Projeto de Pesquisa: Estudo tipo registro de pacientes com leucemia promielocítica aguda. Versão 1.1 final de 09 de outubro de 2013

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1 Projeto de Pesquisa: Estudo tipo registro de pacientes com leucemia promielocítica aguda. Grupo Brasileiro de Estudo da Leucemia Promielocítica Aguda Pesquisador principais: Eduardo Magalhães Rego, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, SP Evandro Maranhão Fagundes, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG Rosane Bittencourt, Hospital das Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RGS Silvia Maria Magalhães, Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE

2 1) Súmula do estudo Característica: estudo tipo registro População: 200 pacientes Critério de elegibilidade: confirmação diagnóstica através da demonstração do rearranjo gênico PML/RARA por método de biologia molecular Início: Agosto de ) Introdução A Leucemia Promielocítica Aguda (LPA) é um subtipo de Leucemia Mielóide Aguda (LMA) caracterizada pela presença de translocações cromossômicas envolvendo o lócus gênico do Receptor alfa do Ácido Retinóico (RARa), pela peculiar morfologia e capacidade das células leucêmicas de se diferenciarem em células mielóides maduras quando estimuladas pelo ácido All- Trans Retinóico (ATRA)[1]. A Classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) publicada em 2008 estabelece a LPA como uma entidade nosológica distinta, categorizada entre as leucemias mielóides agudas associadas com translocações cromossômicas (do inglês acute myeloid leukemia with recurrent chromossomal translocations)[2]. Em mais de 90% dos casos de LPA é detectada a t(15;17), que causa a quebra e fusão dos genes PML (Promyelocityc Leukemia), localizado no cromossomo 15; e o RARα localizado no cromossomo 17, resultando dois genes de fusão que codificam as proteínas híbridas PML- RARα e RARα- PML (a última detectada em apenas 70 % dos pacientes). Raramente, são detectadas outras translocações cromossômicas e genes de fusão associados à LPA como a t(11,17) (q23,q21)- PLZF/RARα, t(11,17) (q13,q21)- NUMA/RARα, t(11,17) (q35,q21)- STAT5b/RARα, t(5,17)(q35,q21)-

3 NPM/RARα; t(4;17)(q12;q21)- FIP1L1/RARα e 17(17q24)- PRKAR1A/RARα. Essas translocações variantes levam à formação de proteínas de fusão conhecidas genericamente como X/RARα, com sensibilidade diferentes ao ATRA (revisado em Grimwade et al. [3]). Do ponto de vista laboratorial, os pacientes com LPA geralmente apresentam ao diagnóstico evidencia pancitopenia e quando há leucocitose, esta costuma ser discreta. Blastos com morfologia de promielócitos, assim como evidências de anemia microangiopática (esquizócitos), podem ser vistos na lâmina de sangue periférico[4-9]. Todos os pacientes devem ser rapidamente submetidos a um aspirado de medula óssea [9]. O mielograma evidencia infiltração (comumente superior a 20% das células nucleadas) por promielócitos neoplásicos, que se coram fortemente à reação da mieloperoxidase (MPO) e ao Sudan Black. Dois subtipos morfológicos podem ocorrer: o padrão hipergranular e o microgranular (hipogranular), este último correspondendo a 5-10% dos casos[10]. A forma clássica se caracteriza pela presença de promielócitos anormais com granulação azurofílica abundante, núcleo irregular muitas vezes bilobulado ou reniformes e bastonetes de Auer, que frequentemente se organizam em feixes, caracterizando as chamadas células de Faggot. Na variante hipogranular, geralmente associada à leucocitose, observa- se grande número de blastos com núcleos bilobulados ou reniformes e granulação citoplasmática discreta. Pode haver a coexistência de blastos hipergranulares típicos em menor número. Há ainda uma forma hiperbasofílica, rara, mais associada à recaída, nos casos em que já foi utilizado a terapia com all- trans retinoic acid (ATRA) na qual as células leucêmicas têm alta

4 relação núcleo- citoplasmática e citoplasma fortemente basofílico com granulação esparsa ou ausente[10]. A imunofenotipagem é bastante útil na identificação deste subtipo de LMA. Caracteristicamente as células apresentam alta complexidade e intensa auto- fluorescência. Os marcadores de células progenitoras como o CD34 e o HLA- DR estão usualmente ausentes e os marcadores mielóides precoces como o CD117 são fracamente positivos. Dentre os demais marcadores mielóides, o CD13 é fortemente positivo com padrão heterogêneo, o CD33 tem expressão intermediária e os indicadores de maturidade como CD11b, CD15 e CD65 têm baixa expressão ou são negativos. A forma hipogranular normalmente se associa à presença do CD34 e do marcador de linhagem T CD2 em pelo menos uma parte das células [11]. Apesar de altamente sugestivos, os achados à imunofenotipagem não servem para diagnóstico definitivo, o qual exige a demonstração do rearranjo PML- RARα ou da t(15;17). O estudo citogenético é realizado por meio do método clássico para obtenção do cariótipo da medula óssea: o bandeamento G, o qual pode ser realizado em culturas diretas, de 24 ou de 48 horas. Sua grande vantagem é a especificidade, associada à possibilidade de identificar outras alterações clonais associadas à t(15;17) além de diagnosticar formas mais raras em que outros parceiros fusionam- se ao RARα (NuMA- RARα, NPM1- RARα, F1P1L1- RARα, STAT5b- RARα, PLZF- RARα e PRKAR1A- RARα). Entretanto, o custo é elevado e em cerca de 20% dos casos não é possível obter metáfases. Ademais, alguns casos apresentam cariótipo normal mas com uma translocação crtíptica, levando a falso negativo.

5 Uma opção ao cariótipo é a Hibridização por Fluorescência in Situ (FISH) que dispensa a necessidade de metáfases e é altamente específico. Entretanto, alguns conjuntos de sondas podem levar a falso negativo na presença de inserções pequenas do PML- RARα e também é uma técnica dispendiosa. Por outro lado, permite o diagnóstico de rearranjos do RARα independentes do PML por meio de sondas que marcam a região de quebra. O método mais utilizado é a reação em cadeia da polimerase por transcriptase reversa (RT- PCR). Ensaios padronizados foram estabelecidos pelo grupo Biomed- 1 Concerted Action [12] e permitem a identificação dos três principais pontos de quebra do PML (bcr1, bcr2 e bcr3) o que é fundamental para pesquisa de doença residual mínima. Os empecilhos do métodos são amostras com RNA deteriorado, contaminação e artefatos (que podem levar a falso positivos) e um tempo prolongado para realização (aproximadamente dois dias). Ademais, recomenda- se que o laboratório a tenha pessoal altamente treinado especificamente no PCR para PML- RARα. No Brasil infelizmente o acesso aos métodos genéticos capazes de confirmar o diagnóstico e monitorar a resposta ao tratamento da LPA é limitado. Apenas os centros universitários ou grandes centros especializados oferecem estes exames, o que acaba por atrasar o início do tratamento e piorar o prognóstico. 3) Aspectos epidemiológicos e prognósticos

6 A LPA acomete predominantemente a população de adultos jovens entre 20 e 59 anos sendo mais rara em crianças e idosos o que contrasta com a incidência das demais LMAs que aumenta com a idade [13]. Também de forma distinta dos demais subtipos de LMA, em que há predomínio do sexo masculino, a incidência ajustada para idade é semelhante em ambos os gêneros [4, 14]. Os casos de LPA secundários a terapia são infrequentes, com frequência relativa próxima a 5% (contra 10 a 20% para o conjunto dos outros subtipos de LMAs), com tempo de latência para o diagnóstico notadamente menor e sem haver interferência no prognóstico dos pacientes quando comparados com aqueles com LPA de novo. Aparentemente não há associação com o tabagismo. A maior parte dos estudos que analisaram a incidência de LPA basearam- se em registros hospitalares e estimaram a frequência relativa da LPA em relação aos demais subtipos de LMA. Segundo estes estudos, a frequência da LPA é de 5 a 13% das LMAs [15, 16]. Entretanto, crianças e idosos (grupos que apresentam baixa incidência de Leucemia Promielocítica Aguda) foram excluídos destas análises. Análises populacionais realizadas na Califórnia (Estados Unidos) demonstraram que a incidência é estável e em torno de 5% dos casos de LMA e este valor correlacionou- se com o número de diagnósticos anual de LPA naquele país[15, 16]. Entretanto, alguns relatos sugerem que populações específicas podem apresentar incidência maior[17]. Especificamente, estudos usando de países da America Latina sugerem valores próximos a 20%, inclusive no Brasil [4, 17, 18], o que também foi observado em populações que tiveram origem nesta região mas

7 moram nos Estados Unidos. Outra discrepância observada foi relatada em crianças italianas [19, 20] e brasileiras [21], com maior incidência que em alemãs e americanas. Apesar de alguns destes grupos reportarem uma distribuição distinta dos pontos de quebra do gene PML comparativamente a descrito em países europeus e nos Estados Unidos, outros não evidenciaram diferença[4, 16, 22]. O fator mais importante para o prognóstico dos pacientes é a contagem de leucócitos do sangue periférico ao diagnóstico[6, 8, 23]. Uma análise conjunta com os resultados dos grupos PETHEMA (espanhol) e GIMEMA (italiano) [6] evidenciou que o número de leucócitos e a contagem de plaquetas foram as variáveis que melhor prediziam o risco de recaída. Desta forma, adotando como limiar o valor de leucócitos / μl e plaquetas / μl, definiram três grupos de risco: o de baixo risco, que apresentava sobrevida livre de doença (SLD) de 100% aos 5 anos; o de risco intermediário, com SLD de 90%; e o de alto risco, com SLD de 75%. Esta estratificação permitiu a adoção de protocolos de quimioterapia intensificados conforme o grupo do paciente[7, 8]. No Brasil dados preliminares sugerem que a frequência de pacientes classificados como baixo risco é menor que a descrita na Europa [24]. Assim, vários aspectos da epidemiologia da LPA no Brasil permanecem por esclarecer, tais como sua frequência entre adultos e crianças, a distribuição dos pontos de quebra no gene PML, a leucometria ao diagnóstico e a distribuição dos grupos de risco e a resposta ao tratamento ao ATRA entre outros. 4) Tratamento da LPA

8 Até meados da década de 1980, os casos de leucemia promielocítica aguda eram tratados como as demais LMAs, porém a sobrevida a longo prazo era significativamente inferior aos demais subtipos de LMA [25, 26]. Entretanto, atualmente este quadro mudou e o tratamento específico permitiu que a LPA tornasse- se a leucemia aguda de adultos com melhor evolução[26]. A abordagem terapêutica atual fundamenta- se em três pilares: rápida instituição do tratamento à suspeita diagnóstica, um protocolo quimioterápico baseado em antracíclicos e ácido all- trans- retinóide (ATRA) e suporte hemoterápico agressivo[9]. A alta mortalidade precoce em pacientes não tratados com ATRA, associada principalmente a sangramento justificam que a LPA seja considerada como uma emergência médica[27-29]. Ademais, os primeiros dias após o diagnóstico são cruciais e apresentam elevada mortalidade[29-31]. O grande avanço no tratamento da LPA foi a demonstração que o ATRA era capaz de induzir a remissão molecular em praticamente todos os pacientes portadores do rearranjo PML- RARα [26]. O ATRA é um derivado da vitamina A que tem boa disponibilidade via oral e consegue, em concentrações próximas a 10-6 M, ligar- se à proteína híbrida e desencadear um série de eventos que permitem a diferenciação celular. Além disso, o ATRA leva a degradação da PML- RARα, aumento da expressão do RARα nativo e de outros fatores transcricionais, reconstituição dos corpúsculos nucleares de PML e liberação das proteínas sequestradas (RXR) [3, 32]. Desta forma, além induzir a maturação da celular que encontrava- se em bloqueio, aciona também vias apoptóticas que encontravam- se inibidas[3].

9 De forma surpreendente, além da atuação como agente diferenciador, o ATRA leva a rápida melhora dos parâmetros da hemostasia. Comparativamente à quimioterapia isolada, o ácido all- trans retinóico reduz de forma mais rápida os níveis de TAT, Fragmento 1+2 da protrombina e D- dímeros, com melhora laboratorial sensível já a partir do oitavo dia de tratamento na maioria dos pacientes [33]. Assim, a maior parte dos esquemas de indução de remissão da LPA usam o ATRA combinado a um agente antracíclico. O US Intergroup confirmou que o uso de ATRA associado a quimioterapia aumentava a SLD comparativamente à quimioterapia isolada [34], e o grupo europeu comprovou que o quimioterápico deveria ser administrado concomitantemente ao ATRA[35]. O grupo espanhol Pethema em seu protocolo LPA99 utilizou a Idarrubicina como antracíclico, na dose de 12 mg / m2 nos dias 2, 4, 6 e 8 (considerando- se o dia 1 como início do ATRA 45 mg m2)[36]. Não há, virtualmente, resistência primária ao esquema proposto (em pacientes com LPA associada ao PML- RARα) e todos devem entrar em remissão hematológica após pelo menos 30 dias do protocolo. Nos casos duvidosos o ATRA deve ser continuado por até 90 dias, com avaliações sequenciais da medula óssea. A inevitável recaída após o tratamento com ATRA isolado mostrou que após a indução da remissão eram necessários também ciclos de consolidação. A intensidade do protocolo de consolidação deve ter por base a estratificação do risco de recaída[8]. Os pacientes com risco baixo devem receber doses menores e os com alto risco devem ser submetidos a regimes mais intensos[8, 14, 37]. Os protocolos com pelo menos dois ciclos baseados em antracíclicos permitem taxas de remissão

10 molecular em até 95% dos casos [8, 28, 37, 38]. O protocolo espanhol LPA99 consiste de três ciclos de consolidação, com doses intensificadas nos grupos de risco alto e intermediário. O primeiro consiste de idarrubicina 5 mg / m2 por 4 dias (ou 7 mg / m2 nos grupos de maior risco). O segundo ciclo, mitoxantrone 10 mg / m2 por 5 dias e o último idarrubicina 12 mg / m2 por um dia (ou dois dias). Pacientes de risco intermediário e alto recebem, ainda, ATRA 45 mg / m2 por 15 dias. Os ciclos devem ser realizados a cada 30 dias. O objetivo, após o final da consolidação, é a negativação do RT- PCR para PML- RARα em células da medula óssea, o que tem fator prognóstico fundamental [8, 39, 40]. O teste positivo deve ser confirmado em 15 dias e a manutenção da positividade implica em recaída hematológica posterior se não houver complementação do tratamento [39, 40]. A terceira e última fase do tratamento da LPA é a manutenção. O papel da manutenção foi avaliado por dois estudos randomizados, que evidenciaram benefício seja da manutenção com ATRA isolado ou de sua associação com mercaptopurina e metotrexate [34, 35]. Entretanto, ambos foram realizado anteriormente à demonstração da necessidade de comprovação de remissão molecular ao fim da consolidação. O grupo cooperativo japonês (JALSG) publicou resultados de seu protocolo APL97 em que mostrou não haver benefício em utilizar- se um esquema com altas doses na manutenção [41]. O seguimento da remissão molecular deve ser feito bimestralmente no primeiro semestre, trimestralmente no segundo e semestralmente no segundo ano de tratamento, apenas para os pacientes com alto risco de recaída. Os mesmos intervalos devem ser respeitados para estes pacientes após o fim da manutenção.

11 Os protocolos americanos e europeus baseados no uso de ATRA e antracíclicos que seguem o delineamento exposto acima têm taxas de remissão completa próxima a 90% e sobrevida global de 80%[8, 37, 38, 42]. Num levantamento retrospectivo dos casos de LPA atendidos no Brasil, Jacomo et al reportou que a sobrevida global em 2 anos foi de apenas 52%, em grande parte devido a elevada mortalidade precoce[4]. Com um objetivo primário de caráter educacional, foi criado Consórcio Internacional em Leucemia Promielocítica Aguda (IC APL)[24, 43]. Este consórcio reúne instituições no Brasil, México, Chile e Uruguai e conta com o apoio da Sociedade Americana de Hematologia[24, 43]. Usando medidas de educação médica e estabelecendo uma infraestrutura para o rápido diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento o protocolo implementado pelo IC- APL resultou em taxa de remissão completa de 81%, sobrevida livre de doença em 2 anos superior a 90% e sobrevida global em 2 anos de 77% (±8%)[24, 43]. Deve ser destacado que a terapêutica adotada no IC- APL era baseada na melhor evidência clínica disponível e que portanto a melhora observada não resultou da introdução de novas drogas ou novos esquemas terapêuticos, mas apenas de melhor infraestrutura de diagnóstico e tratamento. Entretanto, no Brasil apenas 8 centros acadêmicos participaram do IC- APL e maiores informações sobre a epidemiologia, características clínicas e laboratoriais, bem como sobre a evolução dos pacientes com LPA no Brasil são relevantes do ponto de vista médico e científico.

12 5) Objetivos: Criar um registro de casos de leucemia promielocítica aguda confirmados por métodos de biologia molecular que identifiquem o rearranjo gênico PML/RARA. Coletar dados demográficos, clínicos, laboratoriais e sobre a resposta ao tratamento e evolução de casos de LPA no Brasil. Disponibilizar o teste de RT- PCR o rearranjo gênico PML/RARA para pacientes com suspeita diagnostica de LPA. Disponibilizar o teste de RT- PCR o rearranjo gênico PML/RARA para pacientes em tratamento para LPA. O teste será realizado independentemente do tratamento utilizado, o qual será determinado pelo médico assistente. 6) Grupo Brasileiro para o Estudo da Leucemia Promielocítica Aguda O Grupo Brasileiro para o Estudo da Leucemia Promielocítica Aguda (GBELPA) é uma iniciativa da Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH) que visa conhecer melhor as características dos pacientes brasileiros com LPA e ajudar médicos e pacientes um melhor acesso aos métodos diagnósticos para a identificação do rearranjo gênico PML/RARa. O GBELPA estará aberto para as instituições se cadastrarem on line e receberem os documentos para submissão do presente estudo de registro ao CEP local.

13 Como pesquisadores principais e respectivos centros participantes neste momento de primeira submissão ao CEP/CONEP estão: Eduardo Magalhães Rego, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, SP Evandro Maranhão Fagundes, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG Rosane Bittencourt, Hospital das Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RGS Silvia Maria Magalhães, Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE 7) Funcionamento do registro de leucemia promielocítica aguda Os centros interessados em registrar os casos de LPA de forma prospectiva entrarão em contato com um dos pesquisadores principais do Grupo Brasileiro para o Estudo da Leucemia Promielocítica Aguda (GBELPA) e solicitarão os documentos necessários para submissão do estudo ao CEP local. O GBLPA manterá as informações gerais e o fone e de contato na página da web da Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia ( Após a aprovação dos centros pelos CEPs avaliadores, o médico (agora denominado subinvestigador) receberá uma senha pessoal e intransferível que lhe permitirá acessar o site para cadastro e consulta de dados dos seus pacientes.

14 Para a inclusão dos pacientes, o médico assistente/subinvestigador fará o esclarecimento ao pacientes sobre a doença e seu tratamento (segundo o adotado pela instituição de origem) será obtido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (anexo 1) assinado pelo paciente ou seu responsável legal. O médico assistente / subinvestigador completará o formulário on line do estudo, no qual serão recolhidas as informações demográficas e os dados laboratoriais ao diagnóstico do paciente. Este formulário estará disponível no site do estudo e será desenvolvido especificamente para este fim. Os dados só poderão ser visualizados pelo médico assistente/subinvestigador e pelos coordenadores do estudo que garantirão o completo sigilo dos dados. Uma vez preenchida o cadastro será gerado pelo sistema uma identificação codificada para cada paciente, que constará de 2 letras correspondentes ao 1 o e último nome do paciente seguidas de um número de 12 dígitos, dos quais os 8 últimos corresponderão ao dia, mês e ano de nascimento do paciente e os quatro últimos serão criados aleatoriamente pelo sistema. Os tubos para coleta de aspirado de medula óssea (em quantidade suficiente para 3 pacientes) e as caixas padrão IATA para transporte de material biológico serão enviadas para cada centro participante a partir do laboratório central (Laboratório de Hematologia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto). Uma amostra de 2 ml de aspirado de medula óssea será colhida em frasco com conservante apropriado para a posterior extração de RNA. A coleta de aspirado de medula óssea é considerada como procedimento padrão para o diagnóstico de LPA, e a coleta para este estudo não implicará em um novo procedimento, mas na coleta de um volume maior que o rotineiro. A amostra junto com a ficha de identificação

15 (gerada pelo sistema eletrônico) deverá ser enviada para o laboratório de hematologia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, Av. Bandeirantes 3900, CEP , Ribeirão Preto, SP. Fone (16) Para o monitoramento da resposta ao tratamento amostras de aspirados de medula óssea serão colhidos imediatamente após o ultimo ciclo de consolidação e a cada 6 meses durante a manutenção e após o termino da terapia até o segundo ano. As amostras serão colhidas e enviadas da mesma forma e para o mesmo endereço. Na ficha de encaminhamento deverá informada a fase do tratamento (indução, consolidação ou manutenção) e a data da última quimioterapia. Os resultados serão enviados ao médico assistente por correio eletrônico e por correio, bem como ficaram acessíveis no site do estudo. O sistema eletrônico também enviará uma mensagem avisando o médico que o exame está pronto. Neste caso, somente o médico do paciente poderá acessá- los por meio de sua senha. O estudo prevê a inclusão de 200 pacientes e o único critério de eligibilidade é a confirmação genética do diagnóstico de LPA. O tamanho amostral foi calculado no estudo do Consórcio Internacional de Leucemia Promielocítica Aguda (IC- APL) que em 4 anos incluiu 180 pacientes em 8 centros brasileiros, como no presente estudo esperamos um maior número de centros, calculamos que 200 pacientes possam ser registrados em 2 anos. 8) Pesquisa do rearranjo gênico PML/RARA

16 A pesquisa do rearranjo gênico PML/RARA será feita por reação em cadeia da polimerase usando a transcriptase reversa (RT- PCR) segundo as diretrizes do grupo BIOMED- 1[12]. O resultado do teste será enviado para o médico assistente por meio de correio eletrônico e pelo correio. A presença da banda característica no gel de agarose será considerada como diagnostica da LPA. Ao passo que o reaparecimento da mesma banda, na análise da amostra de um paciente em tratamento será considerada doença refratária (se a amostra for imediatamente após a consolidação) ou recaída (se a amostra for em qualquer tempo durante a manutenção ou posterior a esta). 9) Análises dos desfechos clínicos Os dados sobre a evolução clínica do paciente (se o mesmo se encontra em remissão hematológica e se apresentou complicações do tratamento) serão atualizados pelo médico assistente a cada envio de amostra (previstas para cada 6 meses até o segundo ano após o término da terapia). Com base nestes dados, serão calculados a mortalidade nos primeiros 30 dias após o diagnóstico, a sobrevida global e a sobrevida livre de doença. A sobrevida global (SG) refere- se ao tempo compreendido entre o diagnóstico e o óbito/censura, e a sobrevida livre de doença ao tempo entre a remissão completa e o primeiro evento: recaída ou óbito. 10) Financiamento do estudo Este estudo será financiado pela FAPESP por meio do projeto de Centro de Inovação, Pesquisa e Difusão (CEPID) da FAPESP, processo 2013/

17 10.

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22 Anexo 1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido O(a) senhor(a) recebeu o diagnóstico de Leucemia Promielocítica Aguda. Trata-se de uma doença do sangue e da medula óssea, muito grave e que pode levar a morte se não for tratada. Apesar de ter havido uma importante melhora nos resultados com o tratamento, ainda existe bastante a ser melhorado e, para isso, é necessário que se façam algumas pesquisas médicas. Existem poucas informações no Brasil sobre a leucemia promielocítica aguda e este estudo gostaria de registrar os casos desta doença. Através deste registro poderemos saber as características dos pacientes, por exemplo, a idade, o sexo, que tipo de sintomas e quais alterações nos exames de laboratório os pacientes apresentam. Além disto, a leucemia promielocítica aguda pode ser identificada através de um exame chamado pesquisa do rearranjo gênico PML/RARA. Este exame confirma a doença e também é útil para saber se o tratamento está tendo os resultados esperados. O tratamento será aquele que seu médico escolher e não sofrerá qualquer alteração em decorrência deste estudo. Mas o exame de pesquisa do rearranjo gênico PML/RARA poderá ajudar ao seu médico. Assim, se você concordar o seu médico mandará uma amostra de medula óssea para um laboratório especializado que fará o teste de graça. Este exame será feito antes do tratamento, no meio do tratamento e de 6 em 6 meses até dois anos depois do fim do tratamento. O tratamento proposto baseia-se na escolha do seu médico e não será modificado por conta deste estudo. O(a) senhor(a) não é obrigado a participar e, se preferir não participar poderá continuar o seguimento neste Hospital normalmente, sem prejuízo para seu tratamento. Pode, ainda, escolher outro local para tratar-se ou mesmo recusar-se a qualquer tratamento. Se concordar em participar deste estudo, em qualquer momento pode voltar atrás e desistir da participação, sem nenhum problema para o seu tratamento no hospital.

23 Todos os dados obtidos nesta pesquisa serão mantidos em segredo e seu uso será apenas para fins médico-científicos. Se após a leitura deste termo o senhor concordar em participar deste estudo, preencha as informações abaixo e assine após. Eu,, RG n 0, abaixo assinado, recebi as informações acima e, ciente dos meus direitos, concordo em fornecer informações sobre a minha doença, e permitir o envio de aspirado de medula óssea colhido pelo meu médico para o exame: pesquisa do rearranjo gênico PML/RARA para a pesquisa acima. Ribeirão Preto, de de 20 Assinatura do paciente Assinatura do investigador