Cirurgia Ortognática de Modelo realizada Passo a Passo

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1 Tópico Especial Cirurgia Ortognática de Modelo realizada Passo a Passo Orthognatic Model Surgery Step by Step G. Willian Arnett Resumo A cirurgia ortognática realizada com precisão envolve vários procedimentos técnicos que devem seguir um protocolo particular para cada paciente, previamente ao procedimento cirúrgico propriamente dito. Dentre tais procedimentos destacam-se: análise facial precisa, análise radiográfica, confecção de registros inter arcos ou oclusais, confecção de modelos de gesso, planejamento preciso das movimentações ortodônticas, montagem dos modelos em articulador semi ajustável e realização da cirurgia de modelo para confecção do splint cirúrgico intermediário. Alguns autores já provaram que a cirurgia de modelo confeccionada com aferição de instrumentos digitais, sem dúvida é mais precisa, proporcionando maior fidelidade aos valores de referência obtidos em laboratório durante a cirurgia ortognática, propiciando um excelente pós-operatório e resultados condizentes com o planejemento inicial de cada paciente. A proposta deste tópico especial é descrever, passo a passo, os procedimentos da cirurgia de modelo e da confecção do splint cirúrgico intermediário. CIRURGIA DE MODELO Terminada a montagem dos modelos no articulador (Fig. 1), deve-se conferir: 1A - O pino guia incisal deve estar tocando a mesa incisal. 1B - O pino guia incisal deve estar no ponto zero. Este conjunto não deve ser movimentado em nenhum momento durante a cirurgia de modelos. FIGURA 1 A B G. Willian Arnett * Jon Kim ** Eduardo Sant Ana *** Fernando Paganeli M. Giglio **** Palavras-chave: Cirurgia de modelo. Cirurgia ortognática. Splint cirúrgico. * Instrutor Clínico e conferencista: das Universidades de Loma Linda, UCLA e USC e do Centro Médico Universitário de Fresno; em clínica particular, Santa Barbara, Califórnia; presidente da Sociedade Arnett de Cursos de Reconstrução Facial e presidente da Fundação de Cirurgia Ortognática Avançada. ** Em clínica particular, Santa Barbara, Califórnia; Membro da Fundação de Cirurgia Ortognática Avançada. *** Professor responsável pela Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo; membro da Advanced Orthognathic Surgery Foundation. **** Aluno de Mestrado em Estomatologia/Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p , jan./fev

2 Marque nas laterais dos modelos as letras D e E, conforme o lado direito ou esquerdo, respectivamente (Fig. 2A, B). Não há necessidade de se marcar MX (maxila) e MD (mandíbula) nos modelos, estas marcas são apenas para a melhor visualização por parte dos leitores (Fig. 2A, B). D E VAMOS COMEÇAR! Remove-se o pino guia incisal. Marca-se a relação da linha média da maxila com a mandíbula a lápis. Durante a marcação desta linha média, visualiza-se o meio da caixa destinada ao pino guia incisal na mesa incisal, que estará vazia, como um ponto de referência (Fig. 3A). Desenha-se também, uma linha nessa caixa para salientar essa referência (Fig. 3A). Vira-se o articulador para o lado de trás, como mostra a figura 3B. Olha-se somente para o lado direito do articulador. Desenha-se uma linha vertical reta desde o articulador, passando pela maxila, até a mandíbula, na região dos molares (Fig. 3B). Agora, olha-se somente para o lado esquerdo do articulador. Desenha-se a linha vertical do mesmo modo como foi feito no lado direito. Quando se olha pelo lado esquerdo, a linha vertical do lado direito não parece estar reta porque o ângulo de visão será diferente (Fig. 3C). A partir daqui, será necessária a Great Lakes Digimatic (GLD), mesa equipada com um paquímetro digital e bloco para modelos, para as aferições dos mesmos. Remove-se, então, o modelo da maxila do articulador e fixa-se esse modelo ao bloco da GLD. Coloca-se o bloco como mostra a figura 4. Coloca-se o paquímetro gentilmente sobre a borda incisal marcada no incisivo central esquerdo, medindo-se assim, sua altura vertical. Utiliza-se a ficha para cirurgia de modelo, onde todas as medidas serão FIGURA 2A FIGURA 3A FIGURA 5A Caixa registradas(apenas a parte superior da ficha está representada)(fig. 5A). Anota-se a altura vertical medida nesta área da ficha (Fig. 5B). FIGURA 2B FIGURA 3B FIGURA 3C FIGURA 4 FIGURA 5B Em nosso caso, a altura vertical medida foi de 89,77mm. Coloca-se o paquímetro na borda incisal marcada nos caninos. Mede- 94 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p , jan./fev. 2002

3 se a altura vertical dos caninos direito e esquerdo, respectivamente. Lembrando-se que a borda incisal do incisivo central superior esquerdo, as cúspides dos caninos e as cúspides mésio-vestibulares dos segundos molares superiores devem ter sido marcadas previamente a lápis, pois são esses os pontos de referência para registrar a dimensão vertical de toda a maxila (Fig. 6). Anota-se a medida obtida, nesta área da ficha (Fig. 7). Em nosso caso as alturas foram de 88,75 e 88,55 mm para os caninos direito e esquerdo, respectivamente (Fig. 8A, B). Vira-se o bloco com a parte posterior da maxila voltada para baixo como mostra a figura 9. Coloca-se o paquímetro na marca realizada na vestibular do incisivo central superior esquerdo, medindo-se assim, sua posição horizontal ou ântero-posterior. Anota-se a medida horizontal obtida nesta área na ficha (Fig. 10A, B). Em nosso caso, obtivemos 77,67 mm. Vira-se o bloco com o seu lado esquerdo para baixo. Coloca-se o paquímetro entre os dois incisivos centrais para medir-se a linha média (Fig. 11). Anota-se a medida da linha média da maxila nesta área da ficha (Fig. 12A, B). Em nosso caso essa medida foi de 44,87mm. Imprime-se o plano de tratamento cirúrgico (caso esteja se utilizando o Quickceph) ou utiliza-se o traçado predictivo traçado anteriormente no papel acetato ou outra forma de análise da radiografia de perfil da face do paciente. Mede-se a distância da espinha nasal anterior à borda incisal do incisivo central superior. Em nosso caso essa medida é de 28mm. FIGURA 7 FIGURA FIGURA 8A FIGURA 8B FIGURA 10A FIGURA FIGURA 10B FIGURA FIGURA 12A FIGURA 12B R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p , jan./fev

4 FIGURA 13 FIGURA 14 FIGURA 15 Verifica-se a altura vertical do incisivo central. Subtraindo-se desse número, a medida de ENA à borda do incisivo central superior. Em nosso caso: = Move-se o paquímetro para 61,77. Em 61,77, fixa-se a ponta do paquímetro (Fig. 13) Depois de fixar, marca-se o modelo com a ponta do paquímetro (Fig 14). Essa linha demarcada corresponde à linha da osteotomia. É também a referência utilizada para serrar-se o modelo (Fig. 15). Marca-se as seguintes linhas no modelo: Chanfraduras piriformes esquerda e direita. Espinha nasal anterior Estas marcações são feitas pouco acima da linha da osteotomia para facilitar a medição após a cirurgia de modelo (Fig. 16). Vira-se o modelo com a sua parte posterior voltada para baixo como mostra a figura 17. Colocase o paquímetro na marca da espinha nasal anterior; que acabou de ser realizada. Mede-se então, a distância horizontal da espinha nasal anterior, a fim de que possamos ter realmente certeza da movimentacão da espinha nasal anterior e sua repercurssão no tecido mole da face e facilitar a medição após a cirurgia de modelo (Fig. 17). Anota-se essa medida nesta área da ficha (Fig. 18A, B). Em nosso caso: 77,45 mm. Coloca-se o paquímetro nas marcas correspondentes às piriformes como ilustrado nas figuras 19A, B. Mede-se a distância horizontal das piriformes esquerda e direita. O significado clínico das medições FIGURA 16 FIGURA 17 FIGURA 18A FIGURA 19A das distâncias horizontais da espinha nasal anterior e das piriformes, é que elas indicarão o quanto de osso da base do nariz será movido após a cirurgia de modelo (Fig. 19A, B). Anota-se as medidas das pirifor- FIGURA 18B FIGURA 19B 96 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p , jan./fev. 2002

5 mes nesta área da ficha (Fig. 20A). Em nosso caso as medidas do lado esquerdo e direito são, respectivamente, 66,54 e 69,07mm (Fig. 20B, C). Utilizar-se-á novamente o traçado predictivo. Mede-se a distância da cúspide distal do primeiro molar superior à borda incisal do incisivo central. Em nosso caso, essa medida foi de 41mm. Anota-se essa medida nesta área da ficha (Fig. 21). Encontra-se a distância horizontal do incisivo central esquerdo e subtrae-se a medida encontrada da cúspide distal do primeiro molar superior à borda incisal do incisivo central. Em nosso caso: = mm do incisivo central. Calibra-se o paquímetro digital para a medida obtida (36,67) e então, fixa-se a ponta do paquímetro (Fig. 22) Com a parte posterior do modelo voltada para baixo, desenha-se a lápis uma linha em ambos os molares (direito e esquerdo) no ponto onde o paquímetro tocou o modelo (Fig. 23). Essas marcas serão utilizadas para medir as distâncias verticais e transversais dos molares (Fig. 24). Essas marcações são as mesmas que foram utilizadas para determinar o movimento vertical do molar durante o traçado predictivo, daí a importância de se obter essas marcas. Caso a ponta do paquímetro não toque nenhum dente no modelo, marca-se então o local onde estiver tocando, como por exemplo, área de embrasura ou crista alveolar posterior ao último dente. Coloca-se o modelo como ilustra a figura 25 e mede-se as distâncias verticais de ambos os molares, utilizando as marcas que foram realizadas (Fig. 25A, B). Anota-se essas medidas nesta área da ficha (Fig. 26A, B, C). Em nosso caso: 88,12 mm para o molar direito e 87,01 mm para o molar esquerdo. Vira-se o modelo com seu lado esquerdo para baixo, como mostra a figura 27A, 27B e mede-se as distâncias transversais dos molares direito e esquerdo, utilizando as mesmas marcas obtidas nas figuras 23, 24. Anota-se essas medidas na ficha (Fig. 28A, B). Em nosso caso são respectivamente 72,86 e 11.63mm, para os molares direito e esquerdo. Agora, calcula-se os movimentos FIGURA 20A FIGURA 20B FIGURA 20C FIGURA 21 FIGURA 22 FIGURA 23 FIGURA 24 FIGURA 25A FIGURA 25B R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p , jan./fev

6 FIGURA 26A FIGURA 26B FIGURA 26C previstos durante o traçado. Para tanto, necessita-se conhecer três movimentos para realizar-se a cirurgia de modelo: movimento horizontal do incisivo central superior. movimento vertical do incisivo central superior. movimento vertical do primeiro molar superior. Para as anotações na ficha: Nos movimentos verticais e horizontais: Sinal positivo ( + ): significa avanço ou aumento vertical. Sinal negativo ( - ): significa recuo ou impacção. Nos movimentos transversais: Sinal positivo ( + ): significa rotação para a direita (sentido horário). Sinal negativo ( - ): significa rotação para a esquerda (sentido antihorário). A mudança desejada para a linha média é determinada clinicamente. A inclinação do canino também é determinada clinicamente. Caso um lado da maxila seja mais inclinado, assimétrico, torna-se necessário compensar-se essa inclinação impactando o lado mais baixo no modelo, relacionando com o que foi previsto no exame clínico. Faz-se o cálculo e obtém-se o valor desejado para a futura posição do molar. É o valor que deverá ser obtido após a cirurgia de modelo. Checase todas essas informações antes de serrar-se o modelo. Agora, corta-se o modelo. Recomenda-se utilizar uma serra bastante fina e afiada. É preciso virar o modelo para cor- FIGURA 27A FIGURA 28A FIGURA 29A tar a parte posterior e as laterais (Fig. 29A, B). Depois de cortado, solta-se a parte do modelo que está fixada ao bloco metálico e promove-se um desgaste, FIGURA 27B FIGURA 28B FIGURA 29B como mostra a figura 30, especialmente se estiver planejada a realização de uma impacção da maxila. Geralmente, o desgaste de 5 mm a mais do que o indicado no traçado predictivo é o 98 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p , jan./fev. 2002

7 suficiente para evitar interferências durante a impacção (Fig. 30A, B). Os procedimentos descritos a seguir são para uma cirurgia multissegmentar da maxila. Agora, determina-se onde será feito o corte do modelo para a cirurgia multissegmentar (Fig. 31). Em nosso caso, a maxila possui um plano oclusal duplo, estando, portanto, indicada uma cirurgia multissegmentar da maxila. Coloca-se, manualmente os modelos superior e inferior numa posicão onde ocorra uma máxima intercuspidação. Analisa-se, separadamente o lado direito e o lado esquerdo (Fig. 32A, B). Determina-se então, onde serão feitos os cortes. Isso dependerá do caso (Fig. 32A, B). FIGURA 30A BASE DE MONTAGEM Em nosso caso, os cortes serão entre os incisivos laterais e os caninos. 2 = incisivo lateral 3 = canino Em nosso caso, outra razão para a realização da osteotomia multissegmentar Le Fort I da maxila é a deficiência na largura do arco. FIGURA 30B Coloque o lado direito da maxila em máxima intercuspidação com a mandíbula e cheque a oclusão do lado esquerdo (Fig. 33A). Oclusão topo a topo significa que há uma deficiência na largura do arco. Portanto, a osteotomia multissegmentar faz-se necessária para expandir a maxila. CANINO CANINO FIGURA 31 FIGURA 32A FIGURA 32B INTERCUS- PIDAÇÃO ADEQUADA FIGURA 33A FIGURA 34A TOPO A TOPO TOPO A TOPO FIGURA 33B FIGURA 34B INTERCUS- PIDAÇÃO ADEQUADA Coloque o lado esquerdo da maxila em máxima intercuspidação com a mandíbula e cheque a oclusão do lado direito (Fig. 33B). Faz-se os cortes como mostram as linhas vermelhas na figura 34A. Vale ressaltar que os cortes realizados no modelo de gesso são em forma de Y segmentando-se o gesso em 3 partes apenas para a confecção do splint. Porém, no paciente os cortes correspondentes são em forma de H como no esquema da figura e na foto da página seguinte, pois os cortes para-medianos no palato permitem maior controle da expansão da maxila com segurança, sem impor riscos vasculares à mucosa e ossos do palato (Fig. 34A, B, C, D e 35 A,B). Esquemas e fotos trans-cirúrgicas da osteotomia multissegmentar R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p , jan./fev

8 da maxila, ressaltando o formato em H (Fig. 35A, B, C, D). Coloca-se o segmento direito da maxila em oclusão com a mandíbula, caso a oclusão não seja adequada, serão necessários desgastes dentários (ajustes). Esses desgastes devem ser realizados gentilmente com algum instrumento. Checa-se novamente a oclusão e então, realiza-se os desgastes até alcançar-se uma oclusão adequada. Os desgastes devem ser feitos somente nos segmentos direito e esquerdo, raramente é necessário ajustar os dentes anteriores. Utiliza-se cera para fixar os segmentos maxilares em suas novas posições, na seguinte seqüência: Com cera pegajosa, fixa-se o segmento direito da maxila à mandíbula. Procede-se então, a manipulação do segmento anterior, fixando-o em oclusão com a mandíbula, e em relação ao segmento previamente posicionado. Posiciona-se, finalmente, o segmento maxilar esquerdo, da mesma forma, com cera pegajosa. Terminada a fixação dos segmentos maxilares, observa-se se o gap formado entre os segmentos não é 1 ou 2 mm maior que o gap précirúrgico, pois um aumento maior que isso na região do gap pode provocar uma laceração na mucosa, resultando em deiscência e absorção óssea alveolar. Certifica-se se as linhas médias da maxila e da mandíbula estão coincidentes, nesse ponto, desconsideramse aquelas medições da linha média feitas anteriormente. Agora, estabiliza-se os segmentos maxilares, colocando-se uma lâmina de cera n o 7 sobre o modelo maxilar, e através da utilização de uma lamparina, derrete-se essa cera sobre o modelo (Fig. 36A). Não deve se usar uma chama muito forte para não correr-se o risco de derreter a cera pegajosa também. FIGURA 34C FIGURA 35A FIGURA 35C FIGURA 36A FIGURA 34D FIGURA 35B FIGURA 35D FIGURA 36B Esta camada de cera garantirá de que esta superfície que foi recoberta manter-se-á seca durante a fixação final dos segmentos maxilares com gesso, pois sobre essa superfície será utilizada posteriormente outra cera (branca), que adere-se somente a áreas secas. Vira-se o modelo, como na figura, e umedece-se a parte interna (palatina) entre os segmentos maxilares, para facilitar a aderência do gesso que será colocado nesta região. Então, prepara-se o gesso e adiciona-se entre os segmentos maxilares (Fig. 36C). Aguarda-se o gesso tomar presa (Fig. 36D). 100 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p , jan./fev. 2002

9 FIGURA 36C FIGURA 37A FIGURA 38A NOVA LINHA MÉDIA LINHA MÉDIA ORIGINAL Separa-se os modelos da maxila e da mandíbula. Remove-se, delicadamente, os excessos de cera pegajosa de cima dos modelos (Fig. 37A). Os modelos devem estar como na figura 37B, neste momento. Marque de uma maneira bastante chamativa as áreas dos dentes que foram desgastados para garantir que esses desgastes serão corretamente reproduzidos no paciente durante a cirurgia. Nesta fase o modelo da maxila já FIGURA 36D FIGURA 37B FIGURA 38B está conforme ficará após a cirurgia com correção transversal e correção do plano oclusal (Fig. 37B). Agora, é necessário passar cera entre os dois blocos maxilares (o que contem os dentes e o que está fixo à base metálica da GLD). Coloca-se cera pegajosa sobre o segmento maxilar fixo à base metálica, utilizandose uma lamparina para plastificar essa cera. Coloca-se a cera branca (mais maleável, plástica) sobre a cera pegajosa. Flamba-se a cera branca, apenas para torná-la mais maleável. Coloca-se o outro segmento maxilar (que contém os dentes) sobre a cera branca, de modo que esta fique interposta entre os segmentos maxilares que foram serrados (divididos) (Fig. 38A). Posiciona-se o segmento maxilar que contém os dentes nas posições desejadas, utilizando-se a GLD e os valores obtidos. As medidas finais podem ter um desvio de, no máximo, 0,2 mm dos valores calculados. Pode ser necessário adicionar ou remover variáveis quantidades de cera branca ou realizar desgastes no gesso dos segmentos maxilares para permitir o correto posicionamento do modelo. É importante que haja cera suficiente para estabilizar os segmentos. Terminado o posicionamento do modelo, remonte-o no articulador. Checa-se a linha média, se sofreu ou não a alteração planejada. Em nosso caso, o movimento proposto é de 1mm para esquerda em relação à linha média original (Fig. 38A). Checa-se também, a movimentação posterior da maxila, os movimentos devem ser simétricos, como mostra a figura 38B. Caso a linha média ou a movimentação posterior estejam incorretas, remove-se o modelo do articulador, corrige-se as posições, checa-se novamente todas as outras medidas no GLD e volta-se tudo ao articulador. Este procedimento deve ser repetido tantas vezes quantas forem necessárias para obter-se um posicionamento o mais adequado possível (Fig. 38C, D). Depois de finalizada a cirurgia de modelo, mede-se a distância entre os incisivos centrais da mandíbula e da maxila (Fig. 39A, B). Em nosso caso essa medida é de 10mm; anota-se essa medida nesta área da ficha (Fig. 39C, D). No traçado predictivo, mede-se a distância dos incisivos centrais superiores aos inferiores. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p , jan./fev

10 FIGURA 38C FIGURA 38D MAND 10 FIGURA 39B FIGURA 39A FIGURA 40 FIGURA 39C Em nosso caso é igual a 10 mm; anota-se. Este é o teste final para se ter certeza de que a cirurgia de modelos está pronta e correta. Esses dois valores obtidos nos dois últimos itens devem coincidir, ou diferirem, o máximo, em 1mm. Caso essa diferença seja maior do que 1mm, tornase a checar a medida nesta área da ficha, para encontrar onde foi cometido o erro, para que possa ser feita a sua correção. Manuseia-se o articulador de cabeça para baixo, para minimizar os movimentos da maxila, já que o modelo está preso somente com cera. Certifica-se se há cera suficiente para estabilizar os dois blocos maxilares, para evitar que eles se separem e FIGURA 39D toda a cirurgia de modelo seja perdida (Fig. 40). Agora, chega o momento de se fazer o splint intermediário. Limpase toda a superfície oclusal de ambos os modelos, para remover eventuais resquícios de cera, ou rebarbas de gesso que possam causar interferências. Isola-se os modelos com vaselina líquida ou isolante de gesso (Fig. 41A). Utiliza-se resina acrílica para a confecção do splint (Fig. 41B, C). Manipula-se a resina acrílica com uma espátula em um pote até chegar à fase plástica (Fig. 41D). Remove-se a resina do pote durante a fase plástica e dá-se a ela uma forma semelhante à do arco. Devese ter certeza de que a quantidade de resina acrílica manipulada é suficiente para todo o arco dentário. Coloca-se, então, a resina sobre o modelo maxilar (Fig. 42A). Fecha-se o articulador. O pino guia incisal deve tocar a mesa incisal (Fig. 42B, C, D). Inicia-se a remoção dos excessos de resina antes da completa polimerização. Quando a polimerização já estiver se iniciado, pode-se abrir o articulador, remover os maiores excessos e voltar o splint para a posição até polimerizar totalmente. Coloca-se os elásticos ao redor do articulador, pois durante a polimerização a resina acrílica tende a sofrer pequenas expansões (Fig. 42E). Após o completo endurecimento da resina, o acabamento final e a remoção dos excessos remanescentes são realizados com uma peça de mão e uma broca de desgaste. Depois do acabamento, as cúspides dos dentes devem penetrar de 1 a 2 mm no splint. Certifica-se, nos modelos, se o splint não cobrirá nenhum dos braquetes ou tubos com uma margem de 0,5 mm. O splint não deve estender-se além dos segundos molares superiores. Essa extensão posterior do splint dependerá do quanto de estabilidade necessita-se, pode ser desde a meta- 102 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p , jan./fev. 2002

11 FIGURA 41A FIGURA 41C FIGURA 42A FIGURA 42C FIGURA 41B FIGURA 41D FIGURA 42B FIGURA 42D de do segundo molar até o terceiro molar, se possível. Coloca-se o splint no modelo maxilar e faz-se as perfurações para que durante a cirurgia possa-se passar os fios por esses orifícios, que são necessários somente para a cirurgia multissegmentar da maxila. Opta-se sempre por posicionar essas perfurações de modo que fiquem entre um dente e outro nas ameias. Faz-se também, perfurações em cada lado dos incisivos centrais inferiores, para que um fio, passando por esses furos e pelos braquetes desses dentes, possa melhor adaptar o splint à mandíbula. Deixa-se uma larga faixa de resina na região lingual para que se possa, durante a cirurgia, colocar-se a língua acima ou abaixo dessa faixa, o que facilita bastante durante a cirurgia pois assim não há necessidade de se preocupar com a interferência da língua na oclusão. Assim é como o splint é visto no articulador (Fig. 42A). Certifica-se, nos modelos, que o splint não cobrirá nenhum dos braquetes ou tubos com uma margem de 0,5mm (Fig. 42B, C, D). Para se checar a mudança na largura do arco, é necessário que se tenha medido a largura do arco antes da cirurgia de modelo, desde os caninos até os segundos molares. É válido lembrar que alterações na largura do arco são possíveis somente na cirurgia multissegmentar da maxila. Remove-se o modelo do articulador e faz-se as mesmas medições da largura do arco. Certifica-se se as medições antes e depois da cirurgia de modelo foram realizadas utilizando-se os mesmos pontos de referência. Calcula-se, então, a diferença obtida nos modelos pré e pós-cirúrgicos; anota-se o valor na ficha. Agora, checa-se as mudanças no plano oclusal e na inclinação da maxila. Para se calcular a mudança no R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p , jan./fev

12 plano oclusal da maxila, soma-se os movimentos verticais (em milímetros) sofridos pelo incisivo central e pelos molares direito e esquerdo, um por vez. O resultado dessa soma significa o quanto o molar movimentou-se verticalmente em relação ao incisivo central, ou seja, qual foi a mudança no plano oclusal da maxila. Para se calcular a mudança na inclinação da maxila, pega-se os valores dos movimentos verticais (em milímetros) sofridos pelos caninos (direito e esquerdo) e subtrae-se o menor valor do maior valor. O resultado obtido significa o quanto um canino movimentou-se em relação ao outro; o mesmo deve ser feito com os molares. Dessa maneira, fica determinado o valor da mudança no plano horizontal da maxila. VOCÊ FINALMENTE TERMINOU! Terminada a cirurgia de modelo e o correto preenchimento da ficha, volta-se o splint para o articulador e coloca-se os elásticos para manter o splint em posição e em segurança. A cirurgia de modelo deve ser realizada no dia anterior a cirurgia utilizando-se modelos recentes, idealmente, tomados três dias antes da cirurgia. Outros materiais e instrumentos que não foram citados podem, ocasionalmente, ser utilizados em substituição aos que foram demonstrados, desde que não haja comprometimento da técnica e que se obtenha resultados idênticos aos que obtivemos. No início, esses procedimentos podem parecer difíceis, alguns erros provavelmente serão cometidos, e o que aconselhamos é ser perseverante e procurar entender onde e porque foram cometidos os enganos, para que não se repitam. Depois de tudo finalizado, com certeza, o trabalho será recompensado com bons resultados em seus pacientes. FIGURA 43 CASO CLÍNICO 1 - Fotos pré e pós-operatórias (1 ano e meio) intra-bucais de frente e perfil, utilizando-se a técnica de confecção de splint intermediário descrita no manual CASO CLÍNICO 2 - Fotos pré e pósoperatórias (4 anos) intra-bucais de frente, utilizando-se a mesma técnica do caso clínico R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p , jan./fev. 2002

13 REFERÊNCIAS 1 - ANGLE, E. H. Treatment of malocclusion. 7nd ed. Philadelphia: S. S. White Dental Manufacturing, ARNETT, G. W. et al. Correcting vertically altered faces: orthodontics and orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg, Lombard, v.13, no. 4, p , ARNETT, G. W. et al. Soft tissue cephalometric analysis: diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 116, no. 3, p , ARNETT, G. W.; BERGMAN, R. T. Facial Keys to orthodontic diagnosis and treatment planning - part I. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 103, no. 4, p , ARNETT, G. W.; BERGMAN R. T. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.103, no. 5, p , ARNETT, G. W. ; WORLEY Jr., C. M. The treatment motivation surgery: defining patient motivation for treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 115, no. 3, p , BEGG, R. J.; HARKNESS, M. A. Lateral cephalometric analysis of the adult nose. J Oral Maxillofac Surg, Chicago, v. 53, no. 11, p , BERGMAN, R. T. Cephalometric soft tissue facial analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.116, no. 4, p , NGAN, P. et al. Soft tissue and dentoskeletal profile changes associated with maxillary expansion and protraction headgear treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.109, no.1, p , O MALLEY, A. M. ; MILOSEVIC, A. Use of articulators in the United Kingdom by consultant orthodontists in planning orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg, Lombard, v. 14, no. 3, p , RESENDE, R. A. et al. Análise de modelos para cirurgia ortognática. Rev Bras Ortod, Rio de Janeiro, v. 39, n. 3, p , Endereço para correspondência Eduardo Sant Ana Departamento de Estomatologia - Cirurgia - Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo Al. Dr. Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 V. Universitária - CEP: esantana@usp.br R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p , jan./fev