INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS VERA CRISTINA PIZETTA EFEITOS DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO SOBRE A DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS VERA CRISTINA PIZETTA EFEITOS DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO SOBRE A DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Varginha 2012

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS EFEITOS DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO SOBRE A DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR VERA CRISTINA PIZETTA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO VARGINHA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Prof. Ms. Geraldo Alberto Pinheiro de Carvalho Varginha 2012

3 VERA CRISTINA PIZETTA EFEITOS DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO SOBRE A DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO VARGINHA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Orientador: Prof. Ms. Geraldo Alberto Pinheiro Carvalho Banca Examinadora: Prof. Ms. Geraldo A. P. de Carvalho Prof. Ms. Nácler de Freitas Júnior Prof. Ms. Luis Antônio Peloso Varginha, de de 2012.

4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a meus pais, Roberto e Antônia, que com toda simplicidade e humildade souberam me colocar nesta busca sem fim pelo conhecimento.

5 AGRADECIMENTOS: A Deus, que sempre me conduz pelos caminhos certos e coloca pessoas abençoadas e iluminadas para me ajudar a atravessá-los. A meus pais, Roberto e Antônia, que sempre procuraram mostrar que o estudo é uma das coisas que ninguém pode roubar de mim. Ao meu marido Wesley, que sempre me apóia e ajuda na realização de meus sonhos. Ao amor maior da minha vida, minha filha Mariana, que com sua forma angelical e sublime paciência abdicou um pouco do nosso tempo para a realização deste meu projeto. A todos os professores, que sempre procuraram transmitir seus conhecimentos para minha realização profissional. Ao meu orientador, Prof. Geraldo Carvalho, pelas ótimas sugestões e boa vontade com que sempre me atendeu. A todas as colegas de turma, pelos bons momentos que passamos juntos.

6 RESUMO Frequentemente, os indivíduos adultos são submetidos a tratamento ortodôntico fixo para a resolução de sua má oclusão e Desordem Temporomandibular (DTM), porém, como esta tem etiologia multifatorial, incluindo distúrbios psicológicos e estresse e desordens oclusais, o objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos do tratamento ortodôntico sobre a DTM, a qual inclui uma série de sinais e sintomas que envolvem a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas adjacentes tais como: dor, sons e limitações na abertura bucal. As DTMs podem ser miogênicas ou artrogênicas. A Síndrome Dolorosa Miofascial e a Síndrome de Eagle também fazem parte da DTM. Revisando a literatura, conclui-se que se a DTM for miogênica, a ortodontia será uma boa opção para o tratamento da mesma, porém, se a DTM for artrogênica, um reposicionamento condilar deve ser feito inicialmente através de aparelhos reposicionadores e a finalização com a ortodontia. Assim, é necessária juntamente com a avaliação ortodôntica, uma avaliação de todo o sistema estomatognático e anamnese criteriosa a fim de se fazer um plano de tratamento adequado para que a ortodontia seja um aliado no tratamento da DTM. Palavras-chave: ATM (Articulação Temporomandibular). DTM (Disfunção Temporomandibular). Tratamento ortodôntico. SDM (Síndrome Dolorosa Miofascial). Síndrome de Eagle.

7 ABSTRACT Often, adults are undergoing fixed orthodontic treatment to resolve your malocclusion and Temporomandibular Disorder (TMD), however, as this has a multifactorial etiology, including psychological disorders and stress and occlusal disorders, the objective of this study was to evaluate the effects orthodontic treatment on the DTM, which includes a series of signs and symptoms involving the temporomandibular joint (TMJ) and adjacent structures such as: pain, sounds and limitations mouth opening. The DTMs can be myogenic or arthrogenic. The Myofascial Pain Syndrome and Eagle syndrome are also part of the DTM. Reviewing the literature, it is concluded that if the DTM is myogenic, orthodontics is a good option for the treatment of it, however, if the DTM is arthrogenic, a condylar repositioning should be done initially through repositioning appliances and finishing with orthodontics. Thus, it is necessary along with orthodontic evaluation, an evaluation of the entire stomatognathic system and careful history in order to make an appropriate treatment plan for orthodontics is an ally in the treatment of TMD. Keywords: TMJ (Temporomandibular Joint). TMD (Temporomandibular Disorder). Orthodontic treatment. SDM (Myofascial Pain Syndrome). Eagle Syndrome.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Anatomia da ATM...página 14 Figura 2 - Anatomia normal da mandíbula...página 15 Figura 3 - Processo estilóide alongado...página 22 Figura 4 - Radiografia panorâmica: calcificação do ligamento estilohióideo...pagina 24 Figura 5 - Tomografia computadorizada: calcificação do ligamento estilohióideo...página 24

9 LISTA DE ABREVIATURAS ATM: Articulação Temporomandibular DTM: Disfunção Temporomandibular SDM: Síndrome Dolorosa Miofascial PG: Pontos de gatilho (Trigger Points) TRP: Trigger Points DOF: Dor Orofacial RC: Relação Cêntrica MIH: Máxima Intercuspidação Habitual

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA REVISÃO DE LITERATURA Anatomia da ATM Músculos envolvidos na movimentação da ATM Disfunção Temporomandibular Síndrome Dolorosa Miofascial Síndrome de Eagle O Tratamento ortodôntico e a DTM Avanços do tratamento ortodôntico na DTM CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...34

11 10 EFEITOS DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO SOBRE A DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 1 INTRODUÇÃO Com freqüência, recebemos no consultório odontológico, pacientes com má oclusão dentária cuja queixa principal é dor de cabeça e estalos articulares. Nestes casos, qual a conduta? Realizar o tratamento ortodôntico ou encaminhar o paciente a um disfuncionista? O conceito de DTM (Disfunção Temporomandibular) normalmente inclui uma ampla variedade de sinais e sintomas, como dor nas articulações temporomandibulares (ATMs) ou nos músculos da mandíbula, dor durante o movimento mandibular, ruídos articulares, e travamento / luxação das articulações, assim como movimento mandibular restrito. (MOHLIN et al, 2007) Segundo Conti et al, 2008, a oclusão tem sido historicamente apontada como um fator etiológico das disfunções temporomandibulares (DTMs), assim como o tratamento ortodôntico. Por outro lado, também é sugerida a realização de tratamento ortodôntico para prevenção de sinais e sintomas de DTM, o que gera confusão entre os pesquisadores. De acordo com Tecco et al, 2012, na clínica ortodôntica, frequentemente os indivíduos adultos são submetidos a tratamento ortodôntico fixo para a resolução de sua má oclusão ou desordens temporomandibulares. Em alguns casos, estas condições podem ser fatores perpetuantes de Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM), com a presença de PG (pontos de gatilho, trigger points ). Muitas vezes, quando essas patologias estão presentes, o assunto poderia ser tratado através de uma abordagem multidisciplinar. Para estes casos, no entanto, não há clareza na literatura sobre o prognóstico dos sinais e sintomas associados com SDM durante a terapia ortodôntica fixa. É sempre possível que a dor do paciente possa piorar, ou talvez, melhorar, dando assim a possibilidade de que SDM, bem como a maloclusão, poderia ser tratada. Além disso, estes dados poderiam dar mais clareza sobre a gestão de SDM durante o tratamento ortodôntico fixo.

12 11 Em 2007, Teixeira & Almeida, afirmaram que o diagnóstico e tratamento da disfunção temporomandibular têm sido motivos de controvérsia desde a primeira vez que surgiu na literatura odontológica, uma vez que a ação do tratamento ortodôntico sobre o sistema estomatognático não se apresenta totalmente clara e a perspectiva de considerar a má oclusão como fator etiológico primário das disfunções temporomandibulares coloca, muitas vezes, a ortodontia como causa dessas disfunções e outras vezes como solução.

13 12 2 JUSTIFICATIVA A DTM é um grande desconforto para o paciente que pode ser tratado com a ortodontia, porém há autores que afirmam que a ortodontia não colabora com o tratamento da DTM. Visto que é cada vez mais freqüente o aparecimento de pacientes portadores de desordens na articulação temporomandibular na clínica diária, o que exige do profissional não só conhecimento destas patologias, mas o manejo apropriado deste paciente com uma visão multidisciplinar, o propósito deste trabalho, por meio de revisão de literatura, é avaliar os efeitos do tratamento ortodôntico sobre as DTMs.

14 13 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Anatomia da ATM De acordo com Okeson, 2000, ATM significa Articulação Temporomandibular. Ela relaciona a mandíbula ao crânio e está entre as mais complexas e exigidas articulações do corpo humano. Cada vez que se fala, mastiga ou deglute, a ATM se movimenta. É formada pelo côndilo mandibular que se articula na eminência articular do osso temporal. Separando esses dois ossos de um contato direto está o disco articular. Existem duas ATMs: uma do lado direito e outra do lado esquerdo, anterior a cada ouvido. Essa articulação proporciona um movimento de dobradiça em um plano e dessa forma pode ser considerada uma articulação ginglimoartroidal. Ao mesmo tempo, proporciona movimentos de deslize, o que a classifica como artroidal. Segundo Okeson, 2000, a ATM é classificada como uma articulação composta. Embora uma articulação composta necessite da presença de pelo menos três ossos, a ATM é feita de apenas dois. Funcionalmente o disco articular funciona como um osso não calcificado que permite os movimentos complexos da articulação. O fato de que duas ATMs sejam conectadas pelo mesmo osso (a mandíbula) complica bastante a função de todo o sistema estomatognático. Cada uma das articulações pode ao mesmo tempo agir de forma diferente e separadamente, mas não sem alguma influência uma da outra.

15 14 A figura 1 mostra a anatomia da ATM. (SCRIVANI et al, 2008) Figura 1. Anatomia da ATM Nesta secção sagital de um espécime de cadáver, a cabeça do côndilo mandibular (MC) pode ser visto posicionado na fossa glenóide (ou articular) (GF) do osso temporal. O côndilo articula com a parte anterior da eminência articular anterior (E) da fossa articular. O disco intra-articular fibrocartilaginoso (ID) aparece na posição normal entre a porção anterior do condilo mandibular e a porção inferior da eminência articular do osso temporal. A parte posterior do disco intra-articular, ou zona bilaminar (BZ), é a porção vascular e ligamentar do disco que fixa a porção posterior da cápsula da ATM. Também é mostrada a inserção da cabeça inferior do músculo pterigóideo lateral (LP) dentro da parte anterior da cápsula da ATM, o disco intra-articular (cabeça superior) e face anterior do do pescoço do côndilo mandibular (cabeça inferior). A proximidade do canal auditivo externo (EAC) para a ATM também é evidente. Fonte: SCRIVANI S. J.; KEITH D.A.; KABAN, L. B. Temporomandibular Disorders. The New England Journal of Medicine, v. 359, n. 25, p , 2008.

16 Músculos envolvidos na movimentação da ATM Segundo Scrivani et al, 2008, um conhecimento básico de anatomia e função normais do sistema estomatognático (boca, maxilares e estruturas intimamente associadas) é necessário antes de conduzir um exame físico. A figura 2 mostra a anatomia normal da área craniofacial. Figura 2. Anatomia normal da mandíbula Esta vista lateral do crânio (painel A) mostra a posição normal da mandíbula em relação à maxila, a articulação temporomandibular, e os músculos associados com a função da mandíbula - temporal, masseter, milohióide, digástrico anterior e posterior, hioglosso, e estilohióide. Também são mostrados os músculos profundos associados a função mandibular e o disco intra-articular da articulação temporomandibular (Painéis B e C). Fonte SCRIVANI S. J.; KEITH D.A.; KABAN, L. B. Temporomandibular Disorders. The New England Journal of Medicine, v. 359, n. 25, p , 2008.

17 Disfunção Temporomandibular Segundo Siqueira e Teixeira, 2001, Síndrome de Costen, síndrome da articulação temporomandibular, disfunção mandibular, síndrome da dor e disfunção miofascial, desordens temporomandibulares, desordens craniomandibulares, disfunção craniomandibular, disfunção temporomandibular são as diversas denominações utilizadas para designar a condição dolorosa músculo-esquelética orofacial, que aqui no Brasil se popularizou entre os profissionais da área de saúde, pacientes e leigos com a designação genérica de disfunção de ATM. De acordo com Schiffman, 1995, a DTM é uma condição comum na população em geral e inclui disfunções musculares e articulares. As condições mais comuns de disfunção articular são os desarranjos internos (variação na posição disco-côndilo) e a osteoartrite (condição inflamatória degenerativa). A condição mais comum de disfunção muscular é a dor miofascial dos músculos mastigatórios, a qual se caracteriza por pontos de gatilho nos músculos envolvidos. A movimentação é dolorida e limitada. Se o músculo temporal estiver envolvido, o paciente pode queixar-se de dor de cabeça devido à localização anatômica desse músculo. Não é difícil ocorrerem ambas, disfunções musculares e articulares, em um mesmo paciente. Segundo Zamperini et al, 2005, as desordens temporomandibulares (DTM) ou disfunções craniomandibulares (DCM) são possíveis termos utilizados para descrever as dores e as disfunções que acometem as estruturas do sistema estomatognático, como os músculos mastigatórios, músculos cervicais, articulação temporomandibular (ATM), dentes e periodonto. De acordo com Oliveira et al, 2008, dentre todos os subtipos de dor orofacial, as odontalgias e os distúrbios temporomandibular (DTM) são os mais freqüentes. O distúrbio temporomandibular é caracterizado por anormalidades e/ou dor músculo-esquelética nos músculos mastigatórios. A dor pode ser contínua ou ocasional e breve durante a mastigação, freqüentemente associada a movimentos restritos da mandíbula e estalidos. As disfunções temporomandibulares (DTM) constituem um termo genérico de um número de sinais clínicos e sintomas, envolvendo os músculos mastigadores, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas. (BARBOSA et al, 2008)

18 17 Segundo Jerjes et al, 2008, o sistema temporomandibular consiste de dois componentes fundamentais: a articulação temporomandibular (ATM) e o sistema neuromuscular associado. A desordem temporomandibular (DTM) pode resultar de qualquer defeito de uma ou ambas as partes. Qualquer problema que impeça esse composto sistema de músculos, ossos e articulações de "trabalhar em harmonia" pode resultar nesta desordem. Os sintomas podem ser unilateral ou bilateral e envolver a face, cabeça ou mandíbula. A Academia Americana de Dor Orofacial classifica a DTM em: (1) DTM muscular relacionada (miogênica), e (2) DTM articulares (artrogênica). Os dois tipos podem estar presentes ao mesmo tempo. De acordo com Roda et al, 2008, os sinais e sintomas de grande valor diagnóstico nas DTMs são: dor muscular, dor articular, limitações no movimento mandibular e estalidos ou ruídos na articulação. Recursos imaginológicos são muito úteis para se estabelecer um diagnóstico ou descartar qualquer outro processo patológico. Radiografias panorâmicas e a ressonância magnética são os exames complementares mais utilizados que auxiliam no diagnóstico da DTM, onde a ressonância magnética pode ser mais utilizada no estudo dos tecidos moles. Lembrando que no contexto da DTM geralmente é detectada dor miofascial, com palpação dolorosa dos músculos da mastigação, desarranjos do disco articular com redução, caracterizado pela presença de estalidos durante a abertura e/ou fechamento da boca, desarranjos discais sem redução, caracterizados por limitações na abertura de boca, e osteoartrite/ osteoartrose caracterizado pela auscultação de sons friccionais durante o movimento mandibular. Existe pouca dúvida na relação entre hábitos parafuncionais e DTM, mas ainda não está claro, quando estes fatores atuam sozinhos ou em combinação com outros fatores. No que diz respeito aos fatores psicológicos, não se sabe se estes causam problemas funcionais ou se a DTM leva a alterações psicológicas, ou ainda se esta relação entre DTM e fatores psicológicos existe. Atualmente sabemos que fatores psicológicos desempenham papel importante na etiologia, progressão e tratamento das DTMs, no futuro próximo, psicoterapias para DTM podem ser importantes e necessárias. (KANEHIRA et al, 2008) Segundo Menezes et al, 2008, há relatos na literatura, embora raros de condições que mimetizam o DTM, como por exemplo, a presença de neoplasias por vezes malignas que podem ter origem nesta região ou ainda ser acometida por metástases.

19 18 De acordo com Oakley et al, 2008, sabemos que os indivíduos não são igualmente susceptíveis à DTM, onde as mulheres em anos reprodutivos representam a maioria dos pacientes que procuram tratamento, sendo assim fatores genéticos contribuem para o distúrbio temporomandibular, tornando-se um ponto de grande interesse. Ao lado de riscos familiares, diferentes genótipos podem conferir susceptibilidade a um determinado curso clínico da doença e/ou resposta ao tratamento, incluindo desenvolvimento de complicações. Acredita-se que níveis hormonais estão relacionados ao aumento da vulnerabilidade genética a DTM, explicando a alta freqüência em mulheres em idade fértil. O papel dos hormônios femininos tem sido considerado um fator de risco, pela forte prevalência em mulheres e pelos efeitos das modificações terapêuticas e fisiológicas dos níveis de estrógeno em pacientes com DTM. Em pesquisa de Scrivani et al, 2008, o sintoma mais comum relatado pelos pacientes com disfunção temporomandibular é dor facial unilateral. A dor pode irradiar para os ouvidos, para as regiões temporal e periorbitária, para o ângulo da mandíbula, e frequentemente para a região posterior do pescoço. A dor pode estar presente diariamente ou intermitentemente, mas muitos pacientes têm intervalos livres de dor. O movimento mandibular geralmente é limitado, e as tentativas de movimentação ativa, como mastigar, falar, ou bocejar aumenta a dor. Os pacientes frequentemente descrevem "bloqueio" da mandíbula, em qualquer posição de boca fechada, com a incapacidade de abrir (mais comum), ou na posição de boca aberta, com incapacidade de fechar a mandíbula. Estes sintomas são geralmente piores pela manhã, particularmente em pacientes que apertam ou rangem os dentes durante o sono. A disfunção temporomandibular caracteriza-se por sintomas como dor e cefaléia, bem como desordens da articulação temporomandibular. (SANTOS et al, 2009) Em 2009, Marinho et al realizaram uma pesquisa e concluíram que a presença de contatos oclusais no lado de balanceio e/ou de discrepância da posição de relação cêntrica e máxima intercuspidação habitual maior que 2mm não tem correlação estatisticamente significante com a disfunção temporomandibular. A média de idade no grupo teste foi de 25,88 anos e a diferença do número de mulheres entre os grupos estudados foi estatisticamente significativa. Segundo Conti, 2009, o fato da maior probabilidade de DTM em mulheres é devido a alterações hormonais, a uma maior sensibilidade a estímulos e à expressão de lassidão ligamentar.

20 19 Segundo Hatje et al, 2009, a síndrome do processo estilóide alongado ou síndrome de Eagle e a dor miofascial fazem parte das disfunções craniomandibulares. Vários relatos de casos clínicos encontrados na literatura enfatizam as anormalidades do complexo estilohióideo associadas a vários sintomas, como dor muscular, tender points, trigger points, que confundem o diagnóstico ou associam esses sintomas a outras enfermidades. Nesse sentido, é importante a obtenção de um diagnóstico preciso, em virtude de sintomatologia confundente. Ainda segundo Hatje et al, 2009, algumas situações são comuns às duas enfermidades, como, por exemplo, dor à palpação do ângulo posterior da mandíbula com maior intensidade e limitação graças à sensibilidade no movimento lateral da cabeça. A presença do processo estilóide alongado, associado à sintomatologia dolorosa na região mandibular posterior, não caracteriza a síndrome do processo estilóide alongado e muitas vezes pode ser somente um achado anatômico. Deve-se, portanto, tomar cuidado para que não ocorram falsos diagnósticos e tratamentos mal direcionados. Para isso, é imprescindível um exame completo e detalhado, de forma que seja possível a diferenciação de outras enfermidades orofaciais. De acordo com Varga, 2010, a disfunção temporomandibular é um termo coletivo que abrange um número de sintomas subjetivos e sinais clínicos que envolvem a articulação temporomandibular e estruturas adjacentes, e é considerada a maior causa de dor de origem não-dentária na região orofacial. Os principais sinais e sintomas são: dor na articulação temporomandibular ou músculos da mandíbula, dor no movimento mandibular, sons, e bloqueio / luxação das articulações, assim como o movimento mandibular restrito. A etiologia da DTM é considerada multifatorial. Oclusão instável, maloclusões não tratadas, estresse e outros fatores psicológicos, traumas, condições genéticas de predisposição, e estruturais têm sido sugeridos como possíveis fatores etiológicos. Os sintomas e sinais também são afetados por etnia, classe social e estado psicológico. Segundo Michelotti e Iodice, 2010, a Disfunção Temporomandibular (DTM) é a principal causa de dor de origem não dentária na região oro-facial incluindo estruturas da face, cabeça e afins. A etiologia e fisiopatologia da DTM é mal compreendida. É geralmente aceito que a etiologia é multifatorial, envolvendo um grande número de fatores causais diretos e indiretos. Entre esses fatores, a oclusão é frequentemente citada como um dos principais fatores etiológicos que causam DTM. É bem conhecido, a partir de estudos epidemiológicos que sinais e sintomas relacionados com DTM, particularmente sons da articulação

21 20 temporomandibular (ATM), são freqüentemente encontrados em crianças e adolescentes e mostram maior prevalência entre os indivíduos de 15 a 45 anos de idade Síndrome Dolorosa Miofascial De acordo com Fricton (1985), os trigger points podem ocorrer em qualquer músculo, tendão ou ligamento do corpo, embora eles localizem-se mais freqüentemente na cabeça, no pescoço, nos ombros e região lombar. Os trigger-points, também chamados de pontos de gatilho ou pontos álgicos, são caracterizados como áreas rígidas e hipersensíveis que podem estar localizadas em grupos musculares, como os músculos da mastigação, ou apresentar uma distribuição mais generalizada por todo o corpo. Eles, ainda, podem estar ativos ou latentes, podendo causar dor referida ou localizada, espontânea ou provocada durante o exame de palpação muscular. (WRIGHT, 1995) Segundo Delgado et al, 2009, a Síndrome Dolorosa Miofascial associada a trigger points ou pontos gatilho (TRP), é uma doença não-inflamatória de origem músculo esquelético, associada com dor local e rigidez muscular, caracterizada pela presença de hiperirritação de nódulos palpáveis nas fibras musculares esqueléticas, que são TRP denominados (pontos gatilho). A idade mais comum de apresentação é entre 27,5 e 50 anos, com preferência em indivíduos sedentários. A maioria das publicações não observaram diferenças significativas entre os dois sexos, embora uma maior prevalência em mulheres tem sido descrita. Ainda segundo Delgado et al, 2009, os TRP miofasciais são classificados como ativos ou latentes. Em sua forma ativa a dor é contínua, com redução da elasticidade muscular, fraqueza muscular e dor referida em resposta à pressão direta. A intensidade e extensão da dor dependem principalmente do grau de irritabilidade do PG. Os Pontos-gatilho latentes exibem as mesmas características clínicas dos TRP ativos, embora eles tendem a ser menos graves. Além disso, na forma latente, a dor é induzida em vez de constante, tanto na zona de origem quanto na zona de dor referida.

22 Síndrome de Eagle Segundo Guimarães et al, 2006, entre as disfunções craniomandibulares, pode-se citar as desordens temporomandibulares e a síndrome de Eagle, também denominada síndrome do processo estilóide ou síndrome da artéria carótida. O processo estilóide é um osso (esporão) delgado e cilíndrico. Está localizado acima da artéria carótida comum, entre as ramificações externa e interna, imediatamente próximo à veia jugular interna e ao nervo facial. O comprimento do processo estilóide pode variar, porém apresenta média de 25 mm; pode também estar ausente, e também apresentar-se alongado. (Figura 3) Figura 3. a) Vista frontal do crânio mostrando processos estilóides bilaterais alongados. b) processo estilóide direito alongado. (1: processo estilóide direito; 2: processo estilóide esquerdo; 3: processo mastóide) KOLAGI S. I.; HERUR A.; MUTALIK A. Elongated styloid process report of two rare cases. International Journal of Anatomical Variation, v.3, p , jun.2010.

23 22 De acordo com Monti et al, 2005, devido ao aumento do número de solicitações de radiografias panorâmicas, o fenômeno do processo estilóide alongado vem sendo mais freqüentemente observado. A maioria dos pacientes com evidência radiográfica de ossificação do processo estilóide é assintomática e, quando presentes, os sintomas refletem pouca correlação clínica com a extensão da ossificação. Além disso, muitos pacientes sintomáticos não têm história de tonsilectomia ou outro trauma cervicofaringeal, o que ainda deixa obscura a etiopatogenia desta condição. Quanto à incidência, a maior parte dos pacientes sintomáticos se encontra acima dos quarenta anos, porém, a evidência radiográfica do alongamento pode estar presente em pessoas mais jovens. Em 2006, Guimarães et al, relata que a síndrome de Eagle compreende as alterações anatômicas do processo estilóide e/ou ligamento estilohióideo, que podem gerar manifestações clínicas que se aproximam das desordens temporomandibulares. Por sua vez, as desordens temporomandibulares estão relacionadas com muitas características estruturais e funcionais complexas da articulação temporomandibular e apresentam sintomas semelhantes à síndrome de Eagle, as quais incluem dor cervical, otalgia, dor e sensação de corpo estranho na garganta, dor ao mudar a posição da cabeça, cefaléia, dor na região cervicofacial, dor durante a deglutição, dor nos ombros, entre outros. Dentre os sintomas apresentados pelos pacientes com desordem temporomandibular encontram-se mais presentes: artralgia, estalido articular, cefaléia, otalgia, dor muscular, zumbido, dificuldade de abrir a boca, movimentos excursivos limitados, e outros. De acordo com Guimarães et al, 2006, o diagnóstico diferencial entre a síndrome de Eagle e a disfunção da articulação temporomandibular pode ser feito pela história clínica, palpação digital do processo estilóide na área da fossa amigdaliana, infiltração de anestesia local, bem como pela visualização do processo estilóide no exame radiográfico (Figura 4) ou na tomografia computadorizada (Figura 5). Além da palpação, pode-se avaliar a abertura bucal, as inspeções intra e extrabucal, e a observação de pontos álgicos. Em 1937, Eagle sugeriu a confirmação diagnóstica através da tríade clássica, composta de sensação de corpo estranho na garganta, massa endurecida palpável na região tonsilar e imagem radiográfica com alongamento do processo estilóide.

24 23 (Figura 4. Radiografia panorâmica: calcificação do ligamento estilohióideo) Fonte: KÖHLER J. Síndrome de Eagle pode ser diagnosticada com radiografia ou tomografia computadorizada. Figura 5. Tomografia Computadorizada: calcificação do ligamento estilohiódeo. Fonte: RINALDI V. Eagle Syndrome. Update: Apr 27, 2012 Ainda de acordo com Guimarães et al, 2006, vale ressaltar a importância do diagnóstico nas disfunções craniomandibulares, através de exames clínicos e por imagens objetivando estabelecer o diagnóstico final, uma vez que o tratamento para as desordens temporomandibulares é primeiramente sintomático, com terapias conservadoras e reversíveis, e o tratamento para a síndrome de Eagle envolve a excisão cirúrgica, com acesso intra ou extra-oral para remoção do processo estilóide alongado ou do ligamento estilohióideo calcificado. Entretanto, muitos pacientes podem tolerar os sintomas do processo estilóide alongado e não se submeterem à cirurgia.

25 24 Segundo Kolagi, 2010, o processo estilóide é normalmente composto de tecido conjuntivo denso em adultos, mas pode conservar a sua cartilagem embrionária e o potencial para a ossificação. De acordo com Rinaldi, 2012, Eagle descreveu em 1937 duas possíveis expressões clínicas atribuíveis ao processo estilóide alongado, como segue: A "Síndrome de Eagle Clássica" é normalmente vista em pacientes após trauma da faringe ou amigdalectomia, e é caracterizada por dor incômoda e persistente da faringe ipsilateral, centrada na fossa tonsilar ipsilateral, que pode ser encaminhada para o ouvido e exacerbada pela rotação da cabeça. A massa ou protuberância pode ser palpada na fossa amigdalina ipsilateral, agravando os sintomas do paciente. Outros sintomas incluem disfagia, sensação de corpo estranho na garganta, zumbido, ou dor cervicofacial. A "segunda forma" da síndrome ("Síndrome Estilocarótida") caracteriza-se pela compressão da artéria carótida interna ou externa (com suas fibras simpáticas peri-vasculares) por um processo estilóide lateralmente ou medianamente desviado. Ela está relacionada com uma dor ao longo da distribuição da artéria, a qual é provocada e exacerbada por rotação e compressão do pescoço. Não está correlacionada com amigdalectomia. Em caso de invasão da artéria carótida interna, os pacientes muitas vezes se referem a dor supra-orbitária e dor de cabeça parietal. Em caso de irritação da artéria carótida externa, a dor irradia para a região infraorbital. (EAGLE, 1937) Os sintomas associados com alongamento do processo estilóide são mais comuns do que se pode imaginar, no entanto, esta síndrome é desconhecida pela maioria dos clínicos gerais.(pithon, 2012)

26 O tratamento ortodôntico e a DTM Segundo Machado et al, 2007, a inter-relação Ortodontia e Disfunção temporomandibular (DTM) tem despertado interesse crescente na classe Odontológica nos últimos anos, sendo tema de discussões e controvérsias. Até pouco tempo, a oclusão era considerada como principal fator etiológico das DTMs, sendo o tratamento ortodôntico uma medida terapêutica primária para um restabelecimento fisiológico do sistema estomatognático. Assim, o papel da ortodontia na prevenção, tratamento e desencadeamento das DTM passou a ser investigado. Com a realização de estudos científicos e a introdução de metodologias mais rigorosas e precisas, a relação entre o tratamento ortodôntico e as DTMs pôde ser avaliada e questionada dentro de um contexto baseado em evidências científicas. De acordo com Varga, 2010, a dúvida se existe uma relação entre o tratamento ortodôntico, a posição anormal de côndilo e disco, e desordens temporomandibulares (DTM) tem sido investigada por muitos anos. Apesar da abundância de estudos, a questão continua a incomodar a comunidade ortodôntica durante a última década. A relação entre tratamento ortodôntico e desordens temporomandibulares (DTM) tem despertado o interesse dos ortodontistas, mas apenas durante a última década um número significativo de estudos clínicos foi realizado investigando esta associação. De acordo com Michelotti e Iodice, 2010, a consciência estética, o desenvolvimento de novas técnicas ortodônticas e a possibilidade de melhorar a reabilitação protética tem aumentado o número de adultos que procuram tratamento ortodôntico. A mudança na idade do paciente também tem aumentado o risco de pacientes com sinais e sintomas de DTM. Como o tratamento ortodôntico dura cerca de dois anos, os pacientes ortodônticos podem reclamar de DTM durante ou após o tratamento e ortodontistas podem ser acusados de causar DTM por pacientes insatisfeitos. Esta hipótese de causalidade trouxe problemas legais para dentistas e ortodontistas. Por estas razões, o interesse na relação entre fatores oclusais, tratamento ortodôntico e DTM tem crescido e muitos estudos têm sido conduzidos. Na verdade, afirmar que o tratamento ortodôntico pode causar ou curar DTM deve ser apoiado por uma boa evidênica.

27 26 Em 1995, Egermark, relatou que sintomas subjetivos e sinais clínicos de disfunção temporomandibular (DTM), bem como a presença de bruxismo, dor de cabeça e interferências oclusais foram examinados em 50 pacientes (idade média de 12,9 anos), antes, durante e imediatamente após o tratamento ortodôntico. As prevalências de sinais e sintomas de DTM foram altas antes do tratamento, em comparação com os indivíduos em estudo epidemiológico. Exceto para os sons da ATM, os sinais e sintomas de DTM, bem como a presença de dor de cabeça diminuiu durante o tratamento. Esta diminuição foi observada principalmente na sensibilidade à palpação dos músculos mastigatórios. Embora tenha havido uma alta prevalência de interferências oclusais durante o tratamento, elas pareciam ter pouca importância para o desenvolvimento da DTM. Uma explicação pode ser que os dentes movidos ortodonticamente são sensíveis ao contacto, resultando numa diminuição de parafunções orais. Essa diminuição foi também relatada pelos pacientes. Segundo Mc Namara et al, 1995, o papel da má oclusão como determinante de desordem temporomandibular (DTM) só tem correlação com cinco características oclusais: mordida aberta esquelética, overjet maior que 6 a 7mm, mordida cruzada unilateral, desvios de RC para MIH maior que 4mm, e perda de cinco ou mais dentes posteriores. Nestes casos a ortodontia pode ser considerada como parte da terapêutica para as DTMs, com evidência científica. Carano, 2001, afirmou que na verdade, um aparelho ortodôntico fixo adequado é geralmente proposto apenas para a finalização de pacientes com DTM, após a terapia com placas oclusais, uma vez que o tratamento ortodôntico fixo não é de ação rápida o suficiente para garantir um avanço adequado da mandíbula em uma posição para permitir a recaptura do disco. De acordo com Conti, 2009, muitos ortodontistas afirmam haver uma melhora acentuada dos sintomas imediatamente após a instalação do aparelho ortodôntico, o que já seria efeito do "tratamento ortodôntico". Tem sido aceito, no entanto, que grande parte dessa melhora seja devida ao ato de se instalar e criar um fato "novo" dentro da cavidade bucal. Ou seja, a instalação do aparelho e as trocas de fios desencadeiam um processo de percepção, onde a nova situação funciona como um "alerta" para o paciente abandonar os hábitos de apertar os dentes e mascar chiclete, além de aumentar sua aderência ao tratamento, incrementando o índice de sucesso do mesmo. Esse mecanismo é muito semelhante àquele causado inicialmente pela instalação de uma placa oclusal.

28 27 Em 2010, em um estudo realizado por Tecco et al, concluiu-se que do ponto de vista clínico, o tratamento ortodôntico é semelhante em seu efeito ao tratamento com placas oclusais, mas somente quando o objetivo do tratamento é o alívio da dor (dor muscular ou nas articulações). Se a redução ou eliminação de ruídos articulares é o objetivo do tratamento (normalização de disco / côndilo relacionamento), a placa mostrou-se superior ao tratamento ortodôntico. Se este for o caso, então será mais adequado tratar o paciente com uma placa para alcançar uma relação de disco côndilo-fossa estável em primeiro lugar e depois terminar (finalização ou fase II de tratamento), com um aparelho ortodôntico fixo. A fim de tomar uma decisão clínica, o dentista deve decidir qual é o objetivo do tratamento, e qual é o critério ou base para o sucesso. Tecco et al, 2010, realizaram pesquisa na qual assumindo que o reposicionamento anterior da mandíbula, em alguns casos clínicos, também pode ser consequência de um movimento espontâneo da mandíbula para uma posição mais anterior, após o alinhamento dos dentes no arco superior, a lógica do estudo era de que a terapia ortodôntica fixa em pacientes que necessitam de alteração na sua oclusão e são afetados pela DTM (ou seja, um deslocamento de disco) pode resultar não só no alinhamento dos dentes, mas também em reduzir ou eliminar ruídos articulares (clicar), dores articulares, e sintomas musculares associados. Em tais casos, o tratamento ortodôntico poderia obter uma redução de sintomas de DTM, bem como um alinhamento dos dentes. Em 2010, através de revisão sistemática de literatura, Machado et al concluíram que não há um aumento na prevalência de DTM devido ao tratamento ortodôntico tradicional, seja com protocolos de exodontias ou não. Ainda segundo Machado et al, 2010, é importante a realização, durante a fase de diagnóstico do paciente pré-ortodôntico, de uma avaliação completa da presença ou não de sinais e sintomas de DTM e DOF, lançando mão de exames complementares para um correto diagnóstico acerca da presença de DTM. Torna-se importante uma integração com a especialidade da Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial para uma adequada decisão terapêutica quando da presença dessas, visto a grande prevalência das DTMs na população de um modo geral. De acordo com Varga, 2010, o tratamento ortodôntico tem sido apontado de diversas maneiras, tanto como fator protetor quanto fator prejudicial na etiologia das desordens temporomandibulares. Estudos clínicos sugerem que o tratamento ortodôntico desempenha

29 28 um papel pequeno na piora ou desenvolvimento da DTM comparando pacientes tratados com indivíduos não tratados, com ou sem má oclusão. Ainda segundo Varga, 2010, ocasionalmente, durante a fase de tratamento ortodôntico ativo, os sintomas de DTM podem ocorrer ao ponto em que a terapia para DTM seja necessária. Dependendo da gravidade dos sintomas, o tratamento ortodôntico pode ser retardado ou temporariamente interrompido. O ortodontista deve alertar os pacientes que os sintomas da DTM podem se desenvolver ou piorar e estar preparado para lidar com seu início ou exacerbação. Devido ao potencial para sinais e sintomas de DTM durante o tratamento ortodôntico, é imperativo que um exame de triagem de DTM seja realizado antes da terapia ortodôntica. Em 2010, Varga concluiu que: 1. Os sinais e sintomas de DTM aumentam com a idade, particularmente durante a adolescência, até a menopausa, e, além disso, as DTMs que se iniciam durante o tratamento ortodôntico não podem ser relacionadas ao tratamento. 2. Indivíduos que receberam tratamento ortodôntico na infância não tiveram aumento do risco de desenvolver sinais ou sintomas de DTM mais tarde na vida. 3. O tratamento ortodôntico com aparelho fixo, com ou sem extrações não aumentou a prevalência de sintomas e sinais, nem pioraram sinais e sintomas da DTM preexistentes. 4. Associações entre tipos específicos de maloclusões e desenvolvimento de sinais significativos e sintomas de DTM não puderam ser verificadas. 5. Não existe aumento do risco de DTM associado a qualquer tipo particular de mecânica ortodôntica. 6. Embora uma oclusão estável seja o objetivo de um tratamento ortodôntico razoável, o fato de não se alcançar uma oclusão gnatológica ideal específica não resulta em sinais e sintomas de DTM. 7. Há pouca evidência de que tratamento ortodôntico previne DTM, embora a correção de mordida cruzada unilateral-posterior em crianças possa justificar uma investigação mais aprofundada. (VARGA, 2010, p.82). Em 2010, em uma pesquisa realizada por Tavarez et al, não foi possível encontrar relação direta entre o tempo de tratamento ortodôntico e os sinais e sintomas de DTM. Os pacientes relataram terem obtido melhoras nos sinais e sintomas de DTM através do tratamento ortodôntico. Segundo Machado, 2011, em alguns estudos, através da análise de exames de imagens, observaram melhoras em situações de DTM preexistentes no início da terapia ortodôntica. Porém, esses dados são apenas sugestivos, necessitando-se de mais estudos clínicos randomizados para se obter conclusões mais precisas.

30 29 Um estudo de Capote et al, 2012, não mostrou diferença entre os grupos ortodonticamente tratados e não tratados em termos de pontuações diferentes de DTM, embora o grupo tratado não tenha sido avaliado quanto à presença ou ausência de DTM antes da terapia ortodôntica. Verificou-se não haver relação entre o tratamento ortodôntico e DTM na maioria dos casos, mas as discussões ainda são relevantes. Embora os hábitos parafuncionais e fatores emocionais estejam estreitamente relacionados com a etiologia da disfunção, características oclusais não podem ser negligenciadas desde que alguns estudos ainda encontram fatores de risco oclusais para DTMs. Em 2012, em uma pesquisa realizada por Tecco et al, foi observada no grupo de estudo, uma diminuição estatisticamente significativa da presença de ruídos durante a articulação da mandíbula, significativa redução da dor muscular na articulação da mandíbula e maxila, e uma melhora na qualidade de vida. Entre os pacientes que estavam deprimidos no início do tratamento, a maioria sentiu-se melhor na avaliação seguinte. Na palpação muscular, uma diminuição estatisticamente significativa foi encontrada no número de indivíduos com pontos de gatilho (PG). Os indivíduos com Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM) e má oclusão foram tratados por tratamento ortodôntico fixo. Eles mostraram uma melhora, embora nenhuma resolução, nos sinais e sintomas de SDM, em comparação com o grupo controle não tratado. Ainda segundo Tecco et al, 2012, há uma hipótese de que a oclusão pode estar associada com SDM ou pode facilitar o seu aparecimento através da disfunção dos músculos estomatognáticos e afins. Com base nesta hipótese, pode-se assumir que o tratamento da oclusão pode facilitar a reabilitação da função muscular e melhorar os sinais e sintomas da SDM. O tratamento ortodôntico teria como objetivo ampliar o arco dental maxilar, melhorar o desalinhamento dos dentes, permitir que a mandíbula inferior fosse para frente e obtesse uma descompressão natural da estrutura da articulação temporomandibular.

31 Avanços do tratamento ortodôntico na DTM Segundo Conti, 2009, o fato da presença da DTM na adolescência predizer a doença na vida adulta nos alerta para a necessidade de controle de sintomas de maneira adequada para essa população, como forma de diminuição de risco futuro. A manutenção de sintomas por longos períodos leva frequentemente, a alterações neuronais que podem se tornar irreversíveis. Deve ficar claro, porém, que esse controle de sintomas deve ser feito de maneira não-invasiva e reversível. De acordo com Schupp, 2010, a associação de terapia com placas e o sistema Invisalign não apenas oferece um tratamento confortável e quase invisível, mas, também constitui um poderoso instrumento para o tratamento ortodôntico de pacientes com disfunção crânio mandibular. Segundo Machado, et al, 2011, a evolução da Imaginologia na Odontologia propiciou uma série de vantagens para o diagnóstico e elaboração de planos de tratamento em diversas especialidades. Exames como ressonância magnética nuclear, tomografia computadorizada e tomografia volumétrica Cone Beam, bem como métodos de reconstrução em 3D, permitiram analisar de forma precisa estruturas orofaciais. Aliado a esse fato, com a realização de estudos clínicos com metodologias e desenhos adequados, pode-se avaliar os efeitos do tratamento ortodôntico sobre a articulação temporomandibular (ATM).

32 31 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS A etiologia da DTM é considerada multifatorial. (VARGA, 2010; KANEHIRA, 2008; OAKLEY, 2008; MICHELOTTI E IODICE, 2010) De acordo com Michelotti e Iodice, 2010; Oakley, 2008; Marinho, 2009 e Varga, 2010, a disfunção temporomandibular (DTM) mostrou maior prevalência entre os indivíduos de 15 a 45 anos de idade. Segundo Conti, 2009; Marinho 2009 e Oakley, 2008, a maior probabilidade de ocorrer DTM ocorre em mulheres. De acordo com Egermark, 1995; Conti, 2009; Tecco, 2010 e 2012; Tavarez, 2010 e Machado, 2011, os pacientes relataram terem obtido melhora nos sinais e sintomas de DTM através do tratamento ortodôntico. Segundo Capote, 2012, verificou-se não haver relação entre o tratamento ortodôntico e DTM na maioria dos casos. De acordo com Mc Namara et al, 1995, o papel da má oclusão como determinante de desordem temporomandibular (DTM) só tem correlação com cinco características oclusais: mordida aberta esquelética, overjet maior que 6 a 7mm, mordida cruzada unilateral, desvios de RC para MIH maior que 4mm, e perda de cinco ou mais dentes posteriores. Nestes casos a ortodontia pode ser considerada como parte da terapêutica para as DTMs, com evidência científica. O aparelho ortodôntico fixo geralmente é proposto apenas para a finalização de pacientes com DTM. (CARANO, 2001 e TECCO, 2010) De acordo com Varga, 2010, o tratamento ortodôntico com aparelho fixo, com ou sem extrações não aumenta nem piora a prevalência de sintomas e sinais da DTM preexistente. Segundo Conti, 2009, não se deve sugerir terapia ortodôntica com o intuito de prevenir ou tratar sinais e sintomas de DTM. Por outro lado, também fica entendido que a ortodontia consciente e bem realizada não deve ser vista como a vilã para pacientes que venham a apresentar DTM. Segundo Schupp et al, 2010, a articulação temporomandibular é uma das mais complexas articulações do corpo humano. Como os aspectos anatômicos e funcionais do

33 32 sistema craniomandibular (CMS) e a coluna cervical superior estão intimamente interligadas, as desordens craniomandibulares necessitam de uma abordagem interdisciplinar combinando ortopedia, medicina manual, ortodontia e odontologia. De acordo com Pithon, 2012, uma análise detalhada da história clínica do paciente, bem como suas principais queixas, sinais e sintomas, deve sempre ser feita em pessoas que procuram o tratamento ortodôntico, uma vez que uma série de problemas associados pode estar presente, como a Síndrome de Eagle. Através da revisão de estudos recentes, pode-se concluir que se a DTM for miogênica, a ortodontia será uma boa opção para o tratamento da mesma, porém, se a DTM for artrogênica, um reposicionamento do côndilo deve ser feito inicialmente através de placas para depois terminar o tratamento com a ortodontia. O ortodontista deve estar atento para diversos sinais e sintomas de várias doenças como a DTM, Síndrome de Eagle, Síndrome Dolorosa Miofascial, e sugerir o melhor tratamento.

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