SERVIÇO DE COLOPROCTOLOGIA

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1 SERVIÇO DE COLOPROCTOLOGIA ROTINA BÁSICA DA UNIDADE DE COLOPROCTOLOGIA HOSPITAL UNIVERSITARIO PRESIDENTE DUTRA I AMBULATORIO O ambulatório de coloproctologia funciona na sala 15 da unidade Presidente Dutra, nos seguintes horários: 2ª feira a partir das 13:30h 4ª feira a partir das 07:00h No atendimento aos pacientes de primeira vez, deverá constar de Anamnese com exame proctológico: Inspeção e palpação anal e sacrococcígea; toque retal anuscopia.se indicado marcar Retossigmoidoscopia com preparo que deverá ser dado ao paciente: o Exame pela manhã: Fleet enema as 21:00h; o Exame pela tarde: Fleet enema as 07:00h, recomendando ao paciente que retenha por 0:15 minutos. Esta mesma orientação deverá ser feita para os pedidos de parecer das clinicas solicitantes, observando-se os horários de ambulatório. Quando necessário as biopsias, deverão ser em número de 4 fragmentos que deverão ser encaminhadas para o Serviço de Anatomia patológica com a devida descrição dos achados do exame e solicitação. Os pacientes nos quais forem realizadas biopsias, deverão ter contagem de plaquetas com um mínimo de TAP acima de 70% e INR abaixo de 1,5. Concluída a propedêutica, orientar com dieta, higiene prescrevendo medicação quando necessário sintomática. Marcado retorno para avaliação clinica e de exames solicitados, conclusão diagnostica e tratamento específico clínico ou cirúrgico. A correção de ritmo intestinal é fator primordial em todos os pacientes que assim o permita, orientando com dieta, se necessário ajuda do Serviço de Nutrição, e medicamentos com fibras (Plantaben, Muvinor, Fibrapur etc...) O NÚMERO DE CONSULTAS DE PRIMEIRA VEZ E RETORNOS OBEDECERÁ A NUMERO DETERMINADO PELA UNIDADE APÓS ENTENDIMENTO COM EQUIPE.

2 O seguimento pós operatório dos pacientes,até a resolução final, quando receberão alta, será feita nos dias normais, sendo agendados pelo residente, nos dias relativos aos staffs. Os médicos residentes na unidade deverão acompanhar os staffs nestas atividades, devendo ser orientados por estes. As doenças não malignas (hemorróidas, fissuras constipação intestinal,sii, megacolon), terão um controle em média com 10 a 12 semanas, e, se estiverem bem receberão alta ambulatorial.deverão ser orientados para retorno, caso retornem sintomas, marcando consulta em local próprio. Os pacientes portadores de DII (RCU, CROHN) serão acompanhados em conjunto com o serviço de gastroenterologia, (ambulatório de DII) dando suporte endoscópico em seguimentos ou com biopsias para diagnostico. Os portadores de retite actinica, não cirúrgica, serão acompanhados, com intervalos que dependem de sua resposta clinica ao tratamento. A partir do oitavo ano de acompanhamento deverão ser observados com exames endoscópicos e biopsia, semestralmente. II PRÉ OPERATÓRIO EXAMES SOLICITADOS: A rotina para pacientes que necessitem anestesia sacral, peridural,raque ou geral, segue a orientação seguinte: o até 40 anos EAS hemograma, glicemia jejum, coagulograma, parasitológico; o após 40 anos, EAS, hemograma, glicemia jejum, coagulograma, uréia, creatinina, ECG com laudo e parecer cardiológico. Nos casos que necessitem de parecer de outra clinica e esta e esta solicitar exame(s) que não conste(m) da rotina da unidade, deverá ser realizado, conforme a orientação daquele serviço. Nas cirurgias abdominais ou abdominoperineais acrescentar proteína total e fração e tipagem sangüínea. Pacientes portadores de tumor maligno do reto devem solicitar, além daqueles exames, TC abdome total,cea, urografia excretora e se possível nos tumores de reto inferior US endorretal ou RM. O estadiamento pulmonar deverá ser feito através de RX de tórax; em caso de duvidas solicitar TC pulmonar. Na mulher sempre solicitar exame ginecológico. Nos tumores de colon, quando palpável solicitar urografia excretora. As patologias colorretais que necessitem de ressecção, fazer colonoscopia; nos casos de câncer, não tendo sido realizada pré operatória, fazê-la até o 6 ª mês PO.

3 OBSERVAÇÃO: A todo paciente deverá, ser solicitado prévia doação de sangue; trazer comprovante no momento da internação. III OUTROS EXAMES ESPECIALIZADOS III-a Clister opaco solicitado nos seguintes casos: Portadores de patologia reto cólicas que não foi possível realizar colonoscopia; Portadores de constipação crônica não responsiva a orientações higieno-dietéticas; Megacolon Chagasico; Portadores de patologias com suspeita de fistula ou estenose. Avaliação de paciente submetidos a colostomias prévias, encaminhados para reconstituição trânsito. III-b Colonoscopia será solicitada em: Clister opaco duvidoso; Paciente acima de 50 anos; Sangramento colorretal; Anemia não diagnosticada por métodos convencionais; DII, para diagnostico e seguimento; Controle de paciente submetidos a cirurgia por câncer do colon; Controle de pacientes em pós-operatório de patologias benignas colo retal (adenomas) Doença diverticular do colon (avaliar estenose,sangramento) Importante não realizar em vigência de processo inflamatório (diverticulite) Diarréias não esclarecidas pelos métodos convencionais; História familiar de câncer (idade a partir de 40) Tumor palpável abdominal (diagnostico local) Perda ponderal inexplicável; Ressecção endoscópica. Controle e seguimento. IV PARECERES Os pareceres deverão ser encaminhados a secretaria da unidade, sendo quando possível, orientados para exames em ambulatório nos dias já pré-determinados. Os pacientes deverão usar Fleet enema noite anterior se exame (ambulatório 4ª feira) pela manhã e ou usar Fleet pela manhã (4 horas antes exame) se pela tarde (ambulatório 2ª feira).

4 V CIRURGIAS Após verificação de exames pré operatórios, será emitida guia para internação na véspera do procedimento a tarde. Todo paciente deverá ser informado a respeito do tratamento, sua morbidade e/ou complicações possíveis. VI TRATAMENTO CIRURGICO CISTO PILONIDAL: tratamento cirúrgico, tanto na fase aguda quanto crônica, através de incisão com curetagem ou marsupialização. NÃO REALIZAR FECHAMENTO PRIMÁRIO. ABSCESSO: abscessectomia com fistulotomia. FISTULA ANAL IDIOPATICA: cirurgia preferida nas fístulas interesfincterianas e transes fincterianas baixas. Nas médias, indicada a fistulectomia com deslizamento mucosa (flap). O uso do sedenho é outra tática cirúrgica que pode ser utilizada nessas fístulas. Nas fístulas altas e ou extra-esfinctericas colostomia é indicada como tática auxiliar. FISSURA ANAL: Inicialmente o tratamento é clínico, visando corrigir o ritmo intestinal com orientação higieno-dietético, medicação tópica, sem corticóide, durante 6 a 10 semanas. Se possível realizar manometria antes e após tratamento.não havendo cura clinica nem cicatrização da ferida, apesar de correção do ritmo intestinal, indicado então tratamento cirúrgico ESFICTEROTOMIA LATERAL INTERNA: Quando a fissura for acompanhada de plicoma e papila hipertrófica, fazer a exerese. >HEMORROIDAS: o externas assintomáticas OHD o externa sintomáticas, indicado cirurgia o externa trombosada cirurgia; o internas, I e II graus,sem sintomas. Tratamento clinico dietético, durante 8 a 10 semanas. o internas com sintomas: o I grau esclerose com fenol ou infra red. o II grau ligadura elástica. o III e IV graus, cirurgia convencional sempre que possível fechada, com vicril 5,0 ou PPH.

5 o Pseudoestrangulamento hemorroidário ou crise hemorroidária inicialmente clinico com calor local Aines e pomadas (Hirudoid), além de medicamentos emolientes para ajudar a defecação. Nunca laxativos. PROLAPSO MUCOSO: pequenos prolapsos, realizar ligadura elástica, se dispuser do aparelho; grandes prolapsos PPH. procidência retal; pacientes idosos, com intercorrências clínicas ou grande risco cirúrgico: retossigmoidectomia perineal pacientes mais jovens, sem intercorrências e menor intercorrência-sacropromonto fixação pacientes com doença diverticular sintomática ou neoplasia associada- Ressecção anterior, anastomose imediata. CONDILOMA ACUMINADO: perianal solução alcoólica ou oleosa de podofilina a 25%, 2x semana protegendo a pele adjacente com vaselina. Se houver hiperceratose, usar sol de ácido tricloroacético a 40%; se não houver melhora eletrocauterizar sob anestesia. Lesão canal anal, eletrocauterização sob anestesia. OBSERVAÇÃO: nas grávidas, usar sol ácido tricloacetico 40%; nas lesões maiores e endoanais quando possível fazer eletrocoagulação 2 meses antes do parto. Todos os pacientes deverão ser acompanhados de 3/3 meses (presença de carcinoma intraepitelial e presença de HPV, implicam em histopatológico da peças. HIDRADENITE SUPURATIVA: Ressecção completa das áreas afetadas e cicatrização por segunda intenção, e, rotação de retalho ou enxerto após granulação, se necessário. ESTENOSE ANAL: Nos casos leves sem grande componente fibrótico, iniciar dilatação com velas de Hagar, até nª 18; Se insucesso anterior ou fibrose acentuada retalho a Sarner ou V-Y PRURIDO ANAL: pesquisar hábitos higieno-dietéticos, alergias, estado emocional, uso de substancias tópicas, doenças sistêmicas, fatores agravantes e atenuantes (suor, calor, frio). >doenças ano-retais - hemorróidas, prolapso mucoso, procidencia, incontinência, fissura, fístula condiloma, anite, retites. Tratamento é correção da patologia responsável. Complementar com OHD; >doenças dermatológicas - dermatite de contato é o mais comum, tendo como causa: papel higiênico sabonete, sabão, talco, perfume, roupas íntimas (nylon, seda, lycra, pomadas, condimentos, alimentos. Tratamentos é identificar causa e retira-la, fazer higiene com sabão neutro e água banhos assento morno com permanganato de K a 1: Nos casos remissos, adicionar corticóide tópico. A dermatite seborréica e o intertrigo são encontrados em pacientes obesos, estendendo-se por outras áreas em que o calor, a umidade devido a transpiração excessiva, associados a falta de higiene, contribuem para agravar

6 Havendo infecção há necessidade de pesquisar através de raspado perianal. Seguir orientação anterior adicionando antifúngicos. NOS CASOS INTENSOS usar anti-histamínicos orais, bem como a aplicação tópica de Colestiramina a1% creme. Pruridos crônicos e rebeldes pensar em Paget e Bowen, fazendo biopsias. Tratamento é ressecção completa da lesão, já que se trata de câncer intraepitelial. Infecciosas e parasitarias - realizar o raspado; é exame de grande ajuda.uso local de permanganato é recurso inicial. Escabiose, geralmente faz parte de quadro mais amplo, com comprometimento de púbis, nádegas, axilas, espaços interdigitais, etc...tratamento com benzoato de benzila ou monossulfiram e medidas higiênicas, evitando a recontaminação.enterobius vermicularis(oxiurus), mais encontrado em crianças.qdo presente em adulto pesquisar criança na mesma casa.tratamento Pyr Pan, Mebendazol, ou derivados, asseio. >DOENÇAS GINECOLÓGICAS leucorréia provocada por cândida ou tricomonas;tratamento especifico. >DOENÇAS SISTÊMICAS DM, gota, uremia Hodgikin, porem não se limitam a prurido só anal. CÂNCER COLO RETAL O tratamento cirúrgico do câncer de colon deverá ser realizado de acordo com localização, ressecando em bloco do tumor e rede ganglionar linfática, com margens adequadas que garanta toda a remoção da carga tumoral locorregional. Nos pacientes em que há invasão de outras estruturas ou órgãos se possível ressecar em monobloco com o primário. Reconstituir o trânsito com anastomose ter mino terminal chuleio, usando fio inabsorvivel e monofilamentar (Prolene ), seromuscular. Nos tumores de reto, considerar: Reto superior (11-15 cm, da margem anal); ressecção anterior alta com excisão do mesoreto; Reto médio (6 20 cm margem anal); resseccão anterior baixa com,garantindo margem distal da lesão de no mínimo 2 cm, alem da excisão do mesoreto. As anastomoses deverão ser realizadas termino terminal, mecânicas se possível e ou conhecimento, ou manual, com fio Prolene 3.0. Reto inferior (até 5 cm margem anal): Ressecção local, nas lesões polipoide ou em formato de platô, predomínio da forma exofitica, desde que medindo até 4 cm de diâmetro, móvel ao toque retal, sem evidencia de gânglios ou comprometimento da musculatura do reto, avaliados por exame digital,tc ou US endorretal. O histopatológico deverá mostrar ser adenocarcinoma BEM ou MODERADAMENTE diferenciado, sem invasão linfática.

7 Ressecção deverá ser de todoa a parede inclusive com margem mínima de 1 cm ao redor da lesão. Considerado curativa quando margens livres e invasão a penas até submucosa. Tumores T1 margens livres, mas, apresenta-se indiferenciados, invasão linfática ou no que invadem até a muscula tura própria T2 serão encaminhado a RT e QT. tumores T3, será realizado RT e QT neoadjuvante, seguida Após período mínimo de 8 semanas de cirurgia. Amputação abdomino perineal, será realizada em pacientes cuja lesão na permita tratamento cirúrgico preservando esfincter; a ferida perineal deverá ser fechada e drenada com trolateral com Penhose 4 Nos tumores retais médio e inferior que deverão ser feitos neoadjuvancia (RT e QT): Considerados irressecáveis; Invadem a região perirretal ou órgãos; Circunferências, com ou sem sub oclusão; Ulcerados, com ausência de mobilidade ao toque. CANCER ANAL E MARGEM ANAL: CANAL ANAL: epidermoide (cloacogenicos, transicionais), nos muco epidermoides RT e QT. serão avaliados clinicamente 30/30 dias após término do tratamento, realizando biopsia após 60 dias na lesão tratada (?) Se resultado positivo APR MARGEM ANAL: mais freqüente o epidermoide,> 5cm, móvel sem invasão esfíncter, gânglios: Excisão local com margem de segurança de 2,0 cm. da mesma maneira doença de BOWEN PAGET e o basocelular. Em lesões > 5 cm associar RT atingindo cadeia inguinal. PROCTITE ACTINICA Sangramento ocorre tanto na fase aguda como crônica, sendo definido tratamento ambulatorial ou hospitalar dependendo da intensidade; constará de cuidados de ordem geral para HDB, conforme protocolo HUPD. Tratamento específico; Hidrocortisona enema de retenção 100 mg diluídos 100 ml SF 2 x dia; em função da intensidade do sangramento poderá elevar para 250mg em 150 ml SF 2 x dia. Mesalasina; nas retites distais supositórios 250 mg 3 x dia; nas medias e proximais usar forma de enema 3 x dia. Formalina a 4 %; usar 100 a 200 ml solução divididos em doses de 50 ml cada quadrante onde houver lesão, deixando solução por 30 segundos em contato com

8 mucosa, realizando em seguida lavagem abundante com SF. Estes pacientes deverão ser preparados com enemas antes do procedimento. Colostomia nos casos em que permanece sangramento local, nos casos de estenose ou fistula. ESTOMOTERAPEUTA A unidade conta com estomaterapeuta, que acompanhará todos os pacientes portadores de ostomia desta unidade. Funcionará com ambulatório as 3ª e 5ª feiras, horário vespertino na sala 15. Todos os pacientes ostomizados nesta ou outra unidade hospitalar deverá ser encaminhado para este ambulatório, onde serão avaliados pela enfermeira especializada e encaminhada logo após para ambulatório coloproctologia para resolução cirúrgica ou não. Estes pacientes não obedecerão ao fluxo de paciente externos de primeira vez; terão prioridade e estarão na cota anteriormente prevista nesta rotina. VII ENFERMARIA ADMISSÃO: será internado na véspera e obedecerá a seguinte rotina de preparo: Cirurgias orificiais (hemorróidas, fístulas, fissuras, cisto pilonidal, etc): lavagem retal clister 500 ml. Cirurgias abdominais obedecerão ao preparo do colon com: Fosfosoda 60 ml em duas tomadas nos seguintes horário inicio a partir das 18h. A dieta deverá ser liquida até 21 horas, quando passará a ser zero. Pacientes colostomizados, deverão acrescentar lavagem pelo reto até retorno limpo com água morna. Os pacientes deverão ser orientados a tomar banho com antiséptico no dia cirurgia. PÓS OPERATÓRIO Antibioticoprofilaxia - bom preparo colon, sem comorbidades, compensado, idade menor de 80 anos iniciar CEFOXITINA 2 g 30 minutos antes indução anestésica. Repetir 1 g se cirurgia ultrapassar 4 h. Antibioticoterapia: infecção, preparo colon não satisfatório, câncer, diabéticos, idade acima de 80 anos. Metronidazol, aminoglicosideo e gram positivo. Visitas com residentes, enfermagem da unidade e estudantes serão realizadas as 4ª e 6ª as 7:30 horas. PÓS OPERATÓRIO

9 Cirurgias orificiais, dieta liquida dia cirurgia, analgésicos 6/6 horas (dipirona 4 ml + 6 ml AD), gelo picado em saco plástico 4 x dia por 2 minutos cada. Alta hospitalar dia seguinte com orientação higienodietética (dieta normal, asseio com água e sabão branco), fibras (naturetti, tamarine, lactulona) e retorno ao ambulatório com 8 dias. CIRURGIA ABDOMINAL (COLON) Alimentação dependerá da evolução do paciente dependendo aparecimento de ruídos peristálticos,ausência de vômitos, distensão abdominal, devendo evoluir de liquida restrita, liquida, líquido-pastosa até branda. Drenos mobilizar com 48 h e retirar quando volume de secreção < 50 ml. Sonda vesical, serão retiradas 1 ª PO, quando não houver alterações do sistema; nos casos de cistectomias ou lesões vesicais permanecer com sonda por 10 dias. OBSERVAÇÃO: As intercorrências na enfermaria deverão ser informadas aos staffs da unidade sempre.