A IMPORTÂNCIA DA AÇÃO DE ENFERMAGEM NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO EM IDOSOS.

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1 Centro Universitário de Brasília - UniCeub Faculdade de Ciências da Saúde - FACS Curso: Enfermagem 9º Semestre Patrícia Mele de Andrade A IMPORTÂNCIA DA AÇÃO DE ENFERMAGEM NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO EM IDOSOS. Brasília/DF.Maio de PATRICIA MELE DE ANDRADE

2 Patrícia Mele de Andrade A IMPORTÂNCIA DA AÇÃO ENFERMAGEM NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO EM IDOSOS. Trabalho de monografia apresentado como pré-requisito para conclusão do curso de Enfermagem da FACS - Faculdade de Ciências da Saúde do UniCEUB - Centro Universitário de Brasília. Orientadora: Rosângela Jaramillo. Brasília/DF.Maio de 2007.

3 Dedico este trabalho aos meus pais, que estiveram sempre presentes em todos os momentos, auxiliando e aconselhando; aos meus irmãos que, mesmo distantes, me apoiaram de todas as formas possíveis; e aos amigos que me incentivaram sempre a progredir.

4 Agradeço aos professores pelo conhecimento transmitido nesses quatro anos e meio de convivência; à minha orientadora pela paciência e disponibilidade para me atender sempre; aos meus amigos de sala que proporcionaram momentos inesquecíveis nesse período da minha vida e aos seguintes profissionais: enfermeiros, médicos, auxiliares e técnicos de enfermagem, que conheci em vários estágios percorridos que me ajudaram e ensinaram muito, fazendo com que me sentisse mais confiante para lidar com as diversas situações.

5 Sumário I. RESUMO 1. INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVO METODOLOGIA REFERENCIAL TEÓRICO CAPÍTULO 1. O Idoso e a Sociedade...13 CAPÍTULO 2. Idosos Domiciliares em Instituições...15 CAPÍTULO 3. Úlceras de Pressão Causas Fatores Predisponentes em Idosos Locais mais comuns para o desenvolvimento Prevenção Sinais e Sintomas Tratamento...23 CAPÍTULO 4. Fatores que Impedem a Cicatrização da Úlcera de Pressão DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS...34

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7 RESUMO Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica onde serão abordados assuntos relacionados a dificuldades dos idosos dentro do processo de envelhecer. A visão e a forma de tratamento da sociedade em relação ao idoso, dentro das classes sociais, são distintas e muitas vezes preconceituosas, fazendo com que eles, de certa forma, sejam excluídos dentro de sua comunidade. O envelhecimento traz modificações orgânicas importantes que, quando não identificadas previamente, podem culminar em patologias que levam ao desenvolvimento de úlceras de pressão. Dentro desse cenário, entra a dificuldade da família na responsabilidade em lidar com o idoso, suas particularidades e necessidades. Serão citados os cuidados referentes ao tratamento e prevenção das úlceras de pressão e os fatores predisponentes para o desenvolvimento em idosos. É visto que, os idosos apresentam, pelas transformações orgânicas, uma maior dificuldade de cicatrização e cura completa de feridas. Assim demonstra-se a importância da Enfermagem, no acompanhamento desses idosos e no auxílio aos familiares. Palavras-chave: Envelhecer, idosos, úlcera de pressão, fatores de risco, enfermagem. 6

8 1. INTRODUÇÃO O envelhecer é um processo natural, contínuo e inevitável, inerente ao ser humano. Consiste no acúmulo e interação de processos bio-psico-socio-culturais durante toda vida que pode resultar no desenvolvimento de patologias. Nesse caso se torna necessário um cuidado especial e direcionado a cada uma dessas patologias. (ROSA NETO et al., 2005) Uma das conseqüências comuns encontradas em idosos acamados é o desenvolvimento das úlceras de pressão, definidas como áreas localizadas de necrose tecidual que tendem a se desenvolver quando tecidos moles são comprimidos entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por um período prolongado (GOGIA, 2003). São consideradas feridas crônicas de rápida evolução, são resistentes a vários tratamentos e se desenvolvem a partir de condições predisponíveis e dificultam a cicatrização do tecido. (CANDIDO, 2001). A ferida não deve e não pode ser tratada em separado, sem que se considere um conjunto de fatores atuantes na pessoa (...) deve se ocupar da sua área específica e preocupar-se também com o que acontece paralelamente. O tratamento se faz assim de forma global e integrada. (CANDIDO, 2001). Muitas vezes os familiares não estão preparados para enfrentar esse processo ou não têm condições de manter os cuidados necessários, tendo então que optar por interná-los em instituições geriátricas, os asilos. (NÉRI et al., 2002) De acordo com art. 37 do Estatuto do Idoso (lei nº de 2003) o idoso tem direito à moradia digna no seio da família natural ou substituta, ou desacompanhado de seus familiares, quando assim o desejar, ou, ainda, em instituições públicas ou privadas. O parágrafo 3º do mesmo artigo, diz que as instituições que abrigarem idosos são obrigadas a manter padrões de habitação compatíveis com as necessidades deles, bem como provê-los com alimentação regular e higiene indispensáveis às normas sanitárias e com estas condizentes, sob as penas de lei. E no art. 50, da lei acima citada, onde diz que constituem obrigações das entidades de atendimento : I- Celebrar contrato escrito de prestação de serviços com o idoso, especificando o 7

9 tipo de atendimento, as obrigações da entidade e prestações decorrentes do contrato; II- Observar os direitos e as garantias de que são titulares os idosos; III- Fornecer vestuário adequado, se pública, e alimentação suficiente; IV- Oferecer instalações físicas em condições adequadas de habitabilidade; V- Oferecer atendimento personalizado; VI- Diligenciar no sentido da preservação dos vínculos familiares; VII- Oferecer acomodações apropriadas para recebimento de visitas; VIII- Proporcionar cuidados à saúde, conforme as necessidades do idoso; IX- Promover atividades educacionais, esportivas, culturais e de lazer; X- Propiciar assistência religiosa àqueles que desejarem, de acordo com suas crenças; XI- Proceder a estudo social e pessoal de cada caso; XII- Comunicar à autoridade competente de saúde toda ocorrência de idoso portador de doenças infecto-contagiosas; XIII- Manter no quadro de pessoal, profissionais com formação específica. Segundo o Decreto nº 1.948, de 03 de julho de 1996, artigo 3, existem formas distintas de atendimento aos idosos: a modalidade asilar, "atendimento, em regime de internato, ao idoso sem vínculo familiar ou sem condições de prover a própria subsistência, de modo a satisfazer as suas necessidades de moradia, alimentação, saúde e convivência social", que rege a vida do mesmo por meio de normas específicas, e o ampara civil e socialmente; e a modalidade não-asilar, que se compõe de Centro de Convivência, Centro de Cuidados Diurno, Hospital-Dia, Casa-Lar e Oficina Abrigada de Trabalho e destina-se a atender o idoso por determinado período do dia. (YAMOTO, 2002). Porém, essa realidade nem sempre é vista dentro de instituições públicas por não terem recursos nem profissionais especializados, optando pelos cuidadores assim chamados por estas instituições - os quais acabam realizando o trabalho do técnico e, muitas vezes, até mesmo do Enfermeiro. Após um contato de quase um ano com idosos internados em asilos, surge a preocupação de como prevenir o desenvolvimento de úlceras de pressão nesses idosos, com o intuito de melhorar a qualidade de vida deles, resultando neste 8

10 trabalho cujo objetivo principal é o de levantar, através de uma pesquisa de revisão bibliográfica, os fatores de risco predisponentes que levam os idosos, em particular, a desenvolverem essas chamadas úlceras de pressão. Nesse estudo, serão abordadas as úlceras de pressão em idosos acamados e seus fatores de risco, determinando os cuidados específicos que devem ser realizados pelos profissionais de enfermagem. 9

11 2. JUSTIFICATIVA O interesse em fazer um estudo com idosos surgiu após a minha participação, durante dois semestres, no Projeto de Extensão em asilos de Sobradinho-DF, oferecido pelo Centro Universitário UniCEUB. Através dessa experiência como acadêmica, pude perceber que, ainda hoje, existem muitas falhas no cuidado para com os idosos, principalmente aos acamados que não dispõem de um acompanhamento especializado. O trabalho tem o propósito de levantar, através de uma pesquisa bibliográfica, os fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão na população idosa. 10

12 3. OBJETIVO O presente estudo tem como objetivo identificar, por meio de levantamento bibliográfico nacional, os fatores de risco que levam os idosos a desenvolverem úlceras de pressão, evidenciando a importância dos cuidados de enfermagem. 11

13 4. METODOLOGIA Segundo Gil (1999), a pesquisa bibliográfica destina-se em encontrar em materiais previamente elaborados, fontes que sejam capazes de fornecer respostas adequadas à solução de um determinado problema. O estudo é uma pesquisa de revisão bibliográfica, onde foram utilizados artigos científicos e periódicos através de meios eletrônicos e revistas científicas, e literatura acerca de úlceras de pressão, idosos acamados. Sendo os periódicos datados de 2002 a 2007 e livros de 1994 a Palavras-chave: idosos, úlcera de pressão, Instituição asilar, assistência de enfermagem 12

14 5. REFERENCIAL TEÓRICO CAPÍTULO 1. O Idoso e a Sociedade. É certo que envelhecer é um processo natural comum a todos os seres, entender e respeitar esta questão é que, muitas vezes, se torna difícil para as pessoas, que acabam por desenvolver certo preconceito acerca dos idosos. Desde o tratamento até mesmo a forma de se dirigir a uma pessoa idosa se tornam posturas a serem estudadas. (MOREIRA, 1998) O termo velho pode ter vários significados como perda, deterioração, fracasso, inutilidade, fragilidade, decadência, gasto pelo uso, obsoleto, o que dá a impressão de que o velho é improdutivo e está ultrapassado pela sociedade. Logo, ao nos dirigirmos a uma pessoa com idade avançada, o preferível é utilizarmos a expressão idoso, por ser uma palavra menos agressiva que não deixa de traduzir uma vivência em muitos anos e classificar o indivíduo de acordo com a faixa etária a qual pertence. (MOREIRA, 1998) Pode-se observar que, sob o ponto de vista de classe social, as expressões idoso e velho podem ser utilizadas com a conotação positiva e negativa respectivamente. Na classe dominante, as pessoas de idade elevada são chamadas de idosos enquanto que, nas classes dominadas, são mais chamados de velho. Depreende-se daí que as camadas mais altas por terem mais cultura, utilizam o termo mais adequado, ou seja, idoso, e as camadas mais baixas da sociedade, que tem menos grau de escolaridade não sabem discernir o significado dessas duas expressões. (MOREIRA, 1998) A tendência é sempre a de estereotipar os idosos segundo a sua faixa etária, não respeitando as particularidades de cada um. MOREIRA (1998) utiliza a OMS que classifica o envelhecimento em 4 estágios. Em ordem crescente de idade, o primeiro grupo é chamado de meia idade que começa dos 45 e vai até aos 59 anos. O segundo é denominado idoso, onde incluem as pessoas de 60 a 74 anos. O terceiro são os anciões que já possuem de 75 a 90 anos e o quarto grupo é 13

15 considerado velhice extrema, que são as pessoas que têm 90 anos em diante. Existem também, dois tipos polarizados de visão da sociedade em geral, em relação ao envelhecimento. Do ponto de vista negativo, os idosos são vistos como dependentes e vulneráveis, que acabam vivenciando somente as perdas. Por outro lado eles adquiriram alguns direitos sociais que apóiam mais desenvolvimentos tecnológicos na medicina preventiva e curativa e hábitos de vida da população, que trazem melhores condições de saúde e o alongamento da vida. (CAMARANO, 2004) Segundo os princípios da Gerontologia, o que diz respeito à teoria de troca refere que o idoso é destinado a afastar-se das interações sociais, pelo fato de possuir renda e nível educacional baixo e pior condição de saúde em comparação com os mais jovens, tornando a continuidade da interação muito onerosa para o grupo jovem, uma vez que somente o idoso que dispõe de recursos continuaria mantendo interações sociais, demonstrando que, dentro de todas as sociedades, os que têm mais bens e posses geralmente têm maior chance de serem bem tratados. (NÉRI et al., 2002) Já a teoria da modernização onde refere que o status do idoso está ligado ao grau de industrialização da sociedade, tendendo a declinar com a modernização da mesma, sendo que esse declínio esta relacionado com os papéis de liderança, no poder e na influência, bem como o desengajamento do idoso da vida e da sua comunidade. (NÉRI et al., 2002) 14

16 CAPÍTULO 2. Idosos domiciliares e em instituições Dentro de uma situação ideal e observando os valores éticos e morais, nesse período de vida há inversão dos papéis, onde os filhos passam a cuidar dos pais. Entretanto, as pessoas idosas quando acompanhadas por doenças crônicas e limitações físicas, cognitivas e sociais, seu envelhecimento acaba impondo aos seus familiares questões nunca dantes experimentadas na dinâmica das relações, por trazerem um grau de dependência que cresce gradualmente, à medida que vão se estabelecendo os prognósticos..(néri et al., 2002) O processo de cuidar já não é uma tarefa simples, demanda atenção e supervisão constante do cuidador, que neste caso são os familiares. (SANTOS, 2003) Neste cenário, a pessoa responsável pelos cuidados, quer seja parente próximo ou não, se depara diante de uma situação de conflito, ao ter que ir acrescentado à sua rotina de vida os encargos inerentes aos cuidados do idoso. Isto lhe causa um grande desgaste físico, psicológico, emocional e financeiro. Muitas vezes as famílias não conseguem equacionar este conjunto de fatores, culminando com a institucionalização do mesmo, ou seja, acabam por interná-los em instituições asilares.(néri et al., 2002) A família é entendida como uma fonte de apoio informal para os idosos, sendo que, em muitos países é considerada como única alternativa de apoio, por não existirem instituições asilares que os abriguem. Os principais fatores que vão determinar essa dependência do idoso é a falta de autonomia para realizar as atividades cotidianas e a falta de renda. (CAMARANO, 2004) SANTOS (2003) cita que existem três categorias de cuidadores informais, os cuidadores primários que são os que assumem os cuidados integrais, que supervisionam, orientam e acompanham diretamente a pessoa idosa; cuidadores secundários, que desempenham a mesma tarefa dos primários sem o mesmo grau de envolvimento e responsabilidade e atuam eventualmente na substituição do cuidador primário; e os cuidadores terciários, que são pessoas que vão atuar somente quando são impelidos, substituindo somente em situações excepcionais e sem nenhuma responsabilidade pelo idoso. 15

17 Para muitas famílias, esse cuidado não se adquire naturalmente, há certa dificuldade em realizar os procedimentos em âmbito domiciliar e em ter acesso a quem possa auxiliá-las. A partir de várias pesquisas foi possível identificar que os familiares que são cuidadores sentem falta de um suporte mais efetivo na área da saúde e social, que eles realmente necessitam de pessoas especializadas que tenham condições de acompanhar e atender ao idoso e à família nos diversos níveis de atenção à saúde. No Brasil há uma falha na área da saúde em relação à falta de serviços públicos que apóiem as famílias cuidadoras de idosos dependentes, e uma carência grande de pessoal especializado para atender a essa demanda. (SANTOS, 2003) Na Constituição Brasileira de 1988, é citada a responsabilidade da família perante os cuidados a idosos dependentes onde, no Artigo 299, diz que: Os pais têm o dever de assistir, criar e educar os filhos menores, e os filhos maiores tem o dever de ajudar e amparar os pais na velhice, carência ou enfermidade. A questão mais difícil dentro desse contexto é saber a melhor forma de tratar o idoso, sendo que dentro do ambiente hospitalar ele tem o acompanhamento da equipe da saúde, que é especializada; entretanto não têm o apoio, o carinho e a atenção da família, contando somente com os horários de visita. Em instituições asilares, os idosos não contam nem com a presença constante da família quanto mais com cuidados específicos, ficando sujeitos, na maioria dos casos, à depressão podendo acarretar uma redução na capacidade funcional. (MIGUEL, 2007) De acordo com o artigo de Rosa Neto et al., (2005) em seu estudo realizado em Instituições Asilares em Florianópolis, chegaram a conclusão de que o fator emocional é o ponto mais importante na manutenção da saúde e na recuperação do idoso acamado, independente das características da instituição de longa permanência em que ele se encontre. 16

18 CAPÍTULO 3. Ulceras de Pressão A definição de úlcera é descrita por MICHAELIS (1998) como perda de substância dos tecidos (pele, mucosa etc.), por processo endógeno, muitas vezes seguida de infecção por instalação de cocos, e que não tende à cicatrização. As úlceras de decúbito (úlceras de pressão, úlceras cutâneas) são lesões cutâneas crônicas, ou seja, não são reparadas em tempo adequado e apresentam complicações. (BLANES, 2004) São decorrentes de uma insuficiência do fluxo sangüíneo e da irritação da pele localizada sobre uma proeminência óssea, nas zonas onde a pele foi pressionada por uma cama, por uma cadeira de rodas, por um aparelho gessado, por uma tala ou por outro objeto rígido durante um período prolongado. (ABRAMS & BERKOW,1994) Sua etiologia é multidimensional, e os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento são a imobilidade e a diminuição da percepção sensorial, que, pelo excesso de pressão em locais específicos, leva a isquemia. Outros fatores, os chamados fatores externos, como a fricção, cisalhamento e umidade da pele, irão afetar tanto as condições de resistência dos tecidos ao excesso de pressão quanto os fatores internos que são relacionados às condições nutricionais do indivíduo. (NOGUEIRA & CALIRI, 2002) Dependendo do nível de profundidade da lesão nos tecidos pode trazer diversas complicações como a osteomielite, infecção generalizada (septicemia) podendo levar o paciente a óbito. Além das perdas financeiras ocasionadas ao paciente e aos familiares devido ao tratamento das feridas, o problema acaba gerando transtornos psicológicos no paciente e impedem ou dificultam a participação do indivíduo em programas de reabilitação. Portanto, a prevenção e o tratamento no estágio inicial são medidas essenciais e devem ser a meta principal da assistência. (NOGUEIRA & CALIRI, 2002) 17

19 3.1 Causas A pele possui um suprimento sangüíneo abundante que fornece oxigênio às suas camadas. À medida que este suprimento sangüíneo está sendo interrompido por mais de 2 ou 3 horas, a pele entra em isquemia que começa pela epiderme, que é a camada mais externa. Geralmente essa redução de fluxo sanguíneo é causada por uma pressão exercida em certa região. O que faz a pressão variar, tornando a circulação sanguínea seja contínua, sem episódios longos de interrupções, é a movimentação diária e normal. Especialmente sobre as proeminências ósseas, existe uma camada de gordura na região subcutânea que protege atuando como um coxim e evitando a obstrução dos vasos. Apesar dessa proteção natural do organismo, os indivíduos que apresentam paralisias ou estão muito fracos, apresentam um risco muito maior para o aparecimento de úlceras de decúbito. (ABRAMS & BERKOW, 1994) A diminuição da capacidade de sentir dor, por lesões nervosas (devido a uma concussão, a um acidente vascular cerebral, ao diabetes ou a outras causas), coma e a incapacidade de sentir desconforto, apresentam risco para os indivíduos pois diminui a motivação para se movimentarem. (ABRAMS & BERKOW, 1994) Não obstante dessa realidade se encontram os indivíduos desnutridos que não possuem a camada de gordura subcutânea necessária para sua proteção, deficiente também em nutrientes essenciais prejudicando, dessa forma, a cicatrização da pele, se tornando predispostos ao desenvolvimento de úlceras. (HESS, 2002) São várias as possibilidades para a formação de úlcera de decúbito, sendo elas: vestimentas inadequadas; roupas de cama enrugadas; atrito dos calçados contra a pele, podendo contribuir para a lesão cutânea; exposição prolongada à umidade, frequentemente transpiração, urina e fezes; fricção; lesões de camada externa da pele; interrupção do fluxo sanguíneo, privando o oxigênio de chegar às camadas da pele, tornando-a vermelha e inflamada e, a seguir, úlcera. (ABRAMS & BERKOW, 1994) 18

20 3.2 Fatores predisponentes em idosos. Em sua obra, VINICI (2002) classifica os idosos como um grupo especial, pois apresentam patologias e problemas peculiares, especialmente doenças crônicas e maior risco de perda de autonomia e dependência física. Portanto, seu tratamento deve ser diferenciado e direcionado. Segundo MOREIRA, 1998, a velhice é uma etapa da vida na qual ocorrem modificações biopsicossociais que afetam a relação do indivíduo com o meio, fazendo com que o corpo fique mais suscetível às intempéries climáticas, biológicas, infecciosas, físicas e químicas, a sensação de esforço aparece mais agressiva ao organismo. A idade avançada está associada a uma série de alterações nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas que tornam o indivíduo mais suscetível ao trauma e à infecção. Alguns estudos afirmam indivíduos acima de 60 tem maiores chances de desenvolverem feridas crônicas. (BLANES, 2004) Alterações fisiológicas no sistema neuromuscular levam a um decréscimo da função muscular, fazendo com que ocorra um aumento da perda da densidade óssea mineral. Essa redução da força muscular explica-se devido à ocorrência de diminuição das fibras do músculo esquelético em função de uma atrofia de fibras musculares decorrentes do envelhecimento. (DAVINI & NUNES, 2003) A diminuição da força muscular e subseqüente comprometimento da função motora, associados ao processo de envelhecimento, afetam diretamente a vida de indivíduos idosos, diminuindo suas habilidades em tarefas simples, comprometendo a qualidade de vida dessa população. (DAVINI & NUNES, 2003) De acordo com VIEIRA (2004), cerca de 70 a 90% de incidência de úlceras de pressão são em pacientes que tem a idade acima de 65 anos, o que caracteriza um problema relacionado também ao processo de envelhecimento. Além disso, aumentam as ocorrências de morte devido a complicações referentes à infecção, podendo se tornar uma septicemia. A não movimentação, ou imobilização constante gera danos que podem ser irreparáveis ao organismo. O sistema músculo-esquelético necessita de 19

21 atividades diárias para se manter em vigor, do contrário acaba se enfraquecendo e atrofiando. Há também um acumulo de ácido lático nos músculos o que provoca uma contratura dos membros, dificultando ainda mais a mudança de decúbito; e a perda hídrica que culmina na diminuição da elasticidade e turgor da pele, facilitando dessa forma o desenvolvimento de feridas. (MIGUEL JR, 2007) No idoso, pode causar alterações no equilíbrio hidroeletrolítico, manifestando-se geralmente nos estados de depleção hipotônica, ou seja, a perda de eletrólitos, depleção hídrica hipertônica, que ocorre quando há grande perda de água, e a retenção hídrica caracterizando a síndrome da desidratação. As manifestações clínicas podem ser evidenciadas pela secura da pele e das mucosas, astenia, irritação, confusão mental e insuficiência cardiorespiratória. (PIETRO, 1986) HALL (1997) afirma que os pacientes não desenvolveriam úlceras de pressão se exercitassem praticando no mínimo vinte movimentos espontâneos durante de um período de sete horas. Logo, os fatores predisponentes para os idosos, que favorecem o aparecimento de úlceras de pressão, são relacionados à imobilidade devido à paresias, paralisias e hipotonia muscular, a não realização de atividades que envolvam a psicomotricidade, o que acarreta na diminuição do fluxo do sistema circulatório, os estados dismetabólicos e discrásicos, que envolvem a hiponutrição e o diabetes melito, e o excesso de sedativos e hipnóticos, por causarem sonolência e ataxia, acabam prejudicando a mobilidade. HESS (2002) acrescenta, também, história de corticoterapia, imunossupressão, fraturas, trauma multissistêmico, má circulação, obesidade ou magreza significativa. Além dos fisiológicos, ainda podem ser citados outros fatores que vão contribuir para o desenvolvimento de úlceras são a falta de higiene da pele, secreções, presença de urina e fezes, roupas mal lavadas e mal passadas. (PIETRO, 1986) A umidade excessiva devido à transpiração ou a incontinência urinária e fecal provoca a flacidez da pele, diminuindo sua resistência e macerando o local. (VIEIRA, 2004) Em muitos casos, as feridas crônicas exigem uma abordagem multidisciplinar para que ocorra cicatrização. (HESS, 2002) 20

22 3.3 Locais mais comuns para desenvolvimento de úlceras Os locais mais freqüentes para desenvolvimento de úlceras de pressão são os seguintes: isquiática (24%), sacrococcígea (23%), trocantérica (15%), e calcânea 8(%). Outras localizações incluem maléolos laterais (7%), cotovelos (3%), região occipital (1%), e região escapular. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, Pág 30) 3.4 Prevenção...quanto mais compreendermos que a saúde é uma capacidade, inerente ao nosso ser finito, de manter seu equilíbrio dinâmico (...) tanto mais passaremos de uma abordagem curativa, médico e fármaco dependente, para uma abordagem preventiva... (VINICI, Pág 126) A imprescindível atuação da equipe de saúde na prevenção de úlceras de pressão foi ressaltada nas diretrizes para a prática clínica do órgão do governo norte-americano, Agency for Heath Care Policy and Research. Estas diretrizes foram criadas com o objetivo de padronizar, no mundo todo, a assistência dentro de um modelo da medicina que é baseado na evidência. (NOGUEIRA, CALIRI & SANTOS, 2002) Dentro dessas diretrizes, as recomendações são mostradas enfocando e discriminando as ações necessárias para a prevenção da úlcera de pressão. Quatro aspectos básicos são recomendados: avaliação das condições do paciente e fatores de risco; cuidados com a pele e tratamento precoce da úlcera; redução da carga mecânica pela mudança de decúbito e utilização de superfícies especiais de suporte, como almofadas e colchões; educação de pacientes, cuidadores e fornecedores de serviços. (NOGUEIRA, CALIRI & SANTOS, 2002) 21

23 O primeiro sinal do desenvolvimento de úlceras é a hiperemia, que pode ser precocemente detectada através de uma inspeção meticulosa diária da pele de um indivíduo confinado ao leito. (ABRAMS & BERKOW, 1994) Sendo realizada a prevenção de úlceras de pressão de decúbito profundas com um cuidado intensivo do paciente, quase sempre pode-se impedir a sua progressão, encurtando o tempo de internação em hospitais, asilos ou casas de repouso, e dessa maneira diminuindo os custos do tratamento. Essa prevenção normalmente conta com a participação dos enfermeiros, auxiliares de enfermagem e de membros da família. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006.) Assim, quando diagnosticado qualquer sinal de hiperemia é necessário que haja uma ação imediata para evitar a ruptura do tecido. Proeminências ósseas devem ser protegidas com suportes macios como o coxim, de forma a evitar o contato direto com superfícies mais duras, assim como camas, cadeiras e cadeiras de rodas devem ser sempre acolchoadas para reduzir a pressão. (PIETRO, 1986) Os indivíduos que estão acamados e não conseguem se mover por conta própria, devem ser mudados de posição a cada 2 horas. A pele deve receber cuidados permanentes para estar sempre lima e seca e diariamente deve ser avaliada. Vieira, (2004) ainda sugere que os indivíduos que passam muito tempo ao leito podem utilizar colchões especiais, que podem ser os colchões de água ou de ar. No caso de indivíduos que já apresentam úlceras de decúbito os colchões de ar ou os colchões de espuma do tipo caixa de ovos ajudam a diminuir a pressão, proporcionando um alívio da dor. Quando apresentam úlceras profundas, pode ser necessária a utilização de um colchão com suspensão de ar. (ABRAMS & BERKOW, 1994) 3.5 Sinais e Sintomas As úlceras de pressão são classificadas em estágios de acordo com sua evolução. No estágio 1, a pele ainda permanece íntegra e apresenta somente hiperemia, ainda não há formação de feridas. Já no estágio 2, além da hiperemia, a pele apresenta-se com sinais de inflamação, frequentemente podem aparecer 22

24 bolhas, destruindo as camadas superiores. E no estágio 3, já existe a formação da úlcera propriamente dita, com exposição de camadas mais profundas da pele. No estágio 4 a úlcera já começa a atingir o tecido muscular. Quando o tecido muscular já foi completamente destruído é considerado o estágio 5. E no estágio mais grave, que é o 6, ocorre a exposição óssea e, em grande parte dos casos, apresenta infecção. (ABRAMS & BERKOW, 1994) Uma vez que tenha ocorrido a ruptura da pele, a infecção é iminente se não houver o cuidado necessário e acaba se tornando um problema grave. A infecção retarda a cicatrização das feridas mais rasas e pode ser letal nas úlceras mais profundas. (ABRAMS & BERKOW, 1994) Os sintomas mais comuns em pacientes que desenvolveram úlcera por pressão é dor e prurido na região afetada. Em pessoas que de alguma forma estão com a sensibilidade diminuída, até mesmo as úlceras mais profundas e nas situações mais graves podem ser indolores. (ABRAMS & BERKOW, 1994) 3.6 Tratamento O tratamento para úlcera de pressão é um processo longo, trabalhoso e oneroso, portanto muito mais difícil do que sua prevenção. Quando detectada em seus estágios iniciais, sua cicatrização é mais rápida, e normalmente cicatrizam-se por si só após a pressão ser removida. (ABRAMS & BERKOW, 1994) Os critérios antropométricos e bioquímicos de má-nutrição do paciente estão diretamente associados ao aumento da incidência e da gravidade de úlceras de pressão. Portanto o tratamento de úlceras de pressão vai depender primordialmente da estabilidade clínica e hemodinâmica do paciente, porque são condições fundamentais para a melhora da perfusão e oxigenação, essenciais para a cicatrização dos tecidos. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) Deve ser efetuada uma inspeção diária das áreas onde já apresentam ulcerações, realizando um registro semanalmente das suas características incluindo 23

25 o estágio, a dimensão da ferida, se há presença de exsudato e sua coloração, se há tecido necrosado, tecido de granulação, re-epitelização ou sinais de infecção. Depois da observação e anotação desses dados, poderá identificar o tratamento local ideal a ser realizado. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) Desbridamento Constitui um dos primeiros e mais importantes componentes a serem considerados no tratamento da ferida. Consiste na remoção não somente de tecido necrosado como também de corpos estranhos do leito da ferida estimulando a angiogênese e formação de colágeno, reduzindo dessa forma o risco de infecção, otimizando a resposta ao tratamento. (BLAMES, 2004) Ele pode ser feito de três formas. Pode-se utilizar um bisturi ou lâmina, que é o método mecânico cirúrgico; mecânico com gaze estéril e irrigação direta com solução salina; enzimático, onde são aplicadas pomadas como a colagenase e o autolítico que são os revestimentos oclusivos/suboclusivos como o hidrofilme, hidrocolóide e hidrogele. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) I) Método mecânico com uso de lâmina ou bisturi Esse método é o mais eficaz para remoção rápida de tecido necrótico já endurecido em úlceras extensas, principalmente quando existem sinais de infecção. Em caso de celulite extensa ou septicemia, só deve ser efetuado no bloco operatório, e após introdução de antibioticoterapia sistêmica. Deverá ser efetuada a remoção total do tecido necrótico com exposição de um leito ulceroso sangrante, proporcionando uma aceleração dos processos de reparação e regeneração tecidual.(rocha, MIRANDA & ANDRADE, 2006) 24

26 II) Outros métodos mecânicos A utilização de gaze para a remoção de necrose não é uma opção muito recomendada, pois além da necrose pode remover também tecidos viáveis. A utilização do turbilhão é considerado em feridas com grande presença exudatos e tecido necrótico, por um período curto de tempo. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) III) Desbridamentos enzimático e autolítico O desbridamento enzimático e autolítico são métodos mais seletivos, porém lentos, sendo uma opção mais eficaz em feridas não infectadas. Para sua melhor penetração, devem ser aplicados após a escarificação superficial do tecido necrosado. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) Limpeza A limpeza deve ser feita toda a vez que for substituir o revestimento e após o desbridamento. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) Deve ser realizada com uso de técnica e fluido que minimize trauma mecânico e químico. As soluções utilizadas devem ser preferencialmente aquecidas para evitar a redução da temperatura no leito da ferida. A irrigação é feita sempre de forma suave, de preferência com soro fisiológico, em feridas granuladas e limpas, de maneira a não danificar o tecido neoformado. (BLANES, 2004) Revestimentos Os revestimentos tem como objetivo manter o ambiente propício para a reparação tissular, sendo assim, suas características devem permitir que troca gasosa, manter a umidade, remover o excesso de exsudato, promover isolamento térmico, proteger contra infecção e não causar mais traumas, além de flexibilidade, facilidade de manuseio e custo-eficácia. (BLANES, 2004) 25

27 Seus efeitos devem prevenir de desidratação do tecido e morte celular, promover a angiogênese acelerada, desbridamento autolítico e redução da dor, atribuída a proteção que o meio úmido fornece as terminações nervosas do ressecamento e exposição. (BLANES, 2004) Existem vários tipos de revestimentos para cada tipo específico de ferida: I) Hidrofilme Membrana semi-permeável de poliuretano que permite a entrada de oxigênio e impermeável à entrada de bactérias e água.utilizado em úlceras superficiais de grau 1 ou 2, que estão liberando pouco exsudato. Pode permanecer por longos períodos sendo substituído somente quando perder a aderência. Não deve ser utilizado em feridas muito exsudativas, que estejam infectadas ou profundas, pois há risco de lesão cutânea com remoção de pele, se esta estiver muito fragilizada. Este tipo de revestimento não é recomendável a utilização em idosos. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) II) Hidrogel Esse ambiente ajuda na autólise, ou seja, amolece e hidrata tecidos desvitalizados, facilitando sua remoção. São indicadas em feridas com perda tecidual parcial ou profunda. Reduz a dor devido a sua elevada umidade que evita a desidratação das terminações nervosas. (BLANES, 2004) Por não proteger de contaminações/infecções, deve ser utilizado com algum revestimento secundário, quando na forma de gel, e adere facilmente ao leito ulceroso se não substituído no tempo certo, que é a casa 24 a 72 horas. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) 26

28 III) Hidrocolóide Revestimento de longa duração, sendo substituído somente a cada 2-7 dias, é utilizado em úlceras ligeira-moderadamente exsudativas, de grau 2 ou 3, com presença de tecido necrótico, pois realiza desbridamento autolítico. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) O hidrocolóide interage com o exsudato, quando em contato com a ferida, formando um gel que cria um meio úmido na superfície da ferida. Estimula a formação do colágeno e acelera o crescimento e a migração das células epiteliais. Não adere à ferida aliviando a dor e inibe o crescimento bacteriano pelo microambiente ácido promovido pela oclusão com este polímero. (BLANES, 2004) IV) Alginato O alginado é utilizado principalmente em úlceras exsudativas, de grau 2 a 4, cavitadas ou com trajetos fistulosos, pois sua composição, alginato de sódio derivado de algas marinhas, possui uma grande capacidade de absorção de exsudato. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) O sódio do exsudato e o cálcio do alginato sofrem troca iônica formando um gel solúvel de alginato de sódio. Esse gel não é aderente à ferida. A geração de íon livre de cálcio amplifica a cascata de coagulação conferindo sua propriedade hemostática. É indicado para feridas exsudativas, uma vez que o exsudato é necessário para transformar o alginato em gel. (BLANES, 2004) Sua remoção deve ser feita lentamente e com o auxílio de solução salina (soro fisiológico), sendo substituído a cada 1 a 4 dias. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) 27

29 V) Hidrofibra Também utilizados em úlceras altamente exsudativas, de grau 2 a 4 e úlceras cavitadas.é composto de carboximetilcelulose sódica, com alta capacidade de absorção de exsudado convertendo-se num gel hidrofílico e bacteriostático que se adapta perfeitamente ao leito ulceroso. Não devem ser usados em úlceras não exsudativas ou que apresentem tecido necrótico. Sua substituição deve ser realizada cada 4-7 dias. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) VI) Espuma de Poliuretano Composta de poliuretano ou acrilato de sódio hidrofílico, possui alta capacidade de absorção e de isolamento térmico, sendo utilizada mais em úlceras moderadamente exsudativas, grau 2 e 3 e em úlceras cavitadas. É pouco aderente, sendo necessário um revestimento secundário.não deve ser utilizada em úlceras não exsudativas ou com sangramento abundante. Deve-se aplicar sempre um creme de barreira na pele circundante e antes de remove-la, utilizar uma solução salina para humidificar previamente.sua substituição deve ser efetuada a cada 7 dias, ou quando estiver vazando exsudato, aparente na superfície externa. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) VII) Gaze com solução salina Possui propriedades bacteriostáticas, capacidade de absorção moderada e permite a utilização concomitante de agentes tópicos e preenchimento de cavidades. Utilizada em úlceras moderadamente exsudativas de grau 2 a 4 e úlceras infectadas. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) Não devem ser usados em úlceras altamente exsudativas, pois há grande risco de maceração da pele que circunda a úlcera. Deve-se removê-la quando ainda estiver húmida, para evitar o desbridamento mecânico com remoção conjunta de tecido de granulação recém-formado, e reduzir a dor. É necessária a utilização de 28

30 um revestimento secundário. A substituição deve ser realizada várias vezes ao dia, pelo menos 2 a 3 vezes, dependendo da quantidade de exsudado. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) Abordagem da Colonização e Infecção De acordo com CARVALHO & GOMES (2005), os processos infecciosos iniciam-se quando há quebra das barreiras de proteção do organismo interferindo negativamente em seu processo de cicatrização, pois provoca a destruição do colágeno ao liberar as lisozimas pelos leucócitos. A caracterização doa infecção não é somente a presença de bactérias, ela prolonga também a fase inflamatória, determinando a maior destruição do tecido e retardando o processo de cicatrização. (BLANES, 2004) Para que se possa fazer a constatação do progresso da contaminação crítica ou infecção da úlcera é necessário que haja uma avaliação clínica. Após essa avaliação, se em duas semanas não houver uma evolução da cicatrização, deve ser colhido material do tecido da ferida e encaminhado para biópsia, onde serão realizados os exames de cultura. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) Em úlceras limpas, que são as que não possuem tecidos necróticos, e sem sinais de epitelização após 2 a 4 semanas de tratamento otimizado, ou com exsudato purulento persistente, considera-se prova terapêutica tópico de duas semanas. (ROCHA, MIRANDA & ANDRADE, 2006) Recomenda-se atualmente a utilização de antimicrobianos tópicos os compostos que contenham prata Z2 (em revestimento ou sob a forma de sulfadiazina de prata), o cadexómero iodado ou aplicação de antibióticos em associação (sulfato de polimixina B-Bacitracina). Estes compostos possuem um amplo espectro de ação (ativos sobre staphylococcus aureus incluindo os meticilinoresistentes, pseudomonas aeruginosa e anaeróbios) e baixo potencial para o desenvolvimento de resistência bacteriana Na suspeita de osteomielite subjacente deverá ser efetuado cintilograma ósseo com Tecnésio 99m, e eventualmente comprovação com biopsia óssea com agulha. (ABRAMS & BERKOW, 1994) 29

31 O profissional da saúde tem papel fundamental na prevenção de infecções, destacando o uso racional de antimicrobianos e adoção de condutas de biossegurança e de precauções. (CARVALHO & GOMES, 2005) 30

32 CAPÍTULO 4. Fatores que impedem a cicatrização da úlcera de pressão em idosos São vários fatores que vêm a dificultar a cicatrização da úlcera de pressão. Como fatores locais de pressão pode-se citar: ambiente seco, desidratando células situadas ao redor da ferida, formando uma crosta que impede a cicatrização; traumatismo e edema, infecção, necrose e incontinência urinária e fecal, que provocam alteração na integridade cutânea. E os sistêmicos que incluem a idade, o biotipo, doença vascular periférica, câncer e diabete melito. (HESS, 2002) Devido à deficiência nutricional, ao comprometimento imunológico, circulatório e respiratório, a população idosa tende a cicatrizar suas feridas mais lentamente do que a população jovem, pois esses fatores aumentam o risco de lesão reincidente na pele, retardamento e comprometimento do tipo de cicatrização. (HESS, 2002) Quando obesos, os pacientes por possuírem grande quantidade de tecido adiposo, acaba por diminuir consideravelmente a distribuição de suprimento sanguíneo para as camadas da pele, não chegando os nutrientes suficientes para realizar o processo cicatricial. (HESS, 2002) Na população diabética, insulino-dependentes, as feridas crônicas, como as úlceras de pressão, cicatrizam lentamente porque o tecido de granulação depende de certa quantidade de insulina que é insuficiente nesses pacientes, gerando atraso na formação desse tecido. (HESS, 2002) 31

33 6. DISCUSSÃO Percebe-se que existe certo preconceito dentro da nossa sociedade atual em relação ao idoso, por ele já não participar ativamente das atividades, pois como diz CAMARANO (2004) eles acabam sendo vistos como dependentes e vulneráveis, e não como pessoas que possuem experiências e que contribuíram para a formação da sociedade atual. Com o passar dos anos, o envelhecimento iminente faz com que as atividades diárias do indivíduo vão diminuindo gradativamente, prejudicando suas funções orgânicas. SANTOS (2003) diz que o ser humano é um ser que está em constante movimento, portanto, seu sistema cardiovascular, metabolismo, ossos, articulações e músculos, estão fisicamente adaptados a realizar diariamente atividades variadas em qualquer idade. A família, conforme CAMARANO (2004) tem um papel fundamental por ser a principal fonte de apoio, sendo responsável para dar o suporte primário nos cuidados com os afazeres diários. É responsável também por identificar a necessidade de procurar o atendimento especializado quando o tratamento não puder ser realizado no âmbito domiciliar. Uma vez que o idoso tenha um grau de comprometimento em sua mobilidade que o leva a permanecer acamado, é importante que se observe os fatores predisponentes para o desenvolvimento de uma úlcera de pressão e se tome as precauções necessárias para sua prevenção, sendo este um papel de suma importância da enfermagem. (MIGUEL JR, 2007) A prevenção e o tratamento da úlcera de pressão é, particularmente, de função da Enfermagem e exige mais do que a redistribuição mecânica do peso corporal sendo necessário a identificação precoce dos fatores de risco, o tratamento das patologias de base quando presentes, a restauração e manutenção de uma nutrição adequada e a educação de pacientes e cuidadores formais e informais para o auto cuidado. (RANGEL et al., 1999) 32

34 7. CONCLUSÃO Diante da complexidade da úlcera de pressão, que é considerada uma ferida de grande porte por ser uma janela em potencial para infecções, pode-se notar que há a necessidade de acompanhamento especializado. Pode-se perceber que os idosos fazem parte de um grupo de risco e têm grande probabilidade de desenvolver úlceras de pressão independente de possuir alguma patologia, simplesmente pelo fato de que a idade torna a pessoa mais vulnerável e frágil, relacionado tanto ao turgor da pele quanto pela diminuição da força muscular naturais do processo do envelhecimento. Além desses fatores de risco para o aparecimento das úlceras, ainda a cicatrização é muito mais difícil e demorada, sendo que nem sempre há uma cicatrização completa. Pelo fato dos cuidadores, tanto os funcionários de instituições asilares, quanto os familiares, não terem o conhecimento das técnicas necessárias para lidar com pacientes acamados, torna-se necessária a existência de um profissional especializado que possa orientar e supervisionar essas pessoas à realizarem os cuidados. Assim, para idosos que permanecem em seus domicílios, aos cuidados da família, torna-se importante e essencial que haja a participação do enfermeiro, que apresenta o conhecimento necessário a cerca do tratamento das úlceras de pressão, proporcionando os cuidados adequados no tratamento e também auxiliando na inclusão desses familiares na rotina para que eles contribuam com a prevenção. 33

35 8. REFERÊNCIAS ABRAMS, W.B.; BERKOW, R. Manual Merk de Geriatria. Ed. Roca, São Paulo, p. Blanes, L. Tratamento de feridas. Baptista-Silva JCC, editor. Cirurgia vascular: guia ilustrado. São Paulo: Disponível em: URL: CAMARANO, A. Os Novos Idosos Brasileiros: Muito Além dos 60? Rio de Janeiro: IPEA, p. CANDIDO, L. C. Nova Abordagem no Tratamento de Feridas. Ed. Senac, São Paulo, CARVALHO, D.V.; GOMES, F.S.L. Infecção: Um Obstáculo à Cicatrização de Feridas. Revista Nursing, v.89, n 8, Outubro, (p ) Constituição da República Federativa do Brasil: texto constitucional promulgado em 5 de outubro de 1988, com as alterações adotadas pelas Emendas Constitucionais n 1/92 a 38/2002 e pelas Emendas Constitucionais de Revisão n 1 a 6/94. - Brasília: Senado Fedeal, Subsecretaria de Edições Técnicas, p DAVINI, R.; NUNES, C.V. Alterações no Sistema Neuromuscular Decorrentes do Envelhecimento e o Papel do Exercício Físico na Manutenção da Força Muscular em Indivíduos Idosos. Revista Brasileira de Fisioterapia, vol. 7, n 3, Setembro a Dezembro, p

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