ORIENTAÇÕES SOBRE A PRÁTICA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS DURANTE O PERÍODO GESTACIONAL

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1 1 ANDREA MELO FARIA VIEIRA ORIENTAÇÕES SOBRE A PRÁTICA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS DURANTE O PERÍODO GESTACIONAL Belo Horizonte Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG 2010

2 2 ANDREA MELO FARIA VIEIRA ORIENTAÇÕES SOBRE A PRÁTICA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS DURANTE O PERÍODO GESTACIONAL Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Treinamento Esportivo da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Treinamento Esportivo. Área de Concentração: Musculação Orientador(a): Prof(a). Dra. Kátia Lúcia Moreira Lemos Belo Horizonte Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG 2010

3 3 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a DEUS pelo dom da vida, renovado a cada provação que se representa e nos sonhos que se concretizam, como este que agora se torna realidade. A Ele a glória, a Ele o louvor, a Ele o domínio, Ele é o SENHOR!!! Não posso deixar de agradecer aos meus pais Maurício e Maria Célia, sem os quais não estaria aqui, e por terem me fornecido toda dedicação e apoio. A minha orientadora Kátia Lúcia Moreira Lemos pelas boas dicas dadas para o desenvolvimento deste trabalho. A todos os professores e seus convidados pelo carinho, dedicação e entusiasmo demonstrado ao longo do curso. Dedico em especial este trabalho a meu marido Rosendo Júnior, pelos inúmeros puxões de orelha, que sempre soaram como incentivo, as conversas sobre como as pessoas retém informação, e inclusive pelas inúmeras revisões de texto que foram feitas. A todos só posso dizer: Muito Obrigado!

4 4 O grande passo na ciência é aquele que ainda vai ser dado. Nabil Ghorayeb e Turibio Barros A mudança no estilo de vida da sociedade coloca a Educação Física em evidência, como elemento essencial para manter a qualidade de vida. Atlas do Esporte no Brasil

5 5 RESUMO Através de revisão de literatura verificou-se que o exercício físico pode trazer benefícios para a gestante, desde que acompanhados por profissionais da área devidamente capacitados e que estejam atentos aos cuidados e às contraindicações que o estado físico exigem. Além isso, observou-se que diante das alterações fisiológicas no organismo da gestante os exercícios físicos podem ser altamente benéficos se praticados de acordo com o perfil da praticante e ainda se combinado com a alimentação adequada e a divulgação para a população sobre os benefícios de sua prática durante a gestação. Por fim, relatou-se os exercícios que melhor se adaptam ao estado clínico da mulher gestante. Palavras chaves: Gestante, gravidez X exercício físico, exercício físico

6 6 ABSTRACT Through literature review will verify that physical exercise can bring benefits to pregnant women, provided they are accompanied by professionals with adequate training and are attentive to treatment and contraindications to the physical demand. Besides this, it will be noted that in view of the physiological changes in the body of the pregnant woman to exercise can be highly beneficial if practiced according to the profile of the practitioner and even if combined with proper nutrition and dissemination to the public about the benefits of their practice during pregnancy. Finally, it will report the exercises that best fit the clinical condition of a pregnant woman.

7 7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES E TABELAS Ilustração 1 - Classificação do nível de informação das mães relativamente aos efeitos do exercício físico na gravidez Ilustração 2 - Fatores de Contraindicações Relativas Ilustração 3 - Fatores de Contraindicações Absolutas Ilustração 4 - Aumento do peso materno em função da idade gestacional Ilustração 5 - Período em que os médicos indicam para o início das atividades Ilustração 6 Escala de Borg de percepção subjetiva de esforço Ilustração 7 - Tipos de atividades físicas recomendadas pelos médicos para as gestantes Tabela 1 Alterações de algumas variáveis fisiológicas com a gravidez, o condicionamento físico e o exercício na gravidez... 17

8 8 LISTA DE SIGLAS ACOG ACSM ACTH APROX. bpm FC g HDL hgh kcal Kg American College of Ginecologi and Obstetricians American College of Sports Medicine Hormônio Adenocorticotrófico Aproximadamente Batidas por minuto Frequência Cardíaca o grama Colesterol Hormônio do Crescimento Kilocalorias Quilograma

9 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO JUSTIFICATIVA METODOLOGIA REVISÃO DE LITERATURA Das alterações fisiológicas no organismo da gestante Dos benefícios do exercício físico para gestantes Da ausência de informações pela a população sobre os benefícios do exercício físico durante a gestação Cuidados e contra-indicações do exercício físico para gestantes Intervenção nutricional e exercício DA PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO FÍSICO PARA GESTANTES CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 33

10 10 1 INTRODUÇÃO Ao longo do desenvolvimento histórico-social, a mulher foi tomando seu espaço e, nos dias atuais, participa ativamente em todas as vertentes da sociedade (LEITÃO, et al., 2000). No passado a participação da mulher gestante em atividades físicas e esportivas era tratada como fator prejudicial a saúde. As gestantes eram aconselhadas a diminuírem suas atividades ou até mesmo interromperem principalmente durante o último trimestre da gestação acreditando que o exercício aumentaria o risco de trabalho de parto prematuro por meio de estimulação da atividade uterina (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999). Em meados do século XX surgiram alguns programas de assistência prénatal, auxiliando para que o exercício físico ganhasse ênfase, porém sem nenhum embasamento científico. A literatura médica até recentemente não apresentava dados epidemiológicos consistentes a respeito do impacto do exercício físico sobre a saúde das mulheres (LEITÃO, et al., 2000). Atualmente, não obstante o aumento de estudos científicos sobre a prática de exercícios físicos, dúvidas persistem inerentes a prescrição do exercício físico durante o período gestacional devido à dificuldade de prescrever exercícios que sejam apropriados para esse público em especial. E diante da inserção cada vez maior de mulheres na prática de exercícios físicos no período gestacional, necessário se torna um cuidado especial pelos profissionais da educação física ao elaborarem um programa de exercícios físicos para gestantes, pois o período gestacional vem acompanhado de uma série de mudanças nos diferentes sistemas do organismo materno, marcado por intensas alterações que ocorrem em função do desenvolvimento do feto, englobando alterações no sistema circulatório, endócrino, respiratório, gastrointestinal, alterações morfológicas da musculatura esquelética e estrutura óssea (ligamentos e

11 11 articulações), assim como alterações emocionais, no seu estado de humor e sua auto-estima (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999; BATISTA et al., 2003; LANDI; BERTOLINI; GUIMARÃES, 2004; RODRIGUES; CONTURSI, 1998; NIFA et al., 2010;). Face todas as modificações, bem como ante a existência de cuidados e contra-indicações que devem ser considerados para a prática do exercício físico durante a gravidez, torna-se necessária a produção científica nessa área do conhecimento, para uma maior sensibilização dos profissionais de Educação Física, bem como para preencher lacunas de estudos no intuito de elucidar os benefícios que a prática de um exercício físico bem estruturado e embasado pode trazer para a gestante. Logo, tem-se pela frente um longo caminho a percorrer, para que a inclusão das gestantes em um programa de exercícios físicos possa ocorrer de forma segura e eficaz, em todas as dimensões da prática esportiva. Diante disso, o objeto de pesquisa escolhido no presente estudo é apresentar orientações sobre a prática do exercício físico durante o período gestacional, bem como salientar os benefícios decorrentes de tal prática.

12 12 2 OBJETIVO O presente trabalho tem por objetivo apresentar, através de revisão de literatura informações a respeito do exercício físico para a gestante, assim como os benefícios e os riscos proporcionados por ele durante o período gestacional.

13 13 3 JUSTIFICATIVA O aumento de mulheres gestantes praticando exercícios físicos e a dificuldade de prescrever exercícios que sejam apropriados para esse público, em especial, é um tema que desperta grande interesse, pelo fato do cuidado que os profissionais da educação física devem ter ao elaborar um programa de exercícios físicos para gestantes. Por ter uma formação na área da saúde o profissional da educação física deve prender-se ao intuito de elucidar os benefícios que a prática de um exercício físico bem estruturado e embasado pode trazer para a gestante, sem deixar de observar as contra-indicações existentes para a praticante. Diante disso, o presente estudo se faz necessário para buscar na literatura subsídios científicos que propiciem maior entendimento, ao profissional de educação física, sobre os aspectos que devem nortear sua atuação profissional quanto ao trabalho com gestantes, buscando ainda identificar os benefícios do exercício físico no organismo materno, assim como suas restrições.

14 14 4 METODOLOGIA Neste estudo de revisão de literatura estabelecemos como metodologia a busca de informações científicas através de consulta de livros sobre exercícios para gestantes, artigos retirados de revistas científicas das áreas do esporte e saúde em geral; teses; dissertações e posicionamentos teóricos. A pesquisa foi feita com base na Biblioteca da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG; além de sites específicos como: edu.br; entre outros. Com relação às revistas científicas, foram analisados todos os sumários no período de 1998 a 2010, das quais foram selecionadas as que maior pertinência tinha com a confecção deste trabalho. As revistas pesquisadas foram: Revista da Associação Médica Brasileira; Revista Brasileira de Saúde Materna Infantil; Revista Brasileira de Medicina do Esporte; Revista Brasileira de Reumatologia; entre outras. Quanto à pesquisa na Internet foram analisadas as Revistas Virtuais e sites através das seguintes palavras-chaves: gestação, atividade física, exercício X gestante, atividade física: gestante.

15 15 5 REVISÃO DE LITERATURA Historicamente a prática de exercício físico sempre esteve relacionada aos homens (RODRIGUES et al 2008). Com o decorrer do tempo as mulheres foram descobrindo os benefícios dos exercícios físicos e começaram a praticá-los. Entretanto, uma questão que sempre gerou controvérsia foi a prática dos exercícios físicos pelas gestantes. O exercício físico segundo Matsudo; Matsudo (2000, p.02), é caracterizado como um tipo de atividade física mais estruturada, que envolve intensidade, freqüência, duração, tendo como objetivo melhora da aptidão física e, por conseguinte, da saúde, além de promover a manutenção de um ou mais componentes da aptidão física caracterizando-se em consonância com o exposto por Monteiro; Sobral Filho (2004, p.513) como uma atividade realizada com repetições sistemáticas de movimentos orientados. Atualmente, tem-se assistido, um grande desenvolvimento da investigação sobre o exercício físico para mulheres, principalmente durante a gravidez (RODRIGUES et al 2008), mas algumas dúvidas persistem, dentre elas (...) em relação ao quanto uma mulher grávida deve se exercitar sem comprometer a sua saúde e a do bebê (SANTOS; MANZZO 2005, p. 01). Diante disso, torna-se importante conhecer algumas das alterações fisiológicas que ocorrem durante a gestação; os benefícios que o exercício físico pode proporcionar; os cuidados e contra-indicações que devem ser considerados; e a intervenção nutricional na gestação e sua relação com o exercício físico. 5.1 Das alterações fisiológicas no organismo da gestante

16 16 A gravidez acarreta ao organismo da mulher grandes alterações (...) na estrutura, no metabolismo, na função endócrina e cardiovascular (FINKELSTEIN et al 2006). A modificação na estrutura corporal ocorre já na 10ª semana de gestação com o aumento uterino, deixando de ser um órgão estritamente pélvico para ser órgão abdominal, deslocando com isso os intestinos, aumentando a lordose lombar e incidindo na mudança do centro gravitacional. (CHISTÓFALO; MARTINS; TUMELERO 2003; LIMA; OLIVEIRA 2005). Para Hanlon (1999 apud SANTOS; MANZZO 2005) a modificação postural é um mecanismo compensatório, que tende a minimizar os efeitos ligados ao aumento de massa e distribuição corporal da gestante. Acresça-se, ainda, que entre as alterações que ocorrem na estrutura corporal pode ser citada a modificação no sistema músculo-esquelético, com a possibilidade do surgimento da lombalgia (MANN et al 2008). Já o perfil metabólico se altera logo no início da gestação, com a liberação de hormônios, ocorrendo o aumento da elasticidade ligamentar, (...) amolecendo a cartilagem e, consequentemente aumentando o fluido e o espaço sinovial, ampliando as articulações pélvicas, apresentando assim uma maior mobilidade articular e se tornando mais flexível. (SANTOS; MANZZO 2005). No sistema endócrino, ainda em consonância com Santos; Manzzo (2005), há o aumento da secreção de ACTH (hormônio adenocorticotrófico) e do cortisol, diminuição da secreção de hormônio do crescimento (hgh), aumento da secreção da insulina e glucagon. A mudança de maior preocupação dentro das alterações hormonais é o comportamento dos níveis de glicose, relacionada diretamente à insulina e ao glucagon. A insulina tem como principal função regular o metabolismo da glicose por todos os tecidos, com exceção do cérebro (CANALI; KRUEL 2001, p.150). Os níveis de glicose são muito sensíveis ao tipo, intensidade e duração do exercício (MATSUDO; MATSUDO 2000).

17 17 Os hormônios progesterona, relaxina e o estrogênio são responsáveis pelas principais mudanças que ocorrem no corpo da mulher. A progesterona é responsável pelo aumento do tamanho e função dos seios para permitir a produção de leite, aumentando a sensação de fadiga neste período, a necessidade de dormir que a gestante sente aumenta; as paredes do útero engrossam; a temperatura basal e o ritmo respiratório também aumentam. A relaxina inibe a atividade uterina, amolecendo o tecido conectivo do sistema esquelético. O estrogênio auxilia a ação da progesterona e da relaxina (SILVA, 2004 apud SANTOS, MANZZO 2005). E, por fim, a alteração no sistema cardiovascular visa fornecer maiores quantidades de oxigênio e combustível para todos os órgãos com atividade aumentada (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER 1999, p. 15). Verifica-se o aumento da frequência cardíaca, do volume sanguíneo, do débito cardíaco, do retornovenoso, do volume sistólico, além da diminuição da resistência vascular periférica. (FINKELSTEIN et al 2004; MATSUDO; MATSUDO 2000). Tabela 1 Tabela 1 Alterações de algumas variáveis fisiológicas com a gravidez, o condicionamento físico e o exercício físico na gravidez. Fonte: Matsudo; Matsudo 2000 Assim, as alterações fisiológicas ocorridas no organismo da mulher no período gestacional apresentam um impacto significativo sobre a capacidade de manter uma boa saúde e aptidão física, razões pelas quais, torna-se importante a análise dessas alterações e dos fatores limitantes sempre quando da prescrição de um programa de exercício.

18 18 Com todas essas alterações fisiológicas que ocorrem na gestante tornase necessário então, relatar os benefícios do exercício físico como forma de prevenção ou manutenção dessas alterações. 5.2 Dos benefícios do exercício físico para gestantes Apesar a existência de dúvidas sobre o quanto de exercício físico pode ser praticado por uma gestante sem comprometer a própria saúde e a do bebê, há afirmações apoiadas em um consenso geral na literatura científica que a manutenção de exercícios com intensidade moderada durante uma gravidez sem complicações proporciona inúmeros benefícios para a saúde materna (LIMA; OLIVEIRA 2005, P.188), além de proporcionar um melhor retorno venoso e melhor irrigação da placenta (LEITÃO et al 2000 p.218). Para Batista et al (2003, p. 153) os benefícios do exercício físico durante a gestação são amplos e atingem diferentes áreas do organismo. Dentro das alterações no sistema músculo-esquelético, o exercício físico melhora a força do tônus muscular e da flexibilidade, bem como o fortalecimento dos ossos e das articulações. Conseqüentemente, com a prática de exercício físico a mulher passa a tolerar melhor o aumento de peso decorrente do crescimento do feto assim como atenuar as alterações posturais decorrentes desse período. O exercício reduz e previne as lombalgias, devido à orientação da postura correta da gestante frente à hiperlordose que comumente surge durante a gestação, em função da expansão do útero na cavidade abdominal e o conseqüente desvio do centro gravitacional. (HARTMANN; BUNG, 1999 apud BATISTA et al., 2003, p. 153) Nestes casos, o exercício físico permite à gestante maior habilidade durante as atividades e no trabalho diário, por permitir a adaptação de uma nova postura física (HARTMANN; BUNG 1999 APUD BATISTA et al., 2003), além da manutenção da aptidão física e da saúde, a diminuição dos sintomas gravídicos, o melhor controle ponderal, a diminuição da tensão no parto e uma recuperação no

19 19 pós-parto mais rápida (LEITÃO et al. 2000, 218), além da redução da pressão arterial de repouso, prevenção ou tratamento do diabetes gestacional, diminuição da probabilidade de riscos durante o parto, diminuição do colesterol total e aumento do HDL colesterol (MAGANHA et al, 2003, p.331; NIFA et al., 2010). Também as instituições envolvidas com saúde pública destacam que o exercício físico regular promove efeitos benéficos à saúde em todo ciclo vital (TAKITO; NERI; BENICIO 2008 apud NIFA et al. 2010) e sem sombra de dúvidas quando bem orientado e realizado de maneira segura traz melhorias da auto-estima, auto-confiança, diminuição da ansiedade e do stress, além de melhor aceitação para a prática (RODRIGUES el al 2008; MATSUDO; MATSUDO 2000). Pelo exposto, verifica-se que o exercício físico executado de maneira orientada e segura, durante a gestação, atrai inúmeros benefícios para a gestante e o feto, o que deve ser amplamente divulgado, ante a ausência dessas informações para a população conforme se verá a seguir Da ausência de informações pela a população sobre os benefícios do exercício físico durante a gestação Diante dos benefícios trazidos pelo exercício físico à gestante, conforme transcritos acima, torna-se importante a orientação da população sobre a prática dos mesmos, de modo a reforçar os aspectos benéficos que trazem, seja para a grávida, seja para o futuro bebê.

20 20 Em estudos de Golveia et al. (2007), fica evidenciada a falta de informação sobre os benefícios do exercício físico durante a gestação (Ilustração 1) e, segundo Domingues; Araújo; Gigante (2004, p.205) os motivos que levam as pessoas a desconhecerem esses benefícios podem ir desde a falta de vontade própria em buscar informação, dificuldade que há em se obter orientações quanto à realização de exercícios durante a gravidez (LANDI; BERTOLINI; GUIMARÃES 2004), até mesmo a inexistência de programas governamentais de esclarecimento, passando por alguns profissionais de saúde que, muitas vezes, também ignoram o valor do exercício físico e/ou não são efetivos no incentivo à sua prática regular. Ilustração 1: Classificação do nível de informação das mães relativamente aos efeitos do exercício físico na gravidez Fonte: Gouveia et al. (2007) Muitas orientações a respeito do exercício no período gestacional não são adequadamente divulgadas fora do meio acadêmico, devido às questões éticas quanto a pesquisas em humanos, o que dificulta a prescrição do exercício para gestantes até os dias atuais. É preciso orientar a população sobre a importância da prática dos exercícios para a grávida ressaltando seus os aspectos benéficos para a gestante e o bebê, levando em consideração os cuidados e contra-indicações para tal prática, será abordado no próximo tópico. 5.3 Cuidados e contra-indicações do exercício físico para gestantes

21 21 A prática de exercício físico regular em qualquer grupo de indivíduos carece de um acompanhamento profissional bem como de uma adequada prescrição. Para as gestantes, o acompanhamento profissional assim como a adequada prescrição dos exercícios merecem uma análise mais detalhada de acordo com a idade gestacional, pois alguns sinais ou sintomas durante o exercício representam risco iminente de complicações na gestação e indicam que o exercício deve ser imediatamente interrompido ante a possibilidade de afetar a saúde da gestante e do feto (BATISTA et al, 2003, p. 156; SANTOS; MANZZO, 2005). Alguns dos principais sinais e sintomas são: (...) perda de líquido amniótico, dor no peito, sangramento vaginal, enxaqueca, dispnéia, edema, dor nas costas, náuseas, dor abdominal, contrações uterinas, fraquezas musculares e tontura, redução dos movimentos do feto. (DYE; OLDENETTEL 1996 apud BATISTA et al 2003, p.157) (...) A presença de náuseas, sonolência e desconforto, podem sugerir que o tipo, intensidade, duração e/ou freqüência da atividade física para a gestante devam ser modificados, sem que seja necessário interrompê-la. (GALLUP 1999 apud ARTAL; WISWELL; DRINKWATER 1999). Além disso, o exercício físico é contra-indicado para mulheres que apresentam as seguintes complicações, absolutas e relativas, as quais já são estabelecidas de acordo com o ACSM (2000 apud MATSUDO; MATSUDO, 2000) (Ilustração 2 e 3). CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS Doenças miocárdicas Insuficiência cardíaca congestiva Enfermidade cardíaca reumática Tromboflebite Embolismo pulmonar recente Enfermidade infeciosa aguda. Risco de parto prematuro

22 22 CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS Colo uterino incompetente Gestação múltipla Sangramento uterino, rotura prematura da placenta Retardo de crescimento intra-uterino ou macrossomia Enfermidade hipertensiva grave Suspeita de estresse fetal Insuficiência placentária Pré-eclâmpsia Ilustração 2: Fatores de Contra Indicações Relativas Fonte: adaptado de Matsudo e Matsudo (2000) CONTRAINDICAÇÕES REALTIVAS Hipertensão arterial essencial Falta de controle pré-natal Anemia e outras alterações sanguíneas Enfermidade tiroideia Diabetes mellitus Obesidade excessiva ou baixo peso extremo História de estilo de vida sedentário Bronquite crônica Limitações ortopédicas Tabagismo Ilustração 3: Fatores de Contra Indicações Absolutas Fonte: adaptado de Matsudo e Matsudo (2000) Existem alguns cuidados que devem ser tomados durante a prática do exercício físico na gestação. Observação de sintomas da hipoglicemia que consiste na diminuição dos níveis de glicose plasmáticos, pois (...) durante o exercício há maior consumo de glicose muscular (NERY, 2007, P.292). É uma complicação aguda que pode acontecer subitamente e que requer tratamento imediato para evitar a progressão para uma situação mais grave de perda de consciência ou de coma hipoglicêmico (DOSSIE DIABETES, 2001, p.10). Os

23 23 principais sinais e sintomas para reconhecer um início de hipoglicemia, segundo Pedroso; Oliveira (2007, p. 522) são: palidez, sudorese, tontura, náusea, torpor, síncope, midriase, hemiplegia, entre outros. Atenção a ocorrência de hipertermia que consiste na elevação da temperatura corporal durante o exercício físico que deverá ser dissipado para o meio ambiente. Durante a prática do exercício físico pela gestante há uma troca de calor da praticante com o ambiente e também entre a mãe e o feto. Segundo a ACGO (2002 apud SANTOS; MANZZO 2005): a temperatura corporal do feto é de aproximadamente 1º C mais alta que a temperatura da mãe. Se a temperatura corporal materna for superior a 39º C poderá dificultar essa troca de calor causando complicações no desenvolvimento do feto e podendo até causar má formação congênita. Hidratação que é a ingestão de uma quantidade suficiente de líquidos antes, durante e depois das atividades. Segundo Casa et al (2000 apud MACHADO-MOREIRA et al. 2006): para assegurar o estado de hidratação, os atletas devem ingerir aproximadamente 500 a 600mL de água ou outra bebida esportiva duas a três horas antes do exercício e 200 a 300mL 10 a 20 minutos antes do exercício. A reposição de líquidos deve aproximar as perdas pelo suor e pela urina. A hidratação da gestante é importante ante a necessidade de manutenção da temperatura corporal, pois ela pode perder até um litro de água durante o exercício (Matsudo 2004 apud SANTOS; MANZZO 2005). Para Matsudo e Matsudo (2000) a mulher grávida deve prevenir a desidratação bebendo no mínimo um copo de líquido a cada 15 minutos de exercícios, evitando que a temperatura corporal ultrapasse 38,5º C e controlando a cor da urina. A investigação dos sinais e sintomas que podem ocorrer durante a prática do exercício físico devem ser observados, sendo necessário a interrupção no aparecimento de algum deles. Ausentes, Leitão et al. (2000, p.218) afirma que durante uma gestação normal quem já praticava exercícios pode continuar a fazêlo, adequando a prescrição à gestação.

24 24 Exposto os cuidados e contra-indicações necessário se torna descrever sobre a intervenção nutricional para a gestante que pratica exercício físico. 5.4 Intervenção nutricional e o exercício físico A gravidez impõe à gestante algumas demandas nutritivas que obrigam as alterações no planejamento alimentar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2009), assim como garantir a evolução ponderal desejada, evitar hipoglicemia, garantir níveis adequados de lipídios séricos (PEDROSO; OLIVEIRA 2007, p.525). De um modo geral, essas alterações no planejamento alimentar devem ser recomendadas para todas as gestantes, sendo um aliado importante no controle da glicemia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009). Segundo Reichelt; Oppermann; Schimidt (2002, p. 577), a orientação alimentar deve ajustar-se de modo a permitir um ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante, avaliado pela informação do peso prégravídico, onde ganhos de cerca de 9kg a 12kg até o final da gestação são apropriados (Ilustração 4), principalmente para mulheres que se encontravam em seu peso pré-gravídico ideal, ao engravidar (SEYFFARTH 1999, p.42). Ilustração 4: Aumento do peso materno em função da idade gestacional Fonte: Artal; Wiswell; Drinkwater (1999)

25 25 O ganho de peso deve ser controlado, ocorrendo de forma reduzida no início da gestação quando comparado à fase final, podendo o ganho ponderal ser de 1 a 2 kg durante o primeiro trimestre e em torno de 250g a 450g por semana durante o resto da gravidez (BATISTA et al 2003; SEYFFARTH 1999). O ganho de peso em excesso pode expor a gestante ao desenvolvimento de diversas patologias, tais como hipertensão arterial, diabetes, obesidade pós-parto, macrossomia fetal, além de complicações e puerpério (AMERICAM COLLEGE OF SPORTS AND MEDICINE 2000 apud BATISTA et al 2003, p.152). (...) No entanto, o ganho de peso insuficiente extrapola este único aspecto, sendo prejudicial para a tríade da gestante, trabalho de parto e feto, especialmente frente à prática de atividade física regular (RÖSSNER 1999 apud BATISTA et al 2003, p.152). Neste âmbito, Ericksson; Sweene (1993 apud MAGANHA et al 2003, p.331) acreditam que a oferta protéica na gestação deve ser mantida, tanto para o crescimento fetal adequado, quanto para garantir o aumento da produção de insulina necessário na gestação (MENICATTI; FREGONESI 2006, P. 108) fornecendo o aporte calórico equilibrado de uma dieta normal, contendo proteínas (aprox.15 a 20% kcal total), carboidratos (exceto os de absorção rápida aprox. 40 a 45% kcal total), gorduras (aprox. 40% kcal total em que apenas 10% deve ser em forma de gordura saturada), sais minerais e vitaminas (MENICATTI; FREGONESI, 2006; PEDROSO; OLIVEIRA 2007), devendo, no plano alimentar, o total de calorias diárias ser distribuído entre cinco e seis refeições, buscando evitar episódios de hiper e hipoglicemias, inclusive noturnas (SEYFFARTH, 1999; PEDROSO; OLIVEIRA, 2007). Idealmente, a ingestão calórica de carboidratos, segundo recomendações da American Diabetes Association (1996 apud MAGANHA, 2003), deve contemplar apenas 40% do número total de calorias/dia. Estudos como os de Jovanik-Peterson; Peterson ( apud MAGANHA, 2003, p.331) e Peterson; Druzin (1981 apud Maganha, 2003, p.331) referenciam que o total de calorias ingeridas deve ser dividido em várias refeições com percentil diário distribuído em: 10% no café da manhã, 60% entre o almoço e o jantar e os outros 30% nos lanches entre as refeições.

26 26 A prescrição da dieta deve ser orientada por um profissional de nutrição, buscando oferecer várias opções de composição das refeições, em acordo com as preferências e possibilidades de cada paciente, lembrando que gestantes que não tiverem controlada a hiper e hipoglicemia devem procurar o médico. Acresça-se, que a dieta conjugada com a pratica dos exercícios físicos apontam um ganho para a gestante no que refere a glicemia e hemoglobina glicosilada, bem como para o controle de peso. Na relação dieta e exercício, estudos de Peterson; Druzin (1981 apud MAGANHA, 2003, p.331), apontam melhora significativa da glicemia e hemoglobina glicosilada em gestantes que associaram a dieta à prática de exercícios assistidos (durante 20 minutos, três vezes por semana) em relação às gestantes controladas apenas com dieta. Já em um estudo experimental de Sapienza (2009, p.34), as gestantes que compunham o grupo controle, o qual foi tratado apenas com dieta e exercício, permaneceram com controle glicêmico satisfatório durante toda a gravidez. Sendo assim, a associação entre dieta e exercício, como métodos de tratamento, parece intervir positivamente no controle glicêmico da gestante. Já para ACOG (2000 apud BATISTA et al, 2003, p.153) a prática regular de atividade física durante a gestação parece atuar no controle de ganho de peso nesse período e nos pós-parto, especialmente quando o suprimento nutricional está adequado não só para prover a energia extra da gestação, mas também para a prática do exercício. Por fim, a gravidez impõe à gestante algumas intervenções nutricionais que aliadas ao exercício físico acarreta melhoria na saúde da mãe e do feto durante a gestação e da mãe no pós-parto.

27 27 6 DA PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO PARA GESTANTES Um grande número de mulheres gestantes tem procurado praticar exercícios físicos no intuito de obter uma gravidez mais segura e tranqüila, bem como melhorar a saúde e o bem-estar próprio e do bebê (RODRIGUES et al 2008). O exercício físico durante a gestação é recomendado na total ausência de qualquer anormalidade, mediante avaliação médica especializada (Leitão et al., 2000, p.218) devendo sua prática ser cuidadosamente observada no primeiro trimestre da gestação, que por sua vez, é considerado o período mais crítico devido a placenta está em processo de fixação no endométrio uterino. A prescrição inadequada de exercício nesse período pode atrapalhar sua fixação, principalmente exercícios que produzam alto impacto. O gráfico abaixo representa o estudo realizado por Chistófalo et al (2003) que aponta o período mais indicado para o início da prática de exercícios físicos. Ilustração 5: Período em que os médicos indicam para o início das atividades FONTE: Chistófalo et al 2003 Assim, antes de começar qualquer programa de condicionamento físico, deve-se fazer uma avaliação médica detalhada da gestante para o cálculo da intensidade do treinamento em relação à freqüência cardíaca, controle da pressão arterial e controle glicêmico (TORRES; LIMA, 2009), incluindo nesta avaliação uma

28 28 anamnese físico-desportiva e, sempre que possível, uma determinação do estado de condicionamento físico (MATSUDO; MATSUDO, 2000). Segundo Bagnara (2010): No momento de prescrever o treinamento devemos levar em consideração os seguintes fatores: a intensidade do exercício, a duração da seção de treinamento, a frequência semanal, modo de execução dos exercícios, tipos de exercícios que serão executados, a individualidade biológica da gestante, tempo de gestação e o prazer na execução das atividades prescritas. O profissional ao elaborar um programa de exercícios para a gestante deve ter a sensibilidade de colocar os pontos pertinentes e importantes sobre o treinamento e que os exercícios apresentem pouco risco de perda de equilíbrio e traumas (DAVIES 2003 apud LIMA; OLIVEIRA, 2005, p.189). Segundo o American College of Obstetricians and Gynecologists (2002 apud BATISTA et al 2003) o programa de exercício físico durante a gestação deve ser realizado pelo menos 30 minutos, no mínimo três vezes por semana tendo como características uma intensidade regular e moderada, adequado à idade gestacional em que a mulher encontra, com as atividades centradas nas condições de saúde da gestante e na demonstração de interesse e necessidade da mesma. A intensidade adequada deve ser igual ou inferior a 50% do VO2máx ou da FC de reserva (LEITÃO et al 2000), a frequência cardíaca por sua vez não deve ultrapassar 140 bpm (RODRIGUES et al 2008) podendo também analisar a intensidade pela Escala de Borg de percepção subjetiva de esforço no intuito que evitar a fadiga e a exaustão durante tal prática (CIOLAC; GUIMARÃES 2004). (Ilustração 6).

29 29 Ilustração 6: Escala de Borg de percepção subjetiva de esforço. FONTE: Ciolac; Guimarães 2004 Apesar de não existirem recomendações padronizadas sobre os exercícios físicos durante a gestação, há alguns exercícios que vêm sobressaindo durante esse período que podem ser considerados de baixo risco, como exemplos, os exercícios na água, caminhada, o pedalar na bicicleta ergométrica (MATSUDO; MATSUDO 2000). A natação e a hidroginástica são recomendados devido à flutuabilidade e a diminuição do impacto nas articulações, além de ser, mais relaxante do que outros tipos de exercícios (NIFA et al 2010; BATISTA et al 2003). Exercícios na água ajudam a gestante a melhorar a termorregulação; aumentam a diurese, diminuindo os edemas; diminuem o ritmo cardíaco e pressão arterial materna, bem como a intensidade de dores nas costas e região lombar, proporcionadas pelo efeito relaxante da água (SILVA 2004 apud SANTOS; MANZZO 2005). Já a caminhada e a bicicleta ergométrica são exercícios que podem ser realizadas ao longo dos nove meses da gestação, além de ser um esporte barato e um dos exercícios mais garantidos de começar a se exercitar, principalmente aquelas que levavam uma vida sedentária.

30 30 Os exercícios respiratórios, de flexibilidade e de alongamentos são particularmente úteis durante a gestação por promover o equilíbrio da musculatura dorso-lombar, abdominal e de assoalho pélvico, que estão em geral contraídos pela postura gravídica, exercícios estes que favorecem uma maior consciência corporal, e levam ao relaxamento e auxiliam no trabalho de parto (SANTOS; FERREIRA; NAVARRO 2007 apud NIFA et al 2010), Tem-se também que A yoga e o tai-chi-chuan são boas alternativas de se manter o tônus muscular e a melhora da flexibilidade (MATSUDO; MATSUDO 2000). Quanto à musculação, esta pode ajudar na melhoria da postura, tornando a gestante mais apta a tolerar seu peso corporal; alterando o centro de gravidade e auxiliando na realização de atividades do seu dia a dia; ajudando na manutenção da massa magra e evitando uma das queixas mais comuns da gravidez: a lombalgia. Durante a prática da musculação Devem ser evitadas altas intensidades, cargas máximas e a manobra Valsalva (apnéia inspiratória) (MATSUDO; MATSUDO 2000). Segundo Leitão et al (2000) Sempre se recomenda a realização de exercícios de alongamento acompanhado as sessões de exercícios aeróbicos e de força. Por outro lado, os exercícios ou esportes que promovam contato físico e de grande possibilidade de traumas, como voleibol, basquetebol, esqui aquático e atividades de alto impacto como a ginástica de alto impacto, o hipismo e o mergulho (MATSUDO; MATSUDO 2000) são consideradas desfavoráveis à gestante. Abaixo o gráfico reflete um estudo realizado por Chistófalo et al (2003), com médicos, no qual demonstra quais são os exercícios físicos mais recomendados para as gestantes:

31 31 Ilustração 7: Tipos de atividades físicas recomendadas pelos médicos para as gestantes. FONTE: Chistófalo et al 2003 Não obstante, e por tudo o que foi apresentado neste tópico, tem-se que qualquer forma de exercício físico praticado de forma segura e com moderação, a fim de não expor a mãe e o feto a nenhum risco, podem ser praticadas após a liberação do médico e com o acompanhamento de um profissional de Educação Física habilitado para trabalhar com esse público em especial.

32 32 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS No transcorrer deste trabalho foram demonstradas alterações fisiológicas ocorridas no organismo feminino durante a gestação e a importância do exercício físico como uma das formas de atenuar essas modificações. Demonstrou-se ainda que, apesar dos benefícios trazidos pelos exercícios físicos corretamente praticados e instruídos por profissionais capacitados para as gestantes, essa realidade ainda é pouco conhecida pela população. Com a transcrição de cuidados e de contra-indicações dos exercícios físicos para as gestantes procurou-se demonstrar a importância do acompanhamento por profissional da educação física, assim como, a seriedade da orientação alimentar que deve ser ajustada ao estado da praticante dos exercícios. Ademais, foi apontado que embora não existam recomendações padronizadas sobre a prática de exercício físico na gestação o ACOG (2002 apud BATISTA et al 2003) recomenda que as gestantes realizem exercícios físicos pelo menos durante 30 minutos, no mínimo de três dias por semana, sendo exercícios leves com cargas moderadas, com intensidade de regular a moderada e evitando sempre a fadiga e a exaustão. Por fim, arrazoou-se sobre a prescrição de exercícios físicos para a gestante, restando, assim, concluído o trabalho que representa mais um passo em direção ao aprimoramento do conhecimento sobre a aplicabilidade e os reais benefícios do exercício físico regular durante a gestação.

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