Apólice Individual de Seguro Hospitalar

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1 Apólice Individual de Seguro Hospitalar

2 Obrigado por Selecionar o Plano de Internação Hospitalar Global 360. Entendemos que você tem uma escolha em provedores de seguros; Agradecemo pela sua confiança conosco. Temos o compromisso em fornecer-lhe um excelente serviço ao longo do ano.

3 Bem-vindo à família Global Benefits Group (GBG)! Sabemos que você tem opções na escolha de provedores de seguros e agradecemos que tenha depositado sua confiança na GBG. O Kit de Boas Vindas que você recebeu junto com sua Apólice de Seguro Global 360 contém uma Confirmação de Recebimento e um Formulário de Autorização que precisam ser assinados. Por favor, assine e devolva uma cópia destes documentos à GBG imediatamente. Você pode manter os originais. Convidamos você a visitar o nosso Portal de Serviços para Membros em e se registrar como um Novo Membro. O Portal de Serviços para Membros permite consultar convenientemente nosso Diretório de Provedores, acessar Formulários, apresentar Solicitações de Reembolso, e utilizar outras ferramentas e serviços valiosos. Estamos ansiosos por fornecer-lhe esta valiosa proteção e um excelente atendimento durante o ano. Atenciosamente, Ed Zutler Presidente, GBG Insurance Limited

4 Intencionalmente deixada em branco

5 ÍNDICE Tabela de Benefícios... 7 Provisões Gerais Administração Termos e Condições Reinvindicações Franquias e Máximo por vida da Apólice Requisitos e Procedimentos de Pré-Autorização Rede de Provedores Preferenciais EUA Cobertura de Saúde e Benefícios de Assistência Benefícios de Internação Hospitalar Benefícios Médicos e Cirúrgicos Benefícios Ambulatoriais Outros Benefícios Exclusões e Limitações Como Apresentar uma Reivindicação GBG Assist Definições... 29

6 Intencionalmente deixada em branco

7 Tabela de Benefícios Esta Tabela de Benefícios e Página de Rosto formam parte da Apólice de seguro de saúde do Plano Global 360 e são um resumo dos benefícios pagáveis por esta apólice. Todos os benefícios descritos estão sujeitos às definições, limitações, exclusões e provisões da Apólice e da Tabela de Benefícios. Os seguintes benefícios estão sujeitos à Franquia anual da Apólice da Pessoa Segurada. Depois de satisfazer a Franquia anual da apólice, a Seguradora pagará o benefício elegível como descrito na Tabela de Benefícios no Custo Permitido, que é está definido como Usual, Costumeiro e Razoável (UCR). Isto é o menor de: a) o custo usual do provedor para prestar o tratamento, serviço ou materiais; b) o custo determinado pela Seguradora como sendo a taxa regular cobrada por outros que prestam ou forneçam tais tratamentos, serviços ou materiais a pessoas que residam na mesma zona (código postal), e cuja Lesão ou Doença seja comparável em natureza e severidade. Benefícios serão pagos em base Usual, Costumeira e Razoável, sujeitos às exclusões, limitações e condições da Apólice, para os custos listados, se forem: Incorridos como resultado de enfermidade ou lesão corporal acidental, e Medicamente necessários, e Prescritos por um médico, e Prestados em um ambiente médico apropriado. BENEFÍCIOS E COBERTURAS Os níveis de pagamento que constam da tabela referem-se a países da América Latina, incluindo o Caribe e o resto do mundo. Não há limitações de provedor, com as seguintes exceções: Estados Unidos: A Seguradora mantém uma Rede de Provedores Preferenciais. Quando um provedor em rede é usado, os benefícios são pagos a 100%. Fora da rede os benefícios são reembolsados em 80% da UCR. Benefícios de Hospitalização e Internação Quarto Privado/Semi-privado Cuidados Intensivos (medicamente necessário) Tratamento médico, medicamentos, exames de laboratório e diagnóstico (incluindo tratamento de câncer, quimioterapia/radioterapia) Consulta durante internação por um Médico ou Especialista Cirurgia durante Internação Cirurgião durante Internação Cuidado Prolongado / Reabilitação durante Internação ** Deve estar confinado à instalação imediatamente após a estadia hospitalar Enfermeira Privada (Apenas em Internação) Sala de Emergência **Coberta se imediatamente admitido como paciente internado ** ** Ambulância para Emergência Ambulância Terrestre ** Coberta se imediatamente admitido como paciente internado ** Ambulância Aérea **Vide Apólice para detalhes Incluso** Repatriação de Restos Mortais $20,000 Pré-Autorização de Ambulância Aérea requerida em todos os lugares. Por favor, vide seção de Ambulância Aérea de Emergência nesta Apólice para detalhes. Global360Inpatient10MAR2015Rev_Portuguese 7

8 Benefícios Ambulatoriais Sala de Emergência Serviços Médicos de Emergência Consulta Ambulatorial de Rotina com Médico Consulta de Rotina com Especialista Consulta Ambulatorial com Médico ** Consulta com Especialista ** **Como seguimento de uma hospitalização coberta Ecocardiografia, Ultrassom, Tomografia Computorizada, PET Scan ou Ressonância Magnética (Ex.: Endoscopia, Gastroscopia, Colonoscopia, Cistoscopia), Raio-X e Exames de Laboratório ((Apenas com Propósito de testes Pré-cirúrgicos) **Cobertura após 3 meses de espera Requer Pré-Autorização Tratamento de Câncer incluindo quimioterapia/radioterapia Cirurgia Ambulatorial Cirurgião Ambulatorial Diálise Ambulatorial Serviços terapêuticos: Fisioterapia, Quiropraxia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Homeopatia e Acupuntura Enfermagem Privada, Enfermagem Qualificada, Enfermeira Visitante, Enfermagem Domiciliar ** ** Como seguimento de uma hospitalização coberta Não Coberto Não Coberto Não Coberto Não Coberto $5,000 Máximo Anual, até 10 meses desde a data de alta $10,000 Máximo Anual ** Não Coberto Outros Serviços Internação por Saúde Mental Saúde Mental Ambulatorial Abuso de álcool e drogas. Reabilitação Ambulatorial & por Internação. Transplantes de Órgãos Humanos, Medula Óssea e Células-tronco, e outros procedimentos similares. Despesas do Doador serão cobertas Sujeito a Pré-Autorização Cuidados Paliativos Equipamento Médico Durável ** Como seguimento de uma hospitalização coberta ** Aluguel até Preço de Compra ** Vide Apólice para detalhes Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), Complexo Relacionado com AIDS (CRA), doenças sexualmente transmissíveis e todas as condições relacionadas. **Coberto se não for condição pré-existente Não Coberto Não Coberto $750,000 Máximo Anual por diagnóstico ** $40,000 Máximo Anual** Apenas por Internação de Hospitalização Global360Inpatient10MAR2015Rev_Portuguese 8

9 Benefícios de Maternidade Maternidade, Serviços Obstétricos, Cuidados com o Recém-Nascido, e Complicações de Nascimento do Recém-Nascido Não Coberto Cuidado Dentário de Emergência Cuidado Dentário de Emergência **Limitado a lesão acidental de dentes integrais e naturais ** Exames/Rastreios para Criança e Adulto Exames para Crianças incluindo vacinas e exames médicos de rotina Cuidado Preventivo, Exames e Vacinas Anuais para Adultos **Coberto após período de espera de 3 meses **Não se aplica franquia Benefício até a idade de 6 meses Máximo de 5 consultas. Franquia não aplica $600 Máximo Anual** Riscos Excepcionais Benefício em caso de Guerra e Terrorismo Medicamentos Prescritos Uso da Rede de Farmácias da Seguradora é requerido para medicamentos prescritos obtidos nos EUA. A não utilização de uma Farmácia Participante resultará na redução do benefício pago. (Todos os medicamentos especializados devem ser pré-autorizados) Após hospitalização ou cirurgia ambulatorial coberta ** A franquia é aplicada para este benefício. Medicamento prescrito seguido de um tratamento ambulatorial ou não hospitalizado. Requisitos para Pré-Autorização 100%, até 6 meses após a data de alta $3,000 Máximo Anual** depois, máximo combinado para todas as condições médicas Não Coberto Pré-Autorização é requerida para alguns serviços médicos. Onde a Pré-Autorização é requerida, a mesma deverá ser obtida pelo segurado, por escrito da companhia de seguro. A falha em pré-autorizar resultará em uma penalidade de 40% por todo o evento. Por favor, vide seção de Pré- Autorização da Apólice para uma descrição completa. Quando em dúvida, o Segurado é encorajado a consultar GBG Assist. Todas as Hospitalizações e Internações Todas as Cirurgias Ambulatoriais Testes Pré-Cirúrgicos Todos os Tratamentos de Câncer acima de $10,000 (Incluindo Quimioterapia e Radiação) Enfermagem Privada ou Qualificada, quando mais de 4 visitas são necessárias Transplantes de Órgãos, Medula Óssea, Células-tronco e outros procedimentos semelhantes Ambulância Aérea Serviço de ambulância aérea será coordenado pelo provedor de ambulância aérea da Seguradora Todos os medicamentos especializados Global360Inpatient10MAR2015Rev_Portuguese 9

10 Provisões Gerais Nome do Titular da Apólice, a pessoa coberta cujo nome é indicado na Página de Rosto da Apólice como Titular da Apólice, doravante será designado como Titular da Apólice. Seguradora; Segunda parte, GBG Insurance Limited, doravante será designada como, por vezes coletivamente, a seguradora, Nós ou Nos. As declarações do Titular da Apólice e dependentes elegíveis servem como base para esta apólice. Quaisquer referências a esta Apólice ao Titular de Apólice, o segurado e seus dependentes que estejam expressas no gênero masculino serão interpretadas como incluindo o gênero feminino quando apropriado. Apólice Integral e Mudanças Esta Apólice, Página de Rosto da Apólice, Tabela de Benefícios, a aplicação do Titular da Apólice, e quaisquer emendas ou endossos (se algum) compõem o Contrato integral entre as partes. Nenhuma mudança poderá ser feita a esta Apólice exceto se for aprovada por um Oficial da Seguradora. Uma mudança será válida apenas se feita por um Endosso da Apólice assinado por um Oficial da Seguradora, ou uma emenda à Apólice na sua totalidade emitida pela Seguradora. Nenhum agente ou nenhuma outra pessoa poderão mudar esta Apólice nem dispensar quaisquer das suas provisões. Direito de Examinar O Titular da Apólice pode cancelar esta Apólice dentro de 14 dias após a receber. Se nenhuma reivindicação tiver sido feita nesta Apólice, a Seguradora reembolsará qualquer prêmio pago. Agente Administrativo Global Benefits Group Towne Centre Dr. Suite 100 Foothill Ranch, CA USA Aviso Legal da Apólice Esta Apólice da GBG Insurance Limited é uma apólice internacional de seguro de saúde. Como tal, esta Apólice está sujeita às leis de Guernsey, Ilhas do Canal, e o segurado deverá estar consciente de que as leis que governam os termos, condições, benefícios e limitações em apólices de seguro de saúde emitidas e entregues em outros países, incluindo os Estados Unidos, não se aplicam a esta Apólice. Se surgirem quaisquer disputas na interpretação deste documento, a versão em Inglês será considerada conclusiva e prevalecerá sobre quaisquer outras versões de idioma deste documento. Opções de Franquias Plano de Hospitalização Franquia na América Latina Franquia fora da América Latina Plano 3 $2,000 $3,000 Plano 4 $5,000 $5,000 Plano 5 $10,000 $10,000 Plano 6 $20,000 $20,000 POR FAVOR, CONSULTE A PÁGINA DE ROSTO DA APOLICE PARA DETERMINAR O VALOR DA FRANQUIA QUE SE APLICA À SUA COBERTURA Global360Inpatient10MAR2015Rev_Portuguese 10

11 Administração Elegibilidade e Condições de Cobertura Aplicação Todos os solicitantes estão sujeitos à subscrição pela Seguradora. A aceitação não é garantida. A Seguradora avisará por escrito se sua Aplicação foi aprovada junto com os termos e condições da aprovação. Se aprovada, um período de espera de 12 meses será aplicado à todas as condições pré-existentes declaradas na Aplicação. As condições pré-existentes não declaradas não serão cobertas. Consulte a Página de Rosto da Apólice para os termos e condições referentes à emissão desta Apólice. Elegibilidade Você deve residir na América Latina, e Não ter atingido os 75 anos de idade no momento da adesão. Não há idade máxima para renovação de pessoas já cobertos por esta apólice. O cancelamento do seguro do segurado principal também cancelará a cobertura total para os dependentes, exceto em caso de morte. Sua data de elegibilidade será determinada pela Seguradora caso você seja considerado elegível. Você poderá renovar sua apólice se residir fora da América Latina. O prêmio será calculado com tarifas aplicáveis ao país específico onde você tenha passado a residir. Dependentes Segurados A cobertura desta Apólice poderá ser estendida aos seguintes membros familiares. Dependentes Segurados podem incluir: Cônjuge ou parceiro doméstico, Crianças dependentes até a idade de 19 anos se solteiros, ou até a idade de 24 anos se solteiros e estudantes em tempo integral numa faculdade ou universidade (mínimo 12 créditos por semestre) no momento em que a apólice for emitida e renovada. Dependentes que são estudantes em tempo integral até a idade de 24 anos serão cobrados com a tarifa de Criança/Crianças. Dependentes, que foram cobertos por uma apólice anterior com a seguradora e são elegíveis para cobertura sob sua própria apólice, serão aprovadas sem subscrição para o mesmo produto com franquias iguais ou superiores e com as mesmas condições e restrições em vigor no âmbito da apólice anterior. A Aplicação da Apólice de Saúde do dependente antigo deve ser recebida antes do final do período de carência para a apólice que anteriormente proporcionou cobertura para o dependente. Crianças dependentes incluem os filhos naturais, legalmente adotados e enteados do Titular da Apólice. Dependentes segurados estão cobertos a partir da data que a Seguradora os aceita e tiverem o prêmio correspondente pago. Note que dependente com mais de 18 anos que tem um filho terá que aplicar para sua própria apólice no final do período de cobertura da apólice, depois de terem atingido 18 anos de idade. Note que dependentes de 19 anos de idade ou mais que não são estudantes de período integral deve apresentar uma aplicação de seu pai (s). Adição de Bebê Recém-Nascido Bebês recém-nascidos podem ser cobertos neste plano a partir da data de nascimento desde que: Tenha sido feita a notificação à Seguradora dentro de 30 dias do nascimento, e Uma Aplicação seja preenchida detalhando o estado de saúde do recém-nascido. O bebê recém-nascido está sujeito a avaliação de risco e sua aceitação não está garantida. Se aceito, o A cobertura será vigente desde a data de nascimento, e o A carência para condições pré-existentes é exonerada. A franquia se aplica à criança recém-nascida. Note que quaisquer gastos incorridos em um Hospital pelo bebê recém-nascido sob os gastos de Maternidade e parto relacionado não estão cobertos. Quando notificada a Seguradora após 30 dias da data de nascimento, uma Aplicação também é requerida, a cobertura está sujeita a avaliação de risco e sua aceitação não está garantida. Se aceito, A cobertura será vigente desde a data determinada pela Seguradora, e A carência de 12 meses para condições pré-existentes será aplicada. Global360Inpatient10MAR2015Rev_Portuguese 11

12 Residência Assume-se ser na América Latina a residência permanente do segurado principal e todos os seus dependentes. Se o segurado ou dependente mudarem de país de residência, a Companhia deverá ser notificada por escrito da sua residência em tempo integral imediatamente. Se o segurado ou dependente mudarem a residência permanente aos EUA, a GBG retém o direito de modificar o prêmio. País de Residência está definido como: 1. Onde o Segurado reside à maioria do ano calendário ou ano apólice, ou 2. Onde o Segurado tenha residido mais de 180 dias durante qualquer período de 12 meses enquanto a apólice estiver em vigor. Termos e Condições Pagamento do Prêmio Toda a cobertura nesta Apólice está sujeita ao pagamento periódico do Prêmio, que deverá ser pago à Seguradora. O pagamento deverá ser feito na moeda aprovada pela Seguradora. Qualquer outra forma de moeda não será aceita e será considerada como falta de pagamento do Prêmio, salvo se acordo em contrário por parte da Seguradora. A apólice e tarifas serão garantidas por um ano e são continuamente sujeitas aos termos em vigor, no momento de cada renovação. Todos os prêmios devem ser pagos antes que a cobertura nesta apólice seja fornecida. Período de Graça Um período de graça de 30 dias, sem custo de juros, será permitido para pagamento de qualquer prêmio devido, após o primeiro pagamento. Durante o período de graça, a Seguradora suspenderá a cobertura por 30 dias se o pagamento não for feito na data estipulada.. Se o Prêmio for recebido dentro dos 30 dias após a data estipulada para o pagamento, a cobertura continuará sem interrupção Se o Prêmio devido não for pago dentro do período de graça, a Seguradora cancelará a Apólice a partir da Data de Pagamento do Prêmio para a qual o período de graça entrou em vigor. Todos os Prêmios não pagos até à data de cessação são da responsabilidade do Titular da Apólice. Se a Seguradora receber notificação por escrito por parte do Titular da Apólice o seu desejo de cancelar a Apólice, a Seguradora cancelará a Apólice na última das: A data de pedido pelo Titular da Apólice, mas não mais de 30 dias a partir da data em que o aviso foi recebido pela Seguradora, ou A data em que a Seguradora recebe o aviso. Todos os Prêmios não pagos até a data de cancelamento são da responsabilidade do Titular da Apólice e qualquer outro ajuste de prêmio avaliado como resultado do mesmo. Haverá uma taxa de serviço para qualquer cheque retornado por fundos insuficientes, contas fechadas, ou ordem de não pagamento nos cheques. Cheques retornados serão tratados como falta de pagamento do Prêmio. Mudanças na Apólice e Tarifa O termo da Apólice começa na Data de Vigência da Apólice tal como na Página de Rosto e termina à meia-noite, 365 dias depois. A Seguradora tem o direito de mudar qualquer Prêmio, ou base de avaliação, em: Qualquer Data de Aniversário. A Seguradora deve notificar o Titular de Apólice da mudança pelo menos 30 dias antes que a Seguradora faça a mudança; ou A qualquer momento que haja uma mudança no número de Segurados ou mudança no lugar de residência dos Segurados. Global360Inpatient10MAR2015Rev_Portuguese 12

13 Outras Mudanças de Prêmio Mudanças de Prêmio ocorrerão automaticamente e serão cobradas a partir da data em que ocorre devido ao seguinte: Adição de um novo Segurado; ou Cancelamento de um Segurado; Qualquer mudança será rateada ao período de pagamento do prêmio do Titular da Apólice e refletido no próximo aviso de cobrança que o mesmo receberá. Mudanças na idade de uma Pessoa Segurada são consideradas mudanças em demografia do Titular da Apólice. Mudanças de prêmio resultantes ocorrerão e serão avaliadas na data de renovação. Duração da Cobertura Benefícios serão pagos à medida que a Pessoa Segurada receba tratamentos cobertos sob a Tabela dos Benefícios após a data de vigência, incluindo quaisquer períodos de espera adicionais e até a data em que tal indivíduo não satisfaça a definição de Pessoa Segurada. Alterações A Companhia poderá alterar qualquer termo desta apólice em qualquer data de renovação. Uma cópia dos termos da apólice atualizada será enviada ao Cliente em dito momento. Conformidade com os Termos da Apólice A nossa responsabilidade nesta apólice está condicionada a cada Pessoa Segurada cumprir com seus termos e condições. Mudança de Risco O Titular da Apólice deve informar à Companhia, assim que possível, de quaisquer mudanças relacionadas às Pessoas Seguradas (tais como mudança de endereço, ocupação ou estado civil) ou de qualquer outra mudança material que possa afetar a informação fornecida em conexão com a Aplicação para cobertura nesta apólice. A Companhia se reserva o direito de alterar os termos da apólice ou cancelar a cobertura da Pessoa Segurada após uma mudança de risco. Cancelamento A Companhia se reserva o direito de cancelar qualquer apólice como descrito abaixo: Esta apólice será cancelada automaticamente após falha de pagamento do prêmio, embora a Companhia possa,, a seu critério, reinstalar a cobertura se o prêmio for subsequentemente pago. Se qualquer prêmio devido pelo Titular da Apólice permanecer sem ser pago, a Companhia poderá adicionalmente deferir ou cancelar o pagamento de todas e quaisquer reivindicações por despesas incorridas durante o período em que permaneça sem pagamento. Embora a Companhia não possa cancelar esta apólice por reivindicações elegíveis feitas pela Pessoa Segurada, poderá em qualquer momento cancelar um indivíduo / ou qualquer dos seus dependentes elegíveis ou submeter sua cobertura a termos diferentes se ele(a) ou o titular da apólice tenha em qualquer momento: Enganou a Companhia por declaração falsa ou omissão; Conscientemente reivindicou benefícios para qualquer outra finalidade que não seja fornecida no âmbito desta apólice; Concordou com qualquer tentativa de uma terceira pessoa para obter vantagem sobre a Seguradora; Não respeitou os termos e condições desta apólice, ou não atuou com máxima boa-fé. Se a Companhia cancelar esta apólice, deverá dar 30 dias de aviso. Reivindicações Fraudulentas/Sem Base Se alguma reivindicação nesta apólice for de alguma maneira fraudulenta ou sem base, todos os benefícios pagos e/ou pagáveis relacionados com essa reivindicação serão perdidos e, se apropriado, recuperáveis. Jurisdição Esta apólice será governada por, e será interpretada de acordo com as leis de Guernsey, Ilhas do Canal e será sujeita à jurisdição exclusiva dos seus tribunais. Privacidade A confidencialidade de informação é preocupação primordial das companhias relacionadas ao grupo GBG. A GBG cumpre com a Legislação de Proteção da Informação e Diretrizes da Confidencialidade Médica. Informações submetidas à GBG através da Global360Inpatient10MAR2015Rev_Portuguese 13

14 nossa página da internet estão normalmente desprotegida até que nos alcance. Nós compartilhamos informações, mas apenas em respeito à administração dos seus benefícios de cuidado de saúde. Liquidação de Reivindicações Todas as reivindicações serão liquidadas na mesma moeda em que o prêmio for pago. Se o segurado tiver pago pelo tratamento, ou recebido uma fatura por serviços cobertos numa moeda diferente da que foi pago o prêmio, incluindo faturas enviadas diretamente à Companhia ou seus Administradores de Reivindicações, tais pagamentos e faturas deverão ser convertidos à moeda do prêmio com a taxa de câmbio em vigor no mesmo momento em que o serviço foi prestado. Renúncia Renúncia pela Companhia de qualquer termo ou condição desta apólice não nos impedirá de invocar tal termo ou condição posteriormente. Transferência Se o segurado principal falecer, esta apólice será automaticamente transferida à Pessoa Segurada mais velha e maior de 18 anos de idade, que deverá, após a morte do segurado principal, se tornar o segurado principal para todos os propósitos desta apólice e ser responsável pelo pagamento do prêmio. Declinação de Responsabilidade Nem a Seguradora nem o Titular da Apólice é responsável pela qualidade do cuidado recebido de qualquer instituição ou indivíduo. Esta Apólice não dá ao Segurado qualquer reivindicação, direito ou causa para ação contra a Seguradora ou Titular da Apólice, baseado num ato de omissão ou comissão de um Hospital, Médico ou outro provedor de cuidado ou serviço. Reinvindicações Todas as reivindicações mundialmente estarão sujeitas aos custos usuais, costumeiros e razoáveis, como determinado pela Seguradora e são processadas na ordem em que são recebidas. Para que o pagamento de uma reivindicação possa ser feito, as solicitações de reembolso devem ser submetidas de forma aceitável pela Companhia. Formulários de reivindicação podem ser obtidos na página Reivindicações submetidas pelo provedor: As reivindicações podem ser submetidas à Seguradora diretamente pela instituição ou provedor. Faturas que venham de Provedores dentro dos Estados Unidos devem ser submetidos nos formatos HCFA 1500, ou formatos UB92. Reivindicações submetidas pelo Segurado: Se o Segurado já tiver pago à instituição ou ao provedor, o segurado deve apresentar a solicitação de reembolso com as faturas discriminadas, os recibos originais pagos, e o Formulário de Solicitação de Reembolso diretamente a Seguradora. Os recibos originais de pagamento deverão acompanhar a reivindicação. Fotocópias não serão aceitas exceto se a reivindicação for submetida eletronicamente. A Seguradora pagará ao Segurado de acordo com os termos desta Apólice. Vide Seção titulada, Como Submeter uma Reivindicação. Informação de pagamento de reembolso Todos os sinistros pagos estarão disponíveis no website Você deve fazer o login para ter acesso ao status de reivindicações, pagamentos de sinistros e informações sobre explicação de benefícios. Toda a comunicação com relação a explicação de benefícios será eletrônica. Pagamentos relacionados a sinistros estão sujeitos a co-pagamentos, co-seguro, franquia e taxas superiores a Usual, Costumeiro e Razoável. Liberação de Informação Necessária O Segurado concorda em seu nome e em nome dos seus Dependentes Segurados, que qualquer Médico, Hospital, Farmácia ou Provedor forneça toda a informação médica à Seguradora determinada pela mesma como necessária, incluindo um quadro clínico completo e/ou diagnóstico. A Seguradora manterá esta informação confidencial. Adicionalmente, ao aplicar para cobertura, o Segurado autoriza a Seguradora a fornecer todos e quaisquer registros em relação à Pessoa Segurada, incluindo diagnóstico completo e informação médica a um quadro médico de revisão adequado, conselho de revisão de utilização ou organização e/ou a qualquer administrador ou outra seguradora com propósitos de administração desta Apólice. Também poderão haver mais pedidos de informação de saúde adicionais da Seguradora. Global360Inpatient10MAR2015Rev_Portuguese 14

15 Pedido de Reprodução de Registros A Seguradora se reserva o direito de cobrar uma taxa por reprodução de registros de reivindicações pedidos pelo Segurado ou por seu representante. Limitação de Tempo Pedidos para pagamento de benefícios deverão ser recebidos nos escritórios do administrador de reivindicações da Seguradora no mais tardar 180 dias após a data em que o Segurado tenha recebido o serviço. Reivindicações recebidas após este período serão excluídas da cobertura. Perguntas sobre reivindicações anteriores devem ser recebidas dentro de 12 meses a partir da data de serviço para serem consideradas para revisão. Coordenação de Benefícios Quando uma Pessoa Segurada tem cobertura com outro contrato de seguro, incluindo, mas não limitado a seguro de saúde, Viagem, Medicare, Medicai, compensação de trabalhador, de automóvel (seja direto ou por terceiros), e cobertura de enfermidade ocupacional, e, um serviço recebido é coberto por tais contratos, benefícios serão reduzidos nesta Apólice para evitar duplicidade de benefícios disponíveis sob o outro contrato, incluindo benefícios que poderiam ser pagos se a Pessoa Segurada os tivesse reclamado. Se o segurado tem uma apólice em seu país de residência: Todas as reivindicações ocorridas no país de residência devem ser apresentadas em primeira instância contra a outra apólice. Esta apólice deve apenas fornecer benefícios quando os benefícios pagáveis sob a outra apólice tiverem sido pagos e os limites da apólice em questão tenham sido esgotadas. A seguinte documentação será necessária para coordenar benefícios: Explicação dos Benefícios e cópia de notas cobertas pela companhia de seguros local, que contenham informações sobre o diagnóstico, data de serviço, tipo de serviço e valor coberto Fora do país de residência, GBG funcionará como a seguradora primária e se reserva o direito de reivindicar quaisquer pagamentos de seguradoras locais ou outras. Em nenhum evento se pagará ou reembolsará mais de 100% dos Custos Permitidos e/ou benefício máximo para os serviços cobertos. É dever do Segurado informar à Seguradora de qualquer outra cobertura. Cidadãos dos Estados Unidos que são elegíveis para benefícios do Medicare devem aplicar para cobertura sob esses benefícios para serviços médicos e de prescrição obtidos nos EUA. A Seguradora tem o direito integral de sub-rogação. Para determinar a apólice primária, as seguintes diretrizes serão usadas: Se dois planos cobrirem o reclamante como um individuo, o plano que o cobriu pelo período mais longo é o plano principal. Sub-rogação A seguradora tem o direito de sub-rogação ou reembolso pelo, ou em nome do segurado, a quem tenha efetuado o pagamento de sinistros, se o segurado tiver recebido total ou parcialmente tais pagamentos de uma terceira parte. Além disso, a seguradora tem o direito de proceder,às suas próprias custas, em nome do segurado, contra terceiros que possam ser responsáveis por causar um sinistro sob esta apólice ou que possam ser responsáveis por indenizar os benefícios para quaisquer reivindicações no âmbito da apólice. Franquias e Máximo por vida da Apólice Franquia A Franquia é o primeiro dólar pago por cada Pessoa Segurada, dos custos permitidos por despesas de tratamentos médicos elegíveis, durante cada ano de apólice. Franquias para Dentro ou Fora de seu país de residência acumulam-se em base combinada. Franquias são mostradas no Cartão de Identificação médica e na Página de Rosto da Apólice. Global360Inpatient10MAR2015Rev_Portuguese 15

16 Aplicação da Franquia e Co-seguros Quando reivindicações são apresentadas à Seguradora, os custos permitidos são aplicados à Franquia, ou à qualquer valor de Co-seguro constante da apólice e, posteriormente, a porcentagem indicada na Tabela de Benefícios será calculada e reembolsada. Uma vez que a Franquia tenha sido satisfeita, todas as despesas permitidas serão pagas a 100% do Usual, Costumeiro e Razoável, até o valor máximo listado na Tabela de Benefícios. Máximo por Vida Alguns pagamentos de Benefícios estão sujeitos a um máximo por Vida / Pessoa Segurada, como indicado na Tabela De Benefícios, desde que a Apólice permaneça em vigor. O Máximo por Vida inclui todos os Benefícios Máximos especificados nesta Apólice, incluindo aqueles especificados na Tabela de Benefícios, Página de Rosto da Apólice e qualquer Endosso ou Anexo da Apólice. Franquia Familiar Existe apenas uma franquia por pessoa, por ano-apólice. No entanto, para ajudar a reduzir o custo de cobertura da sua família, aplicamos à sua franquia um máximo equivalente a duas franquias dentro do país de residência, por ano de apólice. Requisitos e Procedimentos de Pré-Autorização Certos serviços designados requerem Pré-Autorização, e os Segurados são requeridos a seguir os procedimentos delineados abaixo. Em certas áreas geográficas, ou de acordo com características especificas da apólice, Segurados também podem ser requeridos a utilizar a Organização de Provedores Preferenciais (PPO) da Seguradora ou Rede de Provedores Preferenciais (PPN). Pré-Autorização é um processo pelo qual uma Pessoa Segurada obtém aprovação para certos procedimentos e tratamentos médicos que não são de emergência, antes do inicio do tratamento médico proposto. Isto requer que a Pessoa Segurada submeta um formulário de Pedido de Pré-Autorização à GBG Assist com um mínimo de 5 dias úteis antes da data programada para o tratamento ou procedimento. A GBG Assist revisará o caso e responderá à Pessoa Segurada. Para garantir reembolso em sua totalidade para os serviços cobertos, a aprovação por escrito da GBG Assist deverá ser recebida pela Pessoa Segurada antes do início do tratamento médico proposto. Os seguintes serviços requerem Pré-Autorização: Todas as Hospitalizações e Internações Todas as Cirurgias Ambulatoriais Exames Pré-Cirúrgicos Todos os Tratamentos de Câncer acima de $10,000 (incluindo Quimioterapia e Radiação) Enfermagem Especializada ou Privada (Quando 4 ou mais visitas são requeridas) Transplantes de Órgãos, Medula Óssea, Células-Tronco e outros procedimentos semelhantes Ambulância Aérea Serviço de ambulância aérea será coordenado pelo provedor de ambulância aérea da Seguradora Todos medicamentos especializados A Pessoa Segurada deve obter uma carta de autorização, antes de realizar esses serviços. Tanto para pedidos de préautorização como informação de rede, representantes de Serviço ao Cliente estão disponíveis 24 horas por dia, todos os dias. Recursos da rede também podem ser encontrados em Por favor, note: alguns pedidos de tratamento podem demorar mais que 5 dias para que o processo de revisão seja finalizado. Autorizações de Emergência Médica devem ser recebidas dentro de 48 horas da admissão ou procedimento. Em casos de emergência médica, o Segurado deve ir ao Hospital ou provedor mais próximo para assistência mesmo que este Hospital ou provedor não façam parte da Rede PPO. Global360Inpatient10MAR2015Rev_Portuguese 16

17 A não obtenção da pré-autorização quando requerida resultará em uma penalidade de reembolso. Se o tratamento não for aprovado pelo processo de pré-autorização, todos os sinistros relacionados ao mesmo serão negados. A não obtenção da pré-autorização, assim como o não uso da rede apropriada quando requerido resultará em uma redução de 40% no reembolso das despesas cobertas. Qualquer penalidade será aplicada a todo episódio do tratamento. Não obstante a necessidade de pré-autorizar: A pré-autorização com aprovação não garante o pagamento de um crédito na íntegra, podendo ser aplicados copagamentos adicionais e franquias. Benefícios pagáveis no âmbito dessa apólice ainda estão sujeitos a elegibilidade no momento da efetiva cobrança, assim como a todos os outros termos, limitações e exclusões da apólice Emergência Médica que Requeira Evacuação Em caso de uma emergência que requeira evacuação médica, contate o departamento 24 horas da GBG Assist, com antecedência, para aprovação e coordenação de transporte aéreo de emergência médica. O Centro de Operações, em nome da Seguradora, retém o direito de decidir a instalação médica para a qual a Pessoa Segurada deverá ser transportada. Evacuações médicas aprovadas serão direcionadas para a instalação médica mais próxima, capaz de prestar o tratamento médico necessário. A informação de contato da GBG Assist poderá ser encontrada no cartão de identificação médica. Rede de Provedores Preferenciais EUA O segurado pode utilizar qualquer provedor licenciado, no entanto, para sua conveniência a Companhia mantém uma Rede de Provedores Preferenciais, tanto dentro quanto fora dos Estados Unidos. Por favor, visite para acessar uma lista completa de provedores. Nos Estados Unidos e Canadá, a escolha de provedores e análise de reembolso será baseada nos seguintes níveis de provedores da rede: (reembolso é analisado após franquia e co-pagamentos). Provedor Preferencial Dentro-da-Rede 100% de Reembolso dos Custos Permitidos depois que a franquia e outros copagamentos sejam aplicados. Este Nível consiste em todos os provedores contratados e também outros provedores Preferenciais designados pela Companhia e listados no site. Fora-da-Rede: 80% de reembolso dos custos permitidos após a franquia e outros co-pagamentos relevante são aplicados. Benefícios pagáveis estão limitados aos custos Usuais Costumeiros e Razoáveis para os serviços recebidos ou poderão estar limitados a uma taxa negociada de um fornecedor em situação semelhante na Rede de Prestadores Preferenciais. Valores que excedam os preços e encargos são de exclusiva responsabilidade do segurado e não serão considerado para o máximo Para obter informações sobre os prestadores de serviços e recursos dentro da Rede de Prestadores Preferenciais, consultar GBG Assist no número que se encontra na sua carteira médica ou em Cobertura de Saúde e Benefícios de Assistência Âmbito da Cobertura Esta Apólice é desenhada para segurar contra gastos hospitalares, médicos e gastos relacionados durante uma internação. A Apólice também cobre gastos feitos por um Hospital ou centro de cuidado ambulatorial por serviços cirúrgicos realizados em base ambulatorial, desde que os serviços não sejam prestados no consultório do Médico. Áreas de Cobertura Mundial. Global360Inpatient10MAR2015Rev_Portuguese 17

18 Tabela de Benefícios e Página de Rosto da Apólice Todos os benefícios desta Apólice são pagáveis de acordo com a Tabela de Benefícios e a Página de Rosto da Apólice em vigor no momento em que os serviços são prestados. A Tabela de Benefícios, que contêm níveis de pagamento, limitações de benefícios, máximos de benefícios e outras informações aplicáveis, compõe parte desta apólice. O recibo de entrega constituirá na confirmação da entrega da tabela de benefícios ao segurado. O pagamento de Benefícios, conforme definido na Tabela de Benefícios estará sujeito à franquia do ano de apólice, co-pagamentos e quaisquer outras limitações estabelecidas na apólice, a não ser que seja indicado o contrário. Benefícios de Internação Hospitalar Serviços Hospitalares Serviços de internação incluem, mas não estão limitados a quarto privado e semi-privado e alimentação (conforme indicado na Tabela de Benefícios), cuidados de enfermagem geral e as seguintes facilidades adicionais; serviços e equipamentos clinicamente necessários, aprovados e cobertos pela apólice, refeições e dietas especiais (apenas para o paciente), uso de terapia intensiva e unidades cardíacas e serviços relacionados para incluir raios-x, laboratório e outros testes de diagnóstico, medicamentos, serviços de anestesia biológica e oxigênio,, radioterapia, terapia de inalação, quimioterapia e administração de hemoderivados. Benefícios são fornecidos de acordo com a Tabela de Benefícios para cuidados hospitalares medicamente necessários. Alojamento: todas as cobranças superiores aos valores permitidos de um quarto privado ou semi-privado são de responsabilidade do segurado. Unidades de Cuidados Intensivos: Benefícios serão fornecidos baseados nos custos permitidos para serviços de cuidados intensivos, medicamente necessários. Serviços Hospitalares Auxiliar de Internação Se medicamente necessário para o diagnóstico e tratamento da doença ou lesão de uma pessoa segurada,que esteja internado, os seguintes serviços também serão cobertos. Uso de centro cirúrgico e quarto de recuperação, Todos os medicamentos listados na U.S. Pharmacopoeia ou National Formulary As transfusões de sangue, plasma sanguíneo, expansões de plasma de sangue e todos os testes, componentes, equipamentos e serviços relacionados Curativos cirúrgicos Testes de Laboratório Equipamento médico durável Exames diagnósticos de raios-x Terapia de radiação prestada por um radiologista para doenças de malignidade comprovada ou neoplásicas Terapia respiratória prestada por um Médico ou terapeuta respiratório registrado, Quimioterapia prestada por um Médico ou Enfermeira sob direção de um Médico Terapia física e ocupacional (se coberto) deverá ser prestada por um médico ou registrado fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. E referem-se especificamente ao plano de tratamento prescrito pelo médico. A terapêutica deve o o o Gerar melhorias significativas na condição do Segurado em um período de tempo razoável e previsível, e Ser de tal nível de complexidade e sofisticação, e/ ou a condição do paciente deve ser tal que a terapia necessária pudesse com segurança e eficiência, ser executada apenas por um fisioterapeuta ocupacional ou social, ou Ser necessário o estabelecimento de um programa de manutenção eficaz. A manutenção em si não será coberta Serviços para Saúde Mental Benefícios para tratamento psicoterapêutico e aconselhamento psiquiátrico, e tratamento para um diagnóstico psiquiátrico aprovado, são pagáveis conforme segue e de acordo com a Tabela de Benefícios. Global360Inpatient10MAR2015Rev_Portuguese 18

19 Como estabelecido na Tabela de Benefícios: 1. Os benefícios são para tratamentos de saúde mental em regime de internação em um Hospital ou instalação aprovada.. Um Médico ou psiquiatra deve prestar todos os serviços de cuidados de saúde mental. 2. Os serviços incluem tratamento para Bulimia; Anorexia; Esquizofrenia, Transtorno Depressivo Maior; Transtornos Bipolares, paranoia e outras doenças mentais graves. Benefícios Médicos e Cirúrgicos Serviços cirúrgicos A seguradora providenciará benefícios para os serviços cirúrgicos cobertos recebidos em um hospital ou outra instalação aprovada. Serviços cirúrgicos incluem cirurgias e procedimentos de corte, tratamento de fraturas e deslocamentos e parto obstétrico. Quando medicamente necessário tarifas para o assistente cirúrgico serão pagas. Serviços de Anestesia Benefícios são fornecidos para o serviço de um anestesista, além do cirurgião ou seu assistente, que administre anestesia para um procedimento cirúrgico ou obstétrico coberto. Serviços médicos de internação A seguradora reembolsará uma visita do médico por dia, enquanto o segurado for um paciente em um hospital ou uma instalação aprovada de cuidados estendidos. Visitas que fazem parte de cuidados normais pré e pós-operatórios são cobertos sob a taxa cirúrgica e a seguradora não vai pagar taxas separadas para esses cuidados. Se clinicamente necessário, a seguradora poderá optar por pagar mais de uma visita de médicos diferentes no mesmo dia, caso os médicos sejam de diferentes especialidades. Quando longas, prolongadas ou repetidas visitas de internação pelo médico são necessárias, por causa de uma condição crítica, o pagamento por tais serviços médicos intensivos é baseado em cada caso individual. A seguradora irá exigir a apresentação de registros e outros documentos da necessidade médica para os serviços intensivos. Serviços médicos de internação são pagos de acordo com a atual tabela de Benefícios Duração de Cuidado de Internação/Internação de cuidados intensivos Internações hospitalares, quando envolvem uma taxa de pernoite em uma ala, cama, ou acomodação, somente serão cobertas caso o paciente atenda aos seguintes critérios: Estado médico do paciente continue exigindo Níveis de tratamento médico curativo agudo ou sub-agudo, enfermagem especializada, fisioterapia, ou serviços de reabilitação. Internações hospitalares, principalmente com o propósito de receber cuidado custodial de longo prazo não-agudo, cuidado de manutenção crónico, ou assistência com Atividades de Vida Diária (ADL), não são despesas elegíveis. Gravidez Despesas relacionadas com maternidade, serviços obstétricos, e cuidados com o recém-nascido, não estão cobertos nesta Apólice. No entanto, quando a vida da mãe estiver em risco devido a complicações de uma condição médica diagnosticada antes do surgimento da gravidez, a Internação Hospitalar para tal condição médica, apenas para a mãe, será coberta de acordo com os termos desta Apólice. Complicações de nascimento do recém-nascido, tal como prematuridade, peso baixo ao nascimento, icterícia, hipoglicemia, aflição respiratória, e trauma de nascimento não estão cobertos no âmbito desta Apólice. Instalações de Cuidado Prolongado, Enfermagem Especializada e Reabilitação durante internação É previsto confinamento e serviços de internação em centro de cuidados prolongados aprovado, seguido ou ao invés de uma permanência em hospital, como resultado de uma doença, lesão, ou condição coberta. O atendimento deve atender um nível qualificado e será pago de acordo com a atual Tabela de Benefícios. Casas de repouso, cuidados familiares, cuidados de intermediários e cuidados caseiros não serão considerados qualificados e não serão cobertos. A cobertura por confinamento estará sujeita à aprovação da Seguradora. Os serviços cobertos incluem: Global360Inpatient10MAR2015Rev_Portuguese 19

20 Enfermagem especializada e serviços relacionados em base de internação para pacientes que requeiram cuidado médico ou de enfermagem para uma doença coberta. Reabilitação para pacientes que requeiram tal cuidado devido a uma doença, invalidez ou lesão coberta. A terapia deve: o o o Gerar melhorias significativas na condição do Segurado em um período de tempo razoável e previsível, e Ser de tal nível de complexidade e sofisticação, e/ ou a condição do paciente deve ser tal que a terapia necessária possa, com segurança e eficiência, ser executada apenas por um fisioterapeuta ocupacional ou social, ou Ser necessário o estabelecimento de um programa de manutenção eficaz. A manutenção em si não será coberta A pré-autorização pela GBG assist é mandatória se mais de 4 consultas são requeridas. A Seguradora tem o direito de rever o confinamento, se o considerar necessário, para determinar se a estadia é medicamente adequada. Um confinamento inclui todas as admissões em instalações de cuidados prolongados aprovadas não separadas por pelo menos 180 dias. Benefícios Ambulatoriais Esta Apólice cobre Serviços Cirúrgicos Ambulatoriais desde que: Os serviços cirúrgicos sejam medicamente necessários, e Os serviços cirúrgicos sejam realizados em uma instalação cirúrgica ambulatorial hospitalar, incluindo um Centro de Cuidado Ambulatório/ Instalação Cirúrgica Ambulatorial. Serviços cirúrgicos realizados em um consultório médico, ou que poderiam ter sido realizados em um consultório médico mas tenham sido realizados numa instalação alternativa por conveniência do Segurado, não serão considerados como serviços cobertos nesta Apólice. Benefícios estão limitados aos indicados na Tabela de Benefícios e incluem o seguinte: Custos do Cirurgião e quando medicamente necessário, custos do assistente do cirurgião serão cobertos. Anestesia. Custos da instalação, incluindo o uso da sala operatória e quarto de recuperação. Medicamentos prescritos. Os medicamentos prescritos que tenham sido administrados durante um procedimento cirúrgico serão um benefício coberto. Imediatamente após a alta, medicamentos prescritos serão cobertos para a condição médica resultante de um procedimento cirúrgico, para o período específico e benefício máximo, conforme descrito na Tabela de Benefícios. Testes Pré-Cirúrgicos Testes requeridos antes de um procedimento cirúrgico aprovado, satisfazendo os critérios como descritos nesta Apólice, serão cobertos desde que: Os testes satisfaçam os padrões médicos geralmente aceitos, como determinado pela Seguradora, para avaliação do diagnóstico, e Os testes sejam realizados dentro de 15 dias antes da data da cirurgia. Tais testes incluem: Raio X, Testes Laboratoriais, Ecocardiografia, Ultrassonografia, Tomografia Computadorizada, PET Scan, Ressonância Magnética e Endoscopia. Tais testes estão sujeitos a um período de espera e um benefício máximo conforme indicado na Tabela de Benefícios. Consultas Ambulatórias A seguradora oferece benefícios para consultas médicas com um médico / especialista, em um consultório médico, se clinicamente necessário, e como cuidados de acompanhamento a uma hospitalização coberta. Os benefícios serão limitados a uma visita por dia por pessoa segurada. Os serviços para exames de rotina, incluindo serviços de diagnóstico relacionados, não serão cobertos. Todos os atendimentos ambulatoriais serão pagos de acordo com a Tabela de Benefícios. Global360Inpatient10MAR2015Rev_Portuguese 20

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