Atividade física num protocolo conduta fisioterapêutica para a precocidade da

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1 alta hospitalar. Atividade física num protocolo conduta fisioterapêutica para a precocidade da LACERDA, Cláudia valéria (1)(2), VIANNA, Marcelo de Albuquerque - CREFITO F (1)(2)(4)(6), DANTAS, Estélio H. M.(2)(3)(5). (1)Mestrado em Ciência da Motricidade Humana/PROCIM/Universidade Castelo Branco(UCB-RJ); (2)Laboratório de Biociências da Motricidade Humana(LABIMH/UCB-RJ); (3)Centro de Capacitação física do Exército(CCFEx-RJ)-Brasil; (4) Universidade Estácio de Sá (UNESA-RJ)-Brasil; (5)Bolsista de Produtividade em Pesquisa B CNPq; (6) Universidade Castelo Branco (UCB-RJ)-Brasil. Endereço Marcelo Marcelofisio@aol.com R. São Dimas nº 3 Magalhães Bastos RJ CEP

2 Resumo O presente estudo teve como objetivo definir e aplicar um protocolo de conduta fisioterapêutica precoce (PCFP) em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca; para otimizar a recuperação a recuperação do mesmo, diminuindo assim tanto otempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) como hospitalar. Esta investigação inseriu-se na área temática de atividade motora relacionada à saúde e ao desempenho físico, na linha de pesquisa de aptidão relacionada à saúde e à qualidade de vida, no projeto de pesquisa de aspectos profiláticos e terapêuticos de programa de promoção de saúde, do mestrado em Ciência da Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco. Foram apresentados para este estudo pacientes portadores de doença arterial coronariana ( DAC ) que foram submetidos a cirurgia cardíaca para uma alta hospitalar precoce na UTI e enfermaria. Foram pesquisados 60 pacientes entre homens e mulheres divididos em dois grupos: G1 grupo controle ( n = 30 ) e G2 grupo experimental ( n = 30 ) com idade entre 40 e 88 anos. Realizou-se cinesioterapia Respiratória sem uso dos membros superiores enfatizando-se bases pulmonares, os pacientes não foram colocados em decúbito lateral direito e esquerdo e já no primeiro dia da enfermaria deambularam. Para o tratamento dos dados colhidos utilizou-se a Análise de Variância ( ANOVA ), Teste de Wilcoxon, Teste T de Student e o Qui-Quadrado. Realizou-se posteriormente, uma verificação post Hoc sob ANOVA, Teste de Turkey. Palavras Chaves: Conduta Fisioterapêutica, Cirurgia Cardiaca e Alta Hospitalar. ABSTRACT The present study aimed at defining and applying a precocity physiotheraphist conduct protocol (PPCP) to pacients who went through a cardiac surgery; in order to help the recovery

3 of the pacient, through an appropriate semiology, thus, decreasing a lot the time of internment at an intensive therapy unit (ITU) and at the hospital as well. This inquiry was inserted in the thematic area of motor activity related to the health and the phisical permormance, in the string of research of prophylactic and therapeutic aspects of programs of promotion of health, mastership in the Science of the Human Motor Activity of the University Castelo Branco. This study was presented about patients who were affected by coronary artery disease (CAD) and who went through a cardiac surgery for a precocity of hospital discharge both at the intensive therapy unit and ward. Sixty patients among men and women were researched and divided in two groups. G1 Control Group ( n=30 ) and G2 Experimental Group ( n=30 ) aging from forty to eighty eight years.a respiratory cinesiotherapy was crried out without the use of the superior limbs, emphasizing lungs basis, the patients were not put in right or left lateral decubitus and on the first day of ward they walked. In order to deal with time, variance analysis ( ANOVA ) was used, Wilcoxon test, test T of Student and the Qui-square. Afterwards, a post hoc verification was undertaken, via a Turkey-Test, under ANOVA. Keywords: Physiotherapist Conduct, Cardiac Surgery and Precocity of discharge. Introdução A doença arterial coronariana (DAC) é, segundo a OMS ( organização mundial de saúde), a segunda maior causadora de mortes no mundo atual, perdendo somente para os acidentes vasculares encefálicos (AVE). Os agentes etiológicos, mais comuns, desta patologia hoje em dia são : obesidade, estresse, tabagismo, hipertensão arterial e principalmente o sedentarismo. As gorduras saturadas( frituras e gorduras animais) por nós ingeridas vão pouco a pouco se depositando e aderindo as paredes arteriais juntamente com a deposição de fibrinogênio que se transforma posteriormente em fibrina, o seu acúmulo se dá em forma de placas chamadas Aplacas de ateroma@.esta obstrução, quando nas artérias coronárias, diminuem o fluxo sanguíneo destinado ao miocárdio para o seu suprimento, fazendo com que este músculo trabalhe com taxas reduzidas de O2, glicose, dentre outros levando à um quadro chamado ANGINA PECTÓRIS, caracterizada por dor precordial podendo melhorar ao repouso (angina

4 estável) ou não (angina instável) além de alterações do segmento ST do eletrocadiograma (ECG),DAVID Pacientes deste Quilate são avaliados e possivelmente eleitos (pelo estágio patológico) à cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio, as chamadas pontes safena ou mamaria. O procedimento cirúrgico se caracteriza pela utilização da veia safena como BY PASS na coronária lesionada normalizando o fluxo sanguíneo naquele local. A revascularização do miocárdio se caracteriza pela abertura da caixa torácica após o médico serrar o osso esterno e expor os pulmões e o coração ao meio externo, além da cardioplegia( parada cardíaca imposta pela infusão de cloreto de potássio direta no coração), a função cardiopulmonar é substituída por uma máquina chamada circulação extra corpórea (CEC) situada ao lado da maca de cirurgia, onde esta atua bombeando o sangue e oxigenando o mesmo com pressão e temperatura ideais para continuar o metabolismo corporal. Ao término do procedimento operatório, o paciente é tranferido para a unidade de terapia intensiva (UTI) onde receberá todo o suporte clínico e fisioterapêutico sem contar os cuidados do corpo de enfermagem. Neste setor ele será retirado da prótese ventilatória, realizará exercícios respiratórios e musculoesqueléticos ( locomotores ) passando para o quarto particular ou enfermaria e posteriormente alta para sua residência. A partir da sua chegada à UTI que iniciaremos o protocolo de conduta fisioterapêutica precoce(pcfp) com o objetivo de diminuir o tempo de internação e evitar problemas com atelecatsia, pneumonia, derrame pleural e etc. Objetivos do estudo Definir e aplicar um protocolo de conduta fisioterapêutica precoce (PCFP) em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio visando otimizar a recuperação do mesmo, através de semiologia adequada, diminuindo assim tanto o tempo de internação na UTI quanto a hospitalar. Justificativa do estudo Pela carência de trabalhos anteriores, tendo em vista a continuidade de complicações pulmonares tais como atelectasias, derrame pleural, pneumotórax, Acidentes vasculares

5 cerebrais (AVC) e ao tempo prolongado de internação que pode além de tudo acarretar problemas de ordem psicológica neste paciente. Metodologia Foram estudados dois grupos, um de controle realizando o tratamento tradicional e outro experimental submetido ao protocolo de conduta fisioterapêutica precoce, ambos randomizados exigindo a realização de pré e pós - teste. O estudo foi realizado na cidade do Rio de Janeiro no Hospital de Clínicas de Jacarepaguá - Taquara, em homens e mulheres portadores de DAC ( doença das artérias coronárias) submetidas a revascularização do miocárdio(rm) no período de Janeiro a Maio de 1999, foram excluídos do estudo pacientes submetidos à RM de emergência, pacientes com patologias pulmonares, e os que se recusaram de passar pelo experimento, sendo assim estudados somente os operados eletivamente. Todos os integrantes da amostra foram informados do experimento e assinaram termo de participação de acordo com o conselho nacional de saúde. Os grupos foram divididos aleatoriamente em G1 sendo o grupo controle (n=30) e G2 grupo experimental ( n=30). Foram utilizados para este estudo os seguintes instrumentos: $ Ventilador Bird 6400 (USA) $ Triflow II (incentivador respiratório) - Sherwoor Medical (USA) $ Oxímetro de Pulso - Vital Line am B (USA) $ Válvula de PEEP - Vital Sings (USA) $ Máscara de CPAP - Vital Sings (USA) $ Monitor cardíaco (FC / SatO2) Vital Line (USA) $ Estetoscópio Biauricular - Littemann Quality (Alemanha) O PCFP iniciou-se com a explanação do programa ao paciente na fase pré - operatória. Após a cirurgia (na UTI) realizou-se a monitorização ventilatória no Bird 6400 com os seguintes parâmetros: Volume Corrente (VC) : 8-10 ml/kg de peso FiO2 = 100%

6 Freqüência respiratória : irpm PEEP : 3-5 cmh2o Após a monitorização e acompanhamento médico, iniciou-se a cinesioterapia respiratória no leito sem uso de MMSS enfatizando manobras para bases pulmonares, em especial a base pulmonar esquerda. Para o desmame e extubação o paciente deveria apresentar os seguintes parâmetros como requesitos básicos : 8. Acordado e cooperativo; 9. PaO2 > ou = 70 mmhg com FiO2 < ou = 50 % ; 10. PaCO2 < ou = 50 mmhg ; 11. Freqüência respiratória < ou = 30 irpm ; 12. PH entre 7,35-7,45; 13. Volume corrente > ou = 5 ml / Kg de peso. Nas primeiras 2 horas colocado em Fowler de 45 1 à 601 mesmo com presença de drenos de mediastino e torácico. Após a retirada do dreno do mediastino usou-se fowler 901. Não foram usados decúbitos laterais, pois estes podem fazer a creptação do esterno levando a um intenso quadro álgico. O paciente sentou fora do leito mesmo na UTI. Após a extubação foram utilizadas inspirações profundas e sustentação máxima inspiratória ( Triflow) de 1 / 1 hora com o objetivo de otimizar a insuflação pulmonar, tosse, força muscular e melhorar a performance clínica do paciente. O EPAP ( pressão positiva expiratória na via aérea) foi utilizado de 2 / 2 horas para prevenção de atelectasias devido ao aumento da pressão intra - alveolar ao final da expiração e o mesmo na CRF ( capacidade residual funcional). Critérios para alta da UTI : $ PaO2 > 89 mmhg $ PaCO2 < 51 mmhg $ FR < 22 irpm $ VC > 7 ml / Kg de peso $ Peak flow > 9 % do VC $ FC > 64 bpm < 101 bpm $ Raio x podendo apresentar discretas condensações em bases $ SaO2 95 %

7 A coleta de dados obedeceu os seguintes passos : a) contato inicial para a explanção do estudo; b) monitorização da mecânica respiratória;c) aplicação da metodologia diariamente; d) registro diário dos critérios de alta. O nível de significância estatística foi de P <0,05, foram utilizadas técnicas estatísticas de várias modalidades como T de students, ANOVA one way foi avaliado intra-grupo e intergrupos. Apresentação dos resultados A faixa etária pesquisada do grupo experimental variou de 40 a 88 anos com média etária de 59 anos e um desvio padrão de 9.1 e a do grupo controle de 59.5 anos de desvio igual a O gráfico 1 demonstra a diferença no tempo de internação na UTI dos pacientes do grupo controle, com média de 3.1 dias e desvio padrão de 1.0, e do grupo experimental tendo 2.2 dias e desvio padrão de 0.8. Em relação ao tempo de internação na enfermaria a média de tempo para o grupo experimental foi de 2.6 dias com desvio igual a 1.0 e a do grupo controle com média de 4.8 dias e um desvio padrão de 2.5 demonstrada no gráfico 2. Foi também estudado o tempo de desmame destes pacientes, onde o grupo experimental apresentou média de 4.7 horas com desvio padrão igual a 1.0 a e do grupo controle com média de 12.7 horas e um desvio padrão de 7.5 ( gráfico 3 ). Finalmente, no tocante à média de tempo total de internação hospitalar, o grupo experimental apresentou-se como em todas as outras uma grande margem de liderança de 4.8 dias com desvio padrão de 0.8 contra 7.9 dias do grupo controle com 2.5 de desvio padrão (gráfico 4). Com relação aos parâmetros fisiológicos como volume corrente e freqüência respiratória o grupo experimental também apresentou diferença positiva comparando ao grupo controle como demonstram os gráficos 5 e 6 sendo que o volume corrente apresentou P=0,8763 portanto sem significância estatística. Importante lembrarmos que todos os outros (menos

8 no tocante a idade e volume corrente) obtiveram P <0,05 portanto com significância estatística. Conclusões Verifica-se através dos resultados obtidos dos procedimentos estatísticos, que os dois grupos em estudo foram tomados aleatoriamente de um mesmo universo de pacientes, pois não apresentavam diferenças significativas entre si antes da cirurgia. Conseguimos observar com clareza a superioridade dos resultados dos pacientes submetidos ao PCFP dos que os tratados com a metodologia tradicional. Comparando a literatura YAZBEK & BATTISTELA ( 1994), GUZMAN(1991), constatou-se que a mobilização precoce é essencial após uma cirurgia cardíaca, e que mesmo com o paciente internado na UTI já podemos utilizar o protocolo sem os membros superiores. É importante ressaltar a importância de um esclarecimento prévio ao paciente do ato cirúrgico e das etapas a serem cumpridas no pós operatório. A prática do exercício físico, bem como seu estilo de vida, proporcionam ao organismo humano uma série de adaptações metabólicas, cardiorrespiratórias e músculoesqueléticas que produzem benefícios ao bom funcionamento geral dos sintomas, proporcionando saúde e principalmente boa qualidade de vida. O conhecimento sobre as respostas e alterações fisiológicas contribuem consideravelmente para a atuação do fisioterapeuta para que possa estabelecer o programa de tratamento melhor adequado à cada paciente.

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