UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE ENFERMAGEM CRISTINA TAVARES BOSQUEROLLI

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE ENFERMAGEM CRISTINA TAVARES BOSQUEROLLI RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR III: UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA- HCPA PORTO ALEGRE 2011

2 1 CRISTINA TAVARES BOSQUEROLLI RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR III: UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA- HCPA Trabalho realizado como requisito parcial de avaliação da Disciplina Estágio Curricular III com base na atividade prática realizada no 1º semestre de Professora Orientadora: Nair Regina Ritter Ribeiro Enfermeira Supervisora: Marcele Mallmann PORTO ALEGRE 2011

3 2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA Área Física Equipe de Enfermagem Funcionamento e Rotinas da Unidade ATIVIDADES REALIZADAS E EXPERIÊNCIAS VIVENCIADAS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 13

4 3 1 INTRODUÇÃO O presente relatório faz parte da avaliação da Disciplina de Estágio Curricular III do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). O estágio foi realizado na 9º etapa do curso, na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), no turno da manhã, das 07 h às 13h e 30min e alguns plantões de 12 horas, no período de 03 de janeiro 11 de março de 2011, totalizando 312 horas. O Estágio Curricular tem como um dos objetivos complementar a formação do aluno, proporcionando uma experiência acadêmico/profissional através de vivências nos campos de prática do enfermeiro no ambiente hospitalar. O presente relatório descreverá essa experiência e a sua contribuição para a minha formação profissional e pessoal. Também abordará alguns aspectos percebidos no funcionamento da unidade e na assistência de enfermagem. Nesse sentido, a escolha da UTIP como campo do último Estágio da Graduação se deu pelo intesse na assistência prestada à criança e ao adolescente em cuidados intensivos e pela possibilidade de aprendizado nessa área. A UTIP atende a faixa etária entre 28 dias a 12 anos mas estende-se o atendimento a adolescentes até 18 anos, em função das especificidades das enfermidades pediátricas. A UTIP conta com uma equipe móvel para atendimento de crianças em situação de parada cardiorrespiratória na abrangência de qualquer área/unidade do Hospital (HCPA, 2011). A Pediatria visa o cuidado individualizado e integral à criança hospitalizada, relacionado às necessidades humanas básicas e valorizando a família como fator importante para a promoção, reabilitação e manutenção da saúde física, mental e afetiva. Assim a UTIP recebe pacientes com necessidade de cuidados intensivos portadores de patologias atendidas por diversas especialidades como: Pediatria Clínica, Gastropediatria, Ortopedia, Psiquiatria Infantil, Pneumologia Infantil, Cirurgia Pediátrica, Hemato-oncologia, dentre outras. Tem um alto índice de crianças com doenças crônicas e com prognóstico reservado.

5 4 2 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA Para descrever o local onde o estagio foi realizado abordarei a área física, a equipe de Enfermagem, o funcionamento e as rotinas da Unidade 2.1 Área Física A UTIP fica no 10º andar do HCPA ao norte da Unidade de Internação Pediátrica 10º Norte por onde tem um dos seus acessos. Este é somente para as pessoas portadoras de cartão de identificação. Existe outra entrada, pelo corredor lateral, destinada aos visitantes e acompanhantes que devem se identificar pelo interfone. Os funcionários portadores de chave também têm acesso à unidade por essa porta. A área física da UTIP pediátrica é dividida em duas áreas: área 1 e área 2. A área 1 é composta por 5 leitos estruturados em boxes. Os mesmos são destinados principalmente para isolamento. Dois dos leitos são utilizados para isolamento respiratório já apresentando sistema de ventilação separada do restante da UTI. Também são indicados para isolamento profilático, ou seja, para isolar pacientes imunodeprimidos. Sempre que possível é priorizada a acomodação de crianças maiores e de adolescentes nestes leitos visando a sua privacidade. Nessa área são internados os pacientes com maior gravidade e aqueles que necessitam realizar hemodiálise. Já a área 2 é composta por 8 leitos distribuídos em um salão. No período de maior internação por doenças respiratórias, são internadas nessa área todas as crianças que necessitam de isolamento para os vírus respiratórios. A estrutura da UTIP também conta com um posto de enfermagem entre as duas áreas onde ficam guardados os materiais de uso rotineiro como soros, agulhas, seringas, medicações, material para punção venosa, para curativo, entre outros. Ali são preparadas as medicações pela equipe de enfermagem e os hemoderivados pela equipe médica. Existem duas geladeiras: uma para armazenamento de medicações e outra para hemoderivados. Em frente ao posto tem uma área destinada para o trabalho do secretário, onde ficam os prontuários e o mural de distribuição dos leitos, e um espaço onde ficam os ventiladores mecânicos e os aparelhos de hemodiálise. Há uma sala de utilidades onde é feita a limpeza dos materiais e um expurgo para o desprezo de resíduo. Em frente à área 2 existem armários

6 5 onde são guardados materiais estéreis, conexões para ventilador, materiais para oxigenioterapia, entre outros. Para armazenar a maioria dos materiais existe uma sala específica. O restante da área física é composto pela sala de lanche dos funcionários, banheiros, rouparia, sala das enfermeiras, sala de prescrição e sala de estar médico. 2.2 Equipe de Enfermagem A equipe de enfermagem da UTIP é composta no total por 19 enfermeiras e 49 técnicos e enfermagem. Nos turnos da manhã e da tarde são 11 técnicos de enfermagem. Já no turno da noite são 9 técnicos em cada uma das 3 noites. Geralmente os turnos contam com 8 profissionais diariamente considerando as folgas e as férias. Esse número pode variar de acordo com a gravidade dos pacientes e complexidade dos cuidados. Sendo necessário se pede funcionários extras de outros turnos. Em cada turno trabalham 3 enfermeiras assistenciais inclusive no sexto turno (finais de semana e feriados) além de uma chefe da unidade. Pode ser necessário solicitar uma enfermeira extra dependendo da gravidade do quadro clínico dos pacientes e da complexidade dos cuidados. Por exemplo, quando há uma criança em hemodiálise é necessário uma enfermeira exclusiva para os cuidados desse paciente. 2.3 Funcionamento e Rotinas da Unidade A passagem de plantão é o momento em que acontece a troca de informações sobre a evolução do quadro de saúde de cada paciente e informações gerais sobre o funcionamento da unidade (KURCGANT, 2005). Na UTIP a passagem de plantão do turno da noite para o turno da manhã começa às 7 horas e do turno da manhã para a tarde começa às 13 horas. É previsto 15 minutos para esta atividade, mas este tempo dependerá da quantidade de informações a serem transmitidas. As informações são passadas pela enfermeira da noite para enfermeira e técnico da manhã sendo complementadas pelo técnico que estava nos cuidados até então. Esse último também passa alguns detalhes mais peculiares a sua função ao seu colega, geralmente

7 6 antes da passagem oficial. Durante esse processo acontece a conferência das prescrições médica e de enfermagem, se estão checados e aprazados os cuidados, as medicações, as infusões e se todos estão prescritos. Também são conferidos os registros de sinais vitais e do balanço hídrico na folha de controle do paciente. No momento da passagem de plantão a enfermeira também informa as reservas de leitos, ou seja, passa as informações dos pacientes que internarão ou voltarão de algum procedimento cirúrgico. Além disso, informa o que ainda falta organizar para o cuidado do paciente que virá. Outras informações gerais da unidade também são passadas como: falta ou chegada de algum material ou medicamento a ser utilizado, horário e planejamento de algum procedimento ou exame, número de funcionários que deverão trabalhar no turno seguinte e se algum deles estará de plantão de 12 horas, entre outras informações. A escala de funcionários e pacientes é realizada pela enfermeira do turno anterior visto que já tem a visão de como está a unidade e melhor avalia a necessidade de cuidado e gravidade dos pacientes. Assim o técnico que está chegando já sabe a quais pacientes irá prestar assistência. O número de pacientes por funcionário não excede dois, exceto em casos excepcionais. Os mais graves são cuidados por um técnico apenas sempre que se tem essa disponibilidade. Sempre há um funcionário responsável pelas atividades de organização da unidade, ele fica no posto, tendo a função de buscar e levar materiais no Centro de Materiais e Esterilização, solicitar medicações na farmácia, transporte de paciente para exame, auxiliar os colegas quando necessário. Como dito anteriormente o transporte de paciente para exame pode ser feito pelo funcionário do posto ou pelo técnico que estiver com o paciente desde que tenha alguém disponível para assumir os cuidados do outro paciente desse funcionário. Quando a criança recebe sedação para realizar algum exame é necessário que um Residente Médico acompanhe a criança. Já quando a criança vem do bloco cirúrgico entubada é necessário que a enfermeira também acompanhe. Alguns materiais devem ser levados para os transporte: saturômetro, torpedo de oxigênio, ambu, material de aspiração, maleta de materiais e medicações de urgência. Na UTIP existe a divisão, entre os 3 turnos, dos banhos dos pacientes a serem realizados pelos técnicos. Conforme rotina a enfermeira realiza a prescrição e a evolução de enfermagem dos pacientes previstos para seu turno após a avaliação. Avalia também a possibilidade de manuseio e realização do banho o que pode ser restrito conforme o quadro do paciente. Cuidados mínimos de higiene e conforto são realizados nos pacientes mais graves.

8 7 No turno do banho se dá prioridade para as trocas de curativos de cateteres e de outros curativos, de fixações do tubo endotraqueal e sonda, verificação do espaço morto do tubo. De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente a criança e do adolescente de tem direito a um acompanhante em tempo integral (BRASIL, 1990). Na UTIP as crianças são acompanhadas no geral por um dos pais. Em alguns horários é permitido que ambos permaneçam juntos: no turno da manhã entre as 10 e 12 horas; no turno da tarde entre 16 e 18 horas e no turno da noite entre 20 e 22 horas. Nos outros horários apenas um familiar permanece. O horário de visita ocorre no turno da tarde, das 15 às 16 horas, com permissão de entrada de dois visitantes. Assim como em outras unidades do HCPA é disponibilizado a um acompanhante as refeições diárias e acomodação na Casa de Apoio quando não residem em Porto Alegre. Se for de interesse do acompanhante ele pode passar a noite com a criança na UTIP sendo disponibilizada uma poltrona que pode ser montada ao lado do leito. Quando acontece alguma urgência ou de algum procedimento é solicitado que os pais ou visitantes aguardem fora da UTI. É direito da criança e do adolescente hospitalizado o direito ao lazer e a recreação (BRASIL, 1995). Sempre que possível e de acordo com o quadro clínico da criança é disponibilizado alguma forma de lazer ou recreação. Recreacionistas comparecem a UTIP e levam filmes e televisão e algum brinquedo compatível com a idade e quadro da criança.

9 8 3 ATIVIDADES REALIZADAS E EXPERIÊNCIAS VIVENCIADAS A UTIP é o local onde a criança deve permanecer o tempo mínimo necessário para assegurar sua vida. Mas essa internação para ela é uma experiência cercada de ansiedade e de medo. Inúmeros fatores contribuem para isso: a separação dos familiares, a substituição dos cuidados por pessoas estranhas, o ambiente desconhecido com aparelhos e ruídos diversos, iluminação permanente, manipulações agressivas e procedimentos invasivos (GUIGNO, 1996). Foi nesse contexto que vivenciei meu treinamento como enfermeira. No decorrer do estágio e das atividades sempre tentei refletir de que maneira poderia tornar meu trabalho mais humano e a internação menos penosa a essas crianças. Essas respostas foram surgindo naturalmente a medida que elas demonstravam as suas necessidade e muitas vezes com o auxilio dos pais e familiares que estavam as acompanhando. As atividades realizadas foram quase que exclusivamente assistências visto o objetivo principal do estágio e o período a desenvolvê-lo. Algumas atividades administrativas foram desenvolvidas como preparação da escala do turno da tarde, solicitação e controle de medicações controladas, solicitação de materiais ao almoxarifado. Entretanto a maioria das atividades era relacionada à assistência. De acordo com a rotina estabelecida e a Sistematização da Assistência de Enfermagem, eram realizadas a evolução e a prescrição de enfermagem dos pacientes previstos para o turno da manhã. Entretanto todos eram examinados e avaliados. Foi realizada a admissão de alguns pacientes. Quando procedentes das unidades de internação ou do bloco cirúrgico a enfermeiras destas unidades passavam as informações pertinentes desses pacientes. Assim era planejada a assistência e organizado o leito destinado a eles. Quando vinham transferidos de outro hospital ou via emergência geralmente as informações eram transmitidas pela equipe médica. Já era fixada no leito a folha de parada contendo as doses calculadas de acordo com a idade e peso da criança, o número dos tubos endotraqueais e a posição dos mesmos. Dependendo da necessidade e das informações recebidas sobre o paciente já se deixava um ventilador mecânico conectado e suas conexões prontos para o uso, assim como de outros métodos de oxigenioterapia como máscaras e óculos nasal. Além disso deixava-se montada o vácuo com frasco para aspiração, ambu na fonte de oxigênio umidificado, e o monitor para monitorar eletrocardiograma, frequência cardíaca, saturação de oxigênio e pressão não invasiva. Para todo paciente que internava, independente do turno, conforme rotina era redigida uma Nota de Admissão e também

10 9 prescrito os cuidados de enfermagem. Os pais ou acompanhantes da criança eram informados das rotinas e do funcionamento da UTI e recebiam os cartões de acompanhantes e de visitantes. Algumas transferências ou alta para a unidade de internação foram realizadas. Da mesma forma que nas admissões era passado via telefonema, as informações do paciente para a enfermeira da unidade e redigida uma Nota de Transferência. Quando a criança ia realizar um procedimento cirúrgico também eram passadas as informações para a enfermeira do bloco. Tive a oportunidade de prestar assistência às crianças em pós-operatório (PO) de diversas cirurgias. Fechamento de ductos arterioso. Ressecção de tumor cerebral e colocação de derivação ventricular externa. Retirada de cisto hidático. Vaginoplastia. Traqueostomia. Laparotomia exploratória. Transplante hepático. Colocação de distratores de mandíbula Remoção de papilomas de laringe. Fechamento de Ileostomia. Ressecção de tumor de Wilms. Ressecção Tumor de Ewing e enxerto ósseo. O PO é um momento de instabilidade no quadro clínico da criança por isso merece avaliação contínua dos sinais vitais, observação e quantificação de eliminações e drenagens, nível de consciência, sedação e analgesia. Assim o uso e os cuidados com alguns drenos (penrose, sump, dreno de tórax, porto vac) foram observados no PO das cirurgias. A administração de drogas sedativas, analgésicas e vasoativas é comum no cotidiano da UTI. A avaliação do paciente que faz uso dessas drogas e o controle dessas infusões merecem prioridade de atenção pela enfermeira. Pude observar a ação e a aplicação dessas medicações e a necessidade de um olhar atento sobre o seu uso. A avaliação e o alívio da dor nos pacientes sempre foram priorizados por todos profissionais. Sabe-se que toda criança ou adolescente hospitalizado tem direito a não sentir

11 10 dor, quando existem meios para evitá-la (BRASIL, 1995). Esse princípio foi seguido na assistência das crianças em fase terminal e paliativa. Outro cuidado muito pertinente na assistência a criança na UTI é o cuidado com cateteres venosos e arteriais. Realizei curativo dos cateteres centrais mono e duplo lúmen avaliando sua inserção a fim de identificar sinais de infecção. Conforme a rotina da UTI dos cuidados com o PICC (cateter central de inserção periférica) fiz o turbilhonamento dos mesmo. Nas linhas arteriais fazia a lavagem rotineira e avaliava o refluxo da artéria e a perfusão do membro instalado. Quando possível fazia a coleta de exames de sangue através desses dispositivos para evitar mais um procedimento nos pacientes. Em casos mais graves que necessitavam de melhor monitorização era instalado um sistema de monitorização invasivo da pressão arterial média (PAM). Outra monitorização importante que pude instalar e manusear foi o da pressão intracraniana através da derivação ventricular externa. Pude presenciar e auxiliar no atendimento de urgências como reanimação cardiorespiratória e entubação traqueal. Nesse momento a enfermeira coordena as ações dos técnicos, providencia acesso venoso e administra as medicações de reanimação e de sedação, disponibiliza o ambu conectado a fonte de oxigênio, organiza o material para aspiração e aspira secreções das vias aéreas, passa e fixa sonda gástrica, aspira os conteúdos gástricos para reduzir a distensão abdominal, fixa o tubo endotraqueal, entre outras atribuições necessárias. Outra responsabilidade da enfermeira é quanto à funcionalidade dos aparelhos de ventilação mecânica. Com o auxílio das enfermeiras da UTIP fiz a montagem e conferência desses aparelhos e também a instalação dos mesmos para ser usado no paciente. Assim na avaliação dos pacientes dependentes de ventilação mecânica também fazia a conferência dos parâmetros. Uma conduta comum na UTI é a investigação de vírus respiratório. Assim quando solicitado fazia essa coleta e enviava para análise. Comunicava à toda equipe assistencial e familiares sobre o uso de máscara cirúrgica até o resultado da pesquisa conforme preconizado pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Outras condutas sugeridas pela CCIH como coleta de swab e secreções para investigar a presença de germes multirresistentes também eram feitos e seguida as medidas de bloqueio epidemiológico como uso de avental e luvas no contato com o paciente.

12 11 No cuidado com a criança diabética pude rever os tipos de insulinas e a indicação de seu uso. Administrei insulina, conforme rotina da UTIP, fazendo rodízio de locais de aplicação. Outra oportunidade que o estágio me proporcionou foi a participação no Round médico e no Round Multidisciplinar composto por médicos, enfermeiras, psicólogas, Nutricionistas e Equipe da Bioética. Era discutido o caso clínico e as condutas que seriam seguidas multiprofissionalmente.

13 12 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS O Estágio Curricular na Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrico proporcionou experiências variadas. Pude perceber o papel da enfermeira em diversas situações. Além da fundamentação da assistência à criança e ao adolescente com necessidade de cuidados intensivos também levo para minha vida profissional, a fundamentação para direcionar o cuidado humanizado e a qualidade na assistência de enfermagem a ser prestada. O contexto da internação das crianças e dos adolescentes junto de seus familiares e acompanhantes por si só facilitaram algumas reflexões. Situações que me deparei como de terminalidade, de trauma, de sofrimento dos pais, demonstraram a necessidade de sensibilidade e respeito, bom senso e equilíbrio por parte da enfermeira em lidar com a família e direcionar o cuidado. A disponibilidade da equipe de enfermagem em auxiliar no meu aprendizado me surpreendeu e motivou o andamento do estágio. Foi criando um ambiente de trabalho com adequado relacionamento interpessoal. Acredito estar levando uma rica bagagem de conhecimentos técnicos e de características essenciais de liderança e de comprometimento com a assistência à criança e do adolescente.

14 13 REFERÊNCIAS BRASIL. Lei Federal 8069 de 13 de julho de Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente. Disponível em: Acesso em: 15 de março de M. Justiça, Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente. Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizado, Resolução nº41, outubro/1995. Disponível em: Acesso em: 15 de março de GUIGNO, K. Dor em UTI Pediátrica. In: EINLOFT et al. Manual de Enfermagem em UTI Pediátrica. Rio de Janeiro: Medsi, 1996 HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE. Serviço de Enfermagem Pediátrica: Atividades Assistenciais. Disponível em: < Acesso em: 15 de março KURCGANT, P. Gerenciamento em enfermagem. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2005