Sonia Maria Dozzi Brucki USP/Faculdade de Medicina e IDSM/AM. Edila A. F. Moura UFPa e IDSM. Ricardo Nitrini

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1 Avaliação das Condições de Saúde Clínica e Neurológica de Indivíduos Adultos da Reserva de Desenvolvimento Sustentável Mamirauá (RDSM) Amazonas- Brasil * Sonia Maria Dozzi Brucki USP/Faculdade de Medicina e IDSM/AM Edila A. F. Moura UFPa e IDSM Ricardo Nitrini USP/Faculdade de Medicina/Clínica Neurológica Palavras-chave: condições de saúde, escolaridade, doenças neurológicas, dislipidemia. Introdução Vários quadros clínicos e neurológicos já foram associados com maior freqüência à níveis educacionais e socioeconômicos desfavoráveis. Trabalhos associam baixa escolaridade à maior prevalência de quadros demenciais (Stern et al, 1994; Herrera et al, 1998; Lyketsos et al, 1999; Nitrini, 1999; Ott et al, 1999) e a maior risco para doenças cerebrovasculares (Del Ser et al, 1999). Outros estudos, como o de Moceri et al (2000) associaram o risco de desenvolvimento de doença de Alzheimer à fatores precoces da vida do indivíduo, tais como área de residência antes dos 18 anos de idade e número de irmãos, não considerando o nível educacional como influência no desenvolvimento da afecção. Em nossa população alvo, poderemos verificar as influências educacional e socioeconômica no aparecimento de quadros de perda cognitiva, discutindo a importância da história de vida rural no desenvolvimento da doença, considerando-se os resultados obtidos em diferentes testes realizados com esta população. Os dados permitem a comparação com outros estudos, como o de Hall et al (2000) que observou a associação de um maior risco da doença à vida em zona rural na infância, principalmente em decorrência da baixa escolaridade nestas áreas. As pesquisas na área neurológica usualmente tem sido realizadas em populações urbanas, sendo, portanto, de grande interesse o registro de informações sobre o modo * Trabalho apresentado no XIII Encontro da Associação Brasileira de Estudos Populacionais, realizado em Ouro Preto, Minas Gerais, Brasil de 4 a 8 de novembro de 2002.

2 de vida em áreas rurais e a prevalência de quadros demenciais. Este trabalho é uma contribuição nesta direção. Através da avaliação da população de ribeirinhos na região Amazônica, poderemos identificar os riscos a que estão submetidos relacionados às diferenciadas condições de vida. Selecionamos para o estudo uma área onde a população é bastante carente de benefícios sociais, especialmente dos sistemas de educação e atenção à saúde e onde as condições ambientais exigem adaptações sazonais ao ritmo de trabalho doméstico e produtivo, ao consumo alimentar e às relações de sociabilidade. Através do Mini-Exame do Estado Mental (MEM) poderemos verificar influências culturais e ambientais que interferem no desempenho mental. Vários trabalhos já demonstraram a influência da escolaridade sobre os escores obtidos (Escobar et al, 1986; Magaziner et al, 1987; Katzman et al, 1988; Brucki, 1993; Crum et al, 1993; Fratiglioni et al, 1993; Manly et al, 1999). Dados preliminares em 65 indivíduos, com mais de 50 anos, da população de moradores da Reserva de Desenvolvimento Sustentável Mamirauá ressaltam a influência da escolaridade sobre os escores do MEM, além da influência ambiental sobre determinados sub-itens, ao serem, esses indivíduos, pareados por escolaridade a outros moradores da cidade de São Paulo (Brucki et al, 2000). Com o exame de indivíduos moradores de uma mesma região, onde os movimentos migratórios ocorrem em áreas de semelhança geográfica e cultural, teremos uma população menos heterogênea quanto às influências ambientais, com a possibilidade de avaliar a influência da escolaridade sobre os aspectos a serem estudados neste trabalho. Nos estudos publicados com populações de grandes cidades, existe a presença de indivíduos de regiões rurais diversas, culturalmente distintas, com diferentes métodos de escolarização e meios de comunicações externas, bem como atividades profissionais com diferentes demandas (Brucki, 1993). Neste estudo poderemos comparar os analfabetos funcionais (aqueles que não conseguem ler um bilhete simples, mesmo tendo freqüentado escola) e os alfabetizados que tiveram contato com a representação gráfica das palavras e fonemas em algum momento da vida, o que nos possibilitará observar a influência deste contato nos testes. Estes grupos 2

3 também apresentam atividades diárias semelhantes aos analfabetos, permitindo uma melhor comparação, sem muitos fatores interferindo na análise. Os dados apresentados neste estudo referem-se a uma amostra de moradores da Reserva de Desenvolvimento Sustentável Mamirauá (RDSM), ha, localizada na Região do Médio Solimões, Estado do Amazonas (figura 1) e a maior área de várzea protegida do mundo. A população que habita esta área, cerca de moradores em 63 comunidades, é essencialmente ribeirinha. A área é sujeita a períodos de enchente, cheia, vazante e seca, que determinam diretamente o acesso a determinados recursos naturais por período, alterando sazonalmente as suas atividades domésticas e suas fontes de renda. Na seca predomina a pesca, na enchente as atividades se concentram bastante para a colheita agrícola, na cheia passam períodos de privações de alimentos e é um período bastante estressante para as mães nos cuidados com os filhos menores, e na vazante dedicam-se ao plantio agrícola (Moura & Peres, 2000). Além destas variações sazonais, estas famílias enfrentam grandes problemas para sobreviver na área. São bastante carentes de assistência médica e de acesso à escola. Do total da população maior que 10 anos (n= 855) 55% não sabem ler ou lêem com bastante dificuldade, sendo que destes 31% são analfabetos (Moura, 2001). Embora a proporção de analfabetos tenha reduzido em relação ao ano de 1994, que era de 38%, ainda há várias comunidades carentes de serviços educacionais afetando principalmente a população adulta. Neste estudo são apresentados os resultados iniciais de uma pesquisa que está sendo conduzida através de convênio entre FMUSP e Instituto de Desenvolvimento Sustentável Mamirauá, pelo período de um ano, com os seguintes objetivos: a) avaliar a prevalência de sinais e sintomas neurológicos e levantar dados globais das condições de saúde em indivíduos com idade igual ou superior a 50 anos com destaque nos idosos; b) analisar história pregressa e atual dos incluídos na pesquisa; c) avaliar o estado nutricional, através de medidas antropométricas (peso e altura), bem como dosagens séricas de colesterol, triglicérides e glicemia (através de exame de ponta de dedo); d) rastrear, através de teste neuropsicológico rápido, possíveis quadros de perda cognitiva nesta população, avaliando cada indivíduo detalhadamente, considerando os resultados encontrados entre os demais da amostra. Com os resultados pretende-se contribuir para 3

4 os programas de políticas sociais para as populações de idosos nas áreas rurais amazônicas. Casuística e Método Os indivíduos foram avaliados nas suas comunidades através de entrevista visando a coleta de dados sobre as condições de saúde, através de exame clínico e neurológico, e coleta de sangue, através de exame de ponta de dedo, para verificação de colesterol e triglicérides, mensuração de peso e altura, com cálculo do Índice de Massa Corporal. Aplicação do Mini-Exame do Estado Mental, como teste de rastreio de perdas cognitivas, considerando-se os resultados obtidos na população estudada e aplicação de questionário semi-estruturado para avaliação de queixas de déficits de memória, considerando-se as respostas fornecidas pela amostra estudada. Foram incluídos todos os indivíduos com idade igual ou superior a 50 anos, presentes na data da visita domiciliar, moradores em comunidades amostrais da RDSM e que concordaram em participar voluntariamente da pesquisa através de permissão assinada ou com impressão digital do polegar, após explicação oral e escrita. Foram avaliados quanto à escolaridade os analfabetos, aqueles que nunca freqüentaram a escola, e os analfabetos funcionais, aqueles que não são capazes de fazer leitura de uma frase simples, apesar de terem freqüentado escola, substituindo o critério convencional de considerar um tempo de escolaridade inferior a 4 anos. Os resultados obtidos nos exames clínico e neurológico e teste de rastreio de triglicérides e colesterol, e outras patologias, foram imediatamente comunicados e explicados ao portador e familiares, sendo devidamente encaminhados ao agente de saúde da comunidade, também devidamente orientado para melhor tratamento e acompanhamento do caso. A pesquisa foi aprovada pelas comissões de ética em pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, (FMUSP) e do Instituto de Desenvolvimento Sustentável Mamirauá (IDSM). 4

5 Resultados A amostra avaliada foi de 52 adultos e idosos, sendo 26 mulheres, com uma idade média de 61,43 anos (50 a 94 anos), entrevistados na comunidade de residência, na própria moradia ou em escolas ou postos de saúde. Destes, 15 (29%) tinham idade igual ou superior a 65 anos e 25 (48%) idade igual ou superior a 60 anos. Estes sujeitos representaram 69% da população residente nessas comunidades, nesta faixa etária (n=75). Além da avaliação protocolar foram atendidos cerca de 50 outros pacientes que compareceram ao local, com diversas queixas. Foram visitadas 09 comunidades, num período de avaliação de 14 dias, todas localizadas em área de várzea ao longo dos rios Solimões e Japurá. Dentro do inquérito de escolaridade observamos uma elevada prevalência de indivíduos analfabetos (n = 30, correspondendo a 58,8% da amostra). A escolaridade variou de 0 a 5 anos, com média de 0.82 anos. Entre outras questões sobre a escolaridade e suas habilidades: 33 (64,7%) referiam não saber ler, 34 (66,7%) não sabiam escrever, dentre eles 28 só sabiam assinar o próprio nome, caracterizando altos índices de analfabetismo funcional, mesmo desconsiderando-se o critério de 4 anos de escolaridade. Os diagnósticos clínicos realizados mais prevalentes foram: osteoartroses e lombalgia; catarata e presbiopia; síndrome dispéptica e dores abdominais (provável verminose). Como dado de história pregressa observou-se: tuberculose pulmonar (2 casos), malária (5 casos), cirurgias de próstata (3 casos), hipertensão arterial sistêmica (4 casos) e 1 caso referia-se como diabética. Na avaliação neurológica pudemos verificar um caso sugestivo de quadro depressivo e uma mulher com sintomas depressivos; além disso, duas seqüelas de paralisia facial periférica, uma paciente com estigmas de hanseníase (cutânea e neural), um paciente com lesão do plexo braquial e um paciente com seqüela de provável acidente vascular cerebral. Quanto ao Índice de Massa Corpórea obtivemos 18 sujeitos (35,3%) dentro da eutrofia (índice de massa corpórea IMC - entre 20 e 25 kg/m 2 ), 17 (33,3%) com sobrepeso (IMC entre 25 e 30 kg/m 2 ) e 10 (19,6%) preenchiam critérios para obesidade (IMC> 30 kg/m 2 ). Em seis indivíduos (11,8%) observou-se peso abaixo do ideal (IMC < 5

6 20 kg/m 2 ), sendo 2 considerados como desnutrição energética crônica (IMC<18,5 kg/m 2 ). Na avaliação quanto à presença de dislipidemia (alteração de colesterol e/ou triglicérides), realizada por mensuração rápida, por exame de ponta de dedo obtivemos, quanto ao colesterol, 40 sujeitos (81,6%) com dosagens abaixo do nível mensurável pelo aparelho (150 mg/dl), entre 49 dosagens e no restante uma média de 177,33 mg/dl (dentro da normalidade), variando de 155 a 199 mg/dl; portanto, nenhum dos entrevistados exibia níveis superiores aos normais. Quanto à dosagem de triglicérides, a população caracterizou-se também por baixas medições. Entre os 48 testados, 27 (56,25%) apresentavam níveis abaixo do limite mínimo do aparelho (70 mg/dl), a média da amostra restante foi de 147 mg/dl, variando de 76 a 311 mg/dl, com apenas três (5,88%) observações de níveis superiores ao da normalidade. De modo interessante, pudemos observar uma alta prevalência de queixas de memória. Somente 12 (23,5%) indivíduos negavam ter problemas de memória, 20 (38.5%) deles referiam apresentar problemas freqüentemente e 19 (36.5%) raramente. Foram consideradas as queixas mais significativas, as que os indivíduos referiam como freqüentemente : esquecer onde colocou objetos (43,14%), esquecer estórias contadas (37,25%), ter que fazer esforço para lembrar determinada situação ou necessidade imediata (37,25%) e esquecimento de recados (29,41%). Os resultados do teste de rastreio para perdas cognitivas, Mini-Exame do Estado Mental, demonstraram boa aplicabilidade no local, conforme já observado anteriormente (Brucki et al, 2000) e média de 19,02, variando de 7 a 25. Discussão Os estudos sobre as populações de idosos nas áreas rurais amazônicas são ainda bastante escassos, provavelmente em virtude da reduzida expressão numérica deste grupo, o que dificulta a análise comparativa em relação a outras regiões e outros períodos históricos. A recente constatação do crescimento proporcional da população de idosos nos dados do censo populacional brasileiro, para todas as regiões, e das tendências de crescimento apontam, no entanto, para um novo objeto de estudo. 6

7 A população de idosos habitando a área da Reserva Mamirauá, em 2001, é ainda reduzida em relação aos demais grupos de idade, 4,5% (n=1 636) tendo apresentado um crescimento, em termos proporcionais, em relação ao ano de 1991, quando 3,3% da população (n= 1232) possuía mais de 60 anos. Apesar de se constituir um número de pouca expressão quantitativa no conjunto da população, é fundamental que atentemos para o fato de que, entre as 65 comunidades de moradores e usuários da Reserva Mamirauá, em 56 (86%) delas há um ou mais morador com 60 anos ou mais. A permanência dos idosos nas comunidades é indicador de uma, relativamente, estável condição de saúde, considerando-se o fato de que são totalmente inexistentes os serviços de saúde adequados a sua faixa de idade nessas comunidades, e que todos estes idosos tem mais de dois filhos habitando em áreas urbanas, para onde recorrem nos casos de complicações da sua saúde e para moradia temporária nos períodos das grandes elevações do nível da água, em geral dois meses ao ano. Esses idosos, na grande maioria dos casos habitam nas moradias dos filhos e contribuem em 57% dos casos, com a sua renda da aposentadoria para a manutenção do grupo familiar, principalmente para a compra de alimentos durante o período das grandes cheias quando os alimentos ficam mais escassos. Na investigação sobre o nível de escolaridade pudemos constatar uma prevalência de 58,8% de analfabetos, o que confirma as informações obtidas sobre os índices gerais de baixa escolaridade da população adulta nas áreas rurais. Na realidade, os dados sobre baixa escolaridade estão presentes em todas as faixas etárias das comunidades de moradores da Reserva. Esta população ribeirinha na Amazônia foi, ao longo das últimas gerações, plenamente desfavorecida no que diz respeito ao acesso à escolaridade, como também aos serviços de saúde, à infra-estrutura básica, ao acesso à comercialização de seus produtos, fatores que contribuíram para elevar o índice de migração para os centros urbanos mais próximos. Dados do censo demográfico para as comunidades do Mamirauá, em 2001, registram que 31,46% da população com mais de 10 anos de idade é analfabeta e que 23,51% lê com dificuldade (n= 861). Embora o número de analfabetos tenha reduzido em relação a 1995, quando era de 38%, ainda é necessário um grande esforço para que se ampliem as possibilidades de acesso ao 7

8 letramento. Dentre a população com mais de 50 anos registrou-se que 61% (n= 70) é analfabeta. Esta população de idosos habitou grande parte dos seus anos de vida em ambientes da floresta tropical amazônica, em área com alto índice de biodiversidade, enfrentando como principais níveis de estresse a grande distância aos centros de atendimento à saúde, que ficam em média a 10 horas de canoa com motores de pequena potência, os períodos de alagação com grandes elevações dos níveis da água que sempre ocasionam perdas de produtos e equipamentos de trabalho, e que sempre são uma ameaça de afogamento, principalmente de crianças. Em geral todos, homens e mulheres, exercem atividades físicas, de médio esforço, mesmo aqueles de idades mais avançadas. O índice de massa corporal apesar de não representar a composição corporal dos indivíduos, devido à sua facilidade de mensuração, merece ser utilizado em estudos epidemiológicos (Anjos, 1992). Nossos resultados são semelhantes a outros trabalhos brasileiros quanto à obesidade, porém encontramos maior índice de sobrepeso (33,3%). Estes trabalhos registram porcentagens variando de 26,9 a 27,7 para sobrepeso e 10,2 a 21% para obesidade (Lolio & Latorre, 1991; Gigante et al, 1997; Schmidt et al, 1997). Este fato pode dever-se à alimentação constituída em boa parte por carbohidratos, provenientes dos produtos da mandioca. Os achados de baixo peso seguem outro estudo, que encontrou prevalência de 11% (Schmidt et al, 1997). No Brasil as doenças cardiovasculares correspondem a 35% das causas de morte (Duncan et al, 1993). A hipertensão arterial sistêmica e o diabetes mellitus constituem os principais fatores de risco para estas doenças (secretaria de Políticas Públicas do MS, 2001). Na área estudada encontramos somente um caso de diabetes auto-referido e três (5.8%) casos com hipertensão arterial sistêmica (segundo padrões de referência utilizados pelo Joint National Committee- 140/90 mm Hg), achados estes diferentes de outros estudos onde esta prevalência varia de 5 a 32,7%, de acordo com a região do país (Lessa, 1993; Piccini & Victora, 1994; Barreto et al, 2001). A prevalência de hipertensão arterial varia em relação a fatores sociais e culturais. A migração de grupos de comunidades tradicionais para outras mais modernas e alterações culturais e sociais interferem sobre a pressão arterial. Conforme estas mudanças ocorrem a pressão arterial média e a taxa de hipertensão aumentam (Dressler & Santos, 2000). Como outros 8

9 fatores de risco para doenças cardiovasculares temos as dislipidemias, que em nossa amostra também foram bastante reduzidas, nenhum indivíduo com hipercolesterolemia e somente três sujeitos (6.25%) com hipertrigliceridemia. Contrastando a achados nacionais de 28% de aumento de colesterol e 17% para hipertrigliceridemia (Lessa et al, 1998) No Mini-Exame do Estado Mental a média esteve dentro dos limites obtidos na normatização do teste para uma população da cidade de São Paulo, considerando-se o nível de escolaridade (Bertolucci et al, 1994). Porém, analisando-se caso a caso observamos nível abaixo do estabelecido para analfabetos (13 pontos) em dois sujeitos. Se considerarmos o nível de corte preconizado por Caramelli et al (1999), que seria de 18 pontos, temos um possível comprometimento cognitivo em seis pessoas (11,7%), a ser melhor avaliado por outros testes e resultados em atividades da vida diária; levandose em consideração que estas pessoas com baixa escolaridade poderiam ser prejudicadas pela forma de apresentação do teste e à própria situação de testagem. Os resultados encontrados indicam excelentes condições clínicas decorrentes dos hábitos alimentares e da intensa atividade física realizada por grande parte de sua história de vida. Quanto às condições cognitivas os resultados sugerem elevados níveis de comprometimento, provavelmente decorrente da baixa escolaridade e ainda quanto à forma da avaliação utilizada. Os dados revelam uma demanda crescente de atendimento preventivo e diagnóstico precoce a fim de minimizar complicações. São necessários investimentos em sistemas de acompanhamento por equipe técnica multidisciplinar, exigindo neste caso, um maior esforço das políticas de saúde para o atendimento a esta população, uma vez que foram registrados casos em que são necessárias 36 horas de deslocamento, por via fluvial, até os principais centros de atendimento urbano. Pequenas intervenções, principalmente para atendimentos oftalmológicos, poderiam trazer consideráveis acréscimos a sua qualidade de vida, permitindo a manutenção da integração destes idosos às atividades ocupacionais e domésticas de seu grupo familiar, de forma bastante diferenciada do que ocorre com os idosos nos centros urbanos. 9

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13 Figura 1. Localização geográfica da RDSM 13