A forma definitiva das respostas deverá ser dada com caneta esferográfica tinta azul ou preta.

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1 INSTRUÇÕES: Esta prova contèm 10 (dez) questões teórico - práticas. A forma definitiva das respostas deverá ser dada com caneta esferográfica tinta azul ou preta. Somente as respostas contidas no espaço pautado serão objeto de correção, não se atendendo, em nenhuma hipotese, o pedido de exame das anotações feitas fora do espaço pautado. Não se esqueça de obedecer aos limites estabelecidos quanto ao número de linhas. Preencha de forma legível os espaços existentes na parte inferior desta folha. (ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO) O preenchimento desta ÁREA tem como finalidade a desindentificação da prova para efeito de correção, garantido, assim, a lisura do processo. Deixe em branco os retângulos existentes nesta folha e os espaços destinados à ÁREA DE PREENCHIMENTO DA BANCA EXAMINADORA. Nestes espaços e nas demais folhas deste caderno, qualquer assinatura, rubrica ou sinal de identificação acarretará a anulação desta prova. É OBRIGATÓRIO DEVOLVER ESTA PROVA AO FISCAL DE SALA. ÁREA DE PREENCHIMENTO DA BANCA EXAMINADORA Total de Pontos (algarismos): Total de Pontos (extenso) Rubrica de Correção ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO PARA USO DO CEPUERJ Assinatura Usual Data de Nascimento Nome (letra de forma) Nº de Inscrição Nº da Carteira de Identidade/Órgão Expedidor Local de Realização da Prova Data

2 1) Paciente do sexo masculino, com 15 anos de idade, vem se queixando de dor abdominal nos últimos seis meses. No momento, encontra-se com dor de garganta e gânglios cervicais e submandibulares. Ao dar entrada na emergência, percebem-se placas esbranquiçadas na orofaringe e hepatimetria de 5cm no RCD na LHCD. Exames laboratoriais revelam: Hbg, 12,0 mg/dl; hematócrito, 38%; leucócitos, ; diferencial, Na ultrassonografia abdominal foi evidenciada alguma formação cística no fígado. Foi, então, realizada uma tomografia computadorizada. Allan Walker p Item A - Descreva a imagem abaixo e cite pelo menos dois diagnósticos prováveis para esse paciente. Descrição: Multi lesões císticas no parênquima hepático Diagnósticos: 1)Doença ou Síndrome de Caroli 2)Múltiplos abscessos hepáticos 4

3 2) Menina de 12 anos de idade, vem apresentando, nos últimos dois meses, as seguintes manifestações: febre moderada intermitente, dor abdominal em cólica, anorexia, fezes amolecidas, tenesmo e dor nos tornozelos. Relata perda de quase dois quilos. Mora em área rural e faz uso de leite de vaca in natura. Ao exame físico, além de sinais de anemia e emagrecimento, sente-se, à palpação, um plastrão na fossa ilíaca direita. Exames laboratoriais revelam: Hbg: 8,5 mg/dl, plaquetas: Realizada a endoscopia alta normal e trânsito intestinal (ver imagem abaixo). Allan Walker p. 794 Item A - Analisando esse quadro clínico, formule duas hipóteses diagnósticas em ordem decrescente de possibilidade, justificando, em poucas linhas, cada uma delas. Hipóteses: a) Doença de Crhon Justificativa: Idade de maior incidência, Anemia, Trombocitopenia e estenose íleo/cecal (local preferencial da doença nessa faixa etária) b)tuberculose intestinal Justificativa: Principal diagnóstico diferencial nessa faixa etária. Das localizações de Tb intestinal essa é a preferencial. Está faltando na história se há caso índice ou se há RX de tórax normal e PPD 5

4 3) Criança de um ano e três meses nasceu pesando 750g e, atualmente, pesa 7,8kg. Necessitou de prótese respiratória por mais de 60 dias, tendo apresentado, entre outras complicações, uma necrose de estômago, que demandou a retirada de 1/3 do estômago próximo à pequena curvatura. Está evoluindo satisfatoriamente, esboçando já alguns passos. Apresenta deficiência auditiva leve. No momento, tem dificuldade de ingerir alimentos sólidos. Foram solicitadas radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (figura 1) e, posteriormente, tomografia computadorizada de tórax (figura 2). Allan Walker p. 430 FIGURA 1 FIGURA 2 Observando essas imagens, responda: Item A Cite o principal diagnóstico. Acalásia do esôfago por estenose Item B Cite o principal diagnóstico diferencial. Dismotilidade por lesão da inervação própria do esôfago Item C - Indique o teste diagnóstico que serviria para diferenciá-los. Manometria esofágica 6

5 4) Paciente de seis anos apresenta, há dois anos e meio, diarreia intermitente a cada 10 dias, com duração de dois a três dias. As fezes com muco e sem sangue; dor e distensão abdominal. A dor é periumbilical; a distensão apresenta alguns momentos de melhora, principalmente à noite. Reside em uma comunidade pobre da periferia. Tem três irmãos saudáveis. Peso e altura entre o percentil 25 e 50. Os exames laboratoriais mostram: hemoglobina - 11,2 mg/dl; HTC - 37% VHS - 22; IgG aumentada, IgM e IgE normais IgA sérica abaixo do limite inferior da normalidade. Testes sorológicos para doença celíaca - negativos. Na continuidade da investigação, foram realizados testes do H 2 expirado para lactose, sacarose e lactulose (figura 1). A endoscopia digestiva alta está normal. Biópsia duodenal representada na figura 2. Allan Walker p FIGURA 1 FIGURA 2 Baseado nesses dados, responda: Item A - Descreva, sucintamente, as curvas dos testes do H 2 expirado e o que cada uma representa (não ultrapasse o espaço reservado): Lactose: intolerância há crescimento do H2 expirado na fase colônica. Sacarose: Curva normal. Não houve aumento do H2 expirado na fase colônica, demonstrando que a sacarose administrada foi digerida e provavelmente absorvida pelo delgado. Lactulose:Esse teste pode ser utilizado para avaliar sobrecrescimento bacteriano no delgado. Há crescimento de mais de 20ppm na fase do delgado e posteriormente outro aumento na fase colônica. Essa curva demonstra um provável sobrecrescimento bacteriano Item B - Descreva, em duas linhas, o que você vê, como gastroenterologista e não como patologista, na biópsia da figura 2. Atrofia vilositária com processo inflamatório e um foco hemorrágico à esquerda Item C - Cite os dois mais prováveis diagnósticos para esse paciente. Sobrecrescimento bacteriana Doença Celíaca 7

6 5) Criança do sexo masculino, com oito anos, vem ao ambulatório com a seguinte história: nasceu de parto normal e, logo no período neonatal, foi identificada cardiopatia cianótica complexa que incluía hipoplasia de VE e estenose mitral. Após uma primeira cirurgia de urgência, evoluiu bem com baixo ganho ponderal, mas com funções estáveis. Com 18 meses, foi submetido a nova cirurgia cardíaca e, no pós-operatório imediato, apresentou choque cardiogênico e hipovolêmico. Corrigidas essas duas condições, evoluiu com distensão abdominal. Nessa época, apresentava dor abdominal à palpação profunda e superficial, e hemograma com leucocitose e neutrofilia, e PCR - titulada de 14,8 mg/dl. A radiografia de abdômen, no leito, demonstrava dilatação de alças intestinais. Evoluiu bem no CTI e, após a alta hospitalar, a mãe relata que o hábito intestinal se modificou, ficando o menino por mais de quatro dias sem evacuar, porém, quando evacuava, as fezes eram moldadas e pastosas. Foi prescrito, nesse período, óleo mineral, Macrogol 3500 e outros laxativos sem sucesso. A colonoscopia realizada aos seis anos de idade não conseguiu ultrapassar a válvula ileocecal, mas, até onde foi possível se visualizar, o cólon era normal. Baseado nessa história, você solicitou um clister opaco com duplo contraste. O radiologista lhe telefona após realizar o clister, solicitando permissão para completar o estudo com uma tomografia de abdômen com contraste. Estas imagens estão representadas abaixo. Allan Walker p. 591, 1046 AP Obliqua Perfil 8

7 Baseado nas imagens da página 8 (oito) e na história relatada, responda: Item A - Descreva as imagens. RX simples e Clister opaco: Grande distensão de colon direito com diminuição das austrações Tomografia: Grande dilatação do cólon direito com presença de material calcificado no seu interior com espessamento de parede intestinal Item B - Indique a sua suspeita para a constipação desse menino. Dê, pelo menos, duas hipóteses. Hipóteses diagnósticas: 1) Estenose de colon pós enterocolite ou peritonite 2) Doença de Hirshprung 3) Megacolon por constipação crônica Item C - Descreva a conduta a ser adotada frente ao quadro descrito. Conduta: Cirurgia para correção.da obstrução (estenose) 9

8 6)Criança de dez anos vem ao ambulatório com história de constipação e anemia (hemoglobina, 6,8 g/dl). Já procurou hematologista, que, após avaliação clínicolaboratorial, afirma que a anemia é por deficiência de ferro. Este solicitou cintigrafia para divertículo de Meckel, que foi negativa. Na história, há relato de fezes grandes, dolorosas e que, eventualmente após a evacuação, apresenta pequeno sangramento. Faz uso eventual de ibuprofeno quando apresenta febre. Há três meses apresentou sangramento retal em quantidade maior do que a habitual. Você solicita uma colonoscopia (Imagem 1) e uma endoscopia alta (Imagem 2). Allan Walker p. 259 e Luciana 2004 p. 208 IMAGEM 1 IMAGEM 2 Baseado nesses dados, responda: Item A - indique qual seria sua suspeita diagnóstica. Gastrite erosiva por uso de Ibuprofeno Item B Indique a conduta a ser adotada. Iniciar Inibidor de bomba de prótons 10

9 7)Os desenhos abaixo representam a classificação anatômica do cisto de colédoco. Preencha ou marque o que falta nas assertivas abaixo: Allan Walker p Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Item A - A afirmativa de que o Tipo I corresponde a menos de 10% dos casos é: Verdadeira ( ) Falsa (Falso) Item B - O Tipo I consiste em uma dilatação do ducto biliar comum Item C - O Tipo V também é conhecido como: Doença ou Síndrome de Caroli Item D - Escreva pelo menos cinco manifestações clínicas, sinais ou sintomas do cisto do colédoco nos lactentes e nas crianças pequenas: Icterícia, Dor abdominal, Acolia fecal, Hepatomegalia. Massa abdominal, Colangite, Cirrose biliar e Hipertensão porta 11

10 8) Os pais de um lactente de quatro meses vêm a consulta com queixa dela estar ictérica (Figura 1) desde a segunda semana de vida. Nasceu de parto normal, pesando 3,4kg e medindo 51cm. Faz uso exclusivo de leite materno. As fezes estão esbranquiçadas (Figura 2) e a urina encontra-se amarela (Figura 3). A criança vem fazendo uso de banhos de sol desde o início sem solução. Ao exame, encontramos a criança bem nutrida, ictérica ++/++++ e fígado a 3,5 cm RCD na LHCD. Figura 1 Figura 2 Figura 3 Baseado nessa história clínica, responda: Allan Walker p Item A Cite o provável diagnóstico para a icterícia dessa criança e os diagnósticos diferenciais (pelo menos três). Atresia de vias biliares e os diagnósticos diferenciais seriam Deficiência de Alfa 1 antitripsina e cisto de colédoco Item B - Descreva o que você esperaria da ultrassonografia abdominal dessa criança. Esperaria a ausência de vesícula biliar, no entanto a ausêncai dela não confirma definitivamente o diagnóstico Item C - Dos achados acima (icterícia, fezes esbranquiçadas e colúria), indique o que mais deveria chamar a atenção para o fato de o paciente estar com algum problema que necessitaria ser investigado precocemente. Em 1 lugar a colúria que demonstra aumento de bilirrubina diret a e em 2 lugar a colúria e em 3 lugar a icterícia que não é específica, mas é import ante notar que icterícia a partir da 2ª semana de vida não é habitual 12

11 9) Recém-nascido com 36 horas de vida inicia quadro de distensão abdominal, vômitos claros pós-mamadas. Após primeira avaliação, você detecta que não há visceromegalias. A criança encontra-se irritada, e a distensão parecer ter piorado, segundo a enfermagem. Enquanto você está examinando, ela volta a ter vômitos biliosos sem restos alimentares. Você solicita uma radiografia contrastada, que é feita prontamente (Figuras abaixo). Allan Walker p. 488 Figura 1 Figura 2 Figura 3 Item A - Baseado no exame físico e nas imagens acima, cite as duas principais hipóteses diagnósticas. Justifique sua resposta. Estenose hipertrófica de piloro: Não provoca vômitos biliosos. A área de obstrução é anterior a saída do ducto biliar. Estenose duodenal: Os vômitos são biliosos e na imagem 1 podemos ver que há uma parada do ar na 2ª porção do duodeno. A radiografia simples de abdômen mostra o sinal da dupla bolha. 13

12 10) Você é chamado pelo chefe de enfermaria de pediatria geral para avaliar o posicionamento de uma sonda de phmetria de dois canais. Você é apresentado à radiografia de tórax da Figura 1. Ao mesmo tempo, ele solicita que você lhe explique o resultado de uma phmetria realizada na enfermaria há alguns dias. Era de um paciente de seis anos com dor abdominal e pneumonias de repetição. Os traçados da Figura 2 e os dados coletados no estudo de 24 horas estão representados na Tabela 1. Allan Walker p Figura 1 Figura 2 Tabela 1 14

13 Item A - Avalie o posicionamento do canal distal no primeiro paciente. O eletrodo da sonda de phmetria deve estar localizado acima do 3 corpo vertebral acima do diafrágma durante os movimentos respiratórios. Item B - Cite os dados relevantes e como você interpretaria esses dados no segundo paciente. Os parâmetros classicamente analisados são o nº total de episódios de refluxos, o nº de refluxos com duração acima de 5 minutos, a duração do refluxo de maior duração e o índice de refluxo que vem a ser o percentual (%) do tempo estudado em que o ph se mantém abaixo de 4,0. De todos os parâmetros analisados o mais relevante é o índice de refluxo. Analisar o número de refluxos acima de 5 minutos e o tempo desses refluxos é importante uma vez que o contato prolongado do ácido com a mucosa esofágica pode lesar mais a mucosa do que refluxos rápidos que duram poucos segundos. O paciente em questão o número de refluxos encontra-se muito alto sendo que 6 acima de 5 minutos. O refluxo mais longo com mais de 5 minutos durou 7 minutos e 17 segundos. O índice de refluxo é de 13,54% é considerado anormal. Outro dado interessante é observado nesse traçado é o fato de o paciente só apresentar episódios de refluxo preferencialmente durante o dia. O índice de refluxo durante o dia é de 24,,85 e o durante a noite é de 4,18. Item C - Explique por que o ph de 4 é considerado como o limite abaixo do qual constitui um episódio de refluxo. O ph de 4 é considerado o ponto de corte por ser este o ph onde o pepsinogênio é transformado em pepsina. 15

14 COMISSÃO EXECUTIVA DO CERTIFICADO DE ÁREA DE ATUAÇÃO EM GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA Coordenação José Cesar da Fonseca Junqueira Comissão Executiva SBP Mauro Batista de Morais Mauro Sergio Toporovski José Cesar da Fonseca Junqueira Comissão Executiva FBG Rogério A. Pereira Filho Edson Pedro da Silva Marcos Kleiner Diretoria Executiva Atual SBP Presidente Dioclécio Campos Júnior 1º Vice-Presidente Fábio Ancona Lopez 2º Vice-Presidente Eduardo da Silva Vaz Secretário Geral Edson Ferreira Liberal Diretoria de Qualificação e Certificação Profissional José Hugo Lins Pessoa Diretoria Executiva Atual FBG Presidente Jaime Natan Eisig (SP) Vice-Presidente José Nonato F. Spinelli (PB) Secretário Geral Ricardo C. Barbuti (SP) 1º Secretário Carlos Sandoval Gonçalves (ES) Diretorior Financeiro Celso Mirra de Paula e Silva (MG) Coordenador do FAPEGE Décio Chinzon (SP) Diretor Depto. Eventos Schlioma Zaterka (SP) Agradecimentos A CEXTEN agradece a colaboração dos representantes dos 27 Departamentos Científicos da Sociedade Brasileira de Pedriatria, bem como a Universidade do Estado do Rio de Janeiro através do CEPUERJ, na pessoa de Rodrigo Calaça (Coordenador de Processos Seletivos). 16