r o e la e raumato o.la Princípios e Pratica Sizínio Hebert Renato Xavier ARTes M:DICAS

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1 r o e la e raumato o.la, Princípios e Pratica Sizínio Hebert Renato Xavier ARTes M:DCAS

2 Capítulo 34 Fraturas e luxações do quadril no adulto Carlos Alberto Souza Macedo FRATURAS DO COLO DO FÊMUR Considerações gerais As fraturas do colo do fêmur continuam desafiando a ortopedia, apesar da melhoria da técnica e dos implantes disponíveis. O número de casos entre os adultos jovens tem crescido devido ao aumento da intensidade dos traumas, e, entre os idosos, pelo aumento da expectativa de vida.. As importantes complicações dessa fratura, como necrose avascular e a não-consolidação, parecem depender: a) da gravidade do deslocamento da fratura; b) da qualidade da redução; c) da estabilidade da fixação. Portanto, é fundamental entender que as fraturas devem ser classificadas quanto ao deslocamento, local e tipo de traço, pois tais dados orientam sobre a viabilidade da vascularização da cabeça. O conhecimento dos princípios da redução adequada e da estabilização efetiva pode favorecer a consolidação das fraturas. li: As fraturas do colo do fêmur podem ser classificadas: a) quanto à estrutura em: impactadas, não-deslocadas e deslocadas; b) quanto à causa em: traumáticas, por sobrecarga e patológicas. Pauwels popularizou sua classificação quanto à inclinação do traço da fratura em três tipos (fig. 34.1). Baseado em raciocínio teórico unidimensional, acreditava que os traços mais verticais criariam maior força de cisalhamento e maior número de falhas. Estes conceitos são criticados porque não consideravam a obliqüidade e cominuição posterior do colo, mas a classificação deve ser referida pelo seu valor histórico. A A.O. nternacional considera o local e o deslocamento da fratura e procura relacionar o tipo com o 'prognóstico, além de classificar as fraturas em: B1 subcapital, sem ou com mínimo deslocamento, B2 transcervical, B3 subcapital deslocada. Garden acredita que os quatro tipos de sua classificação são diferentes estágios no mesmo movimento do fragmento cefálico, durante a ação das forças que determinam a fratura do colo. Procura relacionar cada estágio com o grau de instabilidade e sofrimento vascular da cabeça do fêmur. Tipo - ncompleta ou impactada. Tipo H - Completa sem deslocamento. Tipo H - Completa com deslocamento parcial. Tipo V - Completa comimportante deslocamento. A direção das trabéculas indica o grau derotação da cabeça (fig. 34.2). Na projeção frontal, as trabéculas cervicocefálicas formam com a cortical media da diáfise do fêmur um ângulo de graus; na projeção lateral, o alinhamento das trabéculas deve ser de 180 graus. O índice de alinhamento de Garden aceita como redução adequada um ângulo trabecular entre graus tanto na incidência frontal quanto na lateral. Classificação Figura Índice de alinhamento de Garden. Vascularização da cabeça do fêmur Tipo Tipo 11 Tipo 111 Figura 34:1. Classificação de Pauwels. Parte da cabeça do fêmur émetafisária, e o suprimento sangüíneo vem dos vasos retinaculares (fig. 34.3). Os vasos retinaculares anteriores são importantes, mas a principal irrigação vem dos vasos retinaculares posteriores, que irrigam a parte metafisária da cabeça e continuam como vasos epifisários laterais. O cirurgião, durante as manobras de redução e fixação da fratura, não deve acrescentar aos vasos mais agressão além da causada pela fratura. Hebert & Xavier 507

3 K~~f.-...,P'f:..F-~,,?::;H--1'- Artéria cervical ascendente.'-...,;;t7''----- Anel intracapsular ;':-~- Anel intracapsular y:.~p;:"'--lj~ Artéria cervical ascendente ~_--'.::'!,.-.Anel extracapsular '------_--Anel extracapsular ~ Circunflexa lateral f+--iif----..,.---- Ramo descendente -';~----'!~-,+,"':1-- Circunflexa mediai...+~--primeira perfurante Figura Vasos anteriores e posteriores da extremidade proximal do fêmur. Mecanismos Os mecanismos dafratura do colo do fêmur ocorrem por: a) trauma direto sobre o tecido trabecular; b) forças transmitidas ao longo do eixo do fêmur; c) movimentos em rotação externa e abdução das fraturas impactadas. Se não cessarem as forças que produzem as fraturas impactadas, elas produzirão vários graus de deslocamento da cabeça. A observação de microfraturas no trabeculado do colo do fêmur assintomático leva em determinados casos ao questionamento sobre o que ocorre primeiro, se a fratura ou a queda. É importante enfatizar o aspecto profilático dessas fraturas. Pacientes com avançada os teoporose têm grande risco de sofrerem fraturas com trauma mínimo (fig. 34.4); bular com claudicação, às vezes procuram tratamento tardiamente, com a fratura já consolidada ou deslocada. Ao exame clínico, não existem sinais óbvios, somente desconforto pela movimentação ativa e passiva do quadril. Pode estar presente algum espasmo muscular, mas a percussão do grande trocanter é dolorosa. As radiografias podem não mostrar a fratura, notando-se a cabeça mais em valgo e o pequeno trocanter mais evidente pela rotação externa do membro inferior. Por volta da terceira semana, ocorre aumento de densidade ao longo da fratura devido à compressão trabecular, às vezes detectada somente à tomografia computadorizada (fig. 34.5). Figura Observa-se importante desossificação e desaparecimento dos trobéculos mediais do colo do fêmur, e fratura na região dos trabéculos laterais. Diagnóstico Fraturas impactadas A queixa pode ser somente dor na virilha, ou referida no lado media do joelho, os pacientes podem até deam- Figura Radiografia que não mostrava sinais de fratura de paciente com dor no quadril sem história de trauma. Lesão visível na tomografia computadorizada. Fraturas deslocadas Nas fraturas deslocadas, a clínica é evidente, e a dor pode até mesmo dificultar o estudo radiológico adequado, sendo importante realizá-lo após a anestesia, já qúe o conhecimento do grau de osteoporose e cominuição posterior do colo é fundamental para escolha de tática cirúrgica (fig. 34.6). 508 Ortopedia e Traumatologia

4 Figura Fratura do colo com cominuição posterior. Tratamento Fraturas impactadas e não-deslocadas Os dois tipos são diferentes entre si: as impactadas (Garden t constituem 15-20% das fraturas do colo e são estáveis. É freqüente a desimpactação durante tratamento conservador. Como este risco parece não aumentar com a fxação preferimos usar pinos rosqueados{(fg. 34.7), reservando tratamento conservador para pacientes com fratura há mais de duas semanas que já estão deambulando, ou para pacientes sem condições clínicas para cirurgia. As-f'rcaturasnão deslocadas -(Gardeh ) hão apresentam'7impactação com estabilidade e com maisfreqüênciase deslocam; preferimos estabilizar com parafusos deslizantes, para permitir apoio mais precoce, ou com pinos rosqueados, quando em indivíduos de pequenaestattrra. Dew-haver uma proporcionalidade entre o tam:arrtro-dt> oss J-.e-0s-implantcs. AquíC"J.llo nas fraturas deslocadas o tratamento conservador é/indicado em raras situações, como importantes lesões de pele ou pacientes em mau estado geral, nos quais ignoramos a fratura e tratamos de mobilizá-los conforme a tolerância da dor. Fraturas deslocadas O objetivo é a redução anatômica, impactação e uma fixação interna estável Devem ser tratados o mais rápido possível desde que não adicionem riscos ao paciente. É importante salientar que parece haver uma relação entre a demora da cirurgia e a incidência de necrose avascular e não~consolidação, embora existam trabalhos ~~ não demonstram essa relação. ~ A~Gm Címtato ósseo adequado é tfuífdâffi(;jb;~minttir o piseo cle neerose (fig. 34.8). A redução aberta deve ser realizada somente na impossibilidade de se obter uma redução fechada aceitável. Figura Fratura não-deslocada fixada com quatro pinos rosqueados. Figura É importante lembrar que a radiografia pode dar uma falsa idéia do contato entre os fragmentos. Redução fechada: a mesa ortopédica deve ser utilizada pela facilidade de manutenção das posições obtidas e de permitir melhor avaliação radiológica da redução obtida. Whitman recomenda tração do membro inferior em extensão seguida de rotação interna e abdução, os movimentos devendo ser suaves para evitar maior lesã<;> dos vasos. Há concordância que a redução em varo é inadequada e a em valgo aumenta a estabilidade da fratura, principalmente quando existe cominuição posterior. Existem trabalhos que mostram elevada incidência de necrose avascular nas reduções em valgo acima de 185 graus, assim como não-consolidação com retro ou anteversão acima de 20 graus. É importante obter radiografias de boa qualidade para permitir a avaliação do índice de alinhamento trabecular de Garden. Redução aberta: a redução aberta está indicada após duas a três tentativas de redução fechada. A redução aberta é difícil pelo limitado espaço disponível para o controle de cabeça mesmo sob visualização direta. Quan- Hebert & Xavier 509

5 to maior a abertura capsular, maior a lesão vascular; apesar disso, a redução aberta deve ser considerada em pacientes não-candidatos à substituição protética. Através de uma abordagem ântero-ateral tipo W. Jones, a cápsula deve ser apresentada e aberta em T; com manobras suaves, é tentada a redução e, a seguir, a fixação provisória com fios de Kirschner, tratando de fixar também a cabeça ao cotilo para evitar rotações indesejáveis. A fxação propriamente dita deve ocorrer somente após a comprovação radiológica da redução adequada. Fixação da fratura São inúmeras as maneiras de fixar cirurgicamente as fraturas do colo do fêmur. importante é que a redução cuidadosa crie estabilidade no foco e que as forças atuem no sentido da impactação e não no sentido do deslocamento da cabeça. O cirurgião deve estar familiarizado com os implantes que usa, suas vantagens e suas limitações. Particularmente, manejamos tais fraturas com placas-tubo com parafuso deslizante (fig.34.9). Figura Caso com o parafuso deslizante de Ricluzrds. /. Não raras vezes utilizamos pinos rosqueados ajustáveis ou parafusos canulados em associação aos parafusosdeslizantes (fig. 34:10) para melhor controlar os movimentos rotacionais ao nível do foco. Em indivíduos de pequeno porte ou com osso pouco resistente, utilizamos pinos rosqueados ajustáveis em núl'l:1ero de três ou quatro dispostos paralelamente, pois com }ssorespeitamaproporcionalidadeosscylll1plante (~). - manejo pós-óperatório depende da estabilidade da montagem, da qualidade do osso, do vigor físico e da capacidade cooperativa do paciente. A mobilização ativa deve iniciar nasprimeiras 48 horas de PO, e, em condições ideais, o apoio parcial, com V4 do peso corporal, deve ser autorizado a partir da sexta semana. B Figura É necessário colocar o outro elemento de fixação para evitar movimentos rotacionais em diversos casos. 510 Ortopedia e Traumatologia

6 Pacientes debilitados, estabilidade pobre ou má qualidade do osso são casos para o não-apoio precoce, embora a própria contração muscular possa levar a mobilizações indesejáveis quando a estabilidadenãoé confiável (fig ). Fígura Fragmento cefálico necrótico apresentando {mportante amplitude de movimento. Reabsorção do colo femoral. A Substituições protêticas Artroplastia parcial B Figura Pinps rosqueados estabilizando a fratura sem com" prometer grande parte do osso esponjoso. a) ndicações: pacientes com idade cronológica aci ma de 70 anos, pouca atividade, sem prévio comprometi, mento do quadril, estado geral debilitado com necessidade de rápida mobilização e portadores depatologias neurológicas ou fraturas patológicas; b) vantagens: mobilização precoce com carga total e elimina complicações corrio necrose asséptica e não-consolidação; c) desvantagens: "sempre é uma amputação da cabeça" e não exclui necessidade de nova cirurgia; d) escolha do implante: preferimos próteses parciais com dois componentes, isto é, cabeça intercambiável com haste fixada por cimento (fig ). Artroplastia total a) ndicações: pacientes com idade cronológica acima de 60 anos, com fratura complex'a cuja fixação tem grande risco de falha, afecção prévia do.quadril e afecção" de quadrilcontralateral; li b) escolha do implante: em pacientes ativos com boa qualidade do osso, optamos por implantes que permitam uso de acetábulo nào-cimentadoe haste femoral cimenta..da; e em pacientes com má qualidade do osso,preferimos (cimentar os d~is componentes. ~ l) /V,<W t?..1 fl1f/fjlfi&/j Complicações nas artroplastias Precoces a) Fraturasno fêmur ~ evitarmanipulações grosseiras; Hébert & Xavier 511

7 A Figura Prótese parcial cefalofemoral Fabroni em fratura subcapital de paciente idoso. b) luxações - cuidar com posicionamento da prótese; c) infecção - evitar cirurgias demoradas com excessiva manipulação residual. Tardias a) Dor - nas artroplastias parcas, considerar a relação cabeça/cotilo. Cabeças demasiadamente grandes causam compressão equatorié\:l. Quando menores, compressão polar, podendo evoluir para migração superior media da cabeça;, b), afrouxamento - pode ser mecânico ou séptico; c) ossificação ectópica,..- ocorre por predisposição do paciente ou excessiva manipulação tecidual. Complicações gerais Tromboembolismo: é importante a incidência de,ssa complicação,' além, de um grande número de casos que não sã0t\;f~am st'c ~. ~A profilaxia f com eve ser f:~ii'g;j)sj;tj~ã!g~;, fklém das orientações aos v, pacientes. nfecção: preocupados com essa complicação desastrosa, insistimos com técnicas atraumáticas, mínimo de desvitalização tecidual, instrumental adequado e pessoal treinado para diminuir o tempo de exposição. Recomendamos a profilaxia com antibióticos por ~'8 horas a partir do início da anestesia. ZL.113 Retardo de consolidação: o comprometimento da vascularização, a cominuição posterior e a osteoporose são fatores determinantes desta complicação, mas é importante ressaltar que, em quase todos os casos de retardo de consolidação, observam-se problemas técnicos de redução ou fixação deficiente. o tratamento de retardo de consolidação em indivíduos ativos com cabeça viável é a osteotomia para horizontalização do traço (fig ). Em indivíduos menos ativos com sinais de necrose avascular, está indicada substituição protética. Necrose avascular: a necrose avascular está relacionada com a interrupção da vasculari?:ação duran~ o trauma ou o tratamento. A revascularização é lenta, daí a importância da redução adequada e fixação efetiva da fratura (fig ). A B Figura Osteotomia para horizontalizar o traço de fratura em retardo de consolidação de fratura do colo em adulto jovem. 512 Ortopedia e Traumatologia

8 - Escolha dos implantes. - Técnica de colocação. As forças que atuam no local produzem deformid~des em varo que ameaçam a montagem até a consolidação da fratura. "Se essas forças excedem a resistência do implante, falha oimplante, se excedem a resistência do osso, falha o osso." Classificação A literatura ensinainúmeras classificações para fratura transtrocantérica, mas Evans (fig ) consagrou sua classifcação em fraturas estáveis e instáveis. A idéia é objetiva e prática para o planejamento, pois inclui o conceito de estabilidade. Diagnóstico Os pacientes apresentam história de quedaou-trauma direto seguido de dor localizada e impotência funcional e, ao exame físico, rotação externa e encurtamento conforme o deslocamento da fratura. O estudo radiológico deve ser de boa qualidade, em incidências frontal e perfl para identificação da fratura com relação ao traço, cominuição, geometria dos fragmentos e qualidade do osso (fg ). Figura Fratura subcapital consolidada com necrose parcial de cabeça sem deformação. Pré-redução Pós-redução FRATURAS TRANSTROCANTERANAS Considerações gerais líi", As fraturas trocanterianas em geral são extracapsulares, em osso de predominância esponjosa e ricamente vascularizado. "Estas fraturas sempre consolidam", isto poderia fazer supor que o tratamento não-cirúrgico seria o ideal, não fosse a alta incidência de complicações clínicas pela imobilidade no leito e funcionais pelas alterações anatômicas do fêmur proximal., As complicações clfuicas, próprias de pessoas idosas, /que ocorrem pelo tratamento cirúrgico são menos freqüentes. e menos sérias que as que ocorrem pelos tratamentos nãocirúrgico~a avaliação clínica pré-operatória é importante, mas a cirurgia não deve tardar mais de 48 horas, porque dificilmente o estado clínico melhora de forma substancial. Não-deslocada Deslocada Estável Estabilidade mediai nstável Considerações biomecânicas Ao partir da idéia de que a grande maioria destas fraturas são de tratamento cirúrgico, é preciso conhecer os fatores a serem considerados na obtenção de uma situação biomecânica favorável na fxação interna das fraturas. / ~ L---i_ nstável Fatores intrínsecos (independem do cirurgião) - Grau de osteoporose. - Geometria dos fragmentos. Fatores extrínsecos (dependem do cirurgião) Obliqüidade invertida Tipo 11 Add. - Redução obtida. Figura Classificação de Evans. Hebert & Xavier 513

9 A Figura Fratura trocantérica cominutiva instável com fragmentos regulares e osso osteoporótico. B Tratamento o objetivo do tratamento das fraturas transtrocantéricas é restituir a função e a anatomia da região com o mínimo de seqüelas. Por isso pensamos que a maioria dos casos devem ser tratados cirurgicamente. Tratamento conservador mobilização precoce com o mínimo de. dor; sendo assim, aqui evitar as complicações clínicas é o objetivo maior. Nestes pacientes, mesmo não havendo grande cominuição, há importante Osteopenia, diminuindo assim a resistência do osso. A estabilidade deve ser obtida l1lela configuração não-anatômica dos fragmentos, de tal forma que a maioria das forças atuem no sentido da impactação e não da deformação da montagem. A técnica é descrita por Dimon-Hughston (fig ) e Sarmiento (fig ). o tratamento conservador é indicado em pacientes com alto risco anestésico já confinados ao leito. Lembrar que indivíduos jovens suportam melhor a tração por tempo prolongado. O tempo de tração esquelética varia de 6 a 10 semanas; nesse período; deve-se estar atento a complicações clínicas como pneumonia, infecções urinárias, escaras sacras e acidentes tromboembólicos. Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico deve ser instituído dentro das primeiras 48 horas. O objetivo é, através da fixação interna, criar uma situação biomecânica favorável à consolidação, considerando os fatores intrínsecos e extrínsecos envolvidos no tratamento desta fratura. O uso sistemático da mesa ortopédica é imprescindível para o encavilhamento condilocefálico, opcional para outras técnicas. Deve ser utilizada em fraturas estáveis quando há necessidade de discreta tração seguida de rotação externa de 15 a 30 graus. Em fraturas complexas instáveis, preferimos mesa comum para termos mais liberdade para manipular os fragmentos. * A redução não-anatômical.está indicada em pacientes idosos com pouca atividade, nos quais é importante a Figura Deslocamento media de Dimon-Hughston com osteotomia transversa; para estabilização de fraturas instáveis. Essas técnicas são importantes recursos no transoperatório quando fratura o grande trocanter durante a introdução do implante. Regularmente, usamos placa-tubo com parafuso deslizante curto ou placas canuladas com ângulo fixo. Mesmo nas boas evoluções, os pacientes referem desconforto na mobilização do quadril e na marcha pela desigualdade de aproximadamente 2cm que é comum nesta técnica (fig ). 514 Ortopedia e Traumatologia r ~

10 plexas de adultos jovens ativos cuja restituição plena da função é o objetivo maior. Na fixação, usamos placas anguladas com ângulos fixos de 130 graus associadas ~ outros implantes suplementares conforme a necessidade (fig ). ~ A' A + O.Sem \l Figura Deslocamento media de Sarmiento com osteotomia oblíqua, para estabilização de fraturas instáveis. Figura Fratura trocantérica estável estabilizada com parafuso deslizante de Richards. Figura Fratura trocantérica cominuta instável em paciente jovem. É importante buscar a montagem anatômica e artificial de técnica para a estabilização. Figura Osteotomia em medialização da metáfise e valgização do colo tipo Sarmiento com placa canulada de Jewet. r-a CONSDERAÇÕES SOBRE MPLANTES implante ideal não existe. aconselhado é ~ontagem, de modo que a consolidação ocorra antes que as forças deformantes vençam a resistência do osso ou do implante. Froturas estáveis: normalmente, através de manipulações fechadas obtém-se redução com bom contato medial e posterior entre os fragmentos. Nestas fraturas, os resultados são bons com a maioria dos implantes disponíveis. A preocupação maior é não perturbar a consolidação com 'excessiva manipulação ou com excesso de material de síntese. Preferimos os parafusos deslizantes emplacastubulares (fig ). Fraturas instáveis: é possível obter uma adequada redução estável através de manipulação fechada; neste caso, sem abrirmos o foco, realizamos a fixação interna tal como nas fraturas estáveis. A tentativa de obter montagens estáveis através da redução anatômica aberta está indicada em fraturas com- Placas de ângulo fixo As placas de ângulo fixo não permitem a impactação e reacomodação dos fragmentos sem que haja penetração na cabeça. Placas do tipo AO, Jewet, etc., podem ser usadas para fixar reduções estáveis em ossos de boa resistência (fig ). Placas-tubo com parafuso deslizante Teoricamente, permitem que os fragmentos encontrem estabilidade pela impactação, permitindo pequeno Hebert & Xavier 515

11 colapso; melhoram a capacidade de carga da montagem, pois, quando o parafuso retrocede, aumenta o contato ósseo, mas também diminui o momento de força, fatos que diminuem o risco de falha (fig ). Endopróteses parciais Preferimos implantes com cabeça intercambiável e haste cimentada. Têm indicação precisa em fraturas patológicas por metástases, que são freqüentes nesta região. Pode ser considerada em pacientes idosos com severa osteoporose em que qualquer das técnicas de estabilização apresenta grande risco de falha (fig ). MANEJO PÓS-OPERATÓRO Figura Uso de placas anguladas fixas na fixação de fraturas trocantéricas estáveis. Estes pacientes devem ter acompanhamento clínico Ja que são freqüentes as descompensações no idoso. A mobilização passiva é precoce, e nas 48 horas pós-operatória o paciente deverá sentar fora do leito. A deambulação depende do vigor físico do paciente, e o apoio com carga deve estar relacionado à confiabilidade da montagem, que depende da qualidade do osso e da técnica cirúrgica. "O apoio precoce não deve ser nossa preocupação maor.. " COMPLCAÇÕES nfecção A infecção é uma complicação que pode estar relacionada com a baixa resistência dos idosos, presença de focos infecciosos entre outras causas, mas estaremos seguros que a desvitalização dos fragmentos e a excessiva manipulação dos tecidos durante demoradas cirurgias são as causas mais importantes desta complicação. Falhas mecânicas Complicações como deslocamento em varo, penetração do cravo, retardo de consolidação, fratura do implante e soltura da placa freqüentemente estão relacionadas a problemas técnicos sob controle do cirurgião - entre eles, redução inadequada e fixação insuficiente - e a problemas relacionados com o paciente - como apoio precoce e solicitação exagerada da montagem. As fraturas devem consolidar antes que seja vencida a resistência do osso, do implante ou de ambos (fig )~ LUXAÇÃO TRAUMÁTCA DO QUADRL NO ADULTO Figura Osteotomia com medíalização metafisáría e valgo do colo tipo Dimon-Hughston, mostrando o retroces,so do parafuso deslizante. Hastes intramedulares Mais difundidas em 'nosso meio, as hastes flexíveis de Ender apresentam a grande v~ntagem de estabilizar a fratura sem a abertura do foco. E um método que exige mesa ortopédica e equipamento radiológico mais diferenciados. 516 OrtoDe,dia e TraumatoloRia Consideraçõ~sgerais As luxações do quadril são lesões de'alto impacto freqüentemente associadas a politraumatismos com lesões de órgãos pelve-abdominais. São uma emergência, devendo ser reduzidas rapidamente, enquanto são tratadas outras lesões de importância vital. Quanto mais tempo permanecer luxada a articulação, maior será a probabilidade de complicações como necrose avascular e artrose pós-traumática. O comprometimento do nervo ciático pela própria cabeç~... u...por algum fragmento do cotilo (fig ) ocorre emp.q?,1> dtmeaseb e pode regredir espontaneamente desde' que seja instituído um tratamento adequado à luxação. yt/f/' ~\ ~l ":,' '-, ":.) ',', 5"- r, OE. jjwrfjv c,( J.l Jwi(jl~ 5J1[ (.j{v rl(jlior- 0(; f

12 ~ AB Figura 34:25. Uso de prótese parcial colo longo em fratura trocantérica instável em paciente idoso com importante osteoporose. As fraturas que em geral acompanham as luxações do quadril devem aguardar o tratamento das lesões viscerais quando presentes. Deve ser grande o esforço da equipe clínico-cirúrgica no sentido de equilibrar o paciente e permitir o tratamento dessas fraturas nos primeiros 10 dias. Classificação Figura Fratura trocantérica com redução e fixação inadequadas em que a montagem falhou antes da consolidação. As luxações do quadril podem ser classificadas em: a) centrais; b) anteriores; c) posteriores; :{f)f Â8-dua8 primei!as est-ãe--weqü@ntemente-associadas 4l importantes cominuições do agetá~ As luxações posteriores são bem mais cou1ulls e foram classificadas por Thompson e Epstein e~'cinêo'tipos: "sem fraturas (fig ); ) com fragmento único de rebordo (fig ); ) com cominuição de rebordo (fig ); ) com fratura de rebordo e fundo (fig ); (.) com fratura da cabeça (fig ). fundamental para p planejamento cirúrgico a correta identificação das fraturas; para isso, necessitamos de radiografias de boa qualidade nas incidências frontal, perfil, alar e obturatriz; quando necessário e disponível, utilizar a tomografia computadorizada é imprescindível paraidentificaçào de corpos livres intra-articulares ou d,e outras causas de reduçàonào-concêntrica".f1 'fet. s-/....' M8rTf.lé1/1é~1, tk 57z1P(l:>L4):: fi;

13 ,/ Figura Comprometimento do nervo ciático. suave flexão até os 90 graus, tracionando, o quadril é rotado externa e internamente até a redução. Figura Tipo A - Sem fratura de rebordo. Figura Tipo C - Cominuição do rebordo.... _-... " "\ \ \,, /',. Figura Tipo B - Fragmento único do rebordo. Tratamento Com o paciente anestesiado para melhor relaxamento muscular são realizadas manobras como de Allis (fig ). Com tração no eixo da deformidade seguida de Figura TipoD - Com fratura e fundo do acetábulo. 518 Ortopedia e Traumatologia

14 Em luxações com fraturas e redução estável e con cêntricas deve ser bem avaliada a necessidade ou não de cirurgia. / / No casoçle'luxações ir:senútíveis o9-~e apre~ntel'l;../ ~edução?:àó:concêntric;.--pór _int~.??o.s"íção ~e/f6gme9-tó osseo 9u capsular, y~reduçao,ynstavelyor fratur/y r:o re~9~ao, est~ jngiêa.da ~ r~cj,ução ab/t;:rl'a para/~,tn'hoçao dás mterposlçõés e ÍlxaçaO'das fratwas.. É importante insistir que os 'controles pós-redução "não podem ter somente a incidência frontal" porque, com freqüência, esta dá a falsa impressão de que o quadril está reduzido, principalmente nos casos tratados em tração esquelética. Complicações Precoces Figura Tipo E. Com fratura da cabeça do fêmur. Obtida a redução, é realizado o teste de estabilidade. Se estável, fazer nbvo estudo radiológico igual ao inicial. Para redução concêntrica em luxação tipo é recomendado repouso no leito em posição neutra com ou sem tração esquelética. Após, movimentação ativa com descarga por 8 a 10 semanas. - Lesão do nervo ciático. - mpossibilidade de redução. - Recorrência da luxação durante a tração. Tardias - Artrose pós-traumática. - Necrose avascular. - Miosite ossificante. Figura Manobra de Allis para redução da luxação posterior do quadril. REFERÊNCAS BBLOGRÁFCAS BUCHOLZ, R.W.; WENGER, D.R. Orthopaedic Decision Mating. St. Louis : C.V. Mosby, CALAMDRUTO, R.A.; ANDERSON, W.E. Post fracture avas cular necroses of the femoral head. Clin. Orthop., v.152, p.49,1980. CRENSHAW, A.H. (ed). Campbell's Operative Orthopaedics. 8.ed. St. Louis : C.V. Mosby, ~ /:9'5 Z EPSTEN, H.C. Traumatic dislocation of the hip. Clin. Orthop, v.92, p.1l6, EVANS, E.M. Trocanteric fractures. JBJS, v.33-b, p.192, ROCKWOOD, C.A. Jr.; GREEN, D.P. Fractures in Adults. 2.ed. Philadelphia : J.B. Lippincott Hebert & Xavier 519