No mundo, morrem cerca de 52 milhões

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1 Farmacoeconomia e suas Aplicações Dr. Marcos Antônio Cyrillo* José Carlos Brasil * Médico Infectologista. Chefe da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, do Hospital Igesp, do Instituto de Gastroenterologia de São Paulo e do Hospital Santa Catarina. No mundo, morrem cerca de 52 milhões de pessoas anualmen te, sendo que 1/3 ou 17 milhões destas mortes ocorrem por do enças infecto-contagiosas, veiculadas por alimentos, por água, por contatos pessoais, por insetos ou por outros animais, o que leva a uma maior prevalência nos países em desenvolvimento, especial mente entre crianças. As doenças diarréicas levam ao óbito cerca de 3,1 milhões de pessoas; as doenças respiratórias agudas, 4,4 milhões; a tuberculose, 3,1 milhões; a hepatite B, 1,1 milhão; a malária, 2,7 milhões; a Aids, 1,2 milhão de pessoas. Esses números são representantes de gastos com estas patologias, pois somente nos EUA o gasto anual com infecções intestinais é da base de 25 bilhões de dólares; a Aids consome 12 bilhões de dólares; a gripe e suas complicações levam ao gasto de 17 bilhões de dólares; as bactérias resistentes à maioria dos antibióticos, especialmente as hospitalares, consomem recursos da ordem de 5 bilhões de dólares anuais. Os EUA gastaram com saúde, em 1980, 250 bilhões de dólares; em 1990, 600 bilhões e, em 2000, gastaram 1 trilhão e 400 bilhões de dólares, o que representa custos que variam de a dólares por habitante, representando esta quantia ao redor de 12,7% do PIB americano, que é da ordem de 9 trilhões de dólares. Países como o Canadá gastam a dólares por habitante, cerca de 9,1% do PIB canadense; o Brasil gasta 350 a 428 dólares, ou 4,2% do PIB brasileiro, de 800 bilhões de dólares. No ano 2000, a Organização Mundial da Saúde elaborou o ranking de prestação de serviço à saúde de 191 países, e o Brasil ocupou a 125ª posição. Nessa classificação, cinco itens foram avaliados. O nível global de saúde da população, avaliando a ex pectativa de vida, que no Brasil era de 34 anos em 1890 e passou para 67 anos em Avaliou-se também a prestação de servi ços às populações carentes, enfatizando as desigualdades sociais existentes nos países. O terceiro item foi o nível global de respos ta ao sistema de saúde, sendo que a satisfação do usuário, o fun cionamento do sistema e a concentração e distribuição dos servi ços foram analisados neste item. A capacidade de resposta ao sistema, onde se quantifica a facilidade ou dificuldade de acesso ao sistema, foi o 4 item, e, por último, a divisão da carga financeira, onde o financiamento e os gastos dos pobres e dos ricos com a saúde foram avaliados. A preocupação surge na prestação de ser viços à saúde à medida que 80% da população brasileira vive em áreas urbanas, com crescimento de 4% ao ano desta população urbana, que necessita de consultas e de internações e, como visto, certos quesitos não são preenchidos pelo sistema de saúde, fazendo com que 35 a 40 milhões de brasileiros, 20% da população, filiem-se a sis- 56 Prática Hospitalar Ano X Nº 58 Jul-Ago/2008

2 temas privados para poder ter acesso às consultas e a internações, enquanto, na França, 1% da população não tem segurosaúde e, nos EUA, 15% da população não tem este tipo de seguro. No Brasil, temos cerca de um médico para cada 714 habitantes, o que é adequado, pois a OMS preconiza um médico para habitantes, e a Organização Pan-Americana de Saúde preconiza um médico para habitantes; porém, 63% dos médicos e 61% dos hospitais brasileiros estão na Região Sudeste, o que deixa outras regiões com poucos recursos, pois temos perto de hospitais no país, sendo privados e públicos, com leitos privados e leitos públicos. O SUS englobou hospitais brasileiros, porém 10% a 20% dos municípios não têm qualquer tipo de assistência à saúde de sua população. Aliada ao baixo número de leitos públicos, temos a maior permanência dos doentes em leitos públicos, 12 dias, em contraste com quatro ou seis dias de permanência para pacientes em leitos privados, reduzindo ainda mais o número de leitos disponíveis à população. No município de São Paulo, temos 96 distritos, sendo que 39 deles são ocupados por 4 milhões de pessoas e não possuem hospitais para esta população, o que nos deixa com um déficit de leitos somente no nosso município, que conta com 220 hospitais privados e cerca de 40 hospitais públicos. A farmacoeconomia se aplica neste cenário, pois estuda a relação entre opções de tratamento, avaliando o custo-benefício, comparando as opções para tratar uma patologia e comparando os benefícios de dois ou de mais projetos ou programas a serem efetivados quando se busca a melhor forma de atender os pacientes. Com a utilização da farmacoeconomia, avaliamos os benefícios potenciais quando adotamos as opções de tratamento e medi mos os custos adicionais com a execução dos nossos programas, sendo que os custos representam o valor da realização da ativida de efetiva. Quando se avalia programa implantado, devemos ob servar as conseqüências e seus resultados clínicos, éticos e eco nômicos, pois a farmacoeconomia, quando bem aplicada, con templa estes aspectos, e os profissionais da área da saúde, seja qual for a atividade, devem aliar estes tópicos para proporcionar ao paciente e à instituição bons resultados clínicos e econômicos. Devemos também praticar análises de minimização com a finali dade de reduzir os custos e comparar as opções disponíveis, buscando, entre as equivalentes, a de menor custo. A farmacoeconomia baseia-se em custos-benefício, isto é, os custos dos programas e suas conseqüências, avaliando as opções disponíveis, analisando os valores financeiros das drogas e progra mas e observando os que trazem os maiores lucros ou prejuízos; talvez este seja o tópico que represente melhor a visão dos admi nistradores hospitalares e de áreas correlatas aos hospitais. O médico deve analisar o custo-efetividade, observando os custos e os diferentes resultados clínicos, avaliando os produtos e suas eficácias, por unidade monetária empregada. O custo-utilidade se baseia no custo de um ou mais tratamentos, levando em conta a satisfação do usuário e a qualidade de vida experimenta da por ele. Estes três aspectos são a base de uma atenção à saúde com qualidade racional. Outro ponto a ser difundido é a utili zação da terapia seqüencial, isto é, o paciente deve ser internado somente quando necessário e receber medicação endovenosa, se assim precisar; porém, no hospital, tão logo possa, deve-se pas sar de medicação endovenosa para oral ou intramuscular e o pa ciente deve receber alta para completar seu tratamento. Esse pro cedimento diminui os custos de internação de 40% a 60% quando se avalia a terapia seqüencial com alta precoce do paciente, que deve ir para casa, retornar ao trabalho, deixando de consumir recursos, voltando às suas atividades e recebendo seu salário. Atualmente, com o hospital-dia, com as visitas domiciliares, com as casas de repouso e os homecare, ficou bem mais simples aplicar a terapia seqüencial. Ressaltando que os custos caem de 40% a 70% ao se aplicarem estas modalidades de tratamento, o que para os infectologistas é imprescindível, pois se pode tratar adequadamente os pacientes com antibióticos orais, completan do o tempo de tratamento necessário à cura do doente, sendo que vários compostos antimicrobianos têm uma adequada biodisponibilidade quando administrados por via oral. Os custos, para pacientes internados, com serviços de hotelaria pagos pelos convênios, são de 70 a 80 reais por paciente-dia, internado em enfermaria e em berçário; 250 a 350 reais por paci ente em isolamento e 120 a 300 reais por paciente em UTI; estes custos são adicionados aos dos procedimentos como injeção endovenosa, que custa cerca de 2 reais; inalação, 8 reais; curativo médio, 15 reais cada. Esses valores são para pacientes conveniados, sendo que os pacientes particulares podem pagar duas a quatro vezes esses valores, e os hospitais cobram, para os pacientes particulares, de 200 a 600 reais por dia para esses serviços de hotelaria. Os profissionais de saúde devem lembrar que, de acordo com os estudos do NNISS americano, os gastos com infecção hospitalar, em 1975, eram de 560 dólares por episódio de infecção hos pitalar, e, em 1985, estes valores subiram para dólares por episódio de infecção, sendo que pneumonias hospitalares che gam a ter custos adicionais de dólares. Este mesmo pro grama concluiu que 4 bilhões de dólares são gastos anualmente com infecção hospitalar e pessoas morrem diretamente por IH e pessoas têm IH, contribuindo para seu óbito e, sabidamente, quanto maior o tempo de internação, maior é a chance de se Prática Hospitalar Ano X Nº 58 Jul-Ago/

3 contrair IH e maior é o gasto com estas infecções, que acometem de 0,5% a 15% dos pacientes internados nos hos pitais e até 40% dos pacientes internados em UTI, sendo que os hospitais com finalidade de ensino e de grande porte têm taxas de IH de 5% a 10%, enquanto hospitais menores, de convênio, têm taxas de 0,5% a 5%, pelas características dos pacientes e dos hospitais. Nos EUA, o custo das IH é, conforme dissemos, da ordem de 4 a 5 bilhões de dólares por ano, porém o custo dos programas para controle de IH é da ordem de 300 milhões de dólares, o que representa de 6% a 7% dos custos de IH. No Brasil, conforme estudos realizados por grupos de São Paulo e do Rio de Janeiro, o custo de uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar é de R$ 2.610,00 a R$ ,00 por mês, variando com o salário e com o número de membros destas comissões, sendo que o custo de leito para controle de IH é de R$ 8,00 a R$ 128,00, e cada internação custa para o hospital, que controla a IH através da CCIH, somente R$ 11,00 a R$ 16,00. O que nos deixa claro que é bem mais barato controlar a IH do que tratá-ia, especialmente nos hospitais que internam pacientes com patologias que redu zem a imunidade do paciente e em hospitais que realizam proce dimentos clínicos e cirúrgicos mais complexos. De acordo com a ANAHP/ Associação Nacional de Hospitais Privados tivemos em 2007 os seguintes dados indicados no quadro 1. No Brasil, em 1964, cerca de 26% dos pacientes utilizavam antimicrobianos quando eram internados, e hoje cerca de 40% a 50% dos doentes usam antibióticos terapêuticos ou profiláticos, gastando em torno de 5 a 8 bilhões de reais, representando 26% do custo total de medicamentos. Na internação, 51% dos gastos são devidos a procedimentos de enfermagem, 14% para hotelaria, 10% correspondem a custos de farmácia, sendo que os antibióti cos representam 30% a 50% destes gastos de farmácia, serviços de laboratório são 9% do total, 5% são serviços profissionais Quadro 1 Receita líquida/ Leito dia Receita líquida/ Paciente dia Receita líquida/saída Média de Permanência Exames por Internação Pessoal por leito/ funcionários por leito Média $ 1.259,08 $ 1.943,06 $ 6.599,31 4,23 dias 21 5,99 Mediana $ 1.123,10 $ 1.547,12 $ 5.777,90 4,14 dias 20 5,39 EBITDA (Resultado operacional e depreciação/ Receita Líquida) Exames Despesas receitas Média: 17,2% Exames externos: 52,9% Despesas Gerais: 20,7% Diárias e taxas: 25,3% Mediana: 15,9% Exames Internos: 47,1% Materiais e Medicamentos: 29,9% Materiais e Medicamentos: 45,7% - - Pessoal: 49,4% SADT: 11,5% Outras receitas: 17,4% Despesas 100,0% - Receitas 100,0% - 90,0% - 80,0% - 70,0% - 60,0% - 50,0% - 40,0% - 30,0% - 20,0% - 10,0% - 90,0% - 80,0% - 70,0% - 60,0% - 50,0% - 40,0% - 30,0% - 20,0% - 10,0% - 0,0% T T T 0,0% T T T Despesas Gerais 26,0% 21,3% 20,7% Diárias e Taxas 22,6% 28,2% 25,3% Material e Medicamento 28,7% 32,4% 29,9% Material e Medicamento 44,5% 46,1% 45,7% SADT 13,2% 11,5% 11,5% Pessoal 45,3% 46,3% 49,4% Outras Receitas 19,7% 14,2% 17,4% 58 Prática Hospitalar Ano X Nº 58 Jul-Ago/2008

4 e 11% representam outros gastos, como água, luz, lavanderia, lixo, etc. Programas para racionalização do uso de antimicrobianos devem ser implementados pela CCIH juntamente à diretoria, à farmácia e ao serviço de microbiologia, para que possamos prescrevê-ios de forma adequada, adequando nossos custos e diminuindo a chance de resistência bacteriana que surge com o uso de antibióticos nos hospitais e na comunidade. Sabemos que quando o paciente usa um medicamento uma a três vezes por dia, ele tem 60% a 80% de chance de aderir ao tratamento e esta porcentagem vai caindo à medida que o número de tomadas por dia aumenta; então devemos nos ater ao número de vezes que o medicamento é tomado, aos efeitos adversos dos medicamentos, ao custo dele, à qualidade da relação médi co/paciente para termos uma boa aderência por parte do doente ao seu tratamento; que é fundamental quando estamos tratando infecções, que muitas vezes podem ser fatais. A farmacoeconomia tem cada vez mais servido como suprimento no atendimento do doente, e a população e tanto os administradores quanto os profissionais da área da saúde devem utilizar esta ferramenta, pois adequando nossos recursos teremos melhores condições para prevenir doenças e tratar os pacientes e quem sabe tirar o Brasil da incômoda 125ª posição que ocupa no ranking de prestação de assistência à saúde da população. Mudanças na estrutura econômica do sistema de saúde têm levado médicos, farmacêuticos e outros profissionais da saúde a selecionarem métodos adequados para efetivar seus progra mas de saúde e para prescrever medicamentos aos seus paci entes. Recursos finitos para serem empregados nos cuidados à saúde do cidadão, o aumento das alternativas no tratamento do paciente, a emergência de novas tecnologias e o aumento da demanda por parte dos consumidores dos produtos relacionados à área da saúde têm resultado na tomada de decisão para O resultado farmacoeconômico é a conseqüência final do programa estabelecido e a eficácia da droga utilizada ou do tratamento efetuado, relacionados ao benefício econômico que se aloquem estas verbas limitadas em programas e em produtos que aliem custo factível a um programa adequado. A literatura tem contemplado a área econômica aliada aos serviços da saúde com cerca de referenciais em 1999, e a cada ano o núme ro de referenciais tem dobrado nesta área. Ao examinarmos os gastos com drogas por categorias terapêuticas, notamos que os custos com estes produtos subiram 4% entre 1999 e 2000 e estão no 4 lugar entre as 16 categorias avaliadas, perdendo para agentes no sistema cardiovascular, na alimentação e no sistema nervoso central. Este mercado de antimicrobianos é avaliado em cerca de 30 bilhões de dólares, sendo que 70% destes compostos são utilizados por via oral e 70% dos medicamentos orais são empregados no tratamento de infecções do trato respiratório. Os custos no sistema de saúde são categorizados em: diretos, indiretos ou intangíveis, sendo que os custos diretos são divididos em custos médicos diretos e custos diretos não médicos. Os custos médicos diretos são relacionados aos itens utilizados nos ser viços médicos, como drogas, testes laboratoriais, hospitalização, suprimentos e visitas aos doentes internados ou não. No caso de antibióticos, a monitorização sérica da droga, a falência de trata mento e a resolução dos efeitos adversos das drogas também são taxadas como custos diretos. Os custos diretos não médicos devem ser implementados pela CCIH juntamente à diretoria, à farmácia e ao serviço de microbiologia, para que possamos prescrevê-ios de forma adequada, adequando nossos custos e di minuindo a chance de resistência bacteriana que surge com o uso de antibióticos nos hospitais e na comunidade. Os custos diretos não médicos in cluem a perda do salário por parte do doente, quando está inter nado ou em casa. Os custos indiretos de uma doença advêm da perda da produtividade do doente, que não está realizando sua atividade laboral, ou do parente do doente, que está impossibilitado de trabalhar. Os custos intangíveis abrangem os custos que acontecem fora do sistema médico, porém resultam em aumento ou em diminuição da produtividade do trabalhador, por exemplo, e nos conseqüentes aumentos dos produtos. A visão econômica depende muito da organização envolvida, pois hospitais privados, sistemas de homecare e convênios médicos se preocupam com os custos diretos, porém a perspectiva governamental ou social envolve questões de gastos e perda da produtividade do paciente. O resultado farmacoeconômico é a conseqüência final do programa estabelecido e a eficácia da droga utilizada ou do tratamento efetuado, relacionados ao benefício econômico. Outros resultados devem ser levados em conta quando se avaliam os aspectos clínicos e humanísticos. Para os antibióticos, a relação entre a farmacodinâmica e a farmacocinética com a erradicação do patógeno e da cura da infecção, sem causar efeitos adversos sérios, mostrará um resultado favorável, com conseqüências lógicas positivas nos aspectos mencionados acima, levando o médico a dar alta o mais rápido possível ao doente ou colocá-lo em um local do hospital onde não haja necessidade de se monitorar o paciente com rigor, por exemplo, tirando-o da unidade de terapia intensiva e o transferindo para a enfermaria. A cura da infecção é o resultado es- Prática Hospitalar Ano X Nº 58 Jul-Ago/

5 perado nas análises farmaco econômicas, porém a eficácia e/ou efetividade são medidas pela probabilidade da cura da infecção com o tratamento empregado. A análise econômica do ponto de vista do prestador de serviço avaliará o sucesso do programa à medida que se diminui a estada do doente no hospital, ou se utilizem menos recursos para trata mento de determinada patologia. Estes resultados estão ligados à eficácia clínica da droga, isto é, medicamentos mais eficazes tendem a produzir melhores resultados econômicos. Os prestadores de serviço necessitam melhorar a eficiência de seus programas, tendendo a prover o usuário com melhores cui dados com os mesmos custos, ou dar os mesmos tratamentos com menores custos. Os aspectos humanitários refletem o impacto da terapia na qua lidade de vida, na longevidade, na diminuição da dor e/ou Os prestadores de serviço necessitam melhorar a eficiência de seus programas, tendendo a prover o usuário com melhores cui dados com os mesmos custos, ou dar os mesmos tratamentos com menores custos do so frimento e na satisfação emocional. A qualidade de vida expressa a satisfação com a vida e o bem-estar, enquanto a qualidade de vida relacionada à saúde inclui aspectos da qualidade de vida que são afetados pela doença. Nas patologias infecciosas, estas rela ções são atendidas quando a infecção é debelada e o paciente tem alta do hospital, sem seqüelas permanentes. Em infecções crônicas, os efeitos adversos do tratamento em longo prazo de vem ser suportados pelo doente, e a combinação adequada resul ta em menor impacto na qualidade de vida e em longevidade. Nas análises farmacoeconômicas, podemos avaliar os resultados abaixo: Resultados clínicos - Cura da infecção, com culturas negativas. - Não houve após o tratamento infecção oportunística em pa ciente imunossuprimido. - Resolução da doença febril. - Resolução dos sintomas das infecções do trato respiratório inferior, tais como diminuição da secreção ou mudança no seu aspecto. t Endereço para correspondência: R. Celso de Azevedo Marques, 663 CEP São Paulo - SP. A segunda edição do Congresso Gaúcho de Infectologia ocorrerá em novembro de 2008 na cidade de Gramado/RS. Após o sucesso da primeira edição, o evento trará atualizações pontuais dos principais temas na área de Infectologia como HIV/Aids, hepatites virais, infecções hospitalares, micoses emergentes, doenças infecciosas negligenciadas, imunizações e antimicrobioterapia, com a participação de palestrantes nacionais e internacionais de importância e relevância na área. 60 Prática Hospitalar Ano X Nº 58 Jul-Ago/2008 Mais informações: Tel.: (51) /