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1 MINISTERIO DA SAUDE PORTAL DOS CONVÊNIOS SICONV - SISTEMA DE GESTÃO DE CONVÊNIOS Nº / ANO DA PROPOSTA: /2018 OBJETO: AQUISIÇÃO DE EQUIPAMENTO E MATERIAL PERMANENTE PARA UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM SAÚDE JUSTIFICATIVA: A Vila São Cottlolengo é um Hospital que há 67 anos especializou-se no atendimento a pessoa com 1 - DADOS DO CONCEDENTE CONCEDENTE: NOME DO ÓRGÃO/ÓRGÃO SUBORDINADO OU UG: MINISTERIO DA SAUDE CPF DO RESPONSÁVEL: NOME DO RESPONSÁVEL: RICARDO JOSE MAGALHAES BARROS ENDEREÇO DO RESPONSÁVEL: Esplanada dos Ministérios - Gabinete CEP DO RESPONSÁVEL: Página 1 de 7

2 2 - DADOS DO PROPONENTE PROPONENTE: / RAZÃO SOCIAL DO PROPONENTE: VILA SAO JOSE BENTO COTTOLENGO ENDEREÇO JURÍDICO DO PROPONENTE: AVENIDA MANOEL MONTEIRO, 163 CIDADE: TRINDADE UF: GO CÓDIGO MUNICÍPIO: 9625 CEP: E.A.: Entidade Privada sem fins lucrativos DDD/TELEFONE: BANCO: AGÊNCIA: BANCO DO BRASIL SA CPF DO RESPONSÁVEL: NOME DO RESPONSÁVEL: DOMINGOS CARDOZO PRESTES ENDEREÇO DO RESPONSÁVEL: RUA 230, VILA MONTECELLI CONTA CORRENTE: CEP DO RESPONSÁVEL: Página 2 de 7

3 4 - DADOS DO EXECUTOR/VALORES VALOR GLOBAL: VALOR DA CONTRAPARTIDA: R$ 0,00 VALOR DOS REPASSES: Ano Valor 2018 VALOR DA CONTRAPARTIDA FINANCEIRA: R$ 0,00 VALOR DA CONTRAPARTIDA EM BENS E SERVIÇOS: R$ 0,00 VALOR DE RENDIMENTOS DE APLICAÇÃO: R$ 0,00 INÍCIO DE VIGÊNCIA: FIM DE VIGÊNCIA: 03/10/ /10/2019 VIGÊNCIA DO CONVÊNIO: 2019 Página 3 de 7

4 5 - PLANO DE TRABALHO Meta nº: 1 Especificação: Aquisição de Equipamentos e Materiais Permanentes Unidade de Medida: UN Quantidade: Valor: Início Previsto: 03/10/2018 Término Previsto: 03/10/2019 Valor Global: UF: GO Município: TRINDADE CEP: Endereço: Etapa/Fase nº: Especificação: 1 Etapa - Aquisição de Equipamentos e Materiais Permanentes Quantidade: Valor: Início Previsto: Término Previsto: UN 03/10/ /10/ CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO MINISTERIO DA SAUDE MÊS DESEMBOLSO: Outubro META Nº: 1 DESCRIÇÃO: Aquisição de Equipamentos e Materiais Permanentes VALOR DO REPASSE: ANO: 2018 VALOR DA META: PARCELA Nº: CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO VILA SAO JOSE BENTO COTTOLENGO Página 4 de 7

5 DESCRIÇÃO DO BEM/SERVIÇO: NATUREZA DA AQUISIÇÃO: 8 - PLANO DE APLICAÇÃO DETALHADO Cama Hospitalar Tipo Fawler Elétrica Recursos do Convênio NATUREZA DA DESPESA: UNIDADE: UN QUANTIDADE: 6,00 V. UNITÁRIO: R$ ,00 V.TOTAL: R$ ,00 OBSERVAÇÃO: Estrutura em tubo de aço com tratamento antioxidante e acabamento com pintura em epóxi pó. Movimentos Mínimos: Cabeceira, Fawler, Trendelemburg, Reverso do Trendelemburg, Cardíaco, Vascular, Elevação de Altura e CPR. Grades laterais articuláveis e independentes fabricadas em polietileno ou material compatível, dotada de cilindro pneumático. Motores e caixas de comando blindados, resistentes à água, poeira e outros resíduos, acionados através de controle remoto a fio ou teclado de membrana localizado nas grades/peseira. Cabeceira e peseira removíveis fabricadas em polietileno ou material compatível. Leito em estrutura tubular com tampos em chapa metálica perfuradas para respiro. Para-choque de proteção em PVC, envolvendo toda a extensão da cabeceira e peseira. Base revestida com tampa de proteção resistente a impactos. Rodízios de no mínimo 4 polegadas de diâmetro, totalmente em material plástico com pelo menos dois freios em diagonal. Capacidade de carga de no mínimo 180Kg. Acompanha colchão compatível, mínimo densidade 28. Alimentação elétrica a ser definida pela entidade solicitante.especificar: SIM DESCRIÇÃO DO BEM/SERVIÇO: Suporte de Soro UNIDADE: UN QUANTIDADE: 35,00 V. UNITÁRIO: R$ 350,00 V.TOTAL: R$ ,00 OBSERVAÇÃO: TIPO: PEDESTAL, MATERIAL DE CONFECÇÃO: AÇO INOXIDÁVEL DESCRIÇÃO DO BEM/SERVIÇO: Balança Antropométrica Infantil UNIDADE: UN QUANTIDADE: 1,00 V. UNITÁRIO: R$ 1.200,00 V.TOTAL: R$ 1.200,00 OBSERVAÇÃO: MODO DE OPERAÇÃO: DIGITAL DESCRIÇÃO DO BEM/SERVIÇO: Esfigmomanômetro Obeso UNIDADE: UN QUANTIDADE: 5,00 V. UNITÁRIO: R$ 200,00 V.TOTAL: R$ 1.000,00 OBSERVAÇÃO: MATERIAL DE CONFECÇÃO: TECIDO EM ALGODÃO, BRAÇADEIRA/ FECHO: VELCRO DESCRIÇÃO DO BEM/SERVIÇO: Suporte de Hamper UNIDADE: UN QUANTIDADE: 11,00 V. UNITÁRIO: R$ 350,00 V.TOTAL: R$ 3.850,00 OBSERVAÇÃO: MATERIAL DE CONFECÇÃO: AÇO INOXIDÁVEL DESCRIÇÃO DO BEM/SERVIÇO: Estetoscópio Adulto UNIDADE: UN QUANTIDADE: 3,00 V. UNITÁRIO: R$ 170,00 V.TOTAL: R$ 510,00 OBSERVAÇÃO: AUSCULTADOR: AÇO INOXIDÁVEL, TIPO: DUPLO Página 5 de 7

6 DESCRIÇÃO DO BEM/SERVIÇO: Geladeira/ Refrigerador UNIDADE: UN QUANTIDADE: 7,00 V. UNITÁRIO: R$ 1.450,00 V.TOTAL: R$ ,00 OBSERVAÇÃO: CAPACIDADE: DE 250 A 299 L DESCRIÇÃO DO BEM/SERVIÇO: Esfigmomanômetro Adulto UNIDADE: UN QUANTIDADE: 24,00 V. UNITÁRIO: R$ 170,00 V.TOTAL: R$ 4.080,00 OBSERVAÇÃO: MATERIAL DE CONFECÇÃO: TECIDO EM ALGODÃO, BRAÇADEIRA/ FECHO: VELCRO DESCRIÇÃO DO BEM/SERVIÇO: Lanterna Clínica UNIDADE: UN QUANTIDADE: 12,00 V. UNITÁRIO: R$ 80,00 V.TOTAL: R$ 960,00 OBSERVAÇÃO: TIPO: LED 9 - PLANO DE APLICAÇÃO CONSOLIDADO NATUREZA DA DESPESA Código Total Recursos Contrapartida Bens e Serviços Rendimento de Aplicação R$ 0,00 R$ 0,00 TOTAL GERAL: Página 6 de 7

7 10 - DECLARAÇÃO Na qualidade de representante legal do proponente, declaro, para fins de prova junto ao para efeitos e sob as penas da Lei, que inexiste qualquer débito em mora ou situação de inadimplência com o Tesouro Nacional ou qualquer órgão ou entidade da Administração Pública Federal, que impeça a transferência de recursos oriundos da dotações consignadas nos orçamentos da União, na forma deste plano de trabalho. Pede Deferimento, Local e Data Proponente 11 - APROVAÇÃO PELO CONCEDENTE DO PLANO DE TRABALHO Aprovado Local e Data Concedente (Representante legal do Órgão ou Entidade 12 - ANEXOS

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