FICHA DE PRÉ-INSCRIÇÃO MOD.092/1

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1 DATA DE PRÉ-INSCRIÇÃO:. / /20 DATA PREVISTA DE ENTRADA:. / /20 DATA EFECTIVA DE ENTRADA:. / /20 1. IDENTIFICAÇÃO PESSOAL Nome Morada Código-postal N.º Telefone Idade BI/CC N.º Beneficiário SS Data Nascimento Estado Civil N.º Contribuinte SNS 2. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO E CONTACTOS DA(S) PESSOAS PRÓXIMAS DO UTENTE 1 Nome Parentesco/ relação Morada Código-postal N.º Telefone Data Nascimento Idade Estado Civil BI/CC N.º Contribuinte N.º Beneficiário SS SNS Profissão Motivo da Candidatura 1 Pessoa (s) Próxima (s) responsável legal, familiares, vizinhos, amigos, outros. Página 1 de 8

2 3. INFORMAÇÃO FACULTADA / / SALVAGUARDA-SE QUE É SEMPRE FORNECIDA A FOTOCÓPIA DE TODOS OS DOCUMENTOS SOLICITADOS PELO UTENTE Apresentação da Acredita IPSS e DT do SAD Horário de Funcionamento Critérios de admissão e priorização Gestão da Lista de Espera Apresentação da Equipa de profissionais do SAD que irão contactar directamente com o utente Panfleto da Resposta Social Regulamento Interno e Contrato de Prestação de Serviços Visita às instalações da Acredita e futuro espaço Sim Não Porquê? Plano Anual de Actividades e Actividades Socioculturais Serviços prestados pelo SAD Funcionamento da prestação de serviços (Acolhimento inicial, PDI, retaguarda familiar, etc.) Fórmula de cálculo da mensalidade e formas de pagamento Informação sobre confidencialidade dos dados Procedimento de Sugestões e Reclamações Parcerias estabelecidas Contactos de apoio e emergência Agendamento de visita domiciliária para avaliação do domicilio e condições de vida / / FOTOCÓPIAS FACULTADAS OBSERVAÇÕES Página 2 de 8

3 4. SERVIÇOS SOLICITADOS / / Cuidados de higiene e conforto pessoal Prestação de cuidados de saúde sob supervisão de pessoal de saúde qualificado, podendo também proporcionar o acesso a cuidados especiais de saúde Manutenção de arrumos e limpeza da habitação estritamente necessária à natureza do apoio a prestar Confecção, transporte e distribuição de refeições Confecção de alimentos no domicílio Distribuição de refeições Acompanhamento das refeições Tratamento de roupas Apoio psicossocial Administração de medicamentos em horário de funcionamento do serviço; Colaboração na prestação de cuidados de saúde sob supervisão do médico/ enfermeiro do utente; Acompanhamento do utente ao exterior nas deslocações do mesmo; Aquisição de bens e serviços; Orientação ou acompanhamento de pequenas modificações no domicílio que permitam mais segurança e conforto ao cliente; Apoio em situações de emergência; Estimulação sensorial; Disponibilização de informação facilitadora do acesso a serviços da comunidade adequados à satisfação de outras necessidades; Actividades socioculturais desdobradas, sempre que possível, nas seguintes áreas: Actividades sociopedagógicas; Actividades de formação/ informação; Actividades lúdico-recreativas; Actividades culturais; Actividades desportivas; Actividades espirituais e/ou religiosas; Actividades quotidianas; Actividades sociais. Outros: Página 3 de 8

4 Assinalar FICHA DE PRÉ-INSCRIÇÃO FREQUÊNCIA/ PERIODICIDADE DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS SERVIÇOS SOLICITADOS Quando? Periodicidade Frequência Semana Fim-de- Diária Semanal Quinzenal Mensal 1x 2x 3x Outra Semana Hábitos, Gostos e Interesses Cuidados de Higiene Conforto pessoal (Cuidados Pessoais e de Imagem) Cuidados de Saúde Fornecimento da Alimentação Apoio na Alimentação Assistência Medicamentosa Apoio Social Higiene Habitacional Tratamento de Roupas Apoio na aquisição de Bens e Serviços (mercearia, idas ao médico, etc.) Acompanhamento ao exterior Actividades Socioculturais Apoio Psicossocial (relações interpessoais, etc.) Apoio em situações de emergência Outro. Qual? Outro. Qual? Página 4 de 8

5 OBSERVAÇÕES 5. DOCUMENTOS ENTREGUES PELO UTENTE / / Bilhete de Identidade do utente; Bilhete de Identidade do representante legal; Cartão de Contribuinte do utente; Cartão de contribuinte do representante legal; Cartão de Beneficiário da Segurança Social do utente; Cartão de Utente dos Serviços de Saúde ou de subsistemas a que o utente pertença; Boletim de vacinas e relatório médico, comprovativo da situação clínica do utente; Comprovativo dos rendimentos do utente Comprovativo dos rendimentos do agregado familiar; Declaração assinada pelo utente em como autoriza a informatização dos dados pessoais para efeitos de elaboração de processo de utente (Mod.119 Contrato de Prestação de Serviços); Declaração de compromisso de utilização de chaves; Outros: Página 5 de 8

6 CRITÉRIOS DE SELECÇÃO E PRIORIZAÇÃO (ADMISSÃO E POSICIONAMENTO EM LISTA DE ESPERA) Necessidade expressa pelo utente PONDERAÇÃO* PONTUAÇÃO** RESULTADO Idade do utente Grau de dependência Situação económico-financeira precária Idoso ou reformado impossibilitado de satisfazer as suas necessidades básicas e/ou actividades da vida diária; Ausência ou indisponibilidade da família ou outras pessoas em assegurar cuidados básicos Conflito familiar/ marginalização/ exclusão Residência próxima do estabelecimento (freguesia de Rio de Loba) Situação encaminhada pelos Serviços da Segurança Social Risco de isolamento social/ pessoal/ geográfico Elemento de referência a frequentar o estabelecimento Associado/a da Instituição Outros * I = pouco importante; II = importante; III = muito importante ** 0 Não aplicável 1 Aplicável TEMPOS LIVRES O que mais gosta de fazer? Ler Decorar Ver televisão Ajudar em trabalhos domésticos Ler/ ouvir ler Fazer renda Jardinar Costurar Jogar Passear Fazer trabalhos em artes plásticas Bordar Ouvir música Conversar Outro Página 6 de 8

7 ANÁLISE DOS CRITÉRIOS DE ADMISSÃO, PRIORIZAÇÃO E RENOVAÇÃO (Mod.243) 6. NECESSIDADES E EXPECTATIVAS DO UTENTE / / Necessidades especiais (Ex. locomoção, comunicação) Informação sobre situação de saúde PARECER DE DECISÃO/ AVALIAÇÃO A Direcção/ A Directora Técnica ASS. CANDIDATO ASS. REPRESENTANTE LEGAL RESPONSÁVEL DA RESPOSTA SOCIAL ASS. DIRECTORA TÉCNICA ASS. PRESIDENTE DA DIRECÇÃO DATA Página 7 de 8

8 Página 8 de 8

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