Dongwook Oh, Do Hyun Park, Min Keun Cho, Kwangwoo Nam, Tae Jun Song, Sang Soo Lee, Dong-Wan Seo, Sung Koo Lee, Myung-Hwan Kim

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1 1 NÚCLEO DE ECOENDOSCOPIA COMENTÁRIOS DO ARTIGO - Feasibility and safety of a fully covered self-expandable metal stent with antimigration properties for EUS-guided pancreatic duct drainage: early and midterm outcomes. Trata-se de um estudo que avaliou a viabilidade e a segurança da drenagem ecoguiada com uso de prótese metálica autoexpansível totalmente coberta (PMATC), em uma série retrospectiva de casos com 25 pacientes que apresentavam dor por pancreatite obstrutiva, após falha da drenagem por pancreatografia endoscópica retrógrada (PRE). NÚCLEO DE ECOENDOSCOPIA COMENTÁRIOS DO ARTIGO - Feasibility and safety of a fully covered self-expandable metal stent with antimigration properties for EUS-guided pancreatic duct drainage: early and midterm outcomes. Dongwook Oh, Do Hyun Park, Min Keun Cho, Kwangwoo Nam, Tae Jun Song, Sang Soo Lee, Dong-Wan Seo, Sung Koo Lee, Myung-Hwan Kim Gastrointestinal Endoscopy 2015; :1-8 (in press) Resumo do artigo Grupo de Oh e cols. estudou a viabilidade e a segurança da drenagem ecoguiada com uso de prótese metálica autoexpansível totalmente coberta (PMATC), em uma série retrospectiva de casos com 25 pacientes que apresentavam dor por pancreatite obstrutiva, após falha da drenagem por pancreatografia endoscópica retrógrada (PRE). As causas de obstruções do ducto pancreático principal dos pacientes eram: Pancreatite aguda recorrente (60%) Pancreatite crônica (40%) A graduação da dor foi classificada por escala de dor, não detalhada no artigo. As falhas da pancreatografia endoscópica retrógrada (PRE) foram por : Estreitamento filiforme do ducto pancreático principal (52%) Alteração anatômica (40%) Obstrução duodenal ( 8%) As drenagens ecoguiadas foram realizadas por único ecoendoscopista, com utilização de: Agulha de 19G

2 2 Prótese metálica autoexpansível totalmente coberta (PMATC) de: o 6 ou 8mm de diâmetro (em função do diâmetro do ducto pancreático principal) o 6 a 10cm de comprimento o Mecanismo de antimigração (aletas cobertas em ambas extremidades) Passagem da prótese para sentido anterógrado do ducto pancreático (em direção ao duodeno ou delgado) Radioscopia Foram conseguidas: 23 pancreatogastrostomia ecoguiadas 01 pancreatoduodenostomia 01 pancreatojejunostomia Os resultados se apresentaram com: Sucesso técnico 100% Escore da dor 5,91 ± 1,88 para 1,0 ± 1,2 Sucesso clínico (diminuição da escala de dor) 100% p<0.001 Efeitos adversos precoces moderados 20% 4 dor abdominal autolimitada 1 pequeno sangramento Migração prótese 0% Obstrução prótese 0% Sepse pancreáticacm 0% Estenose de ducto pancreático induzida pela prótese 0% Média do período de patência de prótese Média do período de seguimento 126,9 dias 221,1 dias Os autores concluiram que a drenagem pancreática ecoguiada com prótese metálica autoexpansível totalmente coberta (PMATC) pode ser tecnicamente viável e segura, em pacientes com falha na drenagem por pancreatografia endoscópica retrógrada convencional. Estudos clínicos randomizados que comparem a drenagem pancreática ecoguiada com uso de PMATC X próteses plásticas, por longo tempo, em pacientes com dor por pancreatite obstrutiva, após falha na drenagem por pancreatografia endoscópica retrógrada, devem ser encorajados. Comentários do artigo As alternativas viáveis de drenagem endoscópica de ducto pancreático principal obstruido podem ser: Pancreatografia endoscópica retrógrada convencional com colocação de prótese plástica Intervenção cirúrgica

3 3 Recentemente, pelo mesmo racional da drenagem biliar ecoguiada (rendez-vous biliar ecoguiado, coledocoduodenal e hepatogástrica), a drenagem pancreática ecoguiada tem sido estudada e há ainda vários pontos técnicos e clínicos controversos: Melhor modelo de prótese a ser utilizado Migração de prótese pancreática Fatores preditivos à falha na drenagem ecoguiada pancreática Fistulização pancreática Tempo ideal para manutenção e/ou remoção da prótese pancreática Alguns pontos a serem considerados: Mecanismo de dor na pancreatite aguda recorrente pode ser explicada pelo regime de hipertensão intraductal pancreático. Assim, a melhora da dor, após uma drenagem pancreática, é aceitável como método resolutivo. Entretanto, na pancreatite crônica, os mecanismos da dor crônica são multifatoriais e não são explicados somente pelo estado hipertensivo intraductal. Incluem também fatores outros como a dor neural, a inflamação parenquimatosa persitente, presença de cálculos em ducto pancreático principal e secundários, etc. Por isso, somente a drenagem pancreática não traz importante impacto na redução da dor, como observado em pacientes que são drenados por via endoscópica retrógrada convencional. Atentar que a drenagem pancreática ecoguiada, frequentemente não se consegue realizar, na mesma sessão, de tentativa de drenagem por PRE, devido à dificuldade de identificação ecográfica do ducto pancreático principal, em função do contraste radiopaco retido no ducto pancreático principal e ductos secundários. Tecnicamente, há uma grande dificuldade de se puncionar o ducto pancreático principal, com agulha de 19G, em sentido paralelo ao ducto pancreático principal e em direção anterógrada, uma vez que a posição habitual do ecoendoscópio é perpendicular ao ducto pancreático principal. A necessidade de ajustar o eixo do ecoendoscópio para o sentido paralelo desejado, frequentemente transforma em uma posição estável para uma posição instável. A associação simultânea da imagem ecográfica e radiológica é muito importante nesta etapa crítica do procedimento. Ë importante que se utilize fios-guias com maior sustentação, uma vez que é comum a necessidade de transpor uma estenose ou desviar dos ductos secundários dilatados, através de vários movimentos de ida e volta do fio-guia inserido na agulha. O uso de fio-guia com revestimento hidrofílico leva ao risco de que o revestimento seja delaminado pelo bisel cortante da ponta da agulha e seja destacado no interior do ducto pancreático principal, o que se tornaria um corpo estranho no interior do ducto pancreático principal. Lembrar que, por hora, o melhor modelo de prótese plástica é o modelo que possui uma extremidade em conformação de pig tail e outra extremidade em conformação reta com flaps de fixação. A prótese deve ser multiperfurada na sua extensão. A extremidade com conformação de pig tail deve ficar na câmara gástrica enquanto que a extremaidade de conromçao reta deverá situa no interior do ducto pancreático principal.

4 A inovação do uso de próteses totalmente cobertas inclusive com flaps metálicos recobertos é um diferencial do estudo. No passado, o uso de prótese metálica autoexpansível descoberta induziu à integração da malha metálica na parede do ducto pancreático principal e/ou no parênquima pancreático, com resultados catastróficos. Este novo modelo de prótese metálica autoexpansível totalmente coberta parece ter evitado a incorporação no parênquima pancreático e/ou indução de inflamação e fibrose no ducto pancreático principal e secundários. Além disso, os flaps metálicos recobertos podem ter proporcionado maior fixação e evitado a migração para a câmara gástrica ou jejunal, bem como integração dos flaps metálicos no parênquima pancreático. O uso de prótese totalmente coberta não levou à pancreatite aguda por obstrução dos ductos secundários. É um conceito sobre o qual deve-se refletir. A alta taxa de sucesso técnico deste estudo difere muito da literatura pois a drenagem pancreática ecoguiada se demonstrou, até o momento, com taxas de 80 a 85% de sucesso, nos serviços mais experientes. É importante ressaltar que diferentes doenças possuem distintas taxas de sucesso técnico. Espera-se que a taxa de sucesso técnico na drenagem de uma estenose de anastomose pancreatojejunal, anelar, em pós-operatório de gastroduodenopancreatectomia por neoplasia, seja mais alta que a drenagem em pacientes com pancreatite crônica. Na estenose anelar, o parênquima pancreático remanescente tem tecido normal ou pouco afetado pela pancreatite obstrutiva. Na pancreatite crônica, onde o parênquima apresenta frequentemente tecido com intensa fibrose, tortuosidade de Wirsung e dilatação de ductos secundários, infere em maior dificuldade técnica tanto para a punção do ducto, na dilatação do trajeto fistuloso e à passagem de prótese no trajeto. No estudo, pode haver viés de seleção de pacientes pois englobam ambas situações no mesmo grupo de análise. Como dito anteriormente, o mecanismo da dor na pancreatite crônica é mais complexo do que aquele da pancreatite aguda. Assim, costumam-se descrever resultados piores da drenagem endoscópica ou ecoendoscópica neste grupo de pacientes. O sucesso clínico do estudo deve ser analisado com parcimônia. Os autores descrevem que 23 pacientes (92%) obtiveram melhora na escala de dor, com diminuição de pelo menos 50%. Entretanto, somente 11 pacientes (44%) ficaram sem medicação analgésica [7 de14 pacientes não-neoplásicos (44%) e 4 de 11 pacientes neoplásicos (36,4%)]. Assim, efetivamente a drenagem ecoguiada do ducto pancreático principal resolveu completamente o quadro doloroso em 44%, semelhantes respostas quando se consegue a drenagem por PRE. A realização de estudos clínicos prospectivos e randomizados, com seleção de somente de pacientes com pancreatite crônica sintomática, a fim de avaliar a drenagem ecoguiada pancreática com PMATC, é importante para verificar a real viabilidade e quantificar o impacto no tratamento a longo prazo destes pacientes. 4

5 5 Sergio Eiji Matuguma e Fauze Maluf Filho Sergio Eiji Matuguma: Médico assistente do serviço de endoscopia do Hospital das Clínicas (FMUSP) e membro do Núcleo de Ecoendoscopia da SOBED. Fauze Maluf Filho: Livre docente do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Coordenador do Serviço de Endoscopia do Instituto de Câncer de São Paulo - ICESP - FMUSP, Coordenador do Núcleo de Ecoendoscopia da SOBED, Editor associado da Gastrointestinal Endoscopy.