atividade, ou consumo de proteínas, do sistema complemento. 18 BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/2009

19 Aplicações clínicas O sistema complemento é uma cascata proteica com função importante na defesa humoral inespecífica. Para seu funcionamento satisfatório, todos os componentes da cascata devem estar presentes em níveis plasmáticos normais, com função fisiológica adequada. No entanto, suas variações podem ser de grande ajuda no dia a dia do clínico e do reumatologista. A situação mais comum em que a avaliação repetida da ativação desse sistema tem indicação é o acompanhamento do paciente com nefrite relacionada com o lúpus eritematoso sistêmico (LES). Por sua vez, a deficiência específica de C3 é a que compromete o sistema imunológico com mais frequência, associando-se às infecções bacterianas piogênicas de repetição. Já as deficiências congênitas dos primeiros componentes da via clássica, como C4a, se relacionam com doenças como o LES e as glomerulonefrites crescênticas (veja outras na tabela 1). A presença de anticorpos contra C1q tem forte associação com o LES de prognóstico grave, que afeta os glomérulos, além de estar relacionada com anticorpos anti-dna de dupla hélice circulantes e também com a vasculite urticariforme e a hipocomplementenemia (consumo de C3 e C4 e redução do CH50, ou CH100), refletindo a formação de imunocomplexos que vão cair na circulação. O catabolismo acelerado do sistema complemento está ainda correlacionado com o LES e a artrite reumatoide, sendo acompanhado por aumento compensatório na síntese dos fatores. O complemento no laboratório Devido à termolabilidade dos componentes do complemento, a fase pré-analítica, que inclui a coleta e o transporte da amostra, é de suma importância para garantir a qualidade técnica da dosagem de CH50. O material coletado deve ser usado em até 72 horas, se conservado em temperatura ambiente (18-20 C), em até 14 dias, se refrigerado (2-4 C), ou em até dois meses, se congelado (-20 o C). A quantificação é feita por meio da adição, ao soro diluído, de uma preparação-padrão de hemácias de carneiro sensibilizadas. O valor relatado corresponde à maior diluição capaz de causar lise em 50% das hemácias. Tabela 1 Doenças associadas à deficiência de componentes do sistema complemento Proteínas deficientes Componentes da via clássica Componentes da via alternativa Properdina Deficiência de C8 Fator I DAF, HRF e CD59 Esterase inibidora de C1 (C1-INH) CR3 e CR4 Doenças associadas LES e glomerulonefrites crescênticas Infecção meningocócica Infecção meningocócica Atividade hemolítica diminuída ou ausente Aumento da suscetibilidade a infecções bacterianas do trato respiratório inferior, bem como otites, meningites e sinusites Hemoglobinúria paroxística noturna Angioedema hereditário e comprometimento do sistema nervoso central Alterações da adesão plaquetária BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/

20 Agenda BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA N o 3 jul/set/2009

Corticóides na Reumatologia

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