ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

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1 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Daniele Sonalle de Oliveira Fernandes* Ana Tereza Patrício Oitaven* RESUMO A úlcera por pressão é definida como uma lesão cutânea ou de partes moles de etiologia isquêmica que resulta em morte tecidual. Devido ao seu estado geral o paciente internado em unidade de terapia intensiva apresenta maior predisposição para desenvolver esta complicação, além de estar exposto a inúmeros fatores de risco. A equipe de enfermagem apresenta um papel importante na prevenção da úlcera por pressão, este profissional deve desenvolver ações para eliminar ou minimizar os riscos como a inspeção diária da pele, proteção contra excesso de umidade, ressecamento, fricção e cisalhamento, mudança de decúbito, massagem de conforto, hidratação da pele, além de nutrição adequada. O presente trabalho busca reunir informações sobre a assistência de enfermagem na prevenção da úlcera por pressão em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Palavras-chave: Úlcera por pressão, prevenção, assistência de enfermagem, unidade de terapia intensiva *Especialista em Enfermagem em UTI Atualiza Pós-graduação dsonalle@hotmail.com ninha_oitaven@hotmail.com

2 NURSING CARE IN THE PREVENTION OF PRESSURE UCRS IN PATIENTS IN INTENSIVE CARE UNIT Daniele Sonalle de Oliveira Fernandes* Ana Tereza Oitaven* ABSTRACT A pressure ulcer is defined as a skin lesion or soft tissue of ischemictissue that results in death. Because of their general condition the patient hospitalized in the intensive care unit is more predisposed to developing this complication, besides being exposed to various rink factors. The nursing staff has an important role in the prevention ofpressure ulcers, this professional must act to eliminate or minimize risk as the daily impaction of the skin, present against moisture, dryness,friction and shear, changing position, massage comfortable, skin hydration, and nutrition. This study aims to gather information about nursing in the prevention of pressure ulcers in patients admitted to intensive care unit. Keywords: Pressure ulcer prevention, nursing care, intensive care unit. *Especialista em Enfermagem em UTI Atualiza Pós-graduação dsonalle@hotmail.com ninha_oitaven@hotmail.com

3 1. INTRODUÇÃO Os pacientes hospitalizados em Unidade de Terapia Intensiva normalmente estão em estado grave de saúde ou são considerados potencialmente graves, necessitando de cuidados especiais da equipe de enfermagem direcionados ao seu problema e evitando surgimento de complicações que venha a comprometer o estado geral do mesmo. Para oferecer uma assistência de qualidade e que atenda as necessidades especificas de cada paciente os profissionais de saúde buscam especializar-se cada vez mais no intuito de aumentar a sobrevida destes pacientes e beneficiando a sua reintegração na sociedade. Para Fernandes (2005) apud Gomes (1988) a Unidade de Terapia Intensiva presta assistência a pacientes potencialmente recuperáveis, porém que necessitam de supervisão constante e que podem ser submetidos a técnicas especializadas desenvolvida por profissionais qualificados. O estado geral do paciente, a necessidade do uso de aparelhos e a presença de diversos artefatos terapêuticos propiciam a ocorrência de complicações nos mesmos, já que o paciente permanece longo período no leito e normalmente não conseguem realizar movimentos (FERNANDES 2005, apud PADILHA 2000). Devido à exposição de inúmeros fatores de risco, pacientes hospitalizados em Unidade de Terapia Intensiva apresentam maior predisposição a complicações como o surgimento de úlcera por pressão (FERNADES; TORRES; VIEIRA, 2008). Inúmeros fatores podem propiciar o desenvolvimento de úlcera por pressão em pacientes hospitalizados, sendo a pressão considerada o principal causador desta complicação. Os fatores de risco para úlcera por pressão estão divididos em intrínsecos e extrínsecos. Os fatores intrínsecos são considerados inerentes ao indivíduo e estão relacionados ao estado físico do paciente, como imobilidade ou mobilidade diminuída, déficit sensorial, perfusão tissular diminuída, idade avançada, desidratação e desnutrição, anemia e infecção. Os fatores extrínsecos estão relacionados ao mecanismo de lesão e independem do individuo, englobam a pressão, umidade, força de cisalhamento e o atrito (ROCHA et al, 2009; FERNANDES et al, 2010; ALVES et al, 2008). A úlcera por pressão é qualquer lesão cutânea ou de partes moles, podendo ser superficial ou profunda, de etiologia isquêmica causada por pressão, cisalhamento ou fricção que resulta em morte tecidual. São consideradas feridas

4 crônicas e ocorrem em áreas de proeminências ósseas como sacro, ísquio, trocânter, calcâneo, região occipital, dorso do pé, maléolo e patela. Essas lesões podem se desenvolver em 24 horas ou levar até 5 dias para se manifestar (PAIVA, 2008; MEDEIROS; LOPES; JORGE; 2009; FERNANDES; TORRES; VIEIRA, 2008). As lesões de úlcera por pressão podem desencadear conseqüências sérias, sendo um problema tanto para o paciente como para a instituição hospitalar. Os pacientes hospitalizados acometidos por úlcera por pressão podem ter o tempo de internação aumentado, afastar-se do convívio familiar, aumento dos custos hospitalares, além de diversas outras complicações (ALVES et al, 2008; FERNANDES; TORRES; VIEIRA, 2008). No Brasil não existe informações cientificas que comprovem a incidência e prevalência de úlcera por pressão, porém há estudos específicos de unidades de saúde que comprovam o elevado número de pacientes que apresentam essa complicação. Alves et al (2008) apoud Nogueira (2002), relata em seu estudo alta prevalência de úlcera por pressão no ambiente hospitalar, variando de 2,7% a 29,5%. A incidência mais elevada ocorre em pacientes idosos com fratura de colo de fêmur 66%, pacientes tetraplégicos 60% e pacientes críticos 33%. A prevenção da úlcera por pressão deve envolver não só a equipe de enfermagem, mas todos os profissionais que atuam direto ou indiretamente com o cuidado ao paciente, tendo estes profissionais que possuírem o conhecimento das causas e fatores de risco para o desenvolvimento desta complicação permitindo a implementação de medidas preventivas eficazes. Sendo a úlcera por pressão uma conseqüência de múltiplos fatores, os profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente devem conhecer todos esses fatores e buscar preveni-los, beneficiando não só o paciente e seus familiares como também toda a equipe de saúde. Buscou-se nesta pesquisa elucidar quais as ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidade de terapia intensiva? O objetivo geral deste estudo é analisar as ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidade de terapia intensiva através de revisão de literatura.

5 Os objetivos específicos são: identificar os fatores de risco para desenvolvimento de úlcera por pressão em pacientes internados em unidade de terapia intensiva; apontar os cuidados de enfermagem na prevenção da úlcera por pressão em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. A relevância deste estudo está no fato da investigação das ações de enfermagem na prevenção da úlcera por pressão em pacientes internados em unidade de terapia intensiva possam contribuir para a melhoria na qualidade da assistência de enfermagem e ainda diminuir a exposição do pacientes a fatores de risco para o desenvolvimento da úlcera por pressão.

6 2. REFERÊNCIAL TEÓRICO O avanço tecnológico nas unidades hospitalares possibilitou a introdução de meios de cuidados que permitisse ao paciente considerado crítico uma assistência intensiva que atendesse as suas necessidades aumentando a sua sobrevida. O conceito de terapia intensiva surgiu ainda na guerra da Criméia quando Florence Nightingale isolou em áreas com medidas preventivas, soldados seriamente feridos, para evitar infecções e epidemias (FERNANDES et al, 2010). Para Fernandes (2005, apoud Nishide et al, 2000 No final da década de 1950 nos Estados Unidos da América, em Los Angeles, foi desenvolvida a primeira unidade de choque e, em 1962 na cidade de Kansas, estabeleceu-se a primeira unidade de vigilância a pacientes vítimas de Infarto Agudo do Miocárdio, que foi precursora das atuais unidades coronarianas. No Brasil, as primeiras UTI surgiram na década de 70 e, atualmente, é uma unidade presente no contexto hospitalar. Desta forma foi criada a unidade de terapia intensiva, que segundo o Ministério da Saúde (1998), são unidades que agrupam um conjunto de elementos funcionais, que atendem pacientes graves ou em risco e que exijam uma assistência médica e de enfermagem continua além de equipamentos e recursos humanos especializados. Para Ciampone et al (2006), as Unidades de Terapia Intensiva são unidades complexas que oferecem atendimento especializado a pacientes considerados graves e que demandam espaço físico específico, recursos humanos especializados e instrumental tecnológico avançado, sendo uma unidade de alto custo. O paciente considerado crítico descrito por Fernandes (2005) apoud Orlando (2001), é aquele com instabilidade de um ou mais órgão vitais ou que está na iminência de apresentar alteração hemodinâmica. Devido à gravidade das condições clínicas, o paciente considerado crítico, apresenta características específicas e necessitam da associação de terapias complexas e vigilância e controle mais freqüente e rigoroso (CREMASCO et al, 2009). Segundo Fernandes et al (2010), este paciente apresenta maior predisposição em desenvolver úlcera por pressão devido a sedação, alteração do

7 nível de consciência, suporte ventilatório, uso de drogas vasoativas, restrição de movimentos por um longo período e instabilidade hemodinâmica. Para Ribeiro (2008), a úlcera por pressão é uma lesão cutânea que surge da pressão, fricção, falta de irrigação sanguínea e irritação da pele que reveste uma saliência óssea, causando a morte celular na pele e estruturas subjacentes. De acordo com Rocha et al, 2009 Úlcera por pressão (UP) pode ser definida como perda da integridade da pele e/ou tecidos decorrente da oclusão capilar desencadeada pela pressão prolongada de uma proeminência óssea sobre uma parte mole. Esse processo isquêmico tecidual acarreta diminuição da oferta de oxigênio e nutrientes às células e conseqüente, morte celular. A lesão tecidual pode ser provocada em situações em que o paciente permanece longos períodos de tempo em uma mesma posição causando pressão, cisalhamento ou fricção em regiões onde a pouco tecido subcutâneo. Esta pressão diminui o fluxo sanguíneo local, permitindo o surgimento de lesão por isquemia tecidual e necrose além de causar complicações e agravar o estado clínico do paciente (MEDEIROS; LOPES; JORGE, 2009). A pressão normal de fechamento capilar é de aproximadamente 32mmHg nas arteríolas e 12mmHg nas vênulas. A lesão tecidual pode ocorrer quando o paciente é submetido a uma pressão de baixa intensidade por um longo período de tempo ou por uma pressão de alta intensidade por um curto período de tempo (FERNANDES, 2005). A pele é o maior sistema do corpo humano que forma uma barreira entre órgãos internos e o ambiente externo, sendo composta por três camadas a epiderme, a derme e a hipoderme. A camada mais externa da pele, a epiderme, apresenta espessura entre 0,1mm a 1mm e é quase completamente substituída a cada 3 a 4 semanas. A derme é a maior porção da pele composta por 2 camadas a papilar e a reticular, além de vasos sanguíneos e linfáticos, glândulas sudoríparas e sebáceas e raízes pilosas. A hipoderme é a camada mais interna é constituída principalmente por tecido adiposo (BRUNER, 2005). A úlcera por pressão causa lesão em uma ou mais camadas da pele podendo atingir estruturas internas a depender da extensão da lesão. Para avaliar a úlcera por pressão foram criados métodos da classificação utilizados pelos profissionais de saúde. Embora a pressão seja o principal causador da úlcera por pressão, existem outros fatores que podem participar da formação da lesão como

8 a imobilização, a dependência parcial ou total da locomoção, a alteração do nível de consciência, a idade avançada, a nutrição inadequada, a umidade, as anemias, o edema, a elasticidade, as contraturas, traumatismos, aparelhos como gesso e a incontinência urinária e fecal (ALVES et al, 2008; ROCHA et al, 2009). Fernandes, Torres e Vieira (2008), afirmam que os pacientes internados em unidade de terapia intensiva estão expostos a inúmeros fatores de risco para desenvolver as úlceras por pressão por apresentar normalmente instabilidade hemodinâmica, limitação da mobilidade, estado geral comprometido, entre outros fatores que caracterizam um alto risco.

9 3. METODOLOGIA Trata-se aqui de uma pesquisa de revisão de literatura, pois o que se busca é a sistematização da bibliografia referente ao tema aqui proposto. Para tanto, buscouse pesquisa nos acervos de bibliotecas, em artigos dedicados ao tema, publicados no período do ano de 2000 a 2011, foram consultado periódicos indexados ao LILACS, SCIELO e Revista Eletrônica de Enfermagem. Para Marconi e Lakatos (1990), a pesquisa bibliográfica não é apenas a repetição do que já foi dito ou escrito sobre algum assunto, mas permite o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem, chegando a novas conclusões. Desta forma, a revisão de literatura é fundamentada em um resumo critico de um tópico, que busca normalmente, um problema de pesquisa em um contexto, ou identificar as falhas em um estudo, justificando uma nova investigação (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004). Foram pré-selecionados cerca de 30 artigos e, após a análise mais detalhada, 13 foram selecionados para a pesquisa. As palavras-chave utilizadas foram: Úlcera por pressão, prevenção, assistência de enfermagem, unidade de terapia intensiva. A escolha dos artigos foi realizada mediante a leitura dos resumos, a fim de confirmar a temática proposta. Essas foram, portanto, as estratégias utilizadas para o desenvolvimento, e melhor compreensão, do estudo acerca dos cuidados de enfermagem na prevenção da úlcera por pressão em pacientes internado em unidade de terapia intensiva.

10 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO Após a coleta de informações, relacionadas à assistência de enfermagem na prevenção da úlcera por pressão, no período de 2000 a 2011, utilizando-se como palavras-chave úlcera por pressão, prevenção, assistência de enfermagem e unidade de terapia intensiva, foram encontrados 30 publicações, destes, 17 foram excluídas por não contemplarem os critérios de inclusão. As úlceras por pressão são eventos que acontecem em pacientes acamados, ou com restrição no leito, devido a fatores intrínsecos e extrínsecos, logo os cuidados prestados pela equipe de enfermagem são fundamentais para que estes sejam evitados. As unidades de terapia intensiva utilizam mecanismos para que o planejamento dos cuidados na prevenção da úlcera por pressão seja colocado em prática. Portanto é válido salientar uma visão holística do cliente, identificando os elementos que integram os cuidados com a pele, objetivando mantê-la integra durante a hospitalização do mesmo. Para Rocha et al (2009), a prevenção da úlcera por pressão é um método simples e representa um indicador da assistência de enfermagem prestada ao paciente hospitalizado. Este mesmo autor avalia a importância da aplicação de escalas, como prognóstico do risco de desenvolvimento de úlcera por pressão, na prevenção da mesma. Essas escalas priorizam intervenções eficazes na diminuição da incidência da úlcera por pressão. A escala de Braden é baseada na fisiopatologia das úlceras por pressão, esta é dividida em seis subescalas: percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, estada nutricional e fricção e cisalhamento. Os escores totais variam de seis a 23, sendo o valor maior representante do baixo risco de formação de UP. Segundo a análise de Rocha et al (2009), esta escala é a mais amplamente estudada e conhecida pelos profissionais de saúde, sendo a de escolha na avaliação do paciente por ser de fácil aplicação. De acordo com o estudo de Fernandes et al (2010), as escalas são utilizadas, pelos enfermeiros, na avaliação dos riscos que os pacientes críticos são expostos para desenvolverem úlcera por pressão, permitindo que o profissional realize intervenções antes que o quadro de úlcera se instale.

11 A escala de Branden é a mais utilizada e de mais fácil compreensão, permite que o enfermeiro elabore uma sistematização da assistência, identificando os pacientes com risco, e assim, diminuindo a chance de desenvolver úlcera por pressão (FERNANDES et al, 2011). Santos, Souza e Silva (2004) constatam ao analisar a aplicação das escalas, que a escala de Broden é mais específica em ralação as outras escalas, e apresenta maior sensibilidade. O autor define esta escala como escala de melhor operacionalização. A aplicação de escalas que avaliam o risco para desenvolvimento da úlcera por pressão em paciente hospitalizados em Unidade de Terapia Intensiva representa uma forma profilática e precoce, que permite a equipe de enfermagem direcionar a assistência de forma individual e de acordo com o risco específico que cada paciente apresenta. A escala de Broden é a mais utilizada devido à fácil aplicação e compreensão do profissional. Segundo o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), órgão americano responsável pelas publicações das diretrizes referentes às úlceras por pressão, definidas como: Áreas de necrose tissular, que tendem a se desenvolver quando o tecido mole é comprimido, entre uma proeminência óssea e uma superfície externa, por um longo período de tempo. A maioria dessas úlceras poderia ser evitada se houvesse maior conhecimento, por parte dos profissionais de saúde, a respeito das características principais dos pacientes que as desenvolve e das escalas de avaliação de riscos, com a possibilidade de realizar prognósticos e, assim, preveni-las. (BLANES et al, 2004). É importante realizar o exame detalhado da pele diariamente para detecção precoce das áreas de riscos e até mesmo a evolução de lesões pré existentes. O momento do banho no leito é ideal para as avaliações das lesões e também a ispenção da pele, buscando alterações através de métodos visuais e palpáveis. Esta deverá ser realizada sistematicamente uma vez ao dia, com maior atenção as áreas com proeminências ósseas. A inspeção ocorre no momento da admissão e são reavaliadas periodicamente, desta forma, os fatores de risco para desenvolvimento da úlcera por pressão são identificados e as medidas profiláticas são implementadas o mais precoce possível.

12 Segundo Costa e Costa, 2007 A manutenção da integridade da pele é considerada uma das funções básicas da enfermagem, cabe a ela zelar pela sua manutenção durante a hospitalização de clientes acamados. A presença da U.P. pode estar relacionada a uma assistência inadequada da própria enfermagem. Os cuidados nestas circunstâncias devem exigir maior complexidade técnica e conhecimento científico. Rangel e Caliri (2009), afirma que as estratégias de prevenção da UP consistem em avaliar do paciente para UP na admissão e a reavaliação periódica, a inspeção da pele diariamente e a sua proteção contra excesso de umidade, ressecamento, fricção e cisalhamento, iniciar o tratamento ao identificar anormalidades, uso de superfícies de suporte e alívio da carga mecânica e por fim a educação dos profissionais de saúde, pacientes, familiares e cuidadores. De acordo com Medeiro, Lopes e Jorge (2009), na prevenção da úlcera por pressão a equipe de enfermagem deve abordar aspectos como os cuidados com a integridade da pele, utilizar dispositivos para incontinência urinária e reeducação vesical, posicionamento no leito, cuidados higiênicos e alimentação adequada. Rocha et al (2009), destaca que a prevenção da úlcera por pressão é um cuidado básico de enfermagem, sendo estes responsáveis em aplicar medidas preventivas como a introdução e aplicação de protocolos, a criação de grupos de aperfeiçoamento, uso de materiais como coxins e descansos. Alves et al (2008), relata que a enfermagem deve ter atenção especial direcionada aos pacientes que apresentem fatores que predispões a úlcera por pressão. Ainda de acordo com o autor o enfermeiro deve ter competência profissional para identificar, diminuir ou eliminar todos os fatores de risco tendo sua prática norteada na prevenção. Para Fernandes et al (2010), cabe ao enfermeiro realizar as intervenções para prevenir o surgimento da úlcera por pressão. Essas intervenções podem ser a mudança de decúbito, massagem de conforto, o uso de colchão especial e coxins, hidratação da pele com creme, suporte nutricional e lençóis limpos sem encilhamento. A melhor proposta de tratamento para úlcera por pressão é a prevenção, pois permite um menor custo e praticamente a inexistência de riscos ao paciente. Para o enfermeiro é essencial o conhecimento e entendimento das causas e fatores de riscos para em seguida implementar medidas preventivas eficazes.

13 Ribeiro (2008) evidencia o cuidado com pele do paciente, como a limpeza, usos de cremes hidratantes, diminuição da umidade e evitar massagem nas proeminências ósseas, o posicionamento adequado, a mudança de decúbito no horário correto, e o cuidado com o transporte e a manipulação do paciente como formas de prevenir o surgimento da úlcera por pressão. Por estar em contato direto com o paciente e possuir o conhecimento das causas relacionadas ao surgimento da úlcera por pressão, o profissional enfermeiro tem o papel fundamental na prevenção do mesmo, com a utilização de técnicas com eficácia comprovada cientificamente como métodos que diminuam a compressão em áreas possíveis de lesão, manter a pele do paciente hidratada e diminuir a exposição do paciente a fatores de risco, associada a uma nutrição balanceada e ingesta hídrica adequada. O colchão caixa de ovo tem como finalidade evitar o contato do paciente diretamente com o colchão comum, permite o amortecimento do peso do mesmo com a superfície mais rígida da cama, moldando o corpo e trazendo-lhe mais conforto. Segundo Ferreira et al (2011), o colchão tipo caixa de ovo mede cerca de 180x80x4cm, apresenta-se em formato piramidal e é confeccionado em espuma de poliuretano, mais utilizado em função do custo. Geralmente, é instalado sobre o colchão comum do leito hospitalar e coberto por lençóis de tecido. Para Rycrof-Malone & Mciennes (2000), a medida mais simples para prevenção de UP é a mudança de decúbito para alivio da pressão. Ela deve ser realizada, sistematicamente, a cada duas horas ou mesmo antes, quando for evidenciado alto risco para o desenvolvimento das UP. Medidas de apoio, como almofadas, coxins e rolos de espuma, devem ser utilizados para apoiar e distribuir o peso corporal sobre o leito e promover o alivio das áreas ósseas deixando-as livre de pressão. Para reduzir as forcas de cisalhamento, a pessoa acamada deve ser posicionada no leito com a cabeceira baixa, recomenda-se um ângulo de, no máximo, 30º. A mudança de decúbito a cada duas horas é uma das medidas preventivas utilizada na unidade de terapia intensiva, este método evita o contato direto do cliente em superfície que diminui ou impede o fluxo sanguíneo tissular, durante um período prolongado, evitando a ocorrência da pressão no mesmo local e conseqüentemente e evitando o desenvolvimento das úlceras por pressão.

14 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS Através deste estudo é possível identificar que a prevenção de úlcera por pressão representa um cuidado importante na enfermagem e da equipe multidisciplinar. Sendo este cuidado a representação da qualidade da assistência de enfermagem, e é a partir de uma profunda concepção holística, ou seja, um cuidar integral do paciente. Por isso, faz-se necessário investigar e explorar eventos que interage o cuidado para com a pele, para mantê-la integra em toda a internação hospitalar. Por prestar uma assistência integral e próxima ao paciente, tendo assim maior contato com o mesmo, o enfermeiro é o principal responsável pela prevenção da úlcera por pressão, desta forma, é de suma importância o conhecimento acerca dos cuidados na prevenção e dos fatores de risco relacionados ao seu desenvolvimento. Portanto e de grande importância de medidas simples como: mudança de decúbito, hidratação da pele diária, utilização de colchões e coxins especiais como o de caixa de ovo e mobilização e nutrição. Assim as medidas preventivas são indispensáveis para qualificar e individualizar o cuidado dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva. Concluímos que o enfermeiro deve ser capacitado para implementar medidas que eliminem ou minimizem os riscos para a úlcera por pressão nos pacientes que apresentem suscetibilidade.

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