Andropausa e Menopausa

Transcrição

1 22º CURSO NEDO PÓS-GRADUADO DE ENDOCRINOLOGIA ENDOCRINOLOGIA EM CASOS CLÍNICOS Andropausa e Menopausa Tratamento com testosterona no homem e na mulher. Quando? A. Galvão-Teles Viseu, Outubro de 2012

2 ESPERANÇA DE VIDA Com o aumento da esperança de vida o número de idosos vai aumentar nas próximas décadas. Em 2050 cerca de 32% da população portuguesa terá mais de 65 anos. A esperança de vida actual da mulher é de 84 anos o que significa que passará mais de um terço da sua existência em menopausa. A esperança de vida actual do homem é de 78 anos.

3 Envelhecimento

4 audição gosto sentido cheiro massa e força muscular visão Queda de cabelo Alt. memória VO2 max Osteoporose Hipogonadismo

5 Fragilidade «Estado de redução das reservas fisiológicas associado a aumento da susceptibilidade à incapacidade» Buchner e Wagner, 1992

6 Envelhecimento e endocrinologia Lamberts et al, 1997

7 Andropausa

8 ENVELHECIMENTO ANDROPAUSA PADAM ADAM SENESCÊNCIA LOH ANDROS + PAUSA PROGRESSIVE ANDROGEN DEFICIENCY IN AGING MALE ANDROGEM DEFICIENCY IN AGING MALE LATE ONSET HYPOGONADISM

9 ENVELHECIMENTO MULHER HOMEM 40 MENOPAUSA ANDROPAUSA

10 Menopausa e andropausa Corpas et al, 1993

11 ENVELHECIMENTO MASCULINO REDUZIDA PRODUTIVIDADE DIMINUIÇÃO VIGOR FÍSICO FALÊNCIA ENDÓCRINA TESTICULAR SUPRA-RENAL GH ASSOCIAÇÃO INCIDÊNCIA DOENÇAS CRÓNICAS POLIMEDICAÇÃO DOENÇAS SOCIAIS ALCOOLISMO DROGAS TABACO

12 Níveis de testosterona e idade Morley et al, 1997 Purifoy et al, 1981

13 Testosterona livre e idade Rapado, Hawkins, Sobrinho, Díaz-Curiel, Galvão-Teles et al. Calcif Tissue Int. 1999;65:

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15 Quadro clínico Sintomas vasomotores Sudação Afrontamentos Alterações afectivas e cognitivas Irritabilidade Alterações da memória Ansiedade Depressão Insónia Redução do apetite Falta de motivação Baixa auto-estima Masculinidade Músculos e força Gordura corporal Cintura/anca pêlos Sexualidade da libido DSE actividade sexual volume testicular orgasmo Ejaculação fraca Exames Alterações do esperma Dislipidemia Hematócrito Osteopenia/osteoporose GH

16 Síndroma Clínica de Andropausa Caracteriza-se por: 1. Alteração da composição corporal: - Diminuição da massa magra, da força e do volume muscular - Aumento da gordura vísceral 2. Diminuição da DMO com osteopénia ou osteoporose 3. Diminuição dos pêlos corporais 4. Fadiga

17 Sídroma Clínica de Andropausa Caracteriza-se por: 5. Diminuição da capacidade intelectual; da memória, da orientação espacial; alteração do humor, irritabilidade; ansiedade e depressão; insónia 6. Diminuição da líbido, da rigidez peniana; diminuição do nº de erecções nocturnas 7. Instabilidade vaso-motora.

18 Quadro Biquímico de Andropausa Caracteriza-se por: 1. Baixos níveis sanguíneos de testoterona ( 2 ng/ml) e de testosterona livre ( 10µg/ml) 2. Elevados níveis de LH e FSH

19 Quem tratar?

20 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO SINTOMAS DE HIPOGONADISMO Níveis Testosterona Total (TT) de manhã > 350 ng/dl Provável não hipogonadismo Não tratar 350 < TT > 200 ng/dl repetir TT de manhã medir T livre, T biodisponível ou SHBG e calcular T livre se TT < 200 ng/dl T livre e T bio disponível < normal Provavelmente hipogonadismo < 200 ng/dl Provável hipogonadismo Investigar etiologia s/contra indicação tratar

21 Andropausa Tratar: Homem com mais de 40 anos Com síndrome clínica de andropausa Com quadro bioquímico de andropausa

22 Composição corporal Peso Massa magra Massa gorda Snyder et al.jcem, 1999:84:2647

23 Testosterona e massa óssea JCEM,1999;84:1966

24 Disfunção sexual Nos idosos: O hipogonadismo não é causa habitual da impotência. Não existe correlação entre actividade sexual e os níveis de testosterona Feldman et al, 1994

25 Tratamento com Testosterona

26 TESTOSTERONA Tratamentos clássicos Hipogonadismo Micropénis Atraso constitucional da puberdade Tratamentos não-clássicos Andropausa Menopausa Síndromas de caquexia (ex. Sida)

27 Preparados de testosterona existentes em Portugal Tipo testosterona Nome comercial Dose Dose testosterona Intervalo Injectável Enantado T Testoviron depot 250 mg 180 mg 2-4 sem. Mistura esteres T Sustenon mg 180 mg 2-4 sem. Transdérmica Gel transdérmico T Testogel 5 g 50 mg 24 horas Adesivo transdérmico Testopatch 1,8/ 2,4 mg 2 / 48 horas

28 Testosterona -INJECTÁVEL A mais usada Custo baixo Não simula o perfil fisiológico

29 Testosterone Enanthate250 mg Administered IM Every 3 Weeks Behre HM, et al. In: Testosterone: Action, Deficiency, Substitution.. Berlin, Germany: Springer-Verlag; 1998:

30 Testosterona - TRANSDÉRMICA Níveis de testosterona mais fisiológicos Reacções cutâneas Cara

31 Testosterona em gel Níveis de testosterona mais fisiológicos Mais cómodo Menor irritação dérmica Baixa taxa de abandono do tratamento Flexibilidades das doses

32 T nas 24h após 100mg de T gel Wang et al. JCEM, 2000;85:964-9

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34 Objectivos do tratamento Corrigir as alterações da composição corporal Melhorar a força muscular Melhorar a DMO Melhorar a função sexual Melhorar perturbações do humor

35 Tratamento com Testosterona Benefícios Melhoria função sexual desejo, fantasias, prazer pensamentos, actividades desempenho Manter caracteres sexuais 2 os Massa óssea, massa muscular força Melhor humor Melhor função cognitiva Capacidades verbal e espacial Memória verbal Reduzir risco de DCV melhor vasodilatação coronária melhor fibrinólise Riscos Acne, pele oleosa Ginecomastia espermatogénese peso, edemas Ca prostata, HBP Hematócrito, Hg Apneia do sono

36 Testosterona e cancro da próstata Não há evidência de que a testosterona eleve os níveis de PSA ou as dimensões da próstata. Também não parece haver evidência de exacerbação da HBP. Contudo, os níveis de PSA devem ser vigiados e eventualmente deve fazer-se ecografia ou biopsia.

37 Monitorização dos riscos associados à terapêutica com testosterona Risco Policitémica Efeito frequente. Suspender T quando hematócrito > 52% Avaliação cada 3 meses Apneia do sono Hiperplasia benigna da próstata Rara. Atenção aos casos com apneia do sono. Raramente com significado clínico. Não se associa a sintomas obstrutivos baixos Em discussão. Só são conhecidos casos anedóticos de ca próstata pós-terapêutica. Carcinoma da próstata Avaliação cada 3 meses PSA-elevações ligeiras s/significado clínico. Elevações maiores (1,5ng/ml/ano) - urologista

38 Menopausa

39 MENOPAUSA MULHER MENOPAUSA

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41 MENOPAUSA Definição Cessação permanente da menstruação resultante da perda de actividade dos folículos ováricos, que deixam de segregar estrogénios e progesterona.

42 MENOPAUSA Última menstruação espontânea. Transição da fase reprodutiva para a não reprodutiva. CLIMATÉRIO Escalada descendente da função ovárica. Pré-menopausa Menopausa Pós-menopausa

43 IDADE DA MENOPAUSA anos Média: 51 anos Portugal: 50 anos < 40 anos: Falência ovárica prematura

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45 Definição PERIMENOPAUSA (transição da menopausa) Tempo em que os ciclos menstruais se tornam irregulares até ao fim do 1º ano após a menopausa. A PM começa com irregularidades dos ciclos menstruais de mais de 7 dias. Com o declínio do pool de ovócitos (declínio da inibina B) há um aumento da FSH. Contudo: FSH, inibina B e estradiol variam ao longo da PM

46 MENOPAUSA ALTERAÇÕES HORMONAIS DIMINUIÇÃO DHEA, GH, IGF-1, Melatonina, Testosterona, Estradiol e Progesterona, Aldosterona, Calcitonina, Renina. LIGEIRA DIMINUIÇÃO Cortisol, Epinefrina, Insulina, PTH, Hormonas tiroideias, 25OHD3 AUMENTO FSH, LH e Norepinefrina

47 MENOPAUSA ALTERAÇÕES AUMENTO DE PESO >> INSULINORRESISTÊNCIA >> >>SIND METABÓLICO DISLIPIDEMIA (CT, LDL, POB ) AUMENTO DA T.ARTERIAL PERDA DE MASSA ÓSSEA AUMENTO DO RISCO CARDIOVASCULAR HIRSUTISMO DIMINUIÇÃO DA AUTO-ESTIMA

48 Sintomas Neurovegetativos Afrontamentos Sudorese Palpitações Náuseas Cefaleias Insónia Vertigens Menopausa Manifestações precoces Alterações genito-urinárias Secura vaginal Dispareunia Prurido genital Disúria e polaquiúria Incontinência urinária Manifestações tardias Osteoporose Doença cardiovascular Alterações cutâneas Diminuição da elasticidade da pele Secura cutânea Hirsutismo Alterações psicológicas e sexuais Labilidade emocional Nervosismo Irritabilidade Depressão Diminuição da líbido Perda do prazer

49 MENOPAUSA Tratamento Hormonal (THM) Indicações aprovadas pela FDA Tratamento dos sintomas vasomotores (moderados a graves) Tratamento dos sintomas de atrofia vulvar e vaginal Prevenção da osteoporeose pós-menopausa (quando existe grande risco) AACE Menopause Guidelines, 2011

50 Contraindicações MENOPAUSA Tratamento Hormonal (THM) Carcinoma da mama presente/passado Situações malignas (suspeitas ou conhecidas) de sensibilidade aos estrogénios Hemorragias uterinas não diagnosticadas Hiperplasia endométrio não tratada Tromboembolismo venoso idiopático prévio ou actual HTA não tratada Doença hepática activa Hipersensibilidade ao medicamento Porfiria cutânea tarda AACE Menopause Guidelines, 2011

51 Testosterona na pré e pós menopausa

52 Na Pré-menopausa S-DHEA 100% SR Androgénios DHEA 50% SR / 20% OV 30 % conversão periférica DHEA Androstenediona (A) 50% SR / 50% OV Testosterona (T) 25% SR / 25% OV 50% conversão periférica A

53 Davison et al, 2005

54 Androgénios Efeitos da Idade e da Menopausa T e A diminuem gradualmente ao longo da idade reprodutora / mantêm-se após menopausa. S-DHEA e DHEA diminuem progressivamente com a idade. Aos anos os níveis são 20% os dos anos. O ovário pós-menopausa é a maior glândula produtora de androgénios.

55 Acção Fisiológica Androgénios Precursores dos estrogénios Regulador da maturação folicular Função sexual feminina correlação: concentração sérica de androgénios e função sexual fraca ou não existe Efeitos cardiovasculares negativos ( HDL) Efeitos no osso positivos Efeitos na função cognitiva (não conhecidos) Receptores de androgénios: Vasos/mama/pele/músculo/T. adiposo/osso

56 Deficiência Androgénica/ Sind. Insuf. Andrógenios (1) Quadro bioquímico não é conhecido Não se pode fazer o diagnóstico de deficiência de androgénios, por: Falta de um síndroma clínico Falta de valores de androgénios relacionados com a idade Dificuldade na avaliação da testosterona livre plasmática

57 Deficiência Androgénica/ Sind. Insuf. Andrógenios (2) Só são conhecidos 3 casos de deficiência de androgénios: Ovariectomia bilateral Insuficiência suprarrenal primária Hipopituitarismo (Gn ACTH ) Contraceptivos e glicocorticóides diminuem os androgénios

58 T Pl T Pl Pl T Simon et al, 2005

59 Shifren et al, 2006

60 Terapêutica com testosterona Função sexual na pós-menopausa não há correlação entre a concentração sérica de androgénios e a função sexual As guidelines da Endocrine Society são contra o uso por rotina da terapêutica androgénica na mulher Contudo: tentar ensaio com testosterona (pensos 300µg) na mulher pós-ovariectomia com desejo hipoactivo em que terapêuticas não farmacológicas falharam.

61 Terapêutica com testosterona Função sexual na pré-menopausa A terapêutica androgénica não é recomendada Endocrine Society, Guidelines, 2006

62 Terapêutica com testosterona Efeitos adversos dos Androgénios Acne, hirsutismo Virilização rara Retenção de liquídos Policitémia Lesão hepática Apneia do sono Alterações lipídicas (HDL ) Hiperplasia mamária/neoplasia Hiperplasia endométrio/neoplasia Alterações emocionais Alterações a longo prazo?

63 OBRIGADO