INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS TÉCNICAS ANESTÉSICAS PARA CIRURGIAS MANDIBULARES Adriano Miquelante Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASÍLIA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Brasília, 2012

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS TÉCNICAS ANESTÉSICAS PARA CIRURGIAS MANDIBULARES Adriano Miquelante Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASÍLIA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Prof. Ms. Daniel Rey Carvalho Brasília, 2012

3 ADRIANO MIQUELANTE TÉCNICAS ANESTÉSICAS PARA CIRURGIAS MANDIBULARES Monografia apresentada ao Programa de Especialização em implantodontia ao ICS - FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Brasília como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Ms. Daniel Rey Carvalho Aprovada em / / COMISSÃO EXAMINADORA Orientador: Prof. Ms. Daniel Rey Carvalho Luciana de Freitas Bezerra Eric Jacomino Franco

4 RESUMO O presente trabalho abordou os diversos fatores envolvidos na eficácia do uso de anestésicos locais. Dentre os fatores mais discutidos, tem-se: variação anatômica, tipo de anestésico utilizado e técnica adequadamente empregada. De forma geral, a variação anatômica sofre influência da localização de forames e nervos individualmente, associados diretamente a presença ou ausência de dentes, por outro lado observamos que o anestésico e a técnica com melhor resposta dependem da localização e grau de inflamação ou infecção local. Portanto, concluímos que o sucesso depende de variáveis que podem interferir de alguma maneira no sucesso clínico, sendo de fundamental importância seu conhecimento e valorização. Unitermos: anestesia, anatomia, mandíbula

5 ABSTRACT This article covered various factors involved in the efficacy of local anesthetics. Among the most discussed factors, we have: anatomical variation, type of anesthetic technique and properly employed. In general, the influence of anatomical variation suffers location of foramina and nerves individually, directly associated with the presence or absence of teeth, on the other hand we observed that the anesthetic technique and the best answer depends on the location and degree of inflammation or local infection. Therefore, we conclude that success depends on variables that may interfere in some way with clinical success, which is paramount in their knowledge and appreciation. Key words: anesthesia, anatomy, mandible

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ANATOMIA TIPOS DE ANESTÉSICO TÉCNICA UTILIZADA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 29

7 7 1 INTRODUÇÃO Existe uma importante diferença clínica nas taxas de sucesso quando comparadas anestesia local maxilar e mandibular, raramente existe dificuldade em se obter sucesso clínico em anestesias locais na maxila por se tratar de um osso menos denso facilitando a difusão da solução anestésica, exceto em casos de anomalias anatômicas ou condições patológicas, porém o mesmo não ocorre na mandíbula devido a maior densidade da lâmina alveolar vestibular, o acesso limitado ao nervo alveolar inferior além da grande variação anatômica, considera-se que um dentre cada cinco pacientes precisará de outra injeção para obter anestesia clinicamente adequada na região da mandíbula (MALAMED, 2005). O presente trabalho abordou os diversos fatores envolvidos na eficácia do uso de anestésicos locais em técnicas mandibulares. Dentre os fatores mais discutidos, tem-se: variação anatômica, tipo de anestésico utilizado e técnica adequadamente empregada. De forma geral, a variação anatômica sofre influência da localização de forames e nervos individualmente, associados diretamente a presença ou ausência de dentes, por outro lado observamos que o anestésico e a técnica com melhor resposta dependem da localização e grau de inflamação ou infecção local.

8 8 2 REVISÃO DE LITERATURA A efetividade dos anestésicos locais utilizados em cirurgias mandibulares depende de diversos fatores, como anatomia, tipo de anestésico e a técnica utilizada. 2.1 ANATOMIA O nervo trigêmio (V par craniano) é um nervo misto responsável pela sensibilidade da face e pela motricidade dos músculos da mastigação e diversos pequenos músculos. Do gânglio trigeminal partem seus três ramos: nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular, que é a divisão inferior e maior do nervo trigêmio.o nervo mandibular é o único ramo misto do nervo trigêmio. Seus ramos motores, em sua grande maioria, recebem a denominação dos músculos a que se destinam e seus ramos sensitivos são representados pelos nervos aurículotemporal, bucal, lingual e alveolar inferior, sendo que esse último origina o nervo mentoniano, o nervo incisivo e o nervo milohióideo. O nervo lingual emerge do tronco do nervo mandibular e une-se, na região zigomática ao nervo corda do tímpano, que possui fibras associadas gustativas. É responsável pela inervação sensitiva dos dois terços anteriores da língua e da mucosa da cavidade bucal em sua face lingual (ROSA, ESCOBAR e BRUSCO, 2007). O nervo alveolar inferior nasce do nervo mandibular, a 4 ou 5 mm abaixo do forame oval, descendo entre os dois músculos pterigóideos, interpondo-se ao músculo pterigóide medial e ao ramo da mandíbula. no seu trajeto está envolto por tecido gorduroso, que o circunda desde sua origem até 1 cm do forame da mandíbula, penetrando neste que é aberto para cima e para trás, na face interna do ramo da mandíbula. O trajeto do nervo alveolar inferior passa do forame oval ao forame da mandíbula em ângulo aproximado de 45 com o ramo (MARZOLA et al., 2005). O forame da mandíbula localiza-se na fossa interna do ramo da mandíbula, alguns milímetros acima do plano oclusal dos dentes molares inferiores, mais próximos da incisura da mandíbula (MARZOLA et al., 2005). O canal mandibular localiza-se entre o forame mandibular e o forame mentual, e contém em seu interior o nervo alveolar inferior e estruturas vasculares associadas. Ramificações derivadas do alveolar inferior são responsáveis pela inervação dos dentes, papilas, periodonto, osso mandibular e tecido moles adjacentes (NEVES et al., 2009).

9 9 O nervo alveolar inferior penetra na mandíbula pelo forame mandibular, percorrendo o canal mandibular até o dente incisivo central de cada lado. Pouco antes de penetrar no forame mandibular emite um de seus ramos, o nervo milohioídeo. Após penetrar no forame, emite ramos às raízes dos molares e pré-molares e à mucosa dos dentes. Na região entre os pré-molares, emite seus ramos terminais: nervo mentoniano, que emerge para fora da mandíbula inervando hemi-lábio, hemi-mento, gengiva vestibular de pré-molares para anterior e nervo incisivo, que irá inervar os dentes anteriores inferiores (ROSA, ESCOBAR e BRUSCO, 2007). De acordo com Marzola et al. (2005) para aumentar o índice de sucesso nas anestesias vários estudos procuram oferecer mais detalhes, quanto à entrada do nervo alveolar inferior no forame da mandíbula, foram encontradas tantas e tais variações quanto à situação da língula da mandíbula. Do mesmo modo em relação às dimensões ântero-posterior e súperoinferior do ramo da mandíbula, em relação ao plano oclusal dos dentes molares inferiores, ou à porção mais côncava da borda anterior do ramo da mandíbula, a ponto de não ser possível fornecer ao clínico uma referência padrão. O canal mandibular tem sido amplamente estudado em relação à sua localização e seu trajeto, bem como às possíveis variações em sua anatomia normal, uma vez que estas podem apresentar diversos aspectos, exibindo canais acessórios com diferentes configurações (NEVES et al., 2009). As variações anatômicas da posição do nervo lingual no espaço pterigomandibular, relacionadas ao local da injeção de bloqueio do nervo alveolar inferior, é um fator de constante confusão e causador de dificuldade para a anestesia. Foram feitas medidas do diâmetro dos nervos e as distâncias entre a agulha e os nervos de acordo com marcos anatômicos. Foram simuladas 44 injeções, nas quais 42 (95,5%) passaram lateral ao nervo lingual, 7 (16%) passaram a 0,1 mm do nervo, e 2 (4,5%) penetraram no nervo. A posição do nervo lingual em relação aos pontos ósseos no interior da fáscia foi altamente variável (MORRIS et al., 2010). Mendoza et al. (2003) avaliaram quarenta e uma mandíbulas humanas secas de adultos os espécimes apresentavam dentada parcial ou total, sem desgaste significativo da sua estrutura,foram realizadas medições com o auxílio de paquímetro e régua milimetrada, para determinar os pontos anatômicos de referência em relação ao forame mandibular; para os lados direito e esquerdo de cada mandíbula da seguinte forma: 1)Distância entre o vértice do trígono retromolar ao centro do forame mandibular; 2) Distância entre o gônio e o centro do forame mandibular; 3) Distância entre o ponto médio da chanfradura sigmóide e o centro do

10 10 forame mandibular e 4) Distância entre a borda posterior do ramo mandibular no centro do forame mandibular. Para determinar esta localização, utilizou-se um paquímetro com o qual foi medido o ponto mais extremo superior e inferior da abertura do forame mandibular e traçou-se uma reta. Foram também medidos o ponto mais extremo anterior e o posterior do forame mandibular e traçou-se uma outra reta, de maneira que o ponto de interseção das duas retas foi padronizado como o centro do forame mandibular. Na série apresentada de mandíbulas secas observou-se que o valor médio e o desvio padrão, para a distância entre o vértice do trígono retromolar no centro do forame mandibular para o lado direito e o esquerdo, foi respectivamente de 1,98±0,35 e 2,04±0,36 centímetros. Para a distância entre o gônio e o centro do forame mandibular, a média e o desvio padrão encontrado foi de 2,71±0,47 e 2,72±0,54 centímetros para os lados direito e esquerdo respectivamente. Os valores encontrados para a distância entre o ponto médio da chanfradura sigmóide e o centro do forame mandibular foram, respectivamente, para o lado direito e esquerdo, 1,68±0,26 e 1,60±0,27 centímetros para os lados direito e esquerdo respectivamente. Os valores encontrados para a distância entre o ponto médio da chanfradura sigmóide e o centro do forame mandibular foram, respectivamente, para o lado direito e esquerdo, 1,68±0,26 e 1,60±0,27 centímetros. Outro estudo se propôs a avaliar a variabilidade da posição do forame mandibular em indivíduos dentados e desdentados mandibulares, por meio de um paquímetro digital (precisão de 0,1 mm). Neste estudo, observou-se a variação da posição do forame em pacientes edêntulos, então as mudanças do forame mandibular posição com perda de dentes e essa variabilidade pode ser responsável por falha ocasional do bloqueio do nervo alveolar inferior (PRADO et al., 2010). Na figura 1 pode-se observar a redução do tecido ósseo anterior (tracejado) para após a perda dentária, gerando mudança anatômica.

11 11 Figura 1- Mandíbula edêntula com perda óssea importante. Marzola et al. (2005) aferiram medidas ou valores de localização do forame da mandíbula, mensurando a distância da borda inferior do forame da mandíbula e da borda superior da língula da mandíbula em relação aos pontos localizados nas bordas do ramo da mandíbula, foram definidos pontos e linhas no ramo mandibular para mensuração com paquímetro. O valor do ângulo da mandíbula fora avaliado com goniômetro. Foram definidos dois pontos anatômicos no ramo da mandíbula: Ponto A, localizado na borda inferior do forame da mandíbula e, Ponto B, localizado na borda superior da língula da mandíbula. Foram traçadas 6 linhas: duas tangentes as bordas anterior e posterior do ramo da mandíbula (linhas 5 e 6), duas linhas tangentes aos pontos A e B (linhas 2 e 4) paralelas à linha 1 na base da mandíbula e a linha 3 no processo condilar e paralela à linha 1: Linha 1: linha tangente à base da mandíbula. Linha 2: paralela à linha 1 passando pela borda inferior do forame da mandíbula (ponto A). Linha 3: paralela à linha 1, tangente a borda superior do processo condilar da mandíbula. Linha 4: paralela a linha 1, passando na borda superior da língula da mandíbula (ponto B). Linha 5: tangente à borda posterior do ramo da mandíbula. Linha 6: tangente à borda anterior do ramo da mandíbula. A intersecção entre as linhas e os pontos de

12 12 reparo da mandíbula define 6 pontos mais externos do ramo da mandíbula: Ponto C: localizado na bissetriz do ângulo formado entre as linhas 1 e 5 no ângulo da mandíbula. Ponto D: localizado na linha 1 e define o ponto mais inferior e posterior da base da mandíbula. Ponto E: intersecção das linhas 2 e 5. Ponto F: intersecção das linhas 2 e 6. Ponto G: intersecção das linhas 4 e 5. Ponto H: intersecção das linhas 4 e 6. Ponto I: intersecção das linhas 3 e 5. Ângulo da mandíbula: formado pelas linhas 1 e 5. Através do goniômetro foram mensurados os valores do ângulo da mandíbula direito e esquerdo e, traçadas as linhas que definem os pontos. Com o auxílio do paquímetro foram medidas as distâncias em milímetros entre esses pontos e, em graus o ângulo entre as linhas 1 e 5. Estas medidas foram realizadas em 120 mandíbulas dentadas e 120 desdentadas e, colocadas numa tabela que posteriormente, foram analisadas estatisticamente, os dados colhidos nessa pesquisa demonstram a distância entre o forame e borda posterior do ramo de 16 mm nas mandíbulas dentadas e 15 mm nas desdentadas. A distância entre o forame e a borda anterior do ramo é de 22 mm nas mandíbulas dentadas e desdentadas. A distância entre o forame e a base da mandíbula é de 21 mm nas dentadas e 20 mm nas desdentadas. A distância entre o forame e a borda superior do processo condilar de 30 mm nas mandíbulas dentadas e 27 mm nas desdentadas, além de apresentar como valor médio da distância entre borda superior da língula da mandíbula e a borda posterior do ramo da mandíbula de 17 mm, como valor médio da distância entre a borda superior da língula da mandíbula e a borda anterior do ramo da mandíbula foram encontrados 18 mm demonstrando eqüidistância entre esses valores. O valor médio da distância entre a borda inferior do forame da mandíbula e a base da mandíbula foram 21 mm,o valor médio da distância entre a borda inferior do forame da mandíbula e a borda superior do processo condilar da mandíbula é de 28 mm não deixando de descontar o valor da distância entre borda inferior do forame da mandíbula e borda superior da língula da mandíbula com média de 7 mm o que totaliza o valor de 21 mm, provando eqüidistância entre esses valores. Os autores consideraram a grande importância na mensuração desses parâmetros uma eficiente e correta anestesia do nervo alveolar inferior, baseados nesses resultados puderam observar que as mandíbulas dentadas têm em média ângulo de 126 e as desdentadas de 130, confirmando que a ausência de dentes faz o ângulo mandibular aumentar, o ângulo da mandíbula entre lado esquerdo e direito nas mandíbulas dentadas e desdentadas apresenta-se com valor médio de 128 sem diferença estatisticamente significante, a distância entre a borda posterior do ramo da mandíbula e a borda superior da língula da mandíbula é em média de 17 mm do lado direito e 18 mm do esquerdo, com diferença estatística significante, a distância entre a borda superior da língula da mandíbula e a borda anterior do ramo da mandíbula é em

13 13 média de 18 mm, tanto para mandíbulas dentadas como para as desdentadas, devendo-se observar este valor quando realizada penetração da agulha anestésica nesta região, o forame da mandíbula localiza-se num ponto eqüidistante entre a distância antero-posterior do ramo da mandíbula (H-G), a 18 mm da borda anterior (B-H) e, a 17 mm da borda posterior do ramo (B-G), na altura da língula da mandíbula, o forame da mandíbula localiza-se num ponto eqüidistante entre a distância súpero-inferior do ramo (I-D), a 21 mm da base da mandíbula (A-D) e, a 21 mm da borda superior do côndilo da mandíbula (A-I=28 mm subtraindo-se 7 mm referente a distância entre a borda inferior do forame e a borda superior da língula resultando 21mm). A distância entre a borda inferior do forame da mandíbula e a borda superior da língula da mandíbula é de 7 mm em média, tanto nas mandíbulas dentadas quanto desdentadas, independente do lado em questão ser o direito ou esquerdo, a distância entre a borda inferior do forame da mandíbula e a base da mandíbula é de 21 mm nas mandíbulas dentadas e 20 mm nas desdentadas e, somando 7 mm a esse valor que é referente à distância entre a borda inferior do forame da mandíbula e a borda superior da língula da mandíbula, a distância do nervo idealmente exposta ao líquido anestésico encontra-se em média entre 21mm e 28mm da base da mandíbula sem diferença estatisticamente significante entre lados direito e esquerdo, a distância entre a borda inferior do forame da mandíbula e a borda superior do processo condilar do ramo da mandíbula é em média de 28 mm do lado esquerdo e 29 mm do lado direito e, as mandíbulas dentadas apresentam-se em média 3 mm mais altas na região citada (30mm) em relação às desdentadas (27mm), a borda inferior do forame da mandíbula está em média 22 mm de distância da borda anterior do ramo da mandíbula tornando necessário o aprofundamento da agulha em 22 mm nas anestesias por bloqueio do nervo alveolar inferior, a distância entre a borda inferior do forame da mandíbula e a borda posterior do ramo da mandíbula é em média 16 mm, sem diferença significante estatisticamente entre lado direito e esquerdo. 2.2 TIPOS DE ANESTÉSICO Dentre os anestésicos locais comercializados, os mais utilizados na Odontologia são a lidocaína, a prilocaína, a mepivacaína e a bupivacaína. Incluem-se ainda a articaína, a ropivacaína e a levobupivacaína, sendo estas duas últimas, alternativas mais seguras para a bupivacaína, por apresentar menos toxicidade sistêmica (PAIVA e CAVALCANTI, 2005). A lidocaína é considerada o anestésico padrão em Odontologia, com o qual todos os outros anestésicos são comparados. Foi o primeiro agente anestésico do grupo amida a ser sintetizado, em 1943 por Nils Lofgren. Inicia sua ação por volta de 2 a 3 minutos e tem

14 14 eficácia em uma concentração de 2%. Sua dose máxima recomendada é de 7,0mg/Kg em adultos, não excedendo 500mg ou 13 tubetes anestésicos. É encontrada comercialmente nas concentrações de 1% e 2%, com ou sem vasoconstrictor. Para aplicação tópica sua concentração pode ser de 5% ( PAIVA e CAVALCANTI, 2005). A Prilocaína apresenta uma potência e toxicidade duas vezes maior que a lidocaína e um início de ação mais retardado, por volta de 2 a 4 minutos. A dose máxima recomendada é de 6,0 mg/kg, não excedendo 400mg ou 7 tubetes anestésicos na concentração de 4%, no paciente adulto. A concentração odontológica eficaz é de 4%. Esse anestésico não apresenta formulação tópica. A técnica infiltrativa oferece pouco tempo de anestesia pulpar, enquanto o bloqueio regional fornece uma anestesia pulpar de até 60 minutos. Comercialmente, só é encontrado na concentração 3% e tendo a felipressina como vasoconstrictor. Formulações genéricas podem ser encontradas na concentração de 4%, sendo estas as que provêm melhores resultados ( PAIVA e CAVALCANTI, 2005). A mepivacaína é amplamente utilizada no campo odontológico, sendo classificada como um anestésico de duração intermediária. Foi preparada por A. F. Ekenstam, em 1957 e introduzida na odontologia em Apresenta potência e toxicidade duas vezes maior que a lidocaína, tendo o seu início da ação por volta de 1 ½ a 2 minutos. A dose máxima é de 6,6 mg/kg, não devendo ultrapassar 400mg ou 11 tubetes anestésicos. A concentração odontológica eficaz é de 2% (com vasoconstritor) e de 3% (sem vasoconstritor). Uma de suas vantagens é que esta substância consegue ter um tempo maior de anestesia do que os outros anestésicos sem o uso do vasoconstritor. É sintetizada apenas por laboratórios especializados em artigos odontológicos ( PAIVA e CAVALCANTI, 2005). No Brasil, dentre os anestésicos de longa duração, somente o cloridrato de bupivacaína está disponível comercialmente. Apresenta potência quatro vezes maior que a lidocaína e uma toxicidade quatro vezes menor. Inicia sua ação por volta de 6 a 10 minutos. Apresenta uma dose máxima recomendada de 1,3mg/ kg, não devendo ultrapassar 90mg ou 10 tubetes. Quanto ao tempo de duração, a anestesia mandibular pode persistir de 5 a 9 horas. Os estudos sobre sua toxicidade mostram que ocorrem devido à superdosagem ou por injeção acidental do anestésico nos vasos sanguíneos, não sendo essas reações diferentes das que ocorrem com os outros anestésicos locais. Em tubetes anestésicos é encontrado na concentração de 0,5%, porém em ampolas de 20ml podem ser encontrados nas concentrações de 0,25%, 0,50% e 0,75% (com ou sem vasoconstritor). É o anestésico mais utilizado em recintos hospitalares ( PAIVA e CAVALCANTI, 2005).

15 15 A articaína foi aprovada para uso nos Estados Unidos em abril de 2000, tendo como nome comercial Steptocaine 4% com 1: de epinefrina. Sua dose máxima recomendada é de 6,6mg/kg, não ultrapassando 500mg ou 6 tubetes ( PAIVA e CAVALCANTI, 2005). Os vasoconstritores são importantes componentes das soluções anestésicas. No passado, atribuíam-se várias desvantagens a eles, porém muitas delas decorriam em função do uso inadequado: injeções intravasculares, concentrações elevadas, aplicações rápidas e grandes volumes, levando à intoxicação relativa. Hoje, sabe-se que quase nenhuma solução anestésica teria efeito sem o emprego dos vasoconstrictores, tendo como principal vantagem a absorção lenta do sal anestésico, que reduz a toxicidade deste, aumenta a duração da anestesia, possibilita o uso de quantidades menores de solução, além de aumentar o efeito anestésico. As substâncias vasoconstritoras podem pertencer a dois grupos farmacológicos: aminas simpatomiméticas e análogos da vasopressina. As mais comuns são a adrenalina/epinefrina, a noradrenalina/noraepinefrina, a fenilefrina e o octapressin/ felipressina. Normalmente, os vasoconstritores associados aos anestésicos locais não produzem efeitos farmacológicos, além da constrição arteriolar localizada. Uma das maiores polêmicas que existe em relação aos vasoconstritores, é o de usá-los ou não em pacientes cardiopatas, uma vez que a adrenalina eleva a pressão sistólica e a freqüência cardíaca, causando palpitações e dor torácica. A felinefrina não provoca estímulo cardíaco direto, mas pode elevar de forma significativa as pressões sistólica e diastólica. Como conseqüência destas alterações, através do reflexo vagal, provoca-se a queda da freqüência cardíaca. A noradrenalina eleva as pressões sistólica e diastólica e praticamente não interfere com a freqüência cardíaca. Por induzir vasoconstrição mais acentuada, o dano tecidual é maior, o que leva alguns autores desaconselharem o uso deste vasoconstrictor (PAIVA e CAVALCANTI, 2005). A felipressina ou octapressin é uma análoga sintética da vasopressina, hormônio produzido pela neurohipófise e também conhecida como hormônio antidiurético ou ADH. Não apresenta efeitos diretos sobre o miocárdio, mas é um potente vasoconstritor coronariano o que pode levar a crises de angina com isquemia miocárdica, em pacientes com alguma deficiência na circulação coronariana caso aconteça alguma complicação com o paciente não será pelo vasoconstrictor do anestésico, mas sim pelas catecolaminas endógenas liberadas na circulação, já que a quantidade liberada, em uma situação de estresse, é muito acima da contida em um tubete odontológico, tornando-se irrisória a quantidade ali presente. Como contra-indicações no uso de vasocontritores, a literatura cita angina pectóris instável, infarto do miocárdio recente (até 6 meses), acidente vascular cerebral recente, cirurgia de

16 16 revascularização miocárdica recente, arritmias refratárias, insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não-controlada, hipertensão grave não-tratada ou não-controlada, hipertireoidismo não-controlado, diabete mellitus não-controlado, feocromocitoma e hipersensibilidade a sulfitos ( PAIVA e CAVALCANTI, 2005). A comparação duplo-cega e randomizada com uso de 1,8 ml de lidocaína ou 2% ou 4% de articaína, ambas com adrenalina 1: , foi avaliada no sulco vestibular na região do primeiro molar inferior, e constatou-se que a infiltração de articaína suplementar aumentou significativamente a eficácia anestésica comparada com a infiltração de lidocaína (88% vs 71% de sucesso da anestesia, respectivamente) (HAASE et al., 2008). Outro estudo randomizado, duplo-cego avaliou o uso de 1,8 ml de articaína 4% com adrenalina 1: no sulco vestibular da região do primeiro molar inferior complementar a anestesia de bloqueio com lidocaína 2% com 1: adrenalina. Esses pesquisadores observaram um aumento na incidência de anestesia pulpar nos dentes da mandíbula após a infiltração de articaína complementar. A infiltração de articaína complementar produziu uma taxa de sucesso de 89% em comparação com 67% para o bloqueio do nervo alveolar inferior sozinho. Este achado demonstra um efeito sobre o tronco do nervo dentro do canal alveolar inferior e não apenas através da difusão aos ápices do primeiro dente molar. Se este é o resultado da difusão direta para o canal no local da injeção ou espalhar-se para o forame mental e a entrada nesse momento não é possível determinar, mas isso está sendo investigado em outro estudo, inédito no momento da escrita (KANAA et al., 2006). A eficácia foi comparada pelo grau de anestesia pulpar obtida utilizando 1,8 ml e 3,6 ml de lidocaína a 2% com adrenalina 1: em comparação com 1,8 ml de lidocaína 2% com 1 : adrenalina para o nervo alveolar inferior do bloco, e verificou-se que ao utilizar 1,8 ml de lidocaína 2% com adrenalina 1:50.000, a anestesia pulpar de sucesso variou de 33% -50%, e quando se utiliza 3,6 ml de lidocaína a 2% com adrenalina 1:50.000, o sucesso foi de 40% -60%. Ao usar 1,8 ml de lidocaína 2% com adrenalina 1: , o sucesso foi de 40% -60%, sem diferença significativa entre as três soluções anestésicas, portanto o aumento da concentração de epinefrina a 1: ou aumentar o volume para 3,6 ml de lidocaína a 2% com epinefrina 1: não resulta em anestesia pulpar mais bemsucedida quando comparados com 1,8 ml de lidocaína 2% com adrenalina 1: para anestesia regional (WALI et al., 2010). Quando se compara a eficácia e a segurança da articaína com lidocaína em infiltrações maxilar e mandibular em anestesia de bloqueio, observa-se que articaína é mais provável que a lidocaína para alcançar um sucesso anestésico, e não há diferença no pós-injeção de eventos

17 17 adversos entre articaína e lidocaína. Entretanto, os resultados de injeção de articaína em maior dor medida pela pontuação na Escala Analógica Visual, que a lidocaína no local da injeção após a reversão da anestesia, diminuindo no terceiro dia após a injeção. Portanto é valido o argumento de que a articaína é mais eficaz do que a lidocaína no êxito do ato anestésico e, além disso, ambas as drogas parecem ter perfis semelhantes de efeito adverso, exceto para o impacto clínico da pontuação de dor pós-injeção que é maior na articaína do que na lidocaína (KATYAL et al., 2010). Outros autores encontraram resultados semelhantes no qual a articaína (Figura 2) proporcionou uma maior taxa de sucesso (p <0,001) do que a lidocaína para anestesia do incisivo lateral (32,5%), canino (55%), primeiro (72,5%) e segundo (80%) pré-molares e uma menor latência (p <0,05) e duração aumentada (p <0,05). Porém este estudo afirmou que não houve diferenças nos escores de dor entre as soluções (p> 0,05) (SILVA et al, 2010). Figura 2- Embalagem comercial do anestésico articaína. 2.3 TÉCNICA UTILIZADA A analgesia durante os procedimentos cirúrgicos é produzida mediante a administração de anestésicos locais, isolados ou em associação a sedação por inalação, sedação intravenosa ou anestesia geral. As técnicas anestésicas utilizadas em cirurgia oral não diferem das empregadas em procedimentos não cirúrgicos (MALAMED, 2005).

18 18 Malamed (2005) descreve seis técnicas de anestesia mandibular, duas envolvendo o nervo mentoniano e bucal, que produzem anestesia de tecidos moles, e quatro de bloqueios que promovem insesibilidade dentária, são elas: bloqueio do nervo alveolar inferior, boqueio do nervo incisivo, bloqueio do nervo mandibular pela técnica de Gow-Gates e o mandibular de Vazirani-Akinose (com a boca fechada). Outras três técnicas anestésicas importantes para a mandíbula são anestesia do ligamento periodontal, intra-óssea e intra-septal. O bloqueio do nervo alveolar inferior ( Figura 3 ) tem taxa de sucesso significamente menor quando comparada à outras técnicas, podendo chegar à aproximadamente 15 a 20% dos fracassos clínicos em anestesia local, devido a grande variação anatômica na altura do forame mandibular na face lingual do ramo e maior profundidade da penetração necessária nos tecidos moles, no entanto é a técnica mais utilizada, sendo útil para se trabalhar em um quadrante devendo-se ser complementada durante uma cirurgia, por exemplo, pelo bloqueio do nervo bucal, são contra-indicações para essa técnica infecção ou inflamação aguda na área da injeção o que é relativamente raro, e pacientes que poderiam eventualmente morder a língua como crianças pequenas ou adulto com incapacidade física ou mental. Dentre as vantagens da técnica estão a grande área anestesiada, útil para o tratamento em todo o quadrante, porém isso se torna desvantagem quando o procedimento é localizado, A localização do forame da mandíbula para anestesia por bloqueio regional do nervo alveolar inferior pela técnica direta é conseguida colocando-se o dedo indicador da mão esquerda no ponto de maior depressão da borda anterior do ramo da mandíbula. A agulha deverá ser inserida na depressão da mucosa entre a prega do ligamento ptérigo-maxilar por dentro e, a linha oblíqua interna por fora com a seringa voltada para pré-molares do lado oposto recomenda-se para tal técnica a utilização de agulha longa de calibre 25 para paciente adulto, a agulha deverá ser introduzida na mucosa medial do ramo mandibular, na interseção de duas linhas: uma horizontal, representando a altura da injeção, e a outra vertical, representando o plano ântero-posterior da injeção, os pontos de referência para a execução da técnica são a insisura coronóide (maior concavidade na borda anterior do ramo, rafe pterigomandibular e plano oclusal dos dentes posteriores inferiores, considerando-se três parâmetros durante a administração: a altura da injeção, a posição ântero-posterior da agulha e a profundidade da penetração, como causas mais comuns de flhas nessa técnica estão a injeção muito baixa, injeção muito anterior além de penetraçãoa antes de contato com o osso (MALAMED, 2005 e MARZOLA et al., 2005).

19 19 Figura 3: Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior. O nervo bucal é responsável pela inervação sensitiva dos tecidos moles pela vestibular adjacentes aos molares inferiores, sendo necessária o bloqueio desse nervo (Figura 4) quando houver necessidade de manipulação desses tecidos, recomenda-se o uso de agulha longa de calibre 25, devendo ser introduzida na membrana mucosa distal e vestibular, até o molar mais distal do arco (MALAMED, 2005).

20 20 Figura 4: Bloqueio do nervo bucal. Em 1973, George Albert Edwards Gow-Gates descreveu uma nova técnica para anestesia mandibular, devido à alta taxa de fracassos na anestesia mandibular citadas anteriormente, a técnica de Gow-Gates ( Figura 5 ) é um verdadeiro bloqueio do nervo mandibular, produzindo anestesia nos nervos alveolar inferior, lingual, milo-hióideo, mentoniano, incisivo, auriculotemporal e bucal, dentre as vantagens dessa técnica quando comparada ao bloqueio do nervo alveolar inferior incluem a maior taxa de sucesso, menor incidência de aspiração positiva e ausência de problemas com a inervação sensitiva acessória

21 21 dos dentes inferiores, essa técnica é indicada para tratamento em múltiplos dentes inferiores, quando empregada portanto não necessita ser complementada com a técnica de bloqueio do nervo bucal, possui como vantagem a baixa taxa de aspiração e poucas complicações após a injeção, dentre as desvantagens estão o desconforto ao paciente e o tempo para o início da anestesia que é um pouco maior, para que a técnica seja empregada com sucesso é necessária experiência clínica, para a execução da técnica recomenda-se a utilização de agulha longa calibre 25, a agulha deve ser introduzida na mucosa medialmente no ramo da mandíbula, em uma linha que vai da incisura intertragus até o angulo da boca, imediatamente distal ao segundo molar superior, sendo a área-alvo para essa injeção a face lateral do colo do côndilo, logo abaixo da inserção do músculo pterigóideo lateral (MALAMED, 2005). Figura 5- Técnica de Gow Gates com a carpule em posição. Em 1977 estimulado pela introdução da técnica de Gow Gates Joseph Akinosi relatou uma técnica para anestesia mandibular com a boca fechada, sendo indicada para pacientes com abertura mandibular limitada, sendo indicada, por exemplo, para casos em que há presença de espasmo dos músculos da mastigação (trismo), Vazirani também descreveu uma técnica semelhante com a boca fechada em 1960, em 1992 Wolfe descreveu uma modificação da técnica Vazirani-Akinose (Figura 6), a técnica descrita era idêntica a original exceto pela curavatura em 45 graus da agulha possibilitando uma maior proximidade da face medial do

22 22 ramo da mandíbula, a técnica de boca fechada consiste na introdução da solução anestésica nos tecidos moles sobre a borda medial do ramo mandibular diretamente adjacente à tuberosidade da maxila, na altura da junção mucogengival, correspondente ao terceiro molar superior, sendo a área-alvo os tecidos moles na borda medial do ramo da região dos nervos alveolar inferior, lingual e forame oval em direção ao forame mandibular, sendo a altura da injeção da técnica de Vazirani-Akinose, abaixo da altura da técnica de Gow Gates, mas acima da altura da técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior ( MALAMED, 2005). No método de Vazirani, o anestésico é aplicado intra-oral com a boca fechada, sendo a agulha inserida paralelamente às margens gengivais dos dentes superiores ou da crista alveolar, com penetração da mesma na dobra pterigomandibular atravessando pele, mucosa, músculo bucinador, aponeurose bucal, face interna do ramo ascendente, espaço pterigomandibular, com profundidade de 15 cm onde se localiza o forame da mandíbula (MARZOLA et al., 2005). A localização do forame da mandíbula pela técnica de anestesia por bloqueio regional do nervo alveolar inferior com boca fechada é realizada na borda anterior do ramo da mandíbula, calculando-se 1 cm acima do plano oclusal dos dentes inferiores (esta altura está situada aproximadamente nas papilas gengivais dos molares superiores) aprofundando-se a agulha até chegar na altura da língula da mandíbula (MARZOLA et al., 2005). Figura 6 Bloqueio mandibular com a boca fechada de Varzirani-Akinosi.

23 23 Falhas na obtenção da anestesia do nervo alveolar inferior são devidas, geralmente, à falta de observância da localização do forame da mandíbula, notando-se suas variações, alguns autores demonstram técnicas convencionais diferindo entre si nas manobras, porém concordando no objetivo de deposição da solução anestésica no sulco do colo mandibular, num plano pouco acima da língula, onde se localiza o forame da mandíbula (MARZOLA et al., 2005). A localização do forame da mandíbula pela técnica extra-oral via anterior de Nevin e Puterbaugh é feita com a localização inicialmente das bordas anterior e posterior do ramo da mandíbula. Traça-se em seguida uma linha horizontal que passa 1 cm acima do plano oclusal dos molares inferiores, dividindo-se esta linha em três partes iguais, repartindo-se conseqüentemente este ramo da mandíbula em três partes iguais. O forame da mandíbula situa-se aproximadamente no meio da porção mediana, a mais ou menos 2 cm da borda anterior do ramo da mandíbula (MARZOLA et al., 2005). A técnica extra-oral pela via inferior de anestesia do canal da mandíbula de Thoma modificando as técnicas de Kantorowicz e Gadd consiste em traçar uma linha partindo do tragus até a borda ântero-inferior do músculo masseter. Partindo da porção mediana do músculo masseter, traça nova linha paralela ao ramo posterior do ramo da mandíbula. Na intersecção dessas duas linhas está localizado o forame da entrada do nervo alveolar inferior onde a agulha deverá penetrar aproximadamente 2,5 cm, direcionada de baixo para cima ao nível da porção mediana do músculo masseter, passando pela pele e músculo pterigóideo medial (MARZOLA et al., 2005). A modificação da técnica de Thoma por Seldin consiste em traçar a primeira linha a partir da borda póstero-inferior do músculo masseter até a porção superior do processo coronóide e, a segunda linha sendo a mesma preconizada por Thoma, isto é, paralela à borda posterior do ramo da mandíbula, partindo da porção mediana do músculo masseter (MARZOLA et al., 2005). Na técnica de bloqueio regional do nervo alveolar inferior pela via posterior extra-oral de Finochietto ou de Peackcht e Schloesser, traça-se uma linha que passa pela comissura labial, paralelamente ao plano oclusal dos dentes e localiza-se a seguir o lóbulo da orelha. O forame está localizado numa linha que passa 1 cm abaixo do lóbulo da orelha e outra 1 cm acima da linha que passa pela comissura labial, penetrando a agulha 2 cm, de trás para frente, passando através da parótida e músculo pterigóideo medial (MARZOLA et al., 2005). No bloqueio regional do nervo alveolar inferior pela via superior extra-oral de Finochietto, traça-se uma linha que vai do tragus à borda inferior do osso zigomático e, em

24 24 seguida, demarca-se com uma linha o arco que corresponde à incisura da mandíbula. Penetra com a agulha de cima para baixo atravessando pele, músculo masseter até chegar à face externa da mandíbula, nas proximidades da incisura da mandíbula. Retira-se a agulha dirigindo-a para cima até encontrar a incisura, que é quando sua ponta penetra na fossa infratemporal, sendo introduzida até a altura do forame (MARZOLA et al., 2005). Utilizando cabeças congeladas seccionadas, com a boca amplamente aberta, à altura da comissura labial e ao nível do plano de penetração da agulha para anestesia numa técnica comum de bloqueio regional do nervo alveolar inferior, num plano acima da língula da mandíbula e num plano de secção mais baixo, foram constatados que o nervo alveolar inferior encontra-se afastado do ramo da mandíbula até a entrada do nervo no forame da mandíbula (MARZOLA et al., 2005). A deposição do líquido anestésico pode ser feita em nível mais elevado que o normal, diferenciando das técnicas-padrão direta e indireta onde o anestésico é depositado imediatamente atrás do forame da mandíbula que fica aproximadamente 1 cm acima do plano oclusal dos dentes molares inferiores (MARZOLA et al., 2005). Na abordagem externa para anestesia do nervo alveolar inferior pelo método de Kurt, localiza-se o forame da mandíbula com os seguintes pontos de reparo: margem anterior do músculo masseter com paciente cerrando os dentes e, no ponto mais baixo dessa crista traçase uma linha ligando este ponto com o trago do meato auditivo externo e, o ponto médio dessa linha determina a posição do forame da mandíbula. Desenha-se outra linha descendente a partir desse ponto e paralela à margem posterior da mandíbula até sua margem inferior onde será o ponto de penetração da agulha (MARZOLA et al., 2005). Para anestesiar o nervo alveolar inferior pelas vias anterior e posterior, introduz-se a agulha num ponto eqüidistante às linhas horizontais de 15 a 16 mm, onde a penetração será menor para a via posterior que para a anterior, pois o forame dista da borda posterior 13,9 mm e da borda anterior 16,2 mm. Para anestesia pelas vias superior e inferior, deve-se introduzir a agulha num ponto eqüidistante às linhas verticais, onde para via inferior, a agulha penetra 25 mm e para a via superior 23 mm. Isto porque a distância do forame à incisura da mandíbula é de 22,3 mm e do forame à borda inferior é de 24,6 mm (MARZOLA et al., 2005). Na técnica extra-oral de bloqueio regional do nervo alveolar inferior pelas quatro vias são traçadas duas linhas tangentes à borda anterior e posterior do ramo da mandíbula e, outras duas linhas, uma na altura da incisura da mandíbula e outra pela borda inferior da mandíbula, iniciando-se no seu ângulo. O ponto de penetração da agulha será eqüidistante às duas linhas que possuam uma mesma orientação vertical e horizontal (MARZOLA et al., 2005).

25 25 Dissecadas hemi-cabeças via intrabucal encontrou-se o nervo alveolar inferior protegido, pela língula da mandíbula na região do forame, de possíveis traumas durante injeções por bloqueio. Devido à divergência com o corpo da mandíbula e irregularidades da superfície medial do ramo da mandíbula, o nervo alveolar inferior encontra-se lateralmente ao nervo lingual, podendo-se anestesiar os dois nervos simultaneamente na linha imaginária paralela à borda inferior do corpo da mandíbula, pouco acima do forame, estendendo-se do sulco do colo da mandíbula à região de pré-molares do lado oposto. A localização do forame da mandíbula está a 1 cm acima da oclusal dos molares inferiores e, também, na altura das papilas gengivais dos dentes superiores num indivíduo com a boca fechada (MARZOLA et al., 2005). O elevado índice de insensibilidade pós-anestesia convencional se deve principalmente à variabilidade anatômica da localização do forame da mandíbula, assim como a ausência de pontos de referência anatômica fixa que auxiliariam na localização exata do forame (MARZOLA et al., 2005). As variações anatômicas dos tecidos duros e outras causas, como nervo bífido, são responsabilizadas pelo insucesso dos bloqueios regionais dos nervos alveolares inferiores, lingual e bucal (MARZOLA et al., 2005). A taxa de insucesso nos bloqueios regionais dos nervos alveolares inferiores é devida à variação anatômica da altura do forame da mandíbula na face lingual do ramo e, à necessidade de maior profundidade de penetração nos tecidos moles (MARZOLA et al., 2005). Existem fatores que podem afetam a posição relativa do forame da mandíbula: 1. largura do ramo ascendente (quanto maior a largura do ramo ascendente, mais posterior será a localização do forame da mandíbula); 2. largura do arco da mandíbula (quanto mais amplo for o arco, mais para trás o corpo da seringa deverá ser posicionado no lado oposto ao da injeção, para que a agulha ultrapasse a crista oblíqua interna, atingindo o forame da mandíbula); 3. inclinação do ângulo da mandíbula (quanto mais oblíquo for o ângulo da mandíbula, mais para frente e para cima estará o forame) (MARZOLA et al., 2005). Realizou-se um estudo morfométrico em 60 hemi-mandíbulas humanas seccionadas entre os forames mentoniano e da mandíbula, em 9 segmentos de 7 mm. Estes cortes foram estudados morfometricamente em quinze locais diferentes, em cada um dos cortes C2, C3, C4, C5, C6, C7 ec8. No corte C9, além das quinze mensurações, foram feitas outras três mensurações com informações específicas do ramo da mandíbula, relacionadas com a

26 26 incisura, forame, tábuas óssea interna e externa no sentido vertical e, com informações muito importantes para odontologia e a implantodontia especificamente (MARZOLA et al., 2005). Os pontos de reparo intra-orais para localização do forame da mandíbula são a borda anterior do ramo da mandíbula, a linha oblíqua interna, o ligamento pterigomandibular e, o plano oclusal dos molares inferiores. Para realizar o bloqueio regional do nervo alveolar inferior introduz-se o dedo indicador da mão esquerda localizando-se os pontos de reparo e, no ponto de maior depressão do ramo da mandíbula coloca-se a polpa do dedo, virando-o de tal modo que a unha fique voltada para o plano sagital. O centro da unha mostrará o ponto exato da inserção da agulha a 01 cm acima do plano oclusal dos molares tangenciando a linha oblíqua interna e, com a seringa voltada para pré-molares do lado oposto, introduz-e a agulha com profundidade tal, que venha a encontrar resistência óssea (MARZOLA et al., 2005). São apontadas três razões para insucesso da anestesia dos nervos alveolar inferior, lingual, bucal pelas técnicas convencionais: 1. deposição da solução anestésica no nível abaixo do forame da mandíbula; 2. inervação suplementar proveniente dos nervos aurículotemporal, miloideo e possivelmente do plexo cervical; 3. dose inadequada de solução anestésica, afirmando que o volume de 2ml utilizado freqüentemente é insuficiente (MARZOLA et al., 2005). A técnica de Gow-Gates de bloqueio regional do nervo alveolar inferior trouxe melhores resultados em relação à anestesia pela técnica convencional, atribuindo-se essa diferença às variações anatômicas em raças distintas, contrariando os resultados apresentados de maior sucesso com utilização da técnica convencional de anestesia por bloqueio regional do nervo alveolar em relação à técnica de Gow-Gates, também, atribuindo esse resultado às variações anatômicas entre raças (MARZOLA et al., 2005). Vários autores têm desenvolvido estudos no sentido de verificar as vantagens da técnica de Gow-Gates para anestesia do nervo mandibular em relação às técnicas convencionais para anestesia por bloqueio regional do nervo alveolar (MARZOLA et al., 2005). Cruz et al. (1994) comparou três técnicas de bloqueio do nervo mandibular (o clássico, o Akinosi e Gow-Gates) foi realizada em quarenta e cinco pacientes com dente posterior mandibular indicado para extração, que foram divididos igualmente em três grupos que representam as três técnicas de bloqueio do nervo mandibular. Após a administração do anestésico local, os pacientes foram avaliados utilizando a folha de avaliação elaborados para o estudo. Os resultados mostram que a técnica de Gow-Gates foi a mais efetiva na indução da anestesia, enquanto a técnica Akinosi parecia ser o mais aceitável entre os pacientes.

27 27 Outros autores também ressaltam que a técnica de Gow-Gates tem várias vantagens sobre as técnicas tradicionais para alcançar a anestesia do nervo mandibular, no entanto discutem que seu uso rotineiro é bastante limitado, principalmente devido a complicações durante o alinhamento dos marcos de referência visual. Para isto verificaram a validade e a precisão de um novo método para chegar ao local da injeção. Teste t pareado mostrou que o segmento de linha ideal de punção punção modificados, 5,17 mm, foi 3 vezes menor (P <0,001) do que a linha de punção punção segmento ideal Gow-Gates, 17,91 mm. Como calculado por regressão linear, a injeção da técnica modificada dependia apenas das posições ântero-posterior e látero-medial do côndilo. A técnica modificada mostrou-se válido e preciso e tem um determinado local efetivo da injeção (SHINAGAWA et al., 2009). Considerando-se o grau de anestesia pulpar obtida com a técnica alveolar inferior convencional, a Gow-Gates, e Vazirani-Akinosi em dentes vitais assintomáticos, em pacientes que receberam as três técnicas, de forma aleatória, utilizando 3,6 ml de lidocaína 2% com adrenalina 1: em 3 consultas em separado. Os índices de sucesso da anestesia foram os seguintes: técnica alveolar inferior 25% -62%; técnica de Gow-Gates 16% -44%, e para a técnica Vazirani-Akinosi 13% -50%. Não houve diferença significativa (P> 0,05) para o sucesso entre as três técnicas, portanto o bloqueio do nervo alveolar inferior convencional é semelhante às técnicas de Gow-Gates e Vazirani-Akinosi quanto ao sucesso da anestesia, mas tem um início mais rápido da anestesia pulpar na técnica convencional (GOLDBERG et al., 2008).

28 28 3 CONCLUSÃO A efetividade da anestesia no trans operatório é indiscutivelmente um fator primordial, porém deve-se estar atento para as possíveis variáveis que podem interferir de alguma maneira no sucesso clínico, para que se possa ter a anestesia com melhor resultado e conforto para o profissional e paciente. Portanto, concluímos que o sucesso depende de variáveis que podem interferir de alguma maneira no sucesso clínico, sendo de fundamental importância seu conhecimento e valorização.

29 29 REFERÊNCIAS CRUZ, E.V.; QUENGUA, J.B.; GUTIERREZ, I.L.; ABREU, M.A.; UY, H.G. A comparative study: classical, Akinosi, and Gow-Gates techniques of mandibular nerve block. J Philipp Dent Assoc.v.46, n. 1, p. 13-9, jun/aug GOLDBERG, S.; READER, A.; DRUM, M.; NUSSTEIN, J.; BECK, M. Comparison of the anesthetic efficacy of the conventional inferior alveolar, Gow-Gates, and Vazirani-Akinosi techniques. J Endod. v. 34, n. 11, p , nov HAASE, A. et al. Comparing anesthetic efficacy of articaine versus lidocaine as a supplemental buccal infiltration of the mandibular first molar after an inferior alveolar nerve block. J Am Dent Assoc. v.139, p , KANAA, M.D. et al. Efficacy and discomfort associated with slow and rapid inferior alveolar nerve block injection. J Endod. v.32, p, , KATYAL, V. The efficacy and safety of articaine versus lignocaine in dental treatments: a meta-analysis. J Dent. v. 38, n.4, p , abr MALAMED, S.F. Manual de Anestesia Local. 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, cap.14. MARZOLA, C; FRARE, P.H.B; TOLEDO FILHO, J.L; NAVARRO, J.A.C. Forame da mandíbula - contribuição sobre sua localização para as técnicas anestésicas. Bauru p. (Especialização em Odontologia). APCD regional de Bauru MENDOZA, C.C. et al. Localização topográfica do forame mandibular: estudo comparativo em mandíbulas humanas secas. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. v.4, n.2, p , abr/jun MORRIS, C.D.; RASMUSSEN, J.; THROCKMORTON, G.S.; FINN, R. The anatomic basis of lingual nerve trauma associated with inferior alveolar block injections. J Oral Maxillofac Surg. v. 68, n.11, p , nov NEVES, F.S. et al. Variações anatômicas do canal mandibular observadas em radiografias panorâmicas: relatos de casos. Int J Dent, Recife, v. 8, n.1, p.45-49, jan./mar.2009.