Citologia Cervical Convencional versus Citologia em Meio Líquido: Comparação da Sensibilidade e Custo-Benefício 1

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1 Citologia Cervical Convencional versus Citologia em Meio Líquido: Comparação da Sensibilidade e Custo-Benefício 1 Cervical Conventional Cytology vs Liquid based Citology: Comparison of Sensitivity and Sost-Effective Rafaela Barbosa Leite de Andrade 2 Jairo Batista da Silva 3 Resumo Esse estudo tem como objetivo revisão e comparação de métodos em Citologia Convencional (CC) e Citologia em meio líquido (CML) através da detecção de patologias cervicais, levando em conta que o exame de Papanicolaou é atualmente o mais viável no Brasil e é também o melhor método, considerando-se o custo-benefício, na detecção de lesões causadas pelo HPV. Com o avanço da ciência e desenvolvimento de novas técnicas observa-se a necessidade de se conhecer os benefícios de novas metodologias que possibilitem resultados mais sensíveis ou tão satisfatórios quanto a CC. Vários trabalhos publicados mostram que a CML tem maior sensibilidade, além disso, essa nova técnica apresenta algumas vantagens em relação a CC. Apesar das vantagens e benefícios a técnica de CML apresenta-se com maior custo, mas esta vem sendo apresentada não como substituta, mas como uma técnica de aprimoramento da CC. Abstract The objective of this study is review and comparison of methods in Citology Conventional (CC) and liquid based Citology (LBC), by detecting cervical pathologies, considering that smears PAP is more viable nowadays in Brasil and also the best method in relation costeffective in detection of lesions caused by HPV. The advance of science and development of new techniques is observed that need to know the benefits of new methodologies that enable more sensitive result or so satisfactory like CC. Many jobs 1 were published and shows that LBC have the highest sensitivity, furthermore, this new technique have some advantages over the CC. Despite the advantages and benefits of this technique LBC presents a higher cost, but this has been presented not as a substitute but as a technique of enhancement for CC. 1 TCC apresentado ao Programa de Pós-graduação em Citopatologia Ginecológica, da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, para a obtenção do título de Especialista em Citopatologia Ginecológica, no ano de Aluna de pós-graduação em Citopatologia, PUC-GO. Contato: rafaelaandrade.biomed@gmail.com 3 Orientador e Professor Mestre da Pós-graduação em Citopatologia Ginecológica, PUC-GO.

2 Introdução No Brasil, conforme o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o carcinoma de colo uterino é a quarta causa de morte de mulheres acometidas pelo câncer, que por ano, faz vítimas fatais e apresenta novos casos. Apesar do avanço na capacidade de realizar diagnósticos, o câncer do colo do útero continua sendo importante problema de saúde publica. As estimativas desse avanço evidenciam que na década de 1990, 70% dos casos diagnosticados eram da doença invasiva. Ou seja: o estágio mais agressivo da doença. Atualmente 44% dos casos são de lesão precursora do câncer, chamada in situ. Esse tipo de lesão é localizada 1. A citologia cervical juntamente com a colposcopia e a histologia do colo uterino forma o conjunto diagnóstico na busca das patologias cervicais 2. Sendo a Citologia Convencional (CC) exame de fácil aplicabilidade e de rastreamento, mas não de diagnóstico definitivo, é que se observa a importância da sensibilidade do exame de Papanicolaou. Vários estudos apontam para índices não ideais de sensibilidade da CC, entre as causas apresentadas estão: representação insuficiente de células escamosas, endocervicais e da Junção escamo-colunar (JEC), ressecamento e/ou má fixação do material, má distribuição das células no esfregaço, presença de leucócitos, hemácias e restos celulares em excesso 3. Estes fatores estão diretamente ligados com a coleta, intimamente relacionada com a habilidade do coletador, ou com o preparo das amostras, que pode influenciar na acurácia do rastreamento citológico e na interpretação dos resultados finais. Falhas na coleta são apontadas como responsáveis por até 66% de resultados falso-negativos 4. Apesar das limitações e falhas da CC, a grande vantagem do método é o baixo custo, o que possibilita a utilização em larga escala por programas de saúde do governo. A CML é um método que foi desenvolvido recentemente e vem apresentando algumas vantagens em relação à CC. Este novo método tem sido nos últimos anos uma importante alternativa para melhorar a sensibilidade do exame de Papanicolaou, em especial melhorando a qualidade de fixação do material e a homogeneidade da distribuição celular no esfregaço. Além disso, a presença de 100% do material coletado no líquido fixador possibilita testes histoquímicos e de biologia molecular e novos exames se necessárioscom o mesmo material, além de um menor número de resultados falso-negativos e de esfregaços insatisfatórios. A preservação celular com melhora da qualidade da amostra facilita a leitura, reduzindo o tempo de duração dos exames em 30%, o que aumenta a produtividade dos laboratórios 5.

3 Possivelmente devido a estes fatores, tem-se obtido menores índices de resultados falso- negativos com esta metodologia em relação à convencional 6. Objetivos O objetivo deste estudo é revisar as diferenças entre os métodos de CC e CML, procurando mostrar as vantagens e desvantagens das metodologias na busca de resultados mais sensíveis e que apresentem melhor custo-benefício para identificação das patologias cervicais. Materiais e métodos Este estudo utilizou a internet para a pesquisa de bibliotecas virtuais e artigos científicos de livre acesso, além de livros com assuntos relacionados a métodos de Citologia Convencional e Citologia de meio-líquido. Foi realizada uma abordagem comparativa em que foram pontuadas as vantagens e desvantagens das duas metodologias. Palavras-chave: Esfregaços. Citologia. Colposcopia. HPV. Rastreamento. Falsopositivo. Falso-negativo. Sensibilidade. Especificidade. A qualidade dos esfregaços nas duas metodologias Estudos de literatura indicam que o preparado em meio líquido reduz o número de esfregaços insatisfatórios e melhora a sensibilidade diagnóstica da citologia, no entanto, a diferença estatística pode ser variável. A comparação dos achados citológicos entre preparado convencional e em meio líquido mostra números não muito discrepantes em um estudo realizado entre novembro de 2002 e dezembro de 2003 com 167 mulheres, provenientes do Sistema Único de Saúde, com idades entre 17 e 73 anos, com citologia alterada, com colo uterino íntegro, não grávidas e sem história de câncer do trato genital inferior que se submeteram à avaliação no ambulatório de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia do Serviço de Ginecologia da

4 Universidade Federal de Juiz de Fora Hospital Universitário (HU UFJF) 7.O que não seria de se esperar é que observou-se aumento no número de amostras insatisfatórias e sensibilidade equivalente, tratando-se de CML. Duas razões poderiam explicar esse achado, a primeira razão é que o primeiro espécime colhido, em todos os casos, foi utilizado para realizar a citologia convencional, ficando, a segunda colheita, destinada aos novos exames, preparado citológico em meio líquido e testes biomoleculares. Esse viés já era esperado, pois em estudos anteriores há referências sobre a pior qualidade da segunda amostra para análise citológica, pela presença de hemorragia ou pequeno número de células para análise. A segunda razão estaria relacionada à experiência dos citopatologistas com o novo preparado citológico. Apesar de os padrões de anormalidade serem os mesmos, assim como a classificação, o preparado em meio líquido tem certas nuances na apresentação celular, distintas do convencional. Além disso, alguns sinais presentes neste último, como a diátese tumoral, em virtude do fundo limpo da lâmina, podem não aparecer e, com isso, deixar de orientar o citopatologista. Por isso é imperioso fazer novo treinamento, intenso e eficaz, para aqueles que gostariam de trabalhar com a citologia em meio líquido. Em outro estudo realizado em 100 das 400 mulheres que compareceram à consulta de rotina por ordem de agendamento e que realizaram a coleta colpocitológica em um consultório privado da cidade de Ji-Paraná (RO), dos cem esfregaços de CC, dois se apresentaram insatisfatórios por dessecamento (2%) e, entre os cem esfregaços de CML, um se mostrou insatisfatório por excesso de hemácias (1%). Não houve nenhum caso de citologia insatisfatória nas duas técnicas para a mesma paciente 5. Em relação à qualidade dos esfregaços, na CC, os elementos da junção escamocolunar (JEC) foram observados em 90 das 97 CC satisfatórias (93%) dos casos, e, na CML, em 81 dos 97 exames (84%). Essa diferença teve significância estatística (p=0,04) 5. Em relação à qualidade dos esfregaços, o encontro de células endocervicais e/ou metaplásicas foi maior na CC do que na CML, resultado estatisticamente significante 5. Esses dois estudos concordam entre si devido ter-se realizado coleta para os dois tipos de amostra ao mesmo tempo, sem alternância de paciente para paciente. E como já citado anteriormente essa pode ter sido a razão da diminuição de células da JEC presentes no preparado de CML. Quando se trata de alternância do tipo de preparado a cada paciente os resultados mostram-se diferentes, sem significância estatística para a qualidade dos esfregaços.

5 Em estudo realizado em pacientes do Serviço de Propedêutica do Colo Uterino da Maternidade Odete Valadares (MOV) de Belo Horizonte e pacientes do Centro de Tratamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis (CTDST) do Distrito Centro-Sul da Prefeitura de Belo Horizonte, em relação ao achado da representação de células da JEC de todos os esfregaços examinados, notou-se que, em esfregaços convencionais, 95,4% apresentavam amostra satisfatória, 4% das amostras estavam sem representação das células da JEC e 0,6% foram consideradas insatisfatórias. Nos esfregaços da CML, 95,2% tinham amostra satisfatória, 3,6% estavam sem representação das células da JEC e 1,2% das amostras foram consideradas insatisfatórias. Portanto, os resultados mostram que há concordância entre CC e a CML de 89,7% (105/117 pacientes) 8. Nota-se, no que diz respeito à qualidade das amostras coletadas, que a representação celular depende muito do tempo em que foram realizadas as coletas. Em dois dos trabalhos citados, por se tratarem de pesquisa e avaliação do melhor método as amostras foram processadas simultaneamente, já em outro, realizado com maior número de mulheres, em que estas foram divididas em grupos e as coletas realizadas variaram a cada paciente, houve concordância entre os dois métodos avaliados. A sensibilidade das duas metodologias nos achados (Resultados falso-negativos e resultados falso-positivos) Sabe-se que existe forte correlação entre as anormalidades detectadas pelo exame citológico e a detecção do HPV. Embora cerca de 11% das mulheres com citologia normal apresentem HPV detectável, esta proporção atinge 73% entre aquelas cujos exames mostram alguma alteração 9. Um importante aspecto a ser considerado quando se avalia a utilização dos testes de detecção viral nos programas de rastreamento é a estimativa de risco que uma mulher com citologia normal possa vir a desenvolver ou apresentar NIC ou câncer cervical: estudos transversais têm demonstrado relação proporcional entre a detecção do HPV e a evolução das mulheres com citologia inicialmente normal para lesões de alto grau. Nota-se a importância da sensibilidade do exame de citologia quando se trata da detecção precoce das lesões causadas pelo HPV já que exames de rastreamento, como o teste de captura de híbridos, ainda são inviáveis por apresentarem alto custo em países em desenvolvimento, como no Brasil. Portanto o acesso da população a esse tipo de exame ainda

6 é restrito, contendo-se apenas no rastreamento pela CC, no entanto, a CML poderia ser uma alternativa para o aumento da sensibilidade do exame de Papanicolaou. Dentre as atipias celulares identificadas no exame citológico estão tanto as de células glandulares como as de células escamosas (ASC), merecendo especial atenção, pois incluem atipias celulares de significado indeterminado (ASC-US), lesão intra- epitelial de baixo grau (LSIL), lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL) e lesão intra-epitelial de alto grau não podendo excluir micro-invasão (ASC-H). No mesmo estudo, já citado anteriormente, realizado pela Universidade Federal de Juiz de Fora Hospital Universitário (HU UFJF),das 167 mulheres incluídas, apesar de terem sido encaminhadas por apresentarem exame citológico com algum grau de anormalidade, notou-se que 31,7% das amostras convencionais e 32,9% daquelas fixadas em meio líquido apresentavam células sem qualquer alteração. Vinte e sete pacientes (16,2%) tinham colposcopia normal e, por isso, não foram submetidas à biópsia de colo uterino 7. Nos 12 casos (18,8%) em que a citologia convencional era normal, o padrão-ouro (colposcopia associada à histologia) mostrou tratar-se de HSIL ou câncer, portanto trata-se de resultados falso-negativos. Ressalta-se a importância do diagnóstico de ASC-H, pois dos cinco casos catalogados como tal, todos se referiam a HSIL ou câncer. Por sua vez, entre as pacientes com ASC-US (18), somente um caso era de lesão grave. Nos cinco casos com resultado insatisfatório, os estudos anatomopatológicos mostraram dois casos de LSIL, dois de HSIL e um câncer 7. No que diz respeito ao preparado em meio líquido, dos 44 casos catalogados como normais, 16 (26,2%) eram falso-negativos, pois o resultado anatomopatológico revelou HSIL ou câncer. De modo análogo aos resultados do preparado convencional, 80% das citologias com células de ASC-H tinham HSIL ou câncer no anatomopatológico, sendo que isso não ocorreu em qualquer caso que evidenciasse ASC-US. Tal como computado para o preparado convencional, para o preparado em meio líquido excluíram-se os 12 casos com resultado insatisfatório. Nesses, não se efetuou a biópsia por ausência de imagem colposcópica atípica em dois casos; quatro tiveram resultado anatomopatológico de LSIL; cinco com HSIL e um caso de câncer 7. Por sua vez, os falso-negativos ocorrem em dois terços das vezes por erros na coleta, quando não se colhe ou não se transferem as células doentes para as lâminas citológicas. Também é conhecido que à medida que a doença se torna mais grave, a descamação celular aumenta e, com isso, há melhora da sensibilidade do exame citológico. Portanto, existe maior

7 possibilidade de erro do exame clássico em populações sadias do que em populações já doentes. Também no mesmo estudo realizado na cidade de Ji-Paraná (RO), considerando somente os casos nos quais o diagnóstico citológico foi positivo, a CML teve maior capacidade de diagnosticar estes casos (28/117, 23,9%) que a CC (23/117, 19,7%). Concluiuse que a CC e a CML possuem uma concordância quase perfeita. A CML detectou 18,7% de lesões escamosas intra-epiteliais e invasoras, ao passo que, na convencional, o índice de detecção foi mais baixo (15,6%). A CML detectou 39% a mais de HSIL e 112% a mais de carcinomas 8. Conforme relatado nos diagnósticos histopatológicos, que mostra a correlação dos resultados da CC e da biópsia de 77 pacientes, a concordância para as cinco categorias diagnósticas (CC, CML, colposcopia, histologia e PCR) foi de 36/77 (46,7%) esta concordância é razoável. A sensibilidade encontrada para a CC foi de 34,8%, especificidade de 90,3%, valor preditivo positivo (VPP) de 84,2% e valor preditivo negativo (VPN) de 48,3%. Detectou-se 9,7% (3/31) de casos FP e 51,7% de FN (30/58) 8. De acordo com dados da CML e da biópsia de 59 pacientes observou-se uma concordância de 52,2% (35/67 pacientes) para as cinco categorias diagnósticas indicando que existe uma concordância razoável entre o diagnóstico histopatológico e a citologia em meio líquido. A sensibilidade encontrada foi de 45,7%, especificidade, 87,5%; VPP, 84,2% e VPN, 52,5%. Pode-se observar uma taxa menor de casos falso-negativos (47,5%,19/40) e maior de falso-positivos (12,5%) em relação à CC 8. Sabe-se que a citologia é um método no qual o diagnóstico é um tanto subjetivo, havendo variação inter e intraobservador importante no diagnóstico citopatológico, principalmente nas LSIL 10. No entanto, o reconhecimento dos sinais não clássicos nos esfregaços (bi ou multinucleação, halo perinuclear, disceratose leve e núcleo hipercromático) poderia aumentar o número de casos de infecção pelo HPV diagnosticado pela citologia. Isto seria muito importante, uma vez que tem sido verificado um número considerável de esfregaços negativos em pacientes com alterações clínicas sugestivas da infecção pelo vírus, cujo diagnóstico é confirmado através de outros métodos, como por exemplo, a biópsia e as técnicas moleculares 11,12.

8 Observações sobre custo-efetividade Os novos métodos introduzidos para o rastreamento do câncer cervical têm sido objeto de diversos estudos de custo-efetividade, em particular por agências internacionais de avaliação tecnológica (MSAC - Medical Services Advisory Committee) responsáveis, em seus países, por auxiliar nas decisões relativas à cobertura e ao reembolso desses procedimentos pelos sistemas de saúde, público e privados. Em geral, os estudos e revisões parecem apontar que, embora esses testes mostrem melhor acurácia diagnóstica, com sensibilidade igual ou maior que a do teste de Papanicolaou, as incertezas presentes nos modelos empregados ainda não permitem concluir por maior custo-efetividade 13. Os casos citados mostram que para detecção de lesões de alto grau, o desempenho diagnóstico do método de CML não apresenta vantagens muito significativas ao do método convencional. No entanto, sobram trabalhos desenvolvidos em países desenvolvidos ou em cidades desenvolvidas de países em desenvolvimento que, em geral, apresentam baixa prevalência de lesões graves 14. Por isso, não é surpresa que num universo de poucas lesões, ambos os métodos tenham desempenho similar. Dados retirados de população de alto risco mostram que o método de CML pode ser uma poderosa ferramenta para aumentar o diagnóstico de lesões graves. O mesmo rigor matemático dessas publicações evidenciou, por outro lado, o grande desempenho dos métodos citológicos preparados em base líquida para identificação de lesões de baixo grau (geralmente com menor celularidade que as de alto grau) em comparação ao método convencional, além de terem uma incontestável superioridade na obtenção de amostras satisfatórias para análise, com importantes índices de adequabilidade e homogeneização de coloração 15. É possível também, considerar o tempo de coleta do exame citológico cervical, que se reduz de maneira estatisticamente significativa com o emprego de técnicas de citologia em meio líquido. Estudos de meta-análise, realizados na comparação entre diferentes metodologias de CML, constataram que a coleta em meio líquido foi em torno de 1 minuto mais rápida do que a citologia convencional. Também se reduziu o tempo de interpretação das lâminas, em torno de 1 minuto e 23 segundos por exame 16,17. Em concordância, outro estudo demonstrou que o tempo de rastreamento com a citologia em meio líquido foi significativamente menor do que com a citologia convencional (3,2 minutos versus 6,1 minutos, respectivamente). Contudo, o tempo de processamento do material no laboratório aumenta, e desta forma aumentam também os custos do exame 18.

9 Conclusão Quando analisamos algumas discordâncias pontuais da literatura acerca da validade dos exames citológicos cervicais, convencional ou em meio líquido, observamos que a coleta das amostras é essencial para todo o processo diagnóstico. Logo, a CML pressupõe uma clara melhoria na exclusão de artefatos que podem obscurecer a interpretação morfológica, uma das maiores causas de resultados falso-negativos, e concentrar as células a áreas menores, facilitando a leitura manual. Além disso, a amostra é imediatamente colocada num líquido conservante que faz com que a fixação e a coloração sejam de melhor qualidade que as geralmente observadas nos preparados convencionais. Quanto a redução no tempo da coleta, de 1 ou 2 minutos, apesar de ser apontada como significativa do ponto de vista estatístico, não parece influenciar de maneira contundente a evolução da consulta ginecológica, contrariamente à redução do tempo de avaliação das lâminas que pode ser viável devido a maiores demandas e também pela existência de casos mais complicados em que se exige mais do examinador, caso a lâmina tenha que passar por revisão 2. Em relação à incidência de resultados falso-positivos, há uma similaridade para as duas metodologias e existe uma grande concordância dos resultados citológicos demonstrados em vários estudos, que são mais evidentes nos casos negativos. Por conseguinte, a sensibilidade e a especificidade se mostram com valores parecidos entre as citologias convencionais e em meio líquido, demonstrando que tanto o método convencional como o de base líquida não definem certeza diagnóstica, pois são métodos de rastreio, e optar pela CML pode oferece as vantagens metodológicas já mencionadas, aceitálas ou não depende de uma série de fatores que no Brasil geralmente são resumidos ao custo. Talvez no futuro esta realidade se desfaça e não seja um empecilho ao rastreamento do câncer cervical, pois já existem opções metodológicas, hoje viabilizadas pelos meios líquidos, para melhorar a qualidade do rastreio, que não excluem o método de Papanicolaou, mas incorporam suas melhores qualidades (especificidade, por exemplo) e minimizam seus defeitos (sensibilidade) 19. Referências

10 1. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa para 2012 do Câncer do colo uterino no Brasil e diferentes regiões. Disponível em: Acesso em: 19 março Anschau F;Gonçalves MAG.Citologia Cervical em Meio Líquido Versus Citologia Convencional. Rev. Saúde Pública 2008; 42(3): Klinkhamer JJMP; Meerding JW; Rosier MWFP;Hanselaar MJA.Liquid-based cervical cytology. A review of the literature with methods of evidence-based medicine. Cancer. 2003; 99(5): Koss LG. The Papanicolaou test for cervicalcancer detection: A triumph and tragedy. JAMA1989; 261: StabileSAB; Evangelista DHR; Talamonte VH; Lippi UG; Lopes RGC. Estudo comparativo dos resultados obtidos pelacitologia oncótica cérvico-vaginal convencional epela citologia em meio líquido. Einstein. 2012; 10(4): Machado J; Nascimento AJ;Leonart MSS. Citologia em meio líquido para exame de citologia cérvico-vaginal. Estudo comparativo sobre a atividade fixadora de etanol e de formaldeído. Rev. Inst. Adolfo Lutz, 67(2): , Drumond DG; SANTOS Jr. JL dos; DORES GB; GOLLNER AM; CUPOLILO SMN; COELHO MCJ; FILHO AC. Avaliação de Métodos Diagnósticos, Morfológicos e Biomoleculares em Mulheres Encaminhadas com Citologia Alterada. J.Bras. Doenças Sex. Transm. 2011; 23(2): Carmo BB. Estudo comparativo entre a Citologia convencional e a Citologia em meio líquido na detecção de lesões escamosas intra-epiteliais e invasoras do colo uterino associadas à infecção pelo papiloma vírus humano [monografia]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; Derchain SFM;Longatto Filho A; Syrjanen KJ. Neoplasia intra-epitelial cervical: diagnóstico e tratamento. Rev. Bras. Ginecol.Obstet. 2005; 27(7): Joste NE;Rushing L; Granados R; Zitz JC; Genest DR; Crum CP; Cibas ES. Bethesda classification of cervicovaginal smears: reproducibility and viral correlates. Hum. Pathol., v. 27, p , Cavalcanti SMB; Zardo LG; Passos MRL; Oliveira LHS. Epidemiological aspects of Human Papillomavirus infection and cervical cancer in Brazil. J. of Infection, v. 40, p , 2000.

11 12. Jordão AV;Ruggeri LS;Chiucheta GIR;Piva S;Consolaro MEL. Importância da aplicação de critérios morfológicos não-clássicos para o diagnóstico citológico de papilomavírus humano.j. Bras. de Patol. e Med. Laboratorial; Rio de Janeiro, v. 39, n. 1, p , Caetano R; Vianna CMM; Thuler LCS;Girianelli VRM. Custo-efetividade no diagnóstico precoce do câncer de colo uterino no Brasil. PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 16(1): , Longatto-Filho A; Maeda MY; Erzen M; Branca M;Roteli-Martins C; Naud P; Derchain SF; Hammes L; Matos J; Gontijo R; Sarian LO; Lima TP; Tatti S; Syrjänen S;Syrjänen K. Conventional Pap smear and liquid-based cytology as screening tools in lowresource settings in Latin America: experience of the Latin American screening study. ActaCytol Sep-Oct; 49(5): LongattoFilho A; Pereira SM; Di Loreto C; Utagawa ML; Makabe S; Sakamoto Maeda MY; Marques JA; Santoro CL;Castelo A. DCS liquid-based system is more effective than conventional smears to diagnosis of cervical lesions: study in high-risk population with biopsy-based confirmation. Gynecol.Oncol May; 97(2): Abulafia O; Pezzullo JC; David MS. Performance ofthinprep liquid-based cervical cytology in comparisonwith conventionally prepared Papanicolaousmears:aquantitative survey Elsevier Science (USA).Gynecologic Oncology 90 (2003) Bur M; Knowles K; Pekow P. Comparisonof ThinPrep preparations with conventionalcervicovaginal smears. Practical considerations.actacytol 1995; 39: Ferenczy A; Robitaille J; Franco E; Arseneau J;Richart RM. Conventional cervical cytologic smears vs. ThinPrep smears: A paired comparison study on cervical cytology.department of Pathology, Sir Mortimer B. Davis Jewish General Hospital, Montreal, Canada.ActaCytol Nov-Dec; 40(6): Longatto-Filho A; Schmitt FC. Cytology education in the 21st century: living in the past or crossing the Rubicon? ActaCytol Jul-Aug; 54(4):654-6.