Chlamydia trachomatis: Tratamento, Controle de Cura e Manejo do Parceiro Sexual

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1 4 Chlamydia trachomatis: Tratamento, Controle de Cura e Manejo do Parceiro Sexual

2 Chlamydia trachomatis: Tratamento, Controle de Cura e Manejo do Parceiro Sexual D iversos antimicrobianos possuem ação eficaz contra a Chlamydia trachomatis, como azitromicina, clindamicina, doxiciclina, eritromicina, ofloxacina, rifampicina, sulfametoxazol e tetraciclina. Outros, como os do grupo beta-lactâmicos (penicilinas), não têm boa ação bactericida contra esses microrganismos porque a parede celular é bem diferente das demais bactérias. Todavia, a amoxicilina pode ser empregada como regime alternativo em gestantes. Embora as quinolonas possuam atividade in vitro variável contra a Chlamydia trachomatis, a ofloxacina e as quinolonas de nova geração são citadas como regimes alternativos satisfatórios. Conforme mostra o quadro de concentração inibitória mínima (CIM) para clamídia, a rifampicina é a droga testada in vitro que menor CIM já foi detectada contra a Chlamydia trachomatis. Todavia, esta droga deve ficar reservada para patologias de difícil manejo, como tuberculose, hanseníase e contato de meningite meningocóccica. Usar a rifampicina em casos de DST é, para nós, ação completamente descabida de uma razoável visão de saúde pública. Isto porque, drogas como azitromicina e doxiciclina dão resultados excelentes. Quando comparamos as CIMs de azitromicina e doxiciclina, observamos que a doxiciclina leva vantagem no aspecto laboratorial. Entretanto, como a azitromicina possui farmacocinética peculiar, como meia vida intracelular com mais de cinco dias, tropismo por células infectadas e dose terapêutica única, este antibiótico ganhou destaque no tratamento da infecção não complicada ou do trato genital baixo por clamídia, que, aliás, são as mais freqüentes. Existem recentes investigações sobre o seu uso no tratamento de infecções do trato genital superior, porém, os dados ainda são insuficientes para recomendá-la nesses casos. É sensato pensar que, repetindo a dose de 1 g VO em cinco ou sete dias, estar-se-á atingindo tempo suficiente para tratamento dos casos complicados. Porém, a medicina por evidência exige comprovação e publicação. Espera-se que, em breve, isto seja esclarecido. Entre a opção com azitromicina e doxiciclina, estudos com entrada aleatória de sujeitos de pesquisa não mostraram significativa diferença entre os dois regimes terapêuticos. Em uma meta-análise de estudos randomizados, verificou-se a eficácia e a tolerância dos dois antibióticos. Selecionou-se 12 trabalhos, nos quais, entre agosto de 1975 e agosto de 2001, pacientes foram avaliadas quanto à cura microbiológica, e 2.171, quanto aos efeitos colaterais. Concluiu-se, nesta meta-análise, que a azitromicina e a doxiciclina são igualmente eficazes na cura microbiológica e apresentam similar tolerabilidade. Uma vez que a doxiciclina, a tetraciclina e as quinolonas são formalmente contra-indicadas na gravidez, a azitromicina e a eritromicina são as opções viáveis no tratamento das grávidas com clamídia. Na nossa prática, damos preferência para a azitromicina. Primeiro, pela melhor eficácia, tolerância e bem menor porcentagem de efeitos colaterais. Segundo, pela segurança que hoje já existe na administração desta droga durante o ciclo gravídico puerperal. Pacientes infectados pelo HIV e também apresentando quadro de infecção por clamídia devem ser medicados com os mesmos esquemas das pessoas HIV-negativas. Entretanto, pacientes imunodeprimidos, HIV-positivos ou não, podem requerer, por conta da patologia de base, mudança de dose e/ou do tempo de duração do tratamento. IMPORTANTE Em todos os casos envolvendo infecção por Chlamydia trachomatis é mandatório a investigação de Neisseria gonorrhoeae. Não seria absurdo se, na impossibilidade de tal investigação, fosse instituída medicação também para este microrganismo. O inverso é perfeitamente recomendado. Muito mais do que empirismo, estas ações estão apoiadas em dados epidemiológicos confiáveis, difundidos na maioria das normas terapêuticas de países desenvolvidos. Quadro de Valores de Concentração Inibitória Mínima (CIM) ANTIMICROBIANO CIM (µg/ml) Azitromicina 0,25-1,00 Clindamicina 2,0-16,00 Doxiciclina 0,02-0,03 Eritromicina 0,50-2,0 Gatifloxacina 0,13-0,25 Rifampicina 0,005-0,25 Sulfametoxazol 0,50-4,0 Tetraciclina 0,03-0,50

3 Controle de Cura e Manejo do Parceiro Sexual Não é recomendada a re-testagem para clamídia depois de tratamento completo e adequado efetuado com azitromicina e doxiciclina, a menos que os sintomas persistam ou que a reinfecção seja suspeitada. Isso porque a resistência clamidiana a essas drogas não é relato freqüente. O teste de cura pode ser considerado três semanas após o término do tratamento se a droga utilizada for eritromicina. Todavia, deve-se ter em mente que tanto falso-positivo quanto falso-negativo podem ocorrer. Os testes falso-negativos, nessas situações, são freqüentes quando se utiliza cultura em meio celular. Isso porque pode existir um pequeno número de clamídias remanescentes, tornando seu crescimento prejudicado. Já os falso-positivos são possíveis porque, mesmo totalmente destruídas, partes das bactérias podem permanecer, por algum tempo, nos tecidos, e os anticorpos se ligando a estes fragmentos dão resultados positivos (para bactérias mortas). O mesmo pode ocorrer com os testes de biologia molecular, uma vez que a detecção/ampliação de material genômico de microrganismos já mortos também podem acontecer. Entretanto, devemos fazer distinção de um novo rastreio de retestagem para detectar falha terapêutica (teste de cura). Novo rastreio é quando existe suspeita de reinfecção. Teste de cura pode ser admitido quando gestantes infectadas por clamídia forem medicadas com eritromicina/amoxicilina. A maioria das infecções pós-tratamento ocorrem de reinfecções por parceiros sexuais não tratados e/ou pessoas com multiplicidade de parceiros, principalmente quando envolvem profissionais do sexo. Como infecções no trato genital feminino baixo geralmente estão relacionadas a altos índices de infecção no trato genital feminino superior (DIP), muitos especialistas estão recomendando novo rastreio três a quatro meses após o tratamento, sobretudo se essas mulheres forem adolescentes. Todos os pacientes com diagnóstico de clamídia devem ser insistentemente instruídos para referir seus parceiros sexuais (especialmente os dos últimos 60 dias) para avaliação, testagem, tratamento e orientações, tenham eles sintomas ou não. Negligenciar sob este aspecto faz com que o controle sobre a infecção clamidiana torne-se cada vez mais distante. O médico, qualquer que seja sua especialidade ou campo de atuação (privado ou público), no mundo atual, deve estar apto para lidar com a questão dos parceiros sexuais. Não concordamos com a atitude, até simplória para alguns, de mandar o parceiro tomar a mesma medicação prescrita à pessoa infectada sem que este esteja presente à consulta. Muitos colegas relatam que seus pacientes informam que seus parceiros não comparecerão à consulta por vários motivos, e assim justificam que o melhor é mandar Quadro de Esquemas de Tratamento de Infecção por Chlamydia trachomatis Doença não complicada ou do trato genital baixo (uretrites/ cervicites) Doença complicada ou do trato genital superior (endometrite, salpingite, epididimite, artrite...) Linfogranuloma Venéreo Oftalmia Neonatal/Pneumonia - Azitromicina 1 g, VO, em dose única. dia, durante 7 dias. - Eritromicina (base/estearato) 500 mg, VO, de 6/6 h, durante 7 dias. - Ofloxacina 300 mg, VO, de 12/12 h, durante 7 dias (no Brasil só existem comprimidos de 200 mg ou 400 mg) dia, durante 14 dias. - Azitromicina 1g, VO, por semana, durante três semanas. dia, durante 21 dias. - Eritromicina (base/estearato) 500 mg, VO, de 6/6 h, durante 21 dias. - Eritromicina (base/estearato) 50 mg/kg/dia, VO, de 6/6 h, durante 14 dias. Notas 1 oi demonstrado que a administração de azitromicina, 20 mg/kg/dia, VO, uma dose diária, durante três dias é eficaz no tratamento de oftalmia neo-natal por Chlamydia trachomatis. 2 São relatados casos de estenose hipertrófica de piloro infantil associadas ao uso de eritromicina em crianças menores que seis semanas de vida. As-

4 sim, atenção especial para sinais e sintomas de tal patologia, quando nestas situações. 3 O uso de antibiótico por via tópica para esta finalidade é inadequada, uma vez que a melhor terapêutica é pela via sistêmica. Todavia, a higiene local com soro fisiológico é recomendado. 4 A eficácia do tratamento com eritromicina é de aproximadamente 80%. Um retratamento pode ser necessário. A possibilidade de pneumonia por clamídia concomitante deve ser sempre investigada. 5 Mães (e seus parceiros sexuais) de crianças infectadas por clamídia devem ser avaliados e tratados. pelo parceiro presente a medicação ou receita para o outro. Na nossa opinião, isso é o mesmo que dizer que não precisamos examinar nem orientar os parceiros sexuais. Por outro lado, se consultando e examinando muitos não aderem corretamente ao tratamento, imagine o que pode acontecer quando nem se olha para a pessoa? Para fortalecer nossa posição, imagine quanto às outras possíveis co-infecções, tipo sífilis, HIV. Entretanto, advogamos que se ele ou ela estiverem acompanhados na consulta, recebam neste momento, sem postergação, toda a atenção possível. Nessas situações, ainda que não existam sintomas, defendemos que o tratamento deve ser proposto em conjunto, mesmo que seu teste seja ou venha a ser negativo. Isso é diferente de tratar sem examinar e, principalmente, deixar de oferecer orientações sobre o processo infeccioso e suas conseqüências, bem como dos efeitos adversos dos medicamentos. Os pacientes em tratamento para clamídia devem ser instruídos para manter abstinência sexual até sete dias após tratamento com dose única ou após completar sete dias de tratamento com doxiciclina/tetraciclina. Por outro lado, os pacientes também devem receber orientação para não manter relação sexual até que seus parceiros sexuais também completem o tratamento. O tratamento conjunto dos parceiros sexuais é determinante para a redução do risco de reinfecção e/ ou complicações. Como já citado nas separatas anteriores, o oferecimento de testes sorológicos para sífilis, HIV e hepatite B são essenciais no atendimento de indivíduo infectado por Chlamydia trachomatis, bem como de seus parceiros sexuais. Para que a saúde pública seja um bem atingido, a orientação/atenção em saúde sexual e reprodutiva (preventivo do câncer ginecológico e da próstata), assim como a notificação dos casos, jamais devem ser esquecidos. Seja no setor público ou privado. Em foco - Diagnóstico Laboratorial é uma publicação periódica da PhOENIX Produções Editoriais, patrocinada por armoquímica. Jornalista Responsável: José Antonio Mariano (MTb: SP). Tiragem: exemplares. Endereço: Rua Gomes reire, 439 Cj. 6 CEP São Paulo SP. Tel.: (11) ax: (11) phoenix@editoraphoenix.com.br Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida, gravada em sistema de armazenamento ou transmitida de forma alguma, por qualquer procedimento. phx vm 0803

5 Autor: Mauro Romero Leal Passos Professor Adjunto Doutor, Chefe do Setor de DST e Coordenador do Programa de Pós-graduação em DST, Universidade ederal luminense - Niterói - RJ. Colaboradores: Renata de Queiroz Varella Especialista em DST, aluna do curso de Mestrado em Medicina (linha DST), Universidade ederal luminense. Renato de Souza Bravo Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Ginecologia, aculdade de Medicina da Universidade ederal luminense. Referências Bibliográficas - Adair CD, Gunter M, Stovall TG, McElvoy G, Veille JC, Erment JM. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin. Obstet Gynecol; 91:165-8, Agacfidan A, Moncada J Schachter J. In vitro activity of azithromycin (CP-62,993) against Chlamydia trachomatis and Chlamydia pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother; 37(9):17468, Antila T, Saikku P, Koskela P, Bloigu A, Dillner J et al. Serotypes of Chlamydia trachomatis and Risk for Development of Cervical Squamous Cell Carcinoma. JAMA; 285:47-51, Brasil, Ministério da Saúde, SPC-CNDST/AIDS. Manual de Controle de DST, 3a. ed. Brasília, Bravo RS, Passos MRL. Doença Inflamatória Pélvica/Infecção do Trato Genital Superior eminino. DST-J bras Doenças Sex Transm 15(1):59-63, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted discases treatment guidelines MMWR 2002; 51 (No. RR-6): Davies JA, Rees E, Hobson D, Karayiannis P. Isolation of Chlamydia trachomatis from Bartholins ductus. Br J Vener Dis, 54:409, Eschenbach D. itz-hugh Curtis syndrome in Holmes KK, Mardh PA, Sparling P, Wiesner PJ. Sexually Transmitted Diseases. McGraw- Hill Book, New York, Hemsel DL, Ledger WJ, Martens M, Monif GRG, Osborne NG. Concerns Regardind the Centers for Disease Control s Published Guidelines for Pelvic Inflammatory Disease. CID 32: , Joyner JL, Douglas JM, Jr., oster M, Judson N. Persistence of Chlamydia trachomatis Infection by Polymerase Chain Reaction in Untreated Patients. Sex Transm Dis; 29(4): , Lau C, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydia infections. A meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis, 29(9): , Lefèvre JC, Lépargneurs JP. Comparative in vitro susceptibility of a tetracycline-resistant Chlamydia trachomatis strain isolated in Toulouse ( rance). Sex ransm Dis; 25(7):350-2, Low N, Cohen. Genital chlamydia infection, in Barton S. ed. Clinical Evidence. Issue 5, London; BMJ Publishing Group, , Miranda AE, Gadelha AMJ, Passos MRL. Impacto da Infecção pela Chlamydia trachomatis na Saúde Reprodutiva. DST-J bras Doenças Sex Transm 15(1):53-58, Passos MRL, Almeida GL. Atlas de DST e Diagnóstico Diferencial. Rio de Janeiro, Revinter, Passos MRL et al. Doenças Sexualmente Transmissíveis, 4 a. ed. Rio de Janeiro, Cultura Médica, Salopek-Rabatic J. Chlamydial conjunctivitis in contact lens wearers: successful treatment with single dose azithromycin. CLAO J; 27(4):209-11, Schachter J, Barnes R. Infecções Causadas por Chlamydia trachomatis, in Morse AS, Moreland AA, Holmes KK. Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS, 2 a. ed. Porto Alegre, Artes Médicas, Smith JS, Munoz N, Herrero R, Eluf-Neto J, Ngelangel C, ranceschi S, Bosch X, Walboomers JM, Peeling RW. Evidence for Chlamydia trachomatis as a human papillomavirus cofactor in the etiology of invasive cervical cancer in Brazil and the Philippines. J Infect Dis; eb 1 185(3): , Somani J, Bhullar VB, Workowski KA, arshy CE, Black CM. Multiple drug-resistant Chlamydia trachomatis associated with clinical treatment failure. J Infect Dis; 181(4):1421-7, Stamm WE, Holmes KK. Chlamydia trachomatis infections of the adult in Holmes KK, Mardh PA, Sparling P, Wiesner PJ. Sexually Transmitted Diseases. McGraw-Hill Book, New York, Varila RQ, Passos MRL, Pinheiro VMS et al. Pesquisa de Chlamydia trachomatis em mulheres do município de Piraí. Rio de Janeiro. J Brás Doenças Sex Transm 12(3): 27-44, Wehbeh HA, Ruggeirio RM, Shakem S, Lopez G, Ali Y. Single dose azithromycin for chlamydia in pregnant women. J Reprod Med; 43:509-14, 1998.