O POSICIONAMENTO DA LÍNGUA NA MORDIDA ABERTA: Atuação ortodôntica e fonoaudiológica

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1 CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia clínica Motricidade Oral O POSICIONAMENTO DA LÍNGUA NA MORDIDA ABERTA: Atuação ortodôntica e fonoaudiológica Monografia de conclusão do curso de Especialização em Motricidade Oral Joêsa Lima Gondim Fortaleza

2 RESUMO ESTE TRABALHO É UMA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA DA LITERATURA ESPECIALIZADA ACERCA DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO E FONOAUDIOLÓGICO DO POSICIONAMENTO DA LÍNGUA NA MORDIDA ABERTA. TRAZEMOS À TONA A RELEVÂNCIA DA INTERAÇÃO DA ORTODONTIA E FONOAUDIOLOGIA NO SUCESSO DO TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA. ABSTRACT THIS BIBLIOGRAPHIC RESEARCH FROM SPECIALIZED LITERATURE IS ABOUT THE ORTHODONTIC AND SPEECH THERAPY OF THE POSITION OF THE TONGUE IN THE OPEN BITE. THE IMPORTANCE OF THE INTERACTION BETWEEN THE ORTHODONTIC AND SPEECH THERAPY IN THE SUCCESS OF THE OPEN BITE TREATMENT IS SHOWN. 2

3 Dedico este trabalho à minha mãe, pelo amor, pelo exemplo e pelas palavras que tanto me impulsionaram a continuar lutando pelo futuro. AGRADECIMENTOS À Mirian Goldenberg, pela chama acendida no nosso interior e que continuou acesa, dando-nos força para prosseguir na árdua tarefa de pesquisar. À Dóris Carvalho, pela ajuda bibliográfica, pelo companheirismo e confiança no trabalho de equipe e a troca de conhecimentos que tanto enriqueceram este trabalho. À Catarina Machado, pelo acolhimento e a troca de informações que muito contribuiram para a execução deste trabalho. À amiga Cláudia Fontenele, pela paciência e orientação em sua experiência de mestranda. À Luis Carlos, meu namorado, pela compreensão e abdicação de muitos finais de semana. À meu pai, que está no céu, pelo amor, o incentivo de continuar estudando e a energia e proteção enviada lá de cima. 3

4 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO CONCEITO CLASSIFICAÇÃO ETIOLOGIA CARACTERÍSTICAS DENTÁRIAS E FUNCIONAIS AVALIAÇÃO TRATAMENTO TRATAMENTO DE HÁBITOS TRATAMENTO ORTODÔNTICO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

5 INTRODUÇÃO Este trabalho é fruto, em primeiro lugar, da nossa observação clínica em pacientes portadores de distúrbios da motricidade oral e articulatórios. Na prática clínica fonoaudiológica nos deparamos, inúmeras vezes, com pacientes de maloclusões encaminhados por ortodontistas, otorrinolaringologistas ou por vontade própria. Dentre estas maloclusões, a mordida aberta foi alvo de nosso interesse e curiosidade pelas particularidades por ela apresentada. Outro fator que nos motivou a estudar o tema foi a dificuldade em obter resultados positivos na terapia com automatização de padrões e posturas labiais e lingual. Isso decorre, sobretudo, de um diagnóstico muitas vezes equivocado por parte do profissional. Sendo assim, passamos a sentir necessidade de um maior aprofundamento no que concerne a mordida aberta. Através da busca de conhecimentos científicos, concretizados no presente trabalho, a medida que o estudo foi sendo elaborado, algumas hipóteses já existentes se somaram a novas que foram suscitadas: O trabalho individual do fonoaudiólogo é capaz de posicionar lábios e língua de um paciente portador de mordida aberta; Os aparelhos utilizados pelos ortodontistas em termos de reeducação lingual e sua eficácia; As razões do fracasso de um tratamento que utiliza exclusivamente o aparelho ortodôntico; A existência de inter-relações entre os profissionais que trabalham na terapia da mordida aberta; São as alterações funcionais que causam maloclusões ou o inverso; O momento em que é necessária a intervenção fonoaudiológica: antes, durante ou depois do tratamento ortodôntico. 5

6 Um fator observado, que atrapalha com certa demasia a execução dos nossos exercícios é o desconhecimento sobre o trabalho ortodôntico e a estranheza sobre os diferentes aparelhos utilizados em nossos pacientes. Isso acontece porque, os aparelhos parecem ter a mesma função do trabalho fonoaudiológico. Passamos a refletir então, sobre o momento mais adequado de iniciar a terapia fonoaudiológica e as reais possibilidades de nossas tentativas terapêuticas. Existe na atualidade um crescente interesse no desenvolvimento de conhecimentos sobre as maloclusões e suas implicações funcionais. O advento da motricidade oral provocou maiores oportunidades do trabalho conjunto entre ortodontista e o fonoaudiológico. Acreditamos que casos como o de mordida aberta proporcionam para nós, fonoaudiólogos, uma maior aproximação e o estabelecimento de diálogos e atuações que complementem o tratamento ortodôntico. Tendo em vista um estreitamento nas relações da parceria (ortodontista X fonoaudiólogo), esta pesquisa bibliográfica tem por objetivos: Definir e classificar a mordida aberta; Identificar as causas; Relacionar forma x função; Investigar a importância da avaliação e dos encaminhamentos necessários; Conhecer o trabalho ortodôntico a nível de retirada de hábitos e reeducação da língua; Ressaltar considerações importantes do trabalho fonoaudiológico e da interação com o ortodôntico. Nestes anos de profissão, sempre houve a luta incessante pelo reconhecimento do nosso trabalho perante a classe médica e odontológica. 6

7 Acreditamos que o desenvolvimento desse trabalho venha suscitar alguns novos questionamentos acerca do tema. 7

8 CONCEITO Para iniciarmos a discussão sobre a atuação dos profissionais de ortodontia e fonoaudiologia no que diz respeito a interposição lingual na mordida aberta, fizemos um levantamento bibliográfico inicial com autores que desenvolveram algumas teorias básicas acerca da mordida aberta. Existe uma vasta literatura que trata da questão da mordida aberta. Muitos autores descrevem o quadro clínico de modo diferenciado. Resolvemos citar dentre estes, os que apresentaram uma visão diferenciada e complementar sobre o tema, para que esta pesquisa se torne mais objetiva. Segundo Moyers (1974), a mordida aberta é o termo usado quando há ausência localizada de oclusão enquanto os dentes restantes estão em contato. Na opinião do autor, o que melhor define a mordida aberta é a ausência de trespasse vertical. Hanson e Barrett (1988) consideram um espaço ou distância vertical entre as superfícies incisais durante a oclusão habitual, uma mordida aberta. Moyers (1991) apresentou outra definição de mordida aberta. "É a falha de um dente ou dentes em encontrar os antagonistas no arco oposto".(p.161) De acordo com Marchesan (1993), a mordida aberta é o distanciamento das bordas incisais onde os incisivos centrais superiores não encobrem em 1/3 os incisivos centrais inferiores. A mordida aberta é uma situação na qual ocorre um desvio no relacionamento vertical do arco maxilar e mandibular havendo falta de contato dos dentes ântero-superiores e inferiores, enquanto os demais dentes permanecem em oclusão.(urias,1994, p.179) 8

9 CLASSIFICAÇÃO Iremos nos deter agora em citar, resumidamente, as classificações da mordida aberta. A mordida aberta foi dividida por Urias (1994) em duas categorias. A primeira categoria, a dentoalveolar, caracteriza-se por apresentar componentes esqueléticos relativamente normais porém tendo sofrido distúrbios na erupção dos dentes e no crescimento alveolar. A segunda categoria, a esquelética, apresenta além dos distúrbios alveolares, uma desproporção grave entre os diversos ossos que compõem o complexo craniofacial, tais como: rotação para cima da prémaxila, rotação para baixo da mandíbula e aumento vertical da face, particularmente da região ântero-inferior. Nogueira (1979) complementa e esclarece ainda mais a classificação anterior citando dois autores: Subtelny e Sakuda classificam a mordida aberta conforme os fatores etiológicos que lhes deram origem: -Deficiência do crescimento vertical; -Crescimento muscular ou função muscular anormais; -Hábitos de sucção de dedo ou língua. Nahoum acredita que a mordida dentoalveolar é corrigida espontaneamente ou responde prontamente à terapia miofuncional e mecânica; enquanto que a esquelética é difícil de tratar e não responde à terapia miofuncional. Moyers(1991) divide a mordida aberta em 2 tipos: 1. Simples: são restritas aos dentes e ao processo alveolar. A análise cefalométrica vertical não revela medidas anormais e o único problema é a falha de alguns dentes em encontrar a linha de oclusão. 9

10 2. Complexas: são as que se baseiam principalmente na displasia esquelética vertical. A análise cefalométrica vertical revela desarmonia nos componentes esqueléticos da alteração facial anterior e o desenvolvimento vertical dentoalveolar não é suficiente para garantir a função oclusal anterior. 10

11 ETIOLOGIA Descreveremos a etiologia da mordida aberta, que segundo vários autores é um dos tipos mais graves de maloclusão. Raramente, existe um único fator etiológico numa mordida aberta, porém, os hábitos orais são considerados os maiores causadores da mordida aberta, e na visão de Moresca e Feres (1992), são reflexos, estímulos aprendidos que trazem um certo prazer e satisfação. Os hábitos que causam mordida aberta podem ser classificados em intrínsecos e extrínsecos. Os hábitos intrínsecos são aqueles provenientes da própria cavidade oral, tais como: sucção ou mordedura de lábio e hábito de língua. Os hábitos extrínsecos vêem do meio externo, como por exemplo, o dedo e/ou chupeta. É preciso lembrar que a presença dos hábitos não significa necessariamente o aparecimento da mordida aberta. "Existem mecanismos individuais de ajustes no desenvolvimento e modificações de crescimento que podem, até certo ponto, compensar tais situações permitindo uma evolução normal da oclusão. Deve-se levar em conta que a deformação depende da freqüência, intensidade, duração, predisposição individual, idade e também condições de nutrição e saúde do indivíduo."(tomé e cols., 1996, p.99) Dentre os hábitos que serão relatados, daremos maior destaque ao de sucção de dedo e chupeta, que para muitos autores é o maior causador de mordida aberta anterior, fato que pode ser constatado na prática clínica. A sucção do polegar, de acordo com Mercadante(1996), ocasiona um crescimento anômalo de maxila e mandíbula, ou seja, a vestibularização dos dentes superiores anteriores. Origina uma mordida aberta provocada pela 11

12 permanência do dedo entre as arcadas. A falta de contato dos dentes provoca uma rotação da mandíbula no sentido horário. Em muitos casos, Langlade (1993) supõe que: "a abertura instalada pela interposição dos dedos vai permanecer ou agravar-se pela interposição da língua, que vai substituí-los, particularmente em repouso ou na deglutição."(p.108) Moyers (1991) declara que a língua anteriorizada é freqüentemente adaptável à altura facial excessiva, predispondo a mordida aberta, e que tem por objetivo obter um vedamento anterior durante a deglutição. O autor relata as considerações de Proffit na qual o posicionamento da língua apresenta maior relevância na etiologia da mordida aberta em comparação com a interposição lingual. Isto porque, no caso do posicionamento, a força exercida pela língua é "de baixa intensidade, aplicada durante longo tempo."(p.259) Para Mercadante (1996), a onicofagia - hábito de roer unhas - pode provocar uma predominância do crescimento vertical da face e juntamente com a deglutição atípica, a instalação da mordida aberta anterior. A sucção ou mordedura do lábio inferior também é relatada por Moyers (1991) contudo, difere da sucção do polegar em provocar a linguoversão dos incisivos inferiores. Outra causa a ser citada é a carga genética que, de acordo com pesquisas na área da biologia craniofacial, ocupa 40% da responsabilidade no crescimento e desenvolvimento da face humana, segundo Barroso (1997). Os tipos faciais mais propensos a desenvolverem deformações induzidas por má função são os dolicofaciais, ou seja, indivíduos que apresentam um maior crescimento facial vertical. Enlow, Altmann, Almeida e Weber, citados por Tomé e cols. (1996) concordam que a respiração oral induz mudanças na língua, lábios e mandíbula. Os lábios ficam abertos e a mandíbula é posicionada inferiormente com a língua no assoalho da boca. Esta alteração postural provoca modificações na morfologia facial. Isto pode ser percebido, por exemplo, através do aumento das dimensões 12

13 verticais do indivíduo, palato estreito e profundo. Devido à postura lingual, ocorre a erupção contínua dos dentes posteriores. Em conseqüência de todo este quadro, apareceria a mordida aberta anterior. 13

14 CARACTERÍSTICAS DENTÁRIAS E FUNCIONAIS No decorrer do texto, faremos um relato das características apresentadas no indivíduo portador de mordida aberta anterior abordando aspectos tais como: oclusão, face, articulação das palavras, postura labial, postura lingual e a deglutição. Araújo e Telles da Silva (1986) citam observações feitas por Odenheimer que o levaram à formulação de uma síndrome que caracteriza a mordida aberta: deglutição atípica, deslocamento dos dentes pela língua, hipotonicidade do complexo oro-facial, assimetria facial, a baixa posição de descanso do osso hióide e coluna vertebral lordótica. Os indivíduos portadores de mordida aberta, segundo Molina (1995), apresentam um contato oclusal muito pesado nos dentes posteriores com facetas de desgaste acentuado, resultando em fadiga crônica da musculatura elevadora da mandíbula. Nos movimentos anteriores, há falta de guia protrusiva e dificuldade em encontrar a oclusão cêntrica. Planas (1988) acrescenta ao quadro a dificuldade nos movimentos de lateralidade, devido ao aumento da dimensão do terço inferior da face. A grande maioria dos pacientes com mordida aberta anterior são respiradores bucais. Gomes e cols. (1997) descrevem que o desequilíbrio muscular do respirador bucal ocasiona um pressionamento do maxilar superior e atresia transversal maxilar pelos músculos bucinadores que se encontram tensos pela depressão mandibular. Os portadores de mordida aberta esquelética podem apresentar dificuldade de vedamento labial, segundo Jabur (1996). Tanto na mordida aberta dental quanto na esquelética, a abertura anterior é um convite para a língua avançar e ocupar o espaço vazio. Alguns autores questionam, se foi a posição anteriorizada da língua que provocou a mordida aberta ou se foi a mordida aberta que provocou a adaptação lingual com uma posição anteriorizada. 14

15 Quanto à fala, Jabur (1996) considera comum observar a projeção anterior da língua na emissão dos fonemas /T/, /D/, /N/, /L/ e ceceio anterior (projeção anterior da língua na emissão dos fonemas /S/ e /Z/). Alguns casos de mordida aberta anterior foram observados por Molina (1995). O autor considera que quase sempre apresentam problemas de fala. Estes problemas foram justificados pela falta de contenção dental anterior, que depende do overbite e overjet normais, e que têm ação amortecedora sobre a articulação. Acrescenta, ainda, que os casos mais severos de fala são aqueles em que a mordida aberta é esquelética e que vem acompanhada de uma deficiência mandibular. "Alguns explicam a projeção lingual durante a emissão dos sons, como conseqüência do espaço aberto oferecido pela mordida. Porém, vale ressaltar que a mordida aberta anterior pode ou não vir acompanhada de um ceceio anterior e vice-versa".(jabur,1996, p.293) Junqueira e Guilherme (1996) acrescentam que a presença de ceceio ou sigmatismo não deve ser unicamente justificada pela presença da mordida aberta, mas por outros fatores que colaboram e contribuem na presença ou ausência do ceceio. Moyers (1991) se detém explicando que há um exagero na relação que se faz entre fala e maloclusão, já que alguns indivíduos portadores de mordida aberta possuem uma fala praticamente normal. Tabith (1998) explica melhor esta relação entre fala e mordida aberta, afirmando que o número de indivíduos com defeitos de fala aumenta proporcionalmente com a severidade da maloclusão. Viazis (1996) sugere que a relação direta causa-efeito entre o posicionamento da língua, interposição lingual, deglutição e a mordida aberta deve ser questionada. 15

16 A deglutição atípica e a interposição lingual, durante muitos anos, foram bastante discutidas e apontadas como vilãs nas maloclusões, porém, esta visão vem se modificando nos últimos anos. Por essa razão, faremos uma breve discussão entre a linha de pensamento anterior e a visão atual acerca do tema. Galvão (1986) afirma que a posição da língua entre os dentes e a deglutição atípica geralmente provocam desequilíbrio funcional e conseqüente maloclusão. Por isso são consideradas como fatores etiológicos importantíssimos. As alterações advindas da deglutição atípica com pressão lingual anterior são: Mordida aberta; Mordida aberta anterior com vestíbulo-versão; Mordida aberta anterior com vestíbulo-versão e mordida cruzada. O autor, acima citado, classifica a interposição lingual em simples e complexa. A interposição lingual simples vem acompanhada de deglutição com os dentes em oclusão, resultando numa mordida aberta bem circunscrita à região anterior. A interposição lingual complexa apresenta deglutição com os dentes separados, provocando uma mordida aberta com precário ajuste oclusal e um deslizamento induzido. Lino (1994) concorda com Galvão, porém acrescenta que as pressões atípicas não são agentes únicos determinantes das deformações dento-faciais, mas que concorrem significativamente na incidência delas. Molina (1995) justifica o processo de aparecimento da mordida aberta como conseqüência dos movimentos anormais da língua, durante a deglutição da seguinte forma: os movimentos anormais da língua, cuja força é superior a 500grs, não permitem que os incisivos entrem em contato nem que os dentes entrem em oclusão. Desta forma, não admitem um desenvolvimento vertical anterior. A interposição lingual abre a mordida anulando a tendência ao fechamento da mordida anterior resultante da rotação mandibular. 16

17 Moyers (1991) e Jabur (1996) discordam dos autores citados anteriormente. Eles acreditam que a interposição lingual é um mecanismo de adaptação à mordida aberta, que pode ter sido provocada pela sucção do polegar, por exemplo. Daí a necessidade de substituir o termo deglutição atípica por deglutição adaptada. A interposição lingual compensatória juntamente com aberrações na musculatura perioral durante a deglutição, de acordo com Viazis (1996), aceleram a maloclusão. "Na verdade ainda não se chegou a uma conclusão exata do que é primário: Forma ou Função. O importante é não dicotomizar forma e função. Ambos os aspectos devem ser avaliados concomitantemente sem priorizações, de um sobre o outro".(jabur, 1996, p ). 17

18 AVALIAÇÃO Há concordância entre pesquisadores quanto ao pouco que se sabe sobre os fatores que levam a recidiva do tratamento ortodôntico e o fracasso do tratamento fonoaudiológico. Para que haja um enriquecimento do conhecimento a este respeito, achamos relevante fazer comentários sobre a avaliação do paciente portador de mordida aberta. Munido de um diagnóstico preciso, o profissional responsável, ortodontista ou fonoaudiólogo, poderá fazer encaminhamentos necessários e traçar métodos de tratamento que atuem nas causas, muitas vezes negligenciadas, e não somente na mordida aberta com interposição lingual. "Tratar apenas do sintoma evidenciado, sem olhar a causa, pode levar a terapia ao completo naufrágio".(marchesan, 1993, p.59) O primeiro passo para a avaliação da mordida aberta é a anamnese (roteiro da história pregressa do paciente). Jabur (1996) acredita que a anamnese tem por objetivo principal averiguar a presença de algum hábito inadequado. A permanência do hábito impedirá a estabilidade da correção ortodôntica. Faz-se necessário descobrir, através de perguntas, a etiologia da mordida aberta. Algumas mordidas abertas, de acordo com Moyers (1991), resultam da posição anormal da língua, enquanto que outras provocam uma adaptação na função, ou seja, a língua se expande em conseqüência do meio propício. Partindo-se desta dúvida, faz-se necessária a investigação das causas da alteração funcional da língua. Como há um grande número de fatores etiológicos, alguns destes podem ser investigados na anamnese e o restante na avaliação propriamente dita. Galvão (1986), Langlade (1993), Tenti (1993) e Lino (1994) concordam que os principais fatores etiológicos da alteração funcional da língua são: 18

19 inflamação crônica das tonsilas (amígdalas e adenóides); hábitos inadequados; macroglossia; anquiloglossia; freio lingual anormal; perdas precoces de dentes e diastemas anteriores; hábitos alimentares na primeira infância; respiração bucal; processos cariosos dolorosos; problemas nutricionais (avitaminoses); desequilíbrio do controle nervoso. Respostas definitivas do papel da morfologia cranio-facial do portador de mordida aberta só podem ser encontradas na análise cefalométrica. A cefalometria é uma técnica radiológica, surgida em 1930, que é utilizada para "descrever a estrutura e o crescimento, diagnosticar anomalias, prever futuras afinidades e relacionamentos, planejar o tratamento e avaliar os seus resultados".( Moyers, 1991, p.208) Na cefalometria, se os planos se interceptam relativamente próximos à face e divergem rapidamente à medida que nos afastamos da direção anterior, as proporções da face são largas na região anterior e curtas na posterior, o que predispõe o indivíduo à mordida aberta, segundo Proffit (1995). Moyers (1991) concluiu com ajuda da cefalometria que, mesmo nas crianças saudáveis e em crescimento, a mordida aberta é, em geral, considerada difícil de tratar. O autor acrescenta que a análise cefalométrica é essencial para o diagnóstico diferencial entre mordida aberta simples e mordida aberta complexa. Nossa experiência clínica mostra que a mordida aberta simples ou dentoalveolar não apresenta desproporções ósseas, porém há vestibularização 19

20 dos dentes incisivos e diastemas anteriores. Geralmente vem acompanhada de respiração bucal e interposição lingual, sendo provocada por hábito. A mordida aberta complexa ou esquelética apresenta desproporções ósseas com terço inferior da face aumentado e crescimento predominantemente vertical. A inclinação dos dentes é boa, porém não é suficiente para provocar o trespasse vertical, sendo de origem hereditária. O registro cefalométrico possibilita ainda a visualização do posicionamento da língua no espaço intrabucal e o espaço nasofaringeano necessário para a respiração nasal. Bianchini (1994) acredita ser possível relacionar o espaço naso faringeano com o tipo facial. Os pacientes de face longa ou dolicofacial têm espaço nasofaringeano mais estreito enquanto que os pacientes de face curta ou braquifacial têm este espaço nasofaringeano ampliado. Partindo-se do pressuposto que o ortodontista tenha os resultados dos seus achados cefalométricos, feitos com traçados baseados na cefalometria, é imprescindível que o paciente seja encaminhado ao pediatra, ao otorrinolaringologista ou até ao cirurgião para a remoção de todos os fatores etiológicos possíveis. É muito importante para o fonoaudiólogo ter conhecimentos básicos da cefalometria, segundo Bianchini (1994). A aplicabilidade na fonoaudiologia é de determinação de possibilidades na terapia tais como vedamento labial, restabelecimento da respiração nasal, posicionamento de língua e força muscular. Sabendo interpretar a cefalometria do ponto de vista funcional, o fonoaudiólogo será capaz também de trocar informações com outros profissionais. O tipo facial é um complemento diagnóstico e um auxiliar no prognóstico do tratamento. Três tipos faciais foram relatados por Bianchini (1994): face média; 20

21 face longa; face curta. A face longa associada à musculatura fraca pode levar ao aumento dos padrões funcionais inadequados (vedamento labial dificultado, língua anteriorizada, mastigação ineficiente, interposição lingual na fala e na deglutição) e aparecimento ou agravamento da mordida aberta. Vale ressaltar a importância dos ortodontistas em saber identificar alterações musculares e funcionais orofaciais. Jabur (1996) explica que "qualquer alteração no mecanismo funcional poderá determinar desvios e conseqüentes deformações ósseas" (p.275). As alterações podem prejudicar a estabilidade do trabalho ortodôntico, propiciar a recidiva e até retardar a finalização do tratamento. Desta forma, julgamos caber aos ortodontistas, no mínimo, a tentativa de diagnosticar a interposição lingual; ou na visão de Lino (1994), estabelecer uma terapêutica em paralelo ao atendimento fonoaudiológico. A avaliação clínica inicia-se com o exame da musculatura facial e repouso labial e, em seguida, deve ser feito o exame da língua. Moyers (1991) propõe que a língua deve ser examinada em sua forma e tamanho. Qualquer assimetria ou excesso de tamanho tem implicações importantes nos arcos dentais, principalmente no que diz respeito a mordida aberta e diastemas entre os incisivos. Muitas vezes, a mordida aberta esqueletal com interposição lingual pode ser confundida com macroglossia. No caso da macroglossia, acrescenta Graber e Neumann (1987), a língua apresenta denteações na sua periferia e espaços entre os incisivos, que são protusos. Geralmente existe mordida aberta. A verdadeira macroglossia, na maioria das vezes, acontece em patologias mais sérias como a Síndrome de Down, por exemplo. 21

22 Graber e Neumann (1987) acrescentam, ainda, o significado do exame clínico do posicionamento lingual comparado com o registro cefalométrico lateral. Este exame deve ser feito com a mandíbula em repouso e oclusão habitual. O reconhecimento destas questões é importante não só para determinação da etiologia como também fornecer informações para a confecção do aparelho ( com proteção ou não). Atualmente, a questão do posicionamento lingual no repouso está bastante difundida; até mais que o funcionamento lingual na deglutição e fala. "Não é propriamente a função atípica da língua que conduz a malformação, mas, sim, a posição incorreta de repouso a partir da qual a função se realiza" (Tomé e cols, 1996, p.104). Outra forma de justificar a relevância do posicionamento lingual nas maloclusões é pela freqüência. Jabur (1996) justifica que fica-se mais tempo com a musculatura em repouso do que em ação. Urias (1994) acrescenta, ainda, que pressões leves e contínuas provocadas no repouso são mais significativas do que forças de alta intensidade e curta duração exercidas durante as funções de fala, deglutição e mastigação. A mobilidade da língua deve ser observada, bem como sua relação com o freio lingual. Assim como o posicionamento de repouso da língua é considerada por alguns autores fator etiológico de maloclusões, alterações na deglutição e fala; é considerada por outros autores fatores causadores e perpetuantes. Alterações na respiração e na mastigação também são citadas na literatura como agentes etiológicos de maloclusões e muitas vezes encontram-se presentes na mordida aberta. Considerando estas questões, faz-se necessária a avaliação das funções estomatognáticas com o objetivo de diagnosticar as alterações funcionais da língua na mordida aberta. 22

23 1. Respiração A respiração nasal, associada ao repouso fisiológico, é imprescindível para a saúde das estruturas estomatognáticas. A língua, segundo Felício(1994), permanece sugada contra o palato, exercendo a expansão da maxila; e os lábios fechados exercem uma ação de contenção das arcadas. Urias (1994) menciona o posicionamento da cabeça para trás em relação à coluna vertebral, retroposicionamento da mandíbula e abaixamento e protusão da língua, como consequências de dificuldades na respiração nasal. Estas alterações, comprovadamente, promovem aumento da altura facial inferior, atresia de maxila em relação à mandíbula, palato ogival, mordida cruzada posterior, vestibularização dos incisivos superiores e mordida aberta. Todos os autores concordam com a importância do diagnótico precoce da respiração bucal. Quanto mais cedo for trabalhada a respiração bucal, melhores condições de crescimento facial e, também, maior sucesso no tratamento fonoaudilógico terá o paciente. Por outro lado, se a respiração bucal for diagnosticada tardiamente, este paciente apresentará alterações de posicionamento de bases ósseas e pior será o prognóstico de ambos os tratamentos. A respiração bucal, conforme Jabur (1996), pode ter causa orgânica ou ser apenas viciosa. A respiração bucal viciosa é aquela que não apresenta obstrução das vias aéreas, pode ser tratada com fonoterapia e apresenta bom prognóstico. Moyers (1991) acrescenta a importância da combinação de exame da respiração com o exame da postura corporal geral e da cabeça. É através da postura que o corpo mostra a eficiência para exercer as funções que lhes são impostas. 23

24 2. Mastigação Apesar dos testes de mastigação não fazerem parte do exame ortodôntico, a informação de como o processo da mastigação acontece na mordida aberta é importante para a tomada de decisão do momento certo para o encaminhamento ao fonoaudiólogo. Na visão de Moyers (1991), os pacientes com maloclusões não apresentam sua eficiência mastigatória prejudicada no grau que se supõe. Morder, mastigar e deglutir são funções que acontecem uma após a outra, e que, portanto, não devem ser vistas separadamente, acredita Marchesan (1993) Apoiando-se nesta idéia e baseados na nossa experiência clínica, podemos prever que o paciente portador de mordida aberta terá alteração nas três funções mencionadas por Marchesan. O ato de morder estará modificado pela falta de contato dos dentes anteriores. Já o ato de mastigar estará ineficiente também. A atresia de maxila e consequente mordida cruzada, geralmente presentes na mordida aberta, provocarão uma tendência à mastigação unilateral. A respiração bucal ocasionará uma mastigação ruim com movimentos predominantemente verticais de mandíbula. E por fim, a deglutição como etapa final, não terá condições de acontecer de forma adequada pelo fato do alimento não estar devidamente preparado para ser deglutido. Jabur (1996), considerando a mastigação unilateral, menciona que a musculatura do lado do trabalho apresenta-se mais forte e encurtada enquanto que no lado oposto, do balanceio, a musculatura é mais fraca e estirada. Este contexto de mastigação unilateral pode promover um crescimento assimétrico da face e até problemas de ATM (Articulação têmporo-mandibular). Baseando-se nestas considerações, fica claro que o padrão mastigatório normal e bilateral só poderá ser conseguido, de forma automática, com a finalização do tratamento ortodôntico. 24

25 3. Deglutição O distúrbio da deglutição é sempre citado na literatura e muitos adjetivos foram usados para descrevê-lo: deglutição atípica, anormal, perversa, com interposição lingual, adaptada, entre outros. A deglutição atípica e a interposição lingual são conceitos que se misturam na visão dos autores. Enquanto a deglutição atípica está relacionada com o ato de ingerir alimentos, líquidos e saliva; a interposição lingual tem um conceito mais complexo, abrangendo também o repouso. Viazis (1996) definiu a interposição lingual como postura e atividades anormais da musculatura facial, perioral e da língua durante a deglutição ou repouso. Hanson, citado por Jabur (1996), só caracteriza uma deglutição atípica quando há presença de interposição lingual tanto na deglutição quanto no repouso. Na mordida aberta, segundo Jabur, há uma tendência dos indivíduos apresentarem deglutição com interposição de língua. Esta tendência pode ser explicada pela necessidade de manter uma pressão interna oral com o vedamento anterior, necessários para o ato da deglutição. Felício (1994) recorda a questão a respeito da interposição lingual, comum na mordida aberta anterior; se ela é causa ou padrão muscular adaptativo. Há uma tendência atual dos autores em acreditar que a interposição lingual é adaptativa. Felício(1994) concorda e justifica sua teoria relacionando a atividade do músculo genioglosso, principal propulsor da língua, com a rotação angular da mandíbula. Quando existe mordida aberta, há alteração na rotação da mandíbula e consequente ação do músculo propulsor da língua. 25

26 A alteração da deglutição pode ser justificada também, pelo mau funcionamento de outras funções como a mastigação e a respiração. No caso da mordida aberta, como já foi citado anteriormente, a mastigação e muitas vezes a respiração, estão alteradas. Jabur (1996) explica que uma mastigação deficiente leva o indivíduo a engolir partículas maiores dificultando a deglutição. Já a respiração bucal, promove mudanças na posição da cabeça, língua e mandíbula acarretando alteração na deglutição. É válido contemporizar que a teoria da interposição lingual "adaptativa" não é verdadeira para todos os casos. Isto pode ser comprovado pela recidiva freqüente na mordida aberta. Se a forma for restabelecida com o tratamento ortodôntico, o normal esperado é a deglutição restabelecida e adaptada ao novo espaço bucal. Porém, a recidiva mostra que as funções linguais podem continuar alteradas. Jabur (1996) cita Hanson acerca desta temática. Segundo esse autor, pressões fortes e freqüentes da língua, geralmente acompanhadas de pressões muito leves e pouco freqüentes dos lábios, contribuem para a recidiva da maloclusão dental. Segundo Marchesan (1993), a avaliação inicial deve conter ítens que possam determinar se o paciente é portador de deglutição atípica, bem como identificar a provável causa. Com este diagnóstico, é de fundamental importância levantar as causas destas atipias, pois a partir delas pode-se chegar às soluções. Galvão (1986) e Lino (1994) propõem um exame clínico bastante simples que pode ser feito colocando um pouco de água na boca do paciente e pedindolhe que degluta. Com isto observa-se: a. Musculatura facial: se houver a participação da musculatura da mímica, principalmente os músculos peribucais, indica deglutição atípica. 26

27 b. Pressão lingual: coloca-se o polegar no canino direito e o indicador no canino do lado oposto. Se a língua for introduzida entre os arcos dentários, significa deglutição atípica. c. Oclusão: se houver a separação das arcadas dentárias é indicativo de possível recidiva da maloclusão. O exame da deglutição, acrescenta Moyers (1991), é suscetível de erros. Levando em consideração a idade e o tipo de dentição que provocam alterações na deglutição, o autor acredita ser importante o estudo de várias deglutições - a deglutição comandada de saliva, a deglutição comandada de água, a deglutição inconsciente de saliva e a deglutição durante a mastigação. A mais importante e distintiva destas é a deglutição inconsciente. 4. Fala Moyers (1991) e Langlade(1993) concordam que, apesar do ortodontista não ter conhecimento técnico da reeducação foniátrica, deveria pelo menos, estar familiarizado com alguma técnica simples de análise fonética. Desta forma, o paciente que apresentar distúrbio evidente de fala poderá ser encaminhado para o fonoaudiólogo, de maneira que possa ser feito o diagnóstico ou terapia. "Há muito é conhecido por nós, fonoaudiólogos, a relação entre deglutição atípica e articulação de fonemas linguo-dentais / t/,/d/,/n/,/l/ e linguoalveolares /s/,/z/".(felício, 1994, p.78) Coincidentemente, na literatura os autores citam alterações destes mesmos fonemas na mordida aberta. 27

28 Marchesan (1993) justifica a presença dos distúrbios articulatórios pela alteração da forma ou função das estruturas estomatognáticas. Esta relação é mencionada por autores diferentes. A rotação da mandíbula na mordida aberta ativa o músculo genioglosso podendo provocar interposição na fala, como já foi dito por Felício (1994). A mastigação unilateral pode levar ao jogo da mandíbula para os lados na produção do /s/ e /z/, justifica Marchesan (1993) e Felício (1994). Gomes e cols.(1985) relacionam que a protrusão anterior da língua pode levar ao sigmatismo anterior e a falha na mobilidade da língua pode levar a má produção do fonema /r/. É importante lembrar, acredita Felício (1994) que as pressões inadequadas da língua durante a fala, mesmo as que não são audíveis (linguodentais), podem prejudicar à oclusão e o equilíbrio da ATM (articulação temporomandibular). Hanson e Barrett (1995) sugerem que uma conversa informal seja uma boa oportunidade de verificar alterações nos fonemas linguo-dentais e linguopalatais. Apesar de concordar, Marchesan (1997) afirma ser importante numa avaliação mais precisa feita pelo fonoaudiólogo, compreender a razão das alterações na fala e buscar as possibilidades de correção. 28

29 TRATAMENTO É bastante discutida ainda, a questão causa-efeito da língua sobre a mordida aberta. A força da língua, segundo Padovan (1975) é duas ou três vezes mais potente que a musculatura perioral. Esta força, quando desequilibrada exerce influência negativa sobre as arcadas dentárias. Esta influência pode ser primária, como etiologia da mordida aberta ou secundária isto é, não foi o fator causal, porém é adaptativa e provoca a manutenção do quadro. Embora existam linhas divergentes de pensamento a respeito da interposição lingual, é unânime a importância do tratamento do posicionamento e do funcionamento da língua. Esta reeducação é trabalhada na mordida aberta com os seguintes objetivos: Evitar o agravamento da maloclusão; Retirada do fator de manutenção; Evitar a recidiva. Mercadante (1996), Padovan (1976) e Areias e cols.(1996) citam tipos de métodos terapêuticos do funcionamento da língua: a) Métodos mecânicos - executados por ortodontistas através de uma variedade de aparelhos que visam impedir ou direcionar a posição e os movimentos da língua. b) Métodos psicológicos - realizados por psicólogos através de condicionamento (pequenos choques na língua) e hipnose. São pouco conhecidos e quase inaplicados. c) Métodos funcionais - feitos por fonoaudiólogos, visando desenvolver e reeducar a musculatura. Treina a conscientização visando a automatização. d) Métodos mistos - une dois tipos de métodos, que podem ser os métodos mecânicos (aparelhos) junto com os funcionais (exercícios 29

30 específicos); ou ainda une os métodos funcionais com os psicológicos (hipnose). Partindo desta classificação de métodos terapêuticos para funcionamento lingual, apareceram idéias sobre os métodos mistos. Em 1994, Lino propôs um método reeducativo que usa uma placa reeducadora realizando, ao mesmo tempo, exercícios que removam um conjunto de reflexos e condicionem outros com padrões normais. Apesar de ser o criador do método, Lino acredita ser difícil para um único profissional cuidar, com a mesma atenção, dos aspectos da maloclusão e da deglutição. Padovan (1976) concorda acreditando ser ideal o trabalho de equipe do ortodontista com o fonoaudiólogo; e acrescenta que apenas um profissional não possui conhecimentos e tempo suficientes para atuar na construção dos aparelhos e na execução dos exercícios. Nossa experiência clínica nos leva a acreditar que o trabalho integrado ortodontista-fonoaudiólogo resulta de forma clara num melhor resultado terapêutico. Tanto em termos fonoaudiológicos como ortodônticos, há "um ganho significativo na compreensão global do sujeito relativamente às modificações estruturais e funcionais"(medeiros, p.1). 30

31 TRATAMENTO DE HÁBITOS Quando falamos de tratamento da mordida aberta não podemos esquecer da existência de hábitos nocivos e da necessidade do abandono dos mesmos. Muitas crianças, segundo Proffit (1995), abandonam o hábito de sucção sozinhas e na maioria das vezes a mordida aberta corrige espontaneamente. Desta forma, não é indicada a intervenção ortodôntica antes dos 5 anos de idade. Viazis (1996) acredita que a correção espontânea poderá acontecer se o hábito for interrompido até o início da dentição mista. A mordida aberta, conforme Planas (1988), se levada à segunda dentição, pode ter transtornos funcionais incorrigíveis. Se não houver o abandono do hábito espontâneamente é imprescindível o desenvolvimento de um trabalho que ponha o hábito a termo. Proffit (1995), Tomé e cols.(1996), Viazis (1996) e Rodrigues (1997) propõem a seguinte ordem para ser trabalhada em cima dos hábitos: 1. Conversa franca e adulta onde o paciente e a família tomam consciência dos efeitos maléficos do hábito, despertando assim, o desejo de mudança de atitude. 2. Sistemas de lembretes e recompensas, onde o paciente se sinta motivado diariamente pela não permanência do hábito, perdendo o prazer da sucção. 3. Aparelhos que funcionem como lembrete ou impedidores dos hábitos. 31

32 TRATAMENTO ORTODÔNTICO PROPRIAMENTE DITO A proposta deste trabalho não é pesquisar os tipos de aparelhos existentes no tratamento da mordida aberta como por exemplo: o bionator, o thurow, aletas funcionais Gomes, propulsor, ativador, entre outros. Se assim fizéssemos, este trabalho ficaria imenso porque a Ortodontia é uma área de especialização da Odontologia bastante vasta. O tratamento da mordida aberta, dependendo das características de cada paciente, orienta-se de maneira diversificada seguindo vários aspectos: Motivação do paciente; Idade; Tipo facial; Crescimento; Hábitos orais inadequados; Características da maxila; Posicionamento da mandíbula; Posição dos dentes; Saúde da ATM (articulação têmporo-mandibular). Rodrigues (1997) cita, ainda, outros fatores implícitos do próprio profissional na escolha do tratamento da mordida aberta. São eles: A escola freqüentada pelo profissional; A linha que o profissional acredita; A habilidade com o aparelho utilizado; A experiência clínica. 32

33 Diante de tantas variáveis, não nos é possível neste trabalho abordar o tratamento ortodôntico e seus inúmeros aparelhos de tratamento da mordida aberta. Optamos, então, pelo enfoque dos aparelhos impedidores de hábitos e/ou reeducadores da língua utilizados na mordida aberta simples ou dentoalveolar. O objetivo inicial e, muitas vezes único do tratamento ortodôntico na mordida aberta é a retirada do hábito; e a expansão da maxila para descruzar a mordida cruzada posteriormente, caso seja necessário. Tomé e cols.(1996) afirmam que a interrupção do hábito é a questão mais delicada na ortodontia. "É importante apresentar tal aparelho para a criança como ajuda, nunca como castigo e fornecer suporte psicológico para ajudá-la"(proffit,1995, p.189). Lino (1994) afirma que a simples remoção do hábito já é suficiente, no caso de um bom padrão facial, para normalizar o quadro. Mordidas abertas que persistem, de acordo com Proffit (1995), quase sempre têm componente esquelético significativo. Segundo Proffit (1995), alguns especialistas optam em começar o tratamento utilizando um arco lingual superior, especialmente o de desenho quadrihélice. O objetivo desta aparatologia é a expansão da maxila, porém, o autor refere que o paciente, já perde, muitas vezes, o prazer do hábito de sugar. O autor menciona ser o método preferido pelos ortodontistas, a utilização de um arco palatal superior com um grampo ou grade anterior. Este aparelho torna difícil a colocação do polegar na boca. É relevante acrescentar que o aparelho deve ser mantido na boca por mais três meses após ter cessado o hábito para que fique assegurado o novo comportamento. 33

34 Baseada em autores diversos, Rodrigues (1997) refere que o propósito desta aparatologia é duplo. Serve como barreira mecânica para dedo e/ou chupeta e evita a interposição lingual, obrigando a língua a permanecer no palato. O aparelho para corrigir o hábito de sucção, segundo Galvão (1986), deve conter extremidades aguçadas suficientemente para provocar dor e desconforto toda vez que o polegar for introduzido na boca. Outro aparelho utilizado, e mencionado por Viazis (1996), é o Aparelho para Controle da Sucção de Dedo (TCA)(GAC). Ele é fixado nos primeiros molares superiores como se fosse um arco transpalatino com alças dobradas que ajustam-se sobre os incisivos inferiores e vestíbulo (sem tocá-los). As alças bloqueiam a entrada do dedo e o segmento palatino evita qualquer interposição lingual. O TCA deve ser mantido durante 2 ou 4 meses após interrompido o hábito, onde a mordida aberta apresentará melhora e "para que a língua possa aprender a encontrar uma nova posição durante a deglutição".(viazis, 1996, p.236) Tenti (1993) mostra ilustrações de vários aparelhos fixos e removíveis com sistemas diferentes para correção de hábitos. Muitas vezes, os aparelhos removíveis são contra-indicados, uma vez que a falta de cooperação e motivação do paciente fazem parte do quadro clínico, acredita Proffit. Resumidamente, existem 3 sistemas básicos acoplados aos aparelhos fixos e removíveis propostos por Tenti (1993): a) Esporões linguais: são constituídos de fios em forma de "U" com extremidades pontiagudas colados sobre os dentes superiores e/ou inferiores. Atua como lembrete para manter a língua no palato. b) Roda palatina: é constituída de uma roda presa aos molares por uma barra. A presença da roda estimula a língua a girá-la e sua ação é educacional. Pode ser associada a qualquer outro aparelho. 34

35 c) Grade: é constituída de um fio espesso curvado várias vezes e que se estende da região palatina até próximo dos incisivos inferiores. Funciona como obstáculo em toda extensão da mordida aberta. Um outro impedidor de língua utilizado, segundo Mercadante (1996), é a muralha acrílica acoplada à placa de Hawley. Esta aparatologia localizada atrás dos incisivos superiores substitui a grade preenchendo todo o espaço da mordida. Este aparelho, segundo o autor, age só como impedidor porém não corrige o hábito. Poderá tornar-se um aparelho reeducador se for feito um orifício à altura da papila palatina onde o paciente será orientado para colocar a ponta da língua, a cada deglutição. Desta forma, além de impedir e reeducar a língua, descruza a mordida através da ativação do parafuso expansor. Acreditando que a deglutição atípica poderia recidivar após a retirada do impedidor, Lino (1994) propôs um método misto bastante simples, que tem caráter reeducativo. Consiste no emprego de uma placa de resina acrílica que se adapta no palato com um anel metálico na área da papila palatina. Este anel funciona como guia para a deglutição e na realização de exercícios. Areias e cols.(1996) descreveram um tipo de abordagem terapêutica também mista. Um dispositivo denominado Placa corretiva postural orofacial, que foi associado à terapia miofuncional para complementá-la. Esta placa foi idealizada para manter os lábios e língua num repouso adequado. As funções devem ser discutidas com o terapeuta criando conscientização. A placa é constituída por uma base retangular para ser encaixada entre os lábios e de uma haste curva que contorna a papila palatina de superfície rugosa para o repouso da língua. 35

36 TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO A falta de conhecimento por parte de outros profissionais sobre o trabalho desenvolvido pelo fonoaudiólogo no tratamento da mordida aberta, os levam a não acreditar na eficiência do tratamento funcional; embora concordem que o trabalho conjunto (fono + orto) possa levar a resultados mais rápidos, como relata Junqueira (1994). Desta forma, é sempre relevante falar da importância do tratamento fonoaudiológico na mordida aberta. Assim como os métodos mecânicos, os métodos funcionais obtêm bons resultados. Rodrigues (1997) relata um estudo de vários autores da eficiência da grade palatina em 81% dos casos. "Apesar de ser constatada alta porcentagem de eficácia desse método, há circunstâncias descritas na literatura em que é enfatizado o resultado favorável na atuação fonoaudiológica, sem auxílio dessa aparatologia".(rodrigues, 1997, p.15) Segundo Junqueira (1994), crianças portadoras de mordida aberta na dentição decídua podem obter, em dois meses, uma melhora considerável no fechamento da mordida somente com terapia funcional. É importante salientar que essa melhora pode ocorrer, desde que a criança não apresente nenhum comprometimento mais sério, tais como mordida cruzada ou em topo. Partindo-se do pressuposto que ambos os tratamentos têm a sua eficiência, faz-se necessário investigar quando, e em que casos, cada profissional deve atuar primeiro. Jabur (1996) defende a teoria de que dificilmente consegue-se estabilidade na postura de língua e lábios, sem que a forma esteja corrigida ou pelo menos em processo de correção. A autora acha que a fonoterapia somente poderá começar antes da correção ortodôntica, nos casos em que a respiração seja bucal. Mesmo depois 36

37 de resolvida a questão da obstrução nasal, alguns pacientes continuam com uma respiração oral viciosa. Desta forma, a língua tende a assumir uma postura anteriorizada, o vedamento labial não acontece e o fechamento da mordida torna-se tarefa difícil e instável. Tomé e cols.(1996) explicam esta necessidade de primeiro tratar da respiração bucal através do objetivo de interromper um círculo vicioso e consequentemente obter sucesso no tratamento ortodôntico. Um respirador oral tende a deglutir atipicamente, o que vai aumentar a mordida aberta, impedindo o selamento labial, aumentando consequentemente, o tempo de respiração oral e assim por diante. O tratamento ortodôntico deve começar antes de qualquer terapia funcional, conforme Jabur (1994), se o meio bucal não tiver condições favoráveis para a correção das funções. Se a mordida aberta não for diminuída, a lingua terá função sempre projetada no espaço vazio. A automatização ficará quase impossível. Hanson (1993) concorda com Jabur. O autor aconselha, na medida do possível, uma correção parcial da mordida aberta antes do início do treino das posições de repouso de língua e lábios. Contudo, é de preferência do autor o acompanhamento fonoaudiológico antes do tratamento ortodôntico e acompanhálo até a conclusão deste. Muitos ortodontistas acreditam que o tratamento ortodôntico é suficiente. Modificando a forma, ou seja, fechando a mordida através dos impedidores linguais, as funções naturalmente se adaptariam a nova forma. Na prática nem sempre isto acontece. Em alguns casos observa-se, mesmo depois da correção da forma, a permanência de alguns padrões adaptativos utilizados anteriormente. Mercadante (1996) afirma que os impedidores de língua apenas servem como barreira mecânica para a interposição lingual e não corrigem o hábito. 37