EDITAL 01/2015 PROCESSO DE SELEÇÃO DE NOVOS EMPREENDIMENTOS CENTRO DE EMPREENDEDORISMO E INCUBAÇÃO BEETECH FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

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1 FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO Data / / Referência: Edital 001/2015 Prezado(s) empreendedor (es), 1) Complete o formulário de forma sucinta e objetiva. Se for necessário incluir referências, expor conceitos e/ou outros detalhes, inclua como anexo. Mantenha o formulário e suas respostas no formato original. 2) Todas as informações recebidas pelos empreendedores serão tratadas como confidenciais. 1. DESCRIÇÃO DO EMPREENDIMENTO 1.1 Nome do empreendimento: 1.2 Área de atuação: 1.3 Qual dos sócios será o representante legal do Empreendimento durante o Processo de Seleção? 1.4 O que você(s) espera(m) do relacionamento do Empreendimento com o Proine/UFG? (aborde a interação desejada com professores, pesquisadores e alunos, o apoio esperado da Incubadora, entre outros): 1.5 Será necessário utilizar algum laboratório da UFG para o desenvolvimento do projeto? Qual? 2. INFORMAÇÕES DOS SÓCIOS / EMPREENDEDORES (Preencher para cada um dos sócios) Sócio Nome: 2.2 CPF: 2.3 RG: 2.4 Órgão Expedidor: 2.5 UF: 2.6 Endereço: 2.7 Telefones: 2.8 CEP: 2.9 Cidade/Estado: Escolaridade: ( ) Ensino fundamental ( ) Ensino médio ( ) Curso técnico ( ) Ensino superior ( ) Pósgraduação ( ) Mestrado ( ) Doutorado

2 2.12 Já teve experiência empresarial anterior? ( ) Sim, como único proprietário. Período: / / à / / ( ) Sim, como sócio. Período: / / à / / Empresa: Endereço: 2.13 Ocupação atual: Telefone: Horário de trabalho: Cargo: 2.14 Em relação ao empreendimento, qual a função ou cargo a ser ocupado? 2.15 Cite algumas das habilidades/conhecimentos que você possui para exercer este cargo: 2.16 Quantas horas efetivas você dedica ou dedicará diariamente ao desenvolvimento do projeto? ( ) Integral ( ) Parcial 2.17 Possui algum vínculo com a UFG? ( ) Nenhum ( ) Aluno ( ) Exaluno ( ) Professor. Departamento: ( ) Pesquisador. Departamento: ( ) Outros. Especificar: Sócio Nome: 2.2 CPF: 2.3 RG: 2.4 Órgão Expedidor: 2.5 UF: 2.6 Endereço: 2.7 Telefones: 2.8 CEP: 2.9 Cidade/Estado: Escolaridade: ( ) Ensino fundamental ( ) Ensino médio ( ) Curso técnico ( ) Ensino superior ( ) Pósgraduação ( ) Mestrado ( ) Doutorado 2.12 Já teve experiência empresarial anterior? ( ) Sim, como único proprietário. Período: / / à / / ( ) Sim, como sócio. Período: / / à / / Empresa: 2.13 Ocupação atual: Endereço: Telefone:

3 Horário de trabalho: Cargo: 2.14 Em relação ao empreendimento, qual a função ou cargo a ser ocupado? 2.15 Cite algumas das habilidades/conhecimentos que você possui para exercer este cargo: 2.16 Quantas horas efetivas você dedica ou dedicará diariamente ao desenvolvimento do projeto? ( ) Integral ( ) Parcial 2.17 Possui algum vínculo com a UFG? ( ) Nenhum ( ) Aluno ( ) Exaluno ( ) Professor. Departamento: ( ) Pesquisador. Departamento: ( ) Outros. Especificar: Sócio Nome: 2.2 CPF: 2.3 RG: 2.4 Órgão Expedidor: 2.5 UF: 2.6 Endereço: 2.7 Telefones: 2.8 CEP: 2.9 Cidade/Estado: Escolaridade: ( ) Ensino fundamental ( ) Ensino médio ( ) Curso técnico ( ) Ensino superior ( ) Pósgraduação ( ) Mestrado ( ) Doutorado 2.12 Já teve experiência empresarial anterior? ( ) Sim, como único proprietário. Período: / / à / / ( ) Sim, como sócio. Período: / / à / / Empresa: Endereço: 2.13 Ocupação atual: Telefone: Horário de trabalho: Cargo: 2.14 Em relação ao empreendimento, qual a função ou cargo a ser ocupado? 2.15 Cite algumas das habilidades/conhecimentos que você possui para exercer este cargo: 2.16 Quantas horas efetivas você dedica ou dedicará diariamente ao desenvolvimento do projeto?

4 ( ) Integral ( ) Parcial 2.17 Possui algum vínculo com a UFG? ( ) Nenhum ( ) Aluno ( ) Exaluno ( ) Professor. Departamento: ( ) Pesquisador. Departamento: ( ) Outros. Especificar: 3. DESCRIÇÃO DO PRODUTO, SERVIÇO OU PROCESSO 3.1 Qual é o produto, serviço ou processo objeto dessa proposta? 3.2 Qual é a aplicação desse produto, serviço ou processo? (Onde os produtos/serviços serão/são utilizados?). 3.3 Que vantagens o produto, serviço ou processo têm em relação ao que já existe no mercado? 3.4 Qual o estágio atual de desenvolvimento do produto, serviço ou processo? ( ) Maturação da idéia ( ) Em desenvolvimento ( ) Em teste ( ) Protótipo/Escala laboratorial ( ) Pronto para comercialização ( ) Já foi comercializado alguma vez Explique: 3.5 O produto, serviço ou processo possui patente? ( ) Sim. Informe o número do processo de patente ou protocolo:. 3.6 Existem normas técnicas, legislações específicas regulamentando o produto, serviço ou processo? Especificar: 3.7 O produto, serviço ou processo pode gerar impactos/riscos de agressões ao meio ambiente? 4. ANÁLISE DE MERCADO 4.1 Qual é o mercado potencial o produto, serviço ou processo? 4.2 Você já fez alguma pesquisa de mercado? Em caso afirmativo, escreva os resultados da pesquisa. 4.3 Qual o perfil dos consumidores potenciais do o produto, serviço ou processo e qual o tamanho do mercado potencial? 4.4 Informar e caracterizar os três principais concorrentes para o seu negócio. Concorrente 1 Nome: Vantagens que oferece em relação ao seu produto/serviço: Pontos fortes: Pontos fracos: Concorrente 2 Nome: Vantagens que oferece em relação ao seu produto/serviço: Pontos fortes: Pontos fracos: Concorrente 3 Nome:

5 Vantagens que oferece em relação ao seu produto/serviço: Pontos fortes: Pontos fracos: 5. ASPECTOS TECNOLÓGICO 5.1 Descreva a tecnologia empregada e/ou o grau de inovação do produto, serviço ou processo que está sendo proposto? 5.2 A equipe proponente tem domínio ou conhecimento necessário para desenvolver o projeto? (Indicar quais competências a equipe já domina e quais terão que dominar ou buscar através de parcerias) 5.3 Descreva o perfil técnico dos profissionais responsáveis pelo desenvolvimento da tecnologia ou inovação. Justifique. 6. ANÁLISE FINANCEIRA 6.1 A equipe proponente possui o capital necessário para os investimentos iniciais para o desenvolvimento do projeto? ( ) Sim.Quanto? 6.2 Em caso negativo, informe como pretende(m) obter estes recursos e quais as chances reais para isso acontecer? 6.3 Investimentos Iniciais 1º ano Descrição Total Valor (R$) 6.4 Origem dos recursos Valor Total (R$) Recurso próprio (%) Recurso de terceiros (%) Capital/Recursos Fonte* Montante Capital / Recursos disponíveis para desenvolvimento dos produtos / Serviços. Capital / Recursos disponíveis para o pagamento de despesas fixas necessárias para a manutenção do empreendimento, enquanto não tiver receitas próprias. *Descrever a fonte (Recurso próprio, terceiros) 7. COMO TOMOU CONHECIMENTO DO EDITAL ()? Palestra e Eventos do Proine Professores UFG Outros alunos

6 Outra instituição (exceto UFG) Viu a sede o Proine Empresas incubadas Site ou busca web Reportagens Familiares e amigos Se outro, gentileza citar: Declaro(amos) serem verídicas as informações contidas neste formulário. Jataí, de de 2015 IMPORTANTE: Esse formulário, após preenchido deverá ser entregue em quatro vias impressas e uma via digital (CD, DVD, Pen Drive), em um envelope, juntamente com a documentação obrigatória relacionada no subitem 6.4, do item 6, do Edital 01/2014. O envelope deve conter a identificação da proposta no seguinte formato: Proposta Edital Nº 01/2015 Nome da proposta/proponente /UFG Rua Capitão Serafim de Barros, Quadra 40, Lote 15/16, Nº 2537; Sala 6. Bairro: Jardim Rio Claro. Jataí GO.

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