Extrações estratégicas de segundos pré-molares superiores na má-oclusão de Classe II

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1 Trabalho original Ortoclínica Extrações estratégicas de segundos pré-molares superiores na má-oclusão de Classe II Strategic second pre-molar extraction in Class II malocclusion treatment Fabrício Pinelli Valarelli*, Patrícia Schwambach**, Claudia Cristina da Silva***, Danilo Pinelli Valarelli****, Luiz Filiphe Gonçalves Canuto***** RESUMO Introdução: o controle da ancoragem consiste em um fator de extrema importância para o sucesso dos tratamentos ortodônticos, e pode ser influenciado pelos diferentes protocolos de tratamento da Classe II por meio de extrações dentárias. A utilização dos miniimplantes para a ancoragem durante a fase de retração anterior trouxe maior praticidade e previsibilidade, principalmente no tratamento de casos em que a severidade oclusal permite pouca ou nenhuma perda de ancoragem superior. Objetivo: apresentar um caso clínico em que a eficiência do controle de ancoragem e o sucesso do protocolo de tratamento adotado foram derivados do emprego racional da ancoragem esquelética por meio de mini-implantes. Conclusão: o protocolo de tratamento adotado foi eficaz, possibilitou melhora da oclusão, da estética e, principalmente, alcançou as expectativas iniciais da paciente. Unitermos Procedimentos de ancoragem ortodôntica; Ortodontia corretiva; Extração dentária. ABSTRACT Introduction: the orthodontic anchorage control consists in a crucial factor for the orthodontic treatment success and may be influenced by different extractions protocols for Class II malocclusion patients. The use of miniscrew implants for skeletal anchorage during retraction phase provided more practical and predictable results, particularly during treatment of severe cases in which the occlusal characteristics allows little or no anchorage loss. Objective: the objective is to present a case in which the anchorage control efficiency and the success of the treatment protocol adopted were derived from the rational use of the skeletal anchorage with miniscrew implants. Conclusion: the treatment protocol was effective, provided an improvement in occlusion and aesthetics and, especially, reached initial expectations of the patient. Key Words Orthodontic anchorage procedures; Corrective orthodontics; Tooth extraction. *Mestre e doutor em Ortodontia FOB/USP; Professor do Curso de Mestrado em Ortodontia Faculdade Ingá. **Especialista em Ortodontia Icos/Faculdade Ciodonto. ***Especialista em Ortodontia Faculdade Ingá, Bauru/SP. ****Mestre e doutor em Ortodontia FOB/USP; Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia Icos/Faculdade Ciodonto. *****Mestre e doutor em Ortodontia FOB/USP; Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia Faculdade Facsete, Caruaru/PE.. Recebido em out/2012 Aprovado em jul/

2 Valarelli FP Schwambach P da Silva CC Valarelli DP Canuto LFG Introdução O controle da ancoragem consiste em um fator de extrema importância para o sucesso dos tratamentos ortodônticos 1-2. Este controle torna-se extremamente relevante nos casos de Classes II, moderadas a severas, onde todo ou a maior parte do espaço proveniente das extrações deve ser utilizado para o alinhamento dentário e para a retração anterior, permitindo melhora na relação dentária maxilomandibular, redução da protrusão dentária e, consequentemente, no perfil do paciente 3-4. A obtenção da ancoragem máxima, durante muito tempo, consistiu em um processo difícil para o ortodontista que, para tanto, lançava mão de várias mecânicas e aparelhos como arcos extrabucais, barras transpalatinas, botões de Nance, elásticos intermaxilares, inclinações distais das coroas dos molares, aplicação de diferentes momentos de forças, entre outros 5-7. A utilização dos mini-implantes para a ancoragem durante a fase de retração anterior trouxe maiores facilidades e segurança ao profissional, principalmente no tratamento de casos de maior severidade oclusal, em que pouca ou nenhuma ancoragem superior pode ser perdida 4. Pesquisas recentes concluíram que os benefícios da retração, tanto do segmento anterior superior quanto inferior com mini-implantes, são: posicionamento mais posterior dos lábios, levando a um perfil facial mais harmonioso; controle e até diminuição da altura facial anterior através do controle da extrusão, ou até intrusão de dentes, rotação mandibular e diminuição do tempo de tratamento 4. O presente trabalho teve como proposição apresentar um caso clínico em que a eficiência do controle de ancoragem e o sucesso do protocolo de tratamento adotado foram derivados do emprego racional da ancoragem esquelética por meio de mini-implantes. Relato de Caso Clínico Paciente do gênero feminino, 32 anos, procurou a clínica de Ortodontia para dar continuidade ao tratamento ortodôntico, iniciado há quatro meses por outro profissional. O tratamento inicial foi abandonado pela paciente após não concordar com a alteração do plano de tratamento proposto, que passou de ortodôntico para ortodôntico-cirúrgico. Diagnóstico Durante a anamnese, a paciente relatou como queixas principais a protrusão dentária e a projeção dos lábios. Na análise facial, foi observada a presença de simetria facial, face com forma oval e ausência de selamento labial passivo. Pela análise intrabucal, observou-se má oclusão de Classe II, divisão 1, completa bilateralmente, braquetes colados em todos os dentes superiores, bandas e tubos nos primeiros molares superiores e inferiores (Figura 1). A radiografia panorâmica inicial (Figura 2) evidenciou a presença de todos os dentes permanentes e a presença de tratamentos endodônticos nos incisivos centrais superiores, no primeiro molar superior esquerdo e no primeiro molar inferior esquerdo. Foi observada também lesão periapical no elemento 46. Pela análise da telerradiografia em norma lateral (Figura 2 e Tabela 1), foi observado que a paciente apresentava padrão dolicofacial, retrusão mandibular, vestibularização e protrusão de incisivos superiores e inferiores, além de ausência de selamento labial. As medidas cefalométricas inicial e final foram obtidas e analisadas (Tabela 1) pelo programa Dolphin Imaging (Patterson Dental Supply, CA, EUA). TABELA 1 DADOS CEFALOMÉTRICOS OBTIDOS POR MEIO DAS TELERRADIOGRAFIAS INICIAL E FINAL Componente maxilar Inicial Final SNA (º) 80,3 79,5 Co-A (mm) 92,8 93,9 Componente mandibular SNB (º) 73,7 73,9 Co-Gn (mm) 124,1 124,8 Relação maxilomandibular ANB (º) 6,6 5,6 Wits Appraisal (mm) 4,9 3,2 Padrão facial FMA (º) 30,5 31,2 SN.Pl. oclusal (º) 18,8 22,1 AFAI (mm) 80,2 81,9 Componente dentoalveolar superior IS - NA (º) 26,2 17,8 IS - plano palatino (º) 113,0 105,4 IS - NA (mm) 7,3 2,0 IS - PP (mm) 33,1 34,2 Componente dentoalveolar inferior II - NB (º) 40,8 36,3 IMPA (º) 104,3 98,5 II - NB (mm) 11,6 9,9 Relações dentárias Sobressaliência (mm) 5,9 2,6 Sobremordida (mm) 0,5 1,6 Tecido mole Lábio superior ao plano E (mm) 5,2 4,1 Lábio inferior ao plano E (mm) 0,8-0,1 Ângulo nasolabial (º) 96,2 101,9 510

3 Ortoclínica Figuras 1 Análise facial inicial evidenciando a protrusão labial e a falta de selamento labial passivo. Análise intrabucal inicial: observa-se acessórios ortodônticos superiores, Classe II bilateral e sobressaliência acentuada. Figuras 2 Exames radiográficos. Radiografia panorâmica inicial: presença de todos os dentes permanentes, lesão periapical no elemento 46. Telerradiografia de perfil: nota-se padrão dolicofacial, retrognatismo mandibular, sobressaliência aumentada e falta de selamento labial. 511

4 Carvalho KR Carvalho MRA Bandéca MC Tavarez RRJ Firoozmand LM Figuras 3 Posicionamento dos mini-implantes, aproximadamente 5 mm acima dos tubos molares. Figuras 4 Fotos extra e intrabucais após o término do fechamento dos espaços e início da fase de intercuspidação. Os mini-implantes foram removidos e os espaços remanescentes foram fechados, por meios de elásticos em cadeia associados com elásticos intermaxilares de Classe II (3/16 médio). 512

5 Ortoclínica Protocolo de tratamento Como a opção de tratamento com auxílio da cirurgia ortognática não foi aceita pela paciente, o plano de tratamento proposto incluiu as extrações de pré-molares superiores e a retração anterior com ancoragem máxima, por meio de miniimplantes, para correção da relação de caninos e normalização da sobressaliência. Optou-se pelas extrações dos segundos pré-molares superiores. Antes de iniciar o tratamento ortodôntico, foi realizada a remoção total dos acessórios instalados anteriormente, tratamento endodôntico do elemento 46, profilaxia geral e exodontias dos elementos 15 e 25. Após a realização dos procedimentos iniciais, o tratamento ortodôntico procedeu-se com a colagem direta superior e inferior de braquetes pré-ajustados, prescrição Roth, canaleta.022 x.028. O alinhamento foi iniciado com arco.014 de níquel-titânio, prosseguindo pelos arcos.016 e.018 do mesmo material. Em sequência, foram inseridos fios de aço.020 e.019 x.025. Após o final da fase de alinhamento, foi realizada a instalação dos mini-implantes (Neodent Implante Osteointegrável, Curitiba, Brasil), com 1,6 mm de diâmetro, comprimento de 0,9 mm e cintura média à mesial dos primeiros molares superiores. Os mini-implantes foram posicionados aproximadamente 5 mm acima da altura dos tubos dos primeiros molares superiores (Figura 3). A retração anterior em massa foi iniciada imediatamente à instalação do dispositivo, por meio de elásticos em cadeia com extremidades apoiadas diretamente nos mini-implantes, e ganchos presos por pressão no arco superior entre os incisivos laterais e caninos (Figura 3). A força de retração foi de aproximadamente 200 g/f e a fase de retração durou cerca de nove meses 1,8. Para finalização, foram utilizados elásticos 3/16 médios, para o auxílio da correção da posição sagital dos caninos e elásticos de intercuspidação. O fechamento de espaços residuais foi realizado com elástico corrente total Figuras 5 Fotos extra e intrabucais finais: observa-se uma relação de Classe II completa dos primeiros molares, caninos em chave, normalização da sobressaliência e melhora no selamento labial. 513

6 Carvalho KR Carvalho MRA Bandéca MC Tavarez RRJ Firoozmand LM superior e inferior (Figura 4). O tratamento ortodôntico foi finalizado após 32 meses. Após a finalização, foi instalada uma contenção inferior do tipo 3 x 3 e uma placa de Hawley no arco superior (Figura 5). Os resultados obtidos evidenciaram melhora na relação maxilomandibular. A ancoragem máxima dos molares superiores foi efetiva, sendo todo o espaço das extrações utilizado para a retração anterior. Durante a retração, foi realizada a verticalização e a retrusão dos incisivos superiores com suave extrusão. Houve redução da inclinação vestibular dos incisivos inferiores por meio de desgastes proximais anteroinferiores. A sobressaliência reduziu 3,3 mm, e a sobremordida aumentou 1,1 mm. Observou-se retrusão do lábio superior, suave retrusão do lábio inferior e melhora da harmonia do sorriso (Figuras 5, 6 e Tabela 1). Discussão O plano de tratamento ortodôntico-cirúrgico preliminar previa a cirurgia de impactação da maxila e o avanço mandibular para a correção das discrepâncias verticais e sagitais, respectivamente. Porém, a paciente recusou este protocolo de tratamento. Embora apresentasse essa discrepância esquelética, a paciente apresentava suave retrusão mandibular e tinha como queixas principais: falta de selamento labial passivo e protrusão dentolabial, tornando o caso passível de uma abordagem ortodôntica compensatória 9. Outras opções de tratamento incluiriam o emprego de distalizadores intra ou extrabucais, ou elásticos intermaxilares 10 para a correção ortodôntica da má-oclusão de Classe II. Estas Figuras 6 Exames radiográficos finais. Radiografia panorâmica (A), Telerradiografia lateral (B): nota-se a melhora das inclinações dentárias e da relação interarcos. Sobreposição dos traçados cefalométricos inicial e final (C). 514

7 opções não foram adotadas devido à severidade inicial da máoclusão (Classe II completa, bilateralmente), pela vestibularização excessiva dos incisivos inferiores e pela AFAI aumentada (Tabela 1), características que contraindicam a adoção destes protocolos A possibilidade de realizar o tratamento com extrações de quatro pré-molares (primeiros pré-molares superiores e inferiores, ou primeiros pré-molares superiores e segundos prémolares inferiores) também foi avaliada, como alternativa para também reduzir a protrusão dos incisivos inferiores. Entretanto, o tratamento poderia se tornar mais dependente da colaboração da paciente para ajuste da relação interarcos, com maiores possibilidades de redução em sua eficiência 11, Dentre os vários protocolos para o tratamento da máoclusão de Classe II completa, o protocolo com extrações de dois pré-molares superiores consiste em uma excelente alternativa, e foi instituído para esta paciente. Neste tipo de mecânica, a relação molar não é corrigida. Há apenas a retração dos dentes anteriores superiores, aspecto que colabora para o aumento da eficiência do tratamento Há relatos de que o tratamento ortodôntico com extrações induz prejuízos ao perfil facial, tornando-o excessivamente retruído, e tais argumentos têm desestimulado o protocolo de tratamento com extrações Entretanto, deve-se explicitar que o tratamento da Classe II com extrações de dois pré-molares superiores produz redução da projeção do lábio superior e aumento do ângulo nasolabial influenciados, assim como nas mecânicas que priorizam a distalização de molares superiores, pela quantidade de retração dos incisivos 17. Frequentemente, estas alterações não são notadas pela população, ou até mesmo por ortodontistas 18. Além disso, em relação especificamente à paciente, este efeito de retrusão do lábio superior seria favorável. Pensando em termos de ancoragem ortodôntica convencional, o protocolo de tratamento mais lógico a ser instituído seria o de extração dos primeiros pré-molares superiores, pois uma maior ancoragem dentária posterior estaria presente durante a fase de retração. Entretanto, optou-se pelas exodontias dos segundos pré-molares, uma vez que seriam utilizados mini-implantes como recursos de ancoragem. A adoção deste protocolo de extrações pode ser considerada estratégica para as características da paciente por alguns motivos: 1) pela presença de restauração extensa em um dos elementos extraídos; 2) por facilitar a instalação dos mini-implantes, uma vez que estes não seriam posicionados em região inter-radicular (Figura 3); 3) contribuir com a mecânica de deslize durante a fase de retração, já que propiciaria redução do atrito pela menor quantidade de acessórios por onde o fio iria deslizar; 4) por estar localizado em uma região mais posterior no arco dentário, o espaço da extração mostra-se menos perceptível durante o tratamento e, consequentemente, com menor impacto estético; 5) os segundos pré-molares apresentam diâmetros mesiodistais geralmente menores que os primeiros, e mais compatíveis com a dimensão da cúspide mesiovestibular do primeiro molar, que ficará posicionada na região do elemento extraído. Observase que, no protocolo de tratamento da Classe II em que são extraídos dois pré-molares superiores, quando se opta pelas exodontias dos primeiros pré-molares, há maior probabilidade de gerar uma discrepância de tamanho dentário. A presença desta discrepância pode dificultar um adequado relacionamento dentário maxilomandibular e contribuir para a recidiva de parte do espaço das extrações Quando os molares se apresentam em Classe II completa, não há possibilidade de perda de ancoragem posterior no arco superior, seja na fase de retração inicial de caninos ou na fase de retração dos dentes anteriores 3,5,22. Por isso, foram utilizados mini-implantes instalados na mesial dos primeiros molares superiores, com o propósito de ancorar a força de retração. Os mini-implantes foram posicionados a aproximadamente 5 mm acima da linha das canaletas dos acessórios ortodônticos, o que gerou força com vetores para trás e suavemente para cima, e levou os incisivos superiores a retraírem com restrição a um eventual aumento inadequado da sobremordida. Os mini-implantes foram ativados imediatamente após a sua instalação, já que a estabilidade do dispositivo se dá pelo embricamento mecânico, através de elásticos correntes, e teve sua força aumentada gradativamente 1,23. O tempo da retração foi de nove meses, similar ao de estudos prévios 3. O tempo de tratamento total foi de 32 meses, e não mostrou difenças significativas com os trabalhos publicados que utilizavam a ancoragem esquelética para a retração, e com outros tipos de ancoragem. O tratamento resultou em melhora da relação maxilomandibular, verticalização e retrusão dos incisivos superiores, e normalização dos trespasses horizontal e vertical, com aumento clinicamente pouco significante da altura facial anteroinferior (1,7 mm) e do FMA (0,7º). Um selamento labial totalmente passivo não foi alçançado, mesmo assim, a satisfação da paciente com o tratamento não diminuiu, pois estava ciente de que o total selamento dos lábio apenas poderia ser obtido por meio do tratamento cirúrgico para correção da discrepância esquelética vertical. A aplicação da ancoragem esquelética com mini-implantes proporcionou um tratamento mais previsível, pois a mecânica foi simplificada e pouco dependente da colaboração da paciente. 515

8 Conclusão O sucesso no tratamento da Classe II com exodontias dos segundos pré-molares superiores foi alcançado pelo uso racional da ancoragem esquelética, pois, em uma mecânica convencional, o prognóstico seria desfavorável pela maior facilidade de perda de ancoragem dos dentes posterossuperiores. O protocolo facilitou a mecânica de retração por deslize, além de evitar o estabelecimento da discrepância de tamanho dentário e consequente deficiência no relacionamento maxilomandibular, aspecto que poderia contribuir para a recidiva do espaço das extrações. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência: Luiz Filiphe Gonçalves Canuto Rua José Bonifácio, 205 Sala 109 Madalena Recife PE Tel.: (81) / Referências 1. Massari C, Massari C. Mini-implantes ortodônticos como auxiliares da fase de retração anterior. 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