de São Paulo (USP) São Paulo SP Brasil. 6 Doutora em Pediatria. Professora Titular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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1 ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO EM LACTENTES MENORES DE QUATRO MESES ATENDIDOS NA REDE PÚBLICA. Exclusive Breastfeeding in Infants Under Four Months of Age Assisted in Public Health Care Units Maria Beatriz Reinert do Nascimento 1, Marco Antonio Moura Reis 2, Selma Cristina Franco 3, Fabíola Müller de Oliveira 4, Milena Furlin Rizzon 4, Gabrielli Baschung Socha 4, Hugo Issler 5, Sandra Josefina Ferraz Ellero Grisi 6. 1 Mestre em Medicina. Professora do Departamento de Medicina da Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE) Joinville SC. 2 Doutor em Ciências. Professor do Departamento de Medicina da Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE) Joinville SC. 3 Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente. Professora do Departamento de Medicina da Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE) Joinville SC. 4 Aluna de Medicina da Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE) Joinville SC. 5 Doutor em Pediatria. Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) São Paulo SP Brasil. 6 Doutora em Pediatria. Professora Titular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) São Paulo SP Brasil. beanascimento@infomedica.com.br ABSTRACT The purpose of this study was to characterize the kind of nourishment in infants under twelve months of life, determining the frequency of breastfeeding and studying the association between exclusive breastfeeding and maternal and infantile variables. The observed frequencies of breastfeeding were 90,7%, 84,2% and 73,5%, for infants up to four, six and twelve months of age, respectively. Pacifier use showed to be a predictor of non-exclusive breastfeeding among children up to four months (p < 0,001). RESUMO O objetivo deste estudo é caracterizar o tipo de alimentação entre lactentes com idade inferior a um ano, atendidos na rede pública, com ênfase na freqüência do aleitamento materno exclusivo em menores de quatro meses e sua associação com variáveis maternas e do lactente. Trata-se de estudo transversal realizado durante a Campanha Nacional de Vacinação de agosto de 2005, em que foram avaliados 889 lactentes menores de um ano de idade atendidos na rede pública do município de Joinville (SC). A coleta de dados foi realizada por meio de questionário incluindo aspectos maternos e do lactente. Para a análise dos dados foram utilizados métodos estatísticos descritivos e o teste do Qui-quadrado, adotando-se o nível de significância de 5%. As freqüências de amamentação foram 90,7%, 84,2% e 73,5%, nos lactentes com idade inferior a quatro, seis e doze meses, respectivamente. O índice de aleitamento materno exclusivo foi de 53,9% em menores de quatro e de 43,6% em menores de seis meses de vida. O uso de chupeta mostrou-se significativamente associado à amamentação não-exclusiva entre as crianças de até quatro meses de idade (p < 0,001). As taxas de amamentação entre menores de um ano de idade, atendidos na rede pública, embora até superiores àquelas observadas em outras cidades brasileiras, estão aquém do preconizado pela OMS. O uso de chupeta pode interferir negativamente com o aleitamento materno exclusivo nos lactentes com idade inferior a quatro meses. INTRODUÇÃO Nas últimas décadas, as evidências científicas favoráveis à prática do aleitamento materno exclusivo (AME) aumentaram consideravelmente. Como política global de saúde pública, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a amamentação seja exclusiva até o sexto mês de vida, quando os alimentos complementares devem ser iniciados, devendo o aleitamento materno (AM) ser mantido beneficamente para mãe e filho até dois anos ou mais. 1 Apesar dos comprovados benefícios do AM e da criação de programas de incentivo a esta prática, as taxas mundiais de amamentação ainda permanecem abaixo dos níveis desejados. 1 O objetivo definido pela OMS e UNICEF para 2000, era que pelo menos 50% das crianças de até quatro meses de idade estivessem sendo amamentadas exclusivamente ao peito, o que não aconteceu na maior parte dos países,

2 estando o desmame precoce ainda associado a altos índices de mortalidade infantil por desnutrição e diarréia. 1 Para fins de planejamento em saúde pública, é fundamental o conhecimento dos indicadores de saúde da população, dentre os quais os de alimentação infantil. A detecção rápida da situação do aleitamento é importante para a definição de políticas na área materno-infantil e de nutrição. 2 Para o acompanhamento da situação do AM deve-se utilizar indicadores-chave e metodologias específicas, que permitam comparações dos índices entre regiões de um determinado país, ou entre vários países. 3 A realização de pesquisa sobre amamentação em campanhas de vacina, por ser prática, confiável e mais barata, tem sido factível, mormente se a cobertura populacional da campanha for adequada e houver participação das equipes de vigilância epidemiológica dos municípios. 2,4,5 O Projeto Amamentação e Municípios, desenvolvido pelo Instituto de Saúde/SES/SP, foi implementado em 1998 para avaliar as práticas alimentares em menores de um ano em dias nacionais de vacinação no estado de São Paulo, e passou a ser estendido, desde então, a outros municípios brasileiros. 6 Considerando os benefícios da amamentação e a sua importância como estratégia para diminuição da morbimortalidade infantil, procurou-se determinar nesse estudo a situação do AM e AME em menores de um ano atendidos na rede pública do município de Joinville (SC), caracterizando fatores maternos e aqueles relacionados aos lactentes menores de quatro meses, que poderiam interferir com essa prática. MATERIAL E MÉTODOS Joinville é a maior cidade do estado de Santa Catarina, atualmente com uma população de 504 mil habitantes. Está localizada na região nordeste do estado e tem sua economia baseada especialmente na atividade industrial. 7 Os serviços municipais de saúde são regionalizados e hierarquizados, e o município está habilitado como gestão plena do Sistema Único de Saúde (SUS). O SUS-Joinville é composto pelos serviços de vigilância a saúde, sistema de atenção médica de emergência, rede assistencial básica e de referência especializada. A Divisão de Atenção Básica é composta por 56 unidades de saúde, sendo 35 Unidades de Saúde da Família (USF), 15 unidades organizadas segundo o modelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e seis unidades básicas de saúde convencionais (UBS). Entre outras cinco unidades hospitalares, a cidade dispõe de uma maternidade pública que é Hospital Amigo da Criança e que possui um banco de leite humano. Baseado nos dados do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC) de Joinville em 2003 e nas projeções populacionais realizadas no município, estima-se que a população infantil menor de um ano de idade seja cerca de crianças. A cobertura vacinal esperada para a faixa etária em estudo, com base em série histórica dos registros da Secretaria Municipal de Saúde, é elevada (acima de 93%). As definições de aleitamento materno utilizadas foram aquelas recomendadas pela OMS 3 : - Aleitamento Materno: a criança recebe leite materno associado ou não a outros leites, líquidos, alimentos sólidos ou semi-sólidos. - Aleitamento Materno Exclusivo: o lactente é alimentado exclusivamente com leite humano, diretamente do peito ou ordenhado, e não recebe nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de vitaminas, suplementos minerais ou medicamentos. - Uso de bico ou chupeta: diz respeito aos lactentes que os utilizam. Tratou-se de um estudo transversal (inquérito populacional) cuja coleta de dados foi realizada durante a Campanha Nacional de Vacinação de agosto de 2005, entre os acompanhantes de crianças menores de um ano de idade, que compareceram aos postos de vacinação do município de Joinville, como parte de uma pesquisa mais ampla do Projeto Amamentação e Municípios, realizada em parceria com o Instituto de Saúde/SES/SP 6. Da amostra completa coletada, foram selecionadas como objeto desse estudo apenas as crianças cujo atendimento regular de saúde tivesse sido realizado na rede pública. Para fins de coleta de dados, duas pesquisadoras que foram previamente treinadas no Instituto de Saúde/SES/SP, ofereceram treinamento a 74 voluntários - alunos de cursos superior e técnico da área da saúde, bem como a 133 profissionais de saúde dos postos de vacinação para atuarem como entrevistadores. Três alunos do curso de medicina da UNIVILLE foram qualificados para atuarem como supervisores da pesquisa. O instrumento de coleta de dados consistiu de um questionário com perguntas fechadas, contendo questões sobre a alimentação da criança nas 24 horas precedentes à entrevista, seguindo a recomendação da OMS para levantamentos sobre amamentação. 3 Além disso, foram incluídos dados sobre características sócio-demográficas maternas e dos lactentes. Foi solicitado consentimento aos participantes do estudo. Os dados foram armazenados no programa AMAMUNIC 2.0 e os indicadores de aleitamento, bem como suas associações com aspectos maternos e dos lactentes foram analisados, para as crianças aos quatro

3 meses de vida atendidas na rede pública, com o uso do software de domínio público para estudo epidemiológico Epi-Info Versão 6.04 (WHO-CDC). Para testar a hipótese de significância, as comparações estatísticas foram feitas em análise univariada com o Teste Qui-quadrado. Para o nível de significância, foi adotado um α = 0,05. A pesquisa foi autorizada pelo Instituto de Saúde/SES/SP e pela Secretaria Municipal de Saúde de Joinville, e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE) e pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). RESULTADOS A população de estudo constituiu-se de 889 lactentes com idade inferior a um ano, atendidos no serviço público, entre os quais a freqüência de AM foi de 73,5%. As freqüências de AM e de AME foram, respectivamente, 90,7% e 53,9% nos lactentes com idade abaixo de 4 meses, e 84,2% e 43,6% nos lactentes com idade abaixo de 6 meses. Foram estudados 435 lactentes masculinos (48.9%) e 454 femininos (51,1%). Cerca de 49,3% deles usavam chupeta. A média de peso de nascimento foi de 3221g (DP = ± 518,4g), sendo que 6,4% dos lactentes apresentaram baixo peso ao nascer. O nascimento ocorreu em Hospital Amigo da Criança em 88,9% dos casos. Ocorreram 65,5% de partos vaginais. A idade materna variou de 14 a 47 anos (média = 25,8 anos ± 6,7 anos). No que diz respeito à escolaridade, 68,8% das mães haviam completado, no mínimo, o ensino fundamental. Apenas 18,9% das mulheres trabalhavam fora de casa e 54,9% delas tinham mais de um filho. Considerada a amamentação não-exclusiva como sendo o uso de leite materno associado a outros líquidos ou alimentos, a utilização de chupeta foi fator significativamente associado ao aleitamento não-exclusivo entre os lactentes com idade inferior a quatro meses (p < 0,001). DISCUSSÃO No Brasil, há tendência ascendente da prática da amamentação. Entre 1989 e 1996, a prevalência do AM entre menores de quatro meses aumenta de 73,5% para 85,4%, e entre menores de doze meses passa de 27,5% para 37,1%. 8 Entre 1996 e 1999, a duração mediana do AM sobe de sete para dez meses. 9 A freqüência de amamentação até os doze meses de idade de 73,5% encontrada em Joinville pode ser considerada alta, se comparada com estudos realizados em Itapira 10, Florianópolis 2, João Pessoa 2, Feira de Santana 11, Rio Branco 12 e Botucatu 5, onde são observadas prevalências de 61,6%, 59,4%, 50,7%, 45,4% e 26,7%, respectivamente. Quando se busca a literatura referente a amamentação exclusiva, verifica-se que o índice de AME de 53,9%, encontrado em crianças joinvilenses menores de quatro meses, foi pouco superior ao de Florianópolis 2, Feira de Santana 11 e Itapira 10 que apresentam 46,3%, 46% e 45%. O achado também superou os indicadores dos municípios de João Pessoa 2 e Botucatu 5, que são 23,9% e 4,6%, respectivamente. Estudo realizado em 84 municípios paulistas revela que somente em um terço deles a prevalência do AME em menores de quatro meses é maior que 30%. 4 Com relação à freqüência do AME em menores de seis meses, que em Joinville foi de 43,6%, o resultado mostrou-se semelhante aos 36,9% encontrados em Feira de Santana 11 e aos 30,1% em Itapira 10, porém foi bastante superior aos 2,2% descritos em Botucatu 5. Apesar desses indicadores apontarem uma melhor situação de AM e AME em Joinville quando comparada a outros municípios brasileiros, eles ainda permanecem aquém das recomendações da OMS/UNICEF. 1 Pesquisas têm tentado identificar fatores relacionados à prática da amamentação exclusiva, tais como sexo e peso de nascimento da criança, tipo de parto, local de nascimento e de seguimento ambulatorial, uso de chupetas, idade e escolaridade materna, experiência prévia com AM, situação socioeconômica materna, paridade, trabalho materno, entre outros. 4,6,13 Diferentemente do descrito na literatura, nesse estudo, apenas o uso chupeta foi fator significativamente associado ao aleitamento materno não-exclusivo entre lactentes menores de quatro meses. Pode-se justificar esse achado, pelo fato de no município de Joinville serem desenvolvidas ações regulares pró-amamentação há mais de 10 anos, tais como promover a Semana Mundial de AM, ter Hospital Amigo da Criança, ter Banco de Leite, oferecer treinamento segundo a metodologia do curso de 18 horas do UNICEF e realizar pesquisas sobre AM. Venâncio considera que as cidades que promovem pelo menos quatro ações em favor do AM, aumentam a chance de suas crianças serem amamentadas exclusivamente nos primeiros seis meses de vida 6. A exposição de recém-nascidos amamentados à chupetas e bicos artificiais não é recomendada pelo risco dos prejuízos ao AM. 14 A chance de desmame é sabidamente maior entre os usuários de bicos artificiais 15, pois nestes casos há diminuição da freqüência e duração das mamadas, além da "confusão de

4 bicos", especialmente nas mulheres com dificuldades no AM. 16 Tem sido sugerido que seu uso deve ser desencorajado, especialmente antes de dez semanas de vida. 17 Entretanto, este constitui importante hábito cultural entre os lactentes brasileiros 18, e que foi confirmado entre 49,5% dos menores de um ano aqui estudados. No Nordeste do país, quando estudados lactentes nascidos com peso menor que 3000g, aproximadamente 60% deles utilizam chupetas e têm um risco 1,9 vezes maior de desmame precoce que os não-usuários de bicos. A duração média da amamentação exclusiva, também, é significativamente menor naquela população. 19 No Sul do Brasil, quando estudada população egressa de Hospital Amigo da Criança, 61,6% usa chupeta desde a primeira semana de vida. Cerca de 2/3 dos lactentes em uso de bico artificial deixa de ser amamentado exclusivamente ao final do segundo mês de vida. 20 O hábito do uso de chupetas deve ser visto pelo profissional de saúde como um marcador de dificuldades no aleitamento materno, e ele precisa estar consciente dos efeitos prejudiciais deste costume sobre a amamentação e à saúde da criança. 18 Entretanto, vale ressalvar que tanto o aleitamento materno como a utilização de bicos têm sido associados a uma diminuição na incidência de morte súbita 21, indicando que a orientação sobre o uso das chupetas deve incluir seus potenciais riscos e benefícios. As taxas de AME entre menores de um ano de idade, atendidos na rede pública, embora superiores àquelas observadas em outras cidades brasileiras, estão aquém do preconizado pela OMS. O uso de chupeta pode interferir negativamente com o aleitamento materno exclusivo nos lactentes com idade inferior a quatro meses. CONCLUSÕES A prevalência do AM em lactentes com idade inferior a um ano foi de 72,5%. A prevalência do AM em menores de seis meses foi de 84,2%, sendo que o índice de AME foi 43,6%. A prevalência do AM em menores de quatro meses foi de 90,7%, sendo que o índice de AM exclusivo foi 53,9%. A variável associada a ausência de AME em lactentes menores de seis meses, em análise univariada, foi o uso de chupeta. ÓRGÃO FINANCIADOR Financiamento pelo FAP (Fundo de Apoio à Pesquisa) da Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE) para Projeto de Pesquisa de Demanda Interna da Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação da UNIVILLE, denominado Freqüência e determinantes do aleitamento materno no município de Joinville, SC: subsídios para a efetivação de práticas promotoras de saúde, aprovado pela Comissão de Avaliação de Projetos de Pesquisa da UNIVILLE, homologado pelo Conselho de Ensino, Pesquisa e Extensão da UNIVILLE e aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization (WHO). Global strategy for infant and young child feeding. Geneva, Switzerland: World Health Organization; Kitoko PM, Rea MF, Venancio SI, Vasconcelos ACCP, Santos EKA, Monteiro CA. Situação do aleitamento materno em duas capitais brasileiras: uma análise comparada. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro 2000; 16: Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud. Indicadores para evaluar las prácticas de la lactancia materna. OMS/CED/SER/91. 14, Venâncio SI, Escudera MML, Kitoko P, Rea MF, Monteiro CA. Freqüência e determinantes do aleitamento materno em municípios do Estado de São Paulo. Rev Saúde Pública 2002; 36: Carvalhaes MABL, Parada CMGL, Manoel CM, Venancio SI. Diagnóstico da situação do aleitamento materno em área urbana do Sudeste do Brasil: utilização de metodologia simplificada. Rev Saúde Pública 1998; 32: Venâncio SI. Determinantes individuais e contextuais do aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida em cento e onze municípios do estado de São Paulo [tese doutorado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; Joinville. Prefeitura Municipal. Joinville perfil socioeconômico: edição Joinville: Prefeitura Municipal de Joinville/ Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE); BEMFAM (Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil)/DHS (Demographic and Health Survey)/IBGE (Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística)/MS (Ministério da Saúde)/UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância), Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde. Rio de Janeiro: BEMFAM/DHS/IBGE/MS/UNICEF. 9. Réa MF. Reflexões sobre a amamentação no Brasil: de como passamos a 10 meses de duração. Cad Saúde Pública 2003; 19 (Supl.1):

5 10. Audi CAF, Corrêa AM, Latorre MRDO. Alimentos complementares e fatores associados ao aleitamento materno e ao aleitamento materno exclusivo em lactentes até 12 meses de vida em Itapira, São Paulo, Rev Bras Saúde Matern Infant 2003; 3: Vieira, GO, Glisser M, Araújo SPT, Sales AN. Indicadores do Aleitamento Materno na cidade de Feira de Santana, Bahia. J Pediatr (Rio J) 1998; 74: Wayland C. Breastfeeding patterns in Rio Branco, Acre, Brazil: a survey of reasons for weaning. Cad Saúde Pública 2004; 20: Blyth RJ, Creedy DK, Dennis CL, Moyle W, Pratt J, De Vries SM et al. Breastfeeding duration in an Australian population: the influence of modifiable antenatal factors. J Hum Lact 2004; 20: Howard CR, Howard FM, Lanphear B, Eberly S, DeBlieck EA, Oakes D, et al. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics 2003;111: Victora CG, Tomasi E, Olinto MTA, Barros FC. Use of pacifiers and breastfeeding duration. Lancet 1993;341: Victora CG, Behague DP, Barros FC, Olinto MTA, Weiderpass E. Pacifier use and short breastfeeding duration: cause, consequence, or coincidence. Pediatrics 1997;99: Scott JÁ. Predictors of breastfeeding duration: evidence from a cohort study. Pediatrics 2006; 117: Lamounier JA. O efeito de bicos e chupetas no aleitamento materno. J Pediatr (Rio J) 2003; 79: Cunha AJLA, Leite AM, Machado MMT. Breastfeeding and pacifier use in Brazil. Indian J Pediatr 2005; 72 (3) : Soares MEMS, Giugliani ERJ, Braun ML, Salgado ACN, Oliveira AP, Aguiar PR. Uso de chupeta e sua relação com o desmame precoce em população de crianças nascidas em Hospital Amigo da Criança. J Pediatr (Rio J) 2003;79: Nelson EAS, Yu LM, Willians S. International child care practices study: breastfeeding and pacifier use. J Hum Lact 2005; 21: