Avaliação da percepção de periodontistas, protesistas, ortodontistas e leigos sobre parâmetros periodontais relacionados à estética do sorriso.

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1 0 Universidade Federal Universidade do Rio Federal Grande do Rio Norte Grande do Norte Centro de Ciências Centro da Saúde Ciências da Saúde Universidade Departamento Federal Departamento Odontologia Rio Grande Odontologia norte Programa de Centro Pós-Graduação Programa de Ciências de Pós-Graduação em da Odontologia saúde em Odontologia Departamento de Odontologia Programa de Pós-Graduação em Odontologia Área de concentração Periodontia e Prótese dentária Avaliação da percepção de periodontistas, protesistas, ortodontistas e leigos sobre parâmetros periodontais relacionados à estética do sorriso. Natal - RN 2009 Alessandra Oliveira Barreto

2 1 Avaliação da percepção de periodontistas, protesistas, ortodontistas e leigos sobre parâmetros periodontais relacionados à estética do sorriso. Dissertação apresentada ao programa de pósgraduação em odontologia, área de concentração em periodontia e prótese dentária, da Faculdade de odontologia da UFRN, como requisito parcial para obtenção do grau de mestre em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa Natal - RN 2009

3 2 Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia Profº Alberto Moreira Campos. Barreto, Alessandra Oliveira. Avaliação de Percepção de periodontistas, protesistas, ortodontistas e leigos sobre parâmetros periodontais relacionados à estética do sorriso / Alessandra Oliveira Barreto. Natal, RN, f. : il. Orientador: Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. 1. Periodontia Dissertação. 2. Estética Dentária Dissertação. 3. Sorriso Dissertação. 4. Percepção Dissertação. I. Barbosa, Gustavo Augusto Seabra. II. Título. RN/UF/BSO Black D64 RN/UF/BSO Black D74

4 3 DEDICATÓRIA A Deus Por ter me orientado em todos os momentos, principalmente nos mais difíceis.

5 4 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Aos meus pais Gilvan e Fabíola, por terem me apoiado em todas as minhas decisões para que eu pudesse alcançar meus objetivos. Muito obrigada por hoje e por sempre. Aos meus irmãos Renato e Leonardo, pela compreensão, carinho e incentivo Ao meu noivo Marcus, pelo amor, companheirismo, estímulo e compreensão. Nada valeria a pena se não fosse por você. A toda a minha família, que sempre torceram por mim e comemoram comigo a cada vitória. Sem vocês, nada conseguiria... Amo todos vocês!

6 5 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa que soube orientar, advertir e muitas vezes incentivar com dedicação e prudência. Muito obrigada. Ao professor Prof. Dr. Ângelo Roncalli pela disponibilidade e atenção com que orientou e contribuiu na análise estatística desse trabalho. Ao professor Prof. Dr. Eduardo Gomes Seabra por ter aceitado participar da banca de defesa, e pela sua dedicação e ensinamentos transmitidos. Só tenho a agradecer pela oportunidade de ter um professor que incentiva e torce pelo sucesso de seus alunos. Minha admiração e respeito. Ao professor Prof. Dr. André Ulisses por ter aceitado participar da banca de defesa, é bom ter o meu trabalho avaliado por um professor de grande competência e também amigo. Ao professor Dr. Flávio Seabra pela grande contribuição na banca de qualificação. Ao professor Dr. Antônio Ricardo Calazans pela importante contribuição na banca de qualificação

7 6 Aos colegas de Mestrado Ana Rafaela, Luana, Lidiane, Luciana, Eudivar, Pedro. Miguel, Arcelino, Marina, Adriana, Líbia, Aldinha, Estela e Geórgia, pelos momentos agradáveis e descontraídos vivenciados em turma, superando juntos todas as dificuldades. Aos professores do Mestrado em Odontologia Dra. Adriana, Dra. Ângela, Dra Íris, Dra Elizabeth, Dr. Kênio Lima, Dra. Socorro pelos ensinamentos e pela convivência durante o decorrer do curso. Aos professores da Disciplina de Periodontia Dra. Juacema, Dr. Nazareno e Dr. Odilon pelos ensinamentos durante as atividades clínicas. Ao Dr. Alexandre Câmara a quem eu serei sempre grata por me ceder gentilmente à fotografia de sua paciente, para que pudesse utilizar nesta pesquisa. Aos Amigos que apesar de nem sempre presentes, me trataram com carinho e atenção e sempre torceram por mim, transmitindo uma energia positiva. A secretária do Mestrado em Odontologia Sandra. A bibliotecária Cecília, sempre disponível quando precisei. Aos funcionários da Biblioteca que sempre se mostraram prestativos e amigos. Aos funcionários da clínica C Inácia e Rosário.

8 7 RESUMO O conceito da estética facial tem sido cada vez mais difundido, sendo de interesse tanto do público geral como dos cirurgiões-dentistas. No entanto a difícil padronização e alta variabilidade dos parâmetros estético existentes na literatura resultam em uma enorme diferença de opiniões entre profissionais da área e leigos. Deste modo, objetivo desta pesquisa foi avaliar a percepção de periodontistas, protesistas, ortodontistas e leigos sobre a estética do sorriso. A amostra envolveu 30 periodontistas, 30 protesistas, 31 ortodontistas e 37 leigos. A coleta dos dados foi realizada através de entrevista indireta, pelo site, no qual possuía quinze fotografias para serem avaliadas pelos participantes. Cada fotografia foi intencionalmente modificadas, com quatro incrementos de 1mm para cada alteração, no programa Adobe Photoshop CS2 versão 9.0, acrescentando-se quatro alterações estéticas: exposição gengival, a recessão gengival, ausência de papila e contorno gengival. E os resultados demonstraram que a perda de papila, quando alterada em 2mm comprometimento na estética do sorriso para os periodontistas, em 3mm para os ortodontistas e leigos e 4mm para os protesistas. E as alterações na recessão gengival, comprometeram a estética do sorriso a partir de 2mm de acordo com os periodontistas e protesistas e 4mm para os ortodontistas e leigos. Ao final da pesquisa foi possível concluir que a percepção dos periodontistas, protesistas, ortodontistas e leigos são diferentes em relação à estética do sorriso, e que dentre as alterações avaliadas na pesquisa a papila e a recessão comprometeram a estética do sorriso. Palavras chave: Percepção estética Sorriso Periodontia.

9 8 Abstratc The concept of facial esthetics has been increasingly diffused, being of interest to both the general public and the surgeon-dentists. However the difficult standardization and high variability in parameters aesthetic existing in the literature result in a huge difference of opinions between professionals and layperson. In this way, objective of this research was to evaluate the perception of periodontistas, protesistas, orthodontists and layperson about aesthetics smile. The sample included 30 periodontistas, 30 protesistas, 31 orthodontists and 37 layperson. The data collection was performed through an interview indirect, by the site, which had fifteen photos to be assessed by the participants. Each photograph was intentionally modified, with four increments 1mm for each amendment, in the program Adobe Photoshop CS2 version 9.0, adding-four aesthetic alterations: exposure gingival, recession gingival, absence of papilla and contour gingival. The smile for periodontistas, 3mm for orthodontists and laity and 4mm for protesistas. And changes in recession gingival, have undertaken the aesthetics of smiling from 2mm in accordance with the periodontistas and protesistas and 4mm for orthodontists and lay people. The end of the research was possible to conclude that the perception of periodontistas, protesistas, orthodontists and layperson are different in relation to aesthetics smile, and that among the changes in the research evaluated the papilla and recession have undertaken the aesthetics of smile. Key Words: Perception aesthetics Smile Periodontics.

10 9 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Fotografia padrão representada pelo Diagrama de Referências Dentais (DRED). Nata/RN, Figura 2. Fotografia padrão. Natal/RN, Figura 3a. Mostra o aumento gradual da exposição gengival realizado através da elevação do lábio superior, com aumento de 1mm. Natal/RN, Figura 3b. Mostra o aumento gradual da exposição gengival realizado através da elevação do lábio superior, com aumento de 2mm. Natal/RN, Figura 3c. Mostra o aumento gradual da exposição gengival realizado através da elevação do lábio superior, com aumento de 3mm. Natal/RN, Figura 3d. Mostra o aumento gradual da exposição gengival realizado através da elevação do lábio superior, com aumento de 4mm. Natal/RN, Figura 4a. Mostra a alteração gradual da recessão gengival através da elevação do periodonto no elemento 22 em 1mm. Natal/RN, Figura 4b. Mostra a alteração gradual da recessão gengival através da elevação do periodonto no elemento 22 em 2mm. Natal/RN,

11 10 Figura 4c. Mostra a alteração gradual da recessão gengival através da elevação do periodonto no elemento 22 em 3mm. Natal/RN, Figura 4d. Mostra a alteração gradual da recessão gengival através da elevação do periodonto no elemento 22 em 4mm. Natal/RN, Figura 5a. Mostra a alteração na papila entre os elementos 21 e 22, com redução da papila de 1mm. Natal/RN, Figura 5b. Mostra a alteração na papila entre os elementos 21 e 22, com redução da papila de 2mm. Natal/RN, Figura 5c. Mostra a alteração na papila entre os elementos 21 e 22, com redução da papila de 3mm. Natal/RN, Figura 5d. Mostra a alteração na papila entre os elementos 21 e 22, com redução da papila de 4mm. Natal/RN, Figura 6a. Mostra a alteração na linha estética gengival dos elementos 11, 12, 13 e 21, 22, 23 para classe II, no qual o colo do incisivo lateral está acima 2mm da linha (virtual) que une o contorno dos incisivos centrais aos caninos. Natal/RN, Figura 6b Mostra a alteração na linha estética gengival dos elementos 11, 12, 13 e 21, 22, 23 para classe III, no qual o colo dos incisivos centrais, laterais e dos caninos estão alinhados, ou seja, foram mantidos na mesma altura. Natal/RN, Figura 7. Escores padronizados para a papila segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal/RN Amostra total = 128 indivíduos

12 11 Figura 8. Escores padronizados para a recessão gengival segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal/RN Amostra total = 128 indivíduos Figura 9. Escores padronizados para a recessão gengival segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal/RN Amostra total = 128 indivíduos Figura 10. Escores padronizados para a exposição gengival segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal/RN Amostra total = 128 indivíduos Figura 11. Escores padronizados para a fotografia padrão segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal/RN Amostra total = 128 indivíduos Figura 12. Escores padronizados para todas as fotografias segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal/RN Amostra total = 128 indivíduos Figura 13. Escores padronizados para a 5 dimensões avaliadas da estética do sorriso segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN Amostra total = 128 indivíduos Figura 14. Escores padronizados para a 5 dimensões avaliadas da estética do sorriso segundo tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN Amostra total = 128 indivíduos...59 Figura 15. Gráficos de correlação das médias dos postos para as 15 fotos analisadas segundo a especialidade e o padrão. Natal, RN

13 12 LISTA DE QUADROS Quadro 1. Elenco de variáveis dependentes analisadas no estudo. Natal/RN, Quadro 2. Elenco de variáveis independentes analisadas no estudo. Natal/RN,

14 13 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Distribuição absoluta e percentual da amostra estudada segundo idade e gênero. Natal, RN Tabela 2. Médias, desvios-padrão e tamanho da amostra do tempo de formado segundo gênero e especialidade. Natal, RN Tabela 3. Distribuição absoluta e percentual da amostra estudada segundo especialidade e titulação. Natal, RN Tabela 4. Matriz de correlação da média dos postos para as 15 fotos analisadas segundo especialidade e o padrão. Natal, RN

15 14 SUMÁRIO RESUMO INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Estética do sorriso Fatores que influenciam na estética do sorriso Percepção da estética por cirurgiões dentistas e leigos PROPOSIÇÃO METODOLOGIA Tipo do estudo Local Caracterização da amostra Coleta dos dados Considerações éticas do estudo Elenco de variáveis Análise estatística RESULTADO Descrição da amostra Análise dos escores Análise de correlação Análise do nível das alterações estéticas DISCUSSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS... 79

16 15 RESUMO O conceito da estética facial tem sido cada vez mais difundido, sendo de interesse tanto do público geral como dos cirurgiões-dentistas. No entanto a difícil padronização e alta variabilidade dos parâmetros estético existentes na literatura resultam em uma enorme diferença de opiniões entre profissionais da área e leigos. Deste modo, objetivo desta pesquisa foi avaliar a percepção de periodontistas, protesistas, ortodontistas e leigos sobre a estética do sorriso. A amostra envolveu 30 periodontistas, 30 protesistas, 31 ortodontistas e 37 leigos. A coleta dos dados foi realizada através de entrevista indireta, pelo site, no qual possuía quinze fotografias para serem avaliadas pelos participantes. Cada fotografia foi intencionalmente modificadas, com quatro incrementos de 1mm para cada alteração, no programa Adobe Photoshop CS2 versão 9.0, acrescentando-se quatro alterações estéticas: exposição gengival, a recessão gengival, ausência de papila e contorno gengival. E os resultados demonstraram que a perda de papila, quando alterada em 2mm comprometimento na estética do sorriso para os periodontistas, em 3mm para os ortodontistas e leigos e 4mm para os protesistas. E as alterações na recessão gengival, comprometeram a estética do sorriso a partir de 2mm de acordo com os periodontistas e protesistas e 4mm para os ortodontistas e leigos. Ao final da pesquisa foi possível concluir que a percepção dos periodontistas, protesistas, ortodontistas e leigos são diferentes em relação à estética do sorriso, e que dentre as alterações avaliadas na pesquisa a papila e a recessão comprometeram a estética do sorriso. Palavras chave: Percepção estética Sorriso Periodontia.

17 16 1 INTRODUÇÃO Uma boa aparência física é sinônimo de bem-estar emocional e social. E vem se tornando parte inseparável do cotidiano, exercendo influência nas relações pessoais, sucesso profissional e felicidade dos indivíduos 77. A busca por uma melhor aparência e seus benefícios psicológicos e sociais levou a um crescimento exponencial na venda de produtos e tratamentos estéticos em todos os ramos da economia e tem crescido progressivamente nos últimos anos 90,100,116 com intuito de melhorar a aparência e conseqüentemente a qualidade de vida 80. Na odontologia, a estética vem cada vez mais despertando interesse e ocupando um importante papel na rotina clínica dos cirurgiões-dentistas e na vida dos pacientes, principalmente nos dias atuais em que os meios de comunicação divulgam a beleza em rostos maravilhosos e sorrisos perfeitos e relacionam estes, com a saúde e bem estar físico e mental 96. Que devido às mudanças no conceito da saúde, atualmente a Organização Mundial da Saúde considera a saúde psicológica como parte integrante da saúde geral do ser humano, e pessoas portadoras de trauma psicológicos complexos e baixa auto-estima em razão de problemas na sua aparência não gozam de saúde plena. A estética, por ser uma característica extremamente subjetiva que envolve não só o ponto de vista do profissional, que difere de um para outro, mas também o do paciente, que irá receber o resultado final com entusiasmo ou rejeição, é considerada um fator cultural e variável entre as sociedades e indivíduos 15. Portanto a criação de um sorriso perceptivelmente mais agradável não deve satisfazer apenas aos padrões estéticos do cirurgião-dentista, mas também deve determinar uma percepção positiva no paciente e em seu circulo de convívio social 6,16,9,101. Afinal, o sorriso é essencial para expressar amizade, cordialidade e apreciação 107 e não deve ser ignorado em diagnóstico e plano de tratamento 52. A percepção visual é um pré-requisito para a apreciação da estética 95, e segundo Miller 65 um olho treinado pode detectar prontamente o que está fora de equilíbrio, de harmonia e simetria. Este fato cria um desafio maior para o profissional, que deve agora aplicar seu conhecimento na elaboração de uma composição dental cientificamente adequada e, ao mesmo tempo, tem que ponderar vários elementos envolvidos, a fim de atender aos anseios e padrões estéticos de cada um de seus pacientes, buscando uma percepção positiva e aprovação dos observadores 16,54,100. O que torna a análise do sorriso, por envolver diferentes

18 Introdução 17 variáveis que podem interferir na percepção dos problemas estéticos, um procedimento difícil na construção de um sorriso harmônico 5. No entanto, o restabelecimento da estética não deve limitar-se apenas a restauração do elemento dental, e sim, a aplicação do conceito moderno de estética dental que envolve a análise criteriosa e a manipulação de todos os elementos faciais envolvidos na sua composição, a fim de criarmos sorrisos harmônicos e de alta atratividade 2,18,54,73,88. Atualmente, o sorriso é fundamental na determinação da atratividade facial, e supera em grau de importância a cor da pele, olhos, cabelos, forma da face e do nariz 110. Deste modo, a análise do sorriso por ser uma área relativamente nova na odontologia, que envolve várias especialidades para a avaliação e planejamento para preencher os anseios do paciente 68, que estão cada vez mais exigentes, vem se tornando um grande desafio para os cirurgiões-dentista, na busca por uma composição agradável do sorriso, conforme os princípios da estética 18. Diante do exposto, indica-se a necessidade da utilização de um protocolo de procedimentos específicos, no qual o diagnóstico, planejamento e execução das diferentes opções seriam definidos sob a luz das normas e referências estéticas 18,56,107. Sendo interessante que todas as especialidades odontológicas envolvidas com a odontologia estética utilizassem parâmetros estéticos dentais e faciais que fossem comuns a todos os profissionais 11. Pois todo tratamento estético deve estar bem estruturado e baseado em um correto planejamento estético 60. No entanto, a difícil padronização e alta variabilidade dos parâmetros existentes dão uma enorme diferença de opiniões entre profissionais da área e leigos 80. E como a visualização dos parâmetros estéticos requer algum grau de subjetividade, e não é tarefa fácil, a proposta desta pesquisa foi avaliar a percepção de cirurgiões-dentistas e leigos sobre os conceitos e padrões estéticos do sorriso, com a finalidade, de utilizar a noção da percepção estética do sorriso como uma boa ferramenta para auxiliar, com ciência e previsibilidade, no diagnóstico e planejamento de tratamento multidisciplinar, além de possibilitar a indicação para tratamento estético apenas às alterações que realmente são relevantes e podem ser percebidas como um problema tanto para o paciente como para o profissional.

19 18 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ESTÉTICA DO SORRISO Para Madeira (2001) 59, o sorriso é um ato complexo, resultante de uma intricada coordenação muscular, através do qual os lábios separam-se e os cantos da boca se estendem ou se afastam lateralmente, provocando a exposição dos dentes e de áreas circunvizinhas do interior da boca. Caracteriza-se por uma contração moderada do complexo muscular bucinador, zigomático maior e risório, dando à boca uma configuração curva e côncava para cima. E de acordo com a pesquisa de Rubin e colaboradores (1989) 94, ao dissecarem quatro cadáveres com o objetivo de analisar os principais mecanismos dos músculos responsáveis pelo sorriso, viram que é a direção das fibras e a variação da força de contração muscular são as razões básicas para as diferenças entre os sorrisos. Roget s (2006) 93 descreve, em seu site, que por ser definido como uma expressão freqüentemente usada para indicar prazer e diversão, o sorriso pode também influenciar a percepção da atratividade e a interação social. Como sugerem Lafrance e colaboradores (2003) 53, ao realizarem uma meta-análise dos diferentes motivos pelos quais homens e mulheres sorriem, com base em 162 trabalhos publicados na literatura, e observaram que confiamos mais em pessoas que sorriem do que nas que não sorriem. Assim como, destacam uma tendência, estatisticamente significativa, de que as mulheres sorriem mais do que os homens, podendo estes resultados variar com a cultura e a idade. Já a definição da estética, no dicionário de Ferreira (1999) 31, é o estudo racional do belo, quer quanto à possibilidade da sua conceituação, quer quanto à diversidade de emoções e sentimentos que ele sucinta no homem. É algo agradável aos sentimentos. E para Borghetti e Monnet-Corti (2000) 9 estética é filosofia das belas artes ou ciência que trata do belo, na natureza e na arte. Em outras palavras, é aquilo que reconhecemos como agradável sem perceber o porquê. E a procura incessante do belo, é um fator que deve ser considerado durante o planejamento da correção estética. E de acordo com os autores, um sorriso estético ideal é observado quando os dentes superiores anteriores estão alinhados com a curvatura do lábio inferior, as comissuras labiais estão situados na mesma altura de cada lado da boca (sorriso simétrico) e espaços negativos bilaterais separam os dentes das comissuras dos lábios.

20 Revisão de literatura 19 Assim, tanto a estética quanto o sorriso estão intimamente relacionados, e de acordo com o retrospecto histórico sobre a estética facial, apresentando a estética ideal em cada período, Peck e Peck (1970) 80 observaram que a consciência estética e sensibilidade tiveram seu inicio na pré-história, em que o homem primitivo preservou memórias e traços na arte primitiva, figuras e representações. Foi mostrado que a arte egípcia almejava o ideal de beleza, harmonia e proporção, enquanto apresentava vaga semelhança com a representação humana. No entanto os gregos os superaram no campo da estética, pois as belas faces deveriam respeitar regras geométricas para obter harmonia entre as partes. E após os gregos, o período helênico marcou a história da estética com destaque aos romanos, que quebraram o conceito clássico e valorizou-se a representação do real, resultando em uma escultura romana informal e não idealizada, onde nenhum conceito novo de estética foi incorporado destes trabalhos. Após este período, teve-se a era religiosa em que se valorizava a beleza espiritual. E apenas mais tarde, um período de realismo estético foi retomado pela civilização ocidental, onde nas esculturas modernas, muitas faces criadas na arte pareciam desafiar as análises objetivas. Diante do exposto, Del Campo (2002) 21 ao discutir em seu artigo sobre quem dita as regras da beleza, enfatiza que os diferentes padrões de beleza se modificam em diversas épocas, e com o tempo. Afinal, o conceito de beleza está presente em todos nós, mas envolve o equilíbrio entre critérios objetivos e subjetivos e a capacidade de perceber a simetria e harmonia. E destaca ainda, que não existe uma adequação de beleza facial, número ou artifício que possa expressar totalmente a complexidade do conceito facial, que tem sido cada vez mais difundido, sendo de interesse tanto do público geral como dos profissionais da área que lidam com padrões de beleza. Na literatura, Conceição e colaboradores (2005) 19 descrevem que a face é o ponto de equilíbrio estético, e o planejamento e tratamento em odontologia estética precisam estar integrados e em harmonia, principalmente com o sorriso que é o segmento mais importante e o primeiro que as pessoas concentram sua observação quando olham outra pessoa, seguindo pelos olhos, nariz, cabelo e demais detalhes que compõem a face. Thompson e colaboradores (2004) 106 expõem que a atratividade facial está fortemente conectada ao sorriso, principalmente durante a interação social em que a atenção é principalmente dirigida para a boca e para os olhos dos comunicadores. Isto tem sido bastante demonstrado em estudos através da análise de fotografias, como a pesquisa de Eli e colaboradores (2001) 26 que avaliaram a influência da aparência

21 Revisão de literatura 20 dental na formação da primeira impressão com as outras pessoas em relação à estética, desenvoltura social e profissional. Foram selecionados 8 indivíduos dos quais tiraram fotografias (12x15) faciais sorrindo, em seguida duplicaram e organizaram aleatoriamente em dois grupos. Cada grupo era composto por 4 fotografias (duas de homem e duas de mulher), tendo fotografias originais e alteradas. A avaliação foi feita por 115 alunos de direito, através de um questionário, e concluíram que as fotografias não alteradas foram classificadas mais positivamente que as alteradas, para as três categorias analisadas, a diferença entre o gênero dos participantes na fotografia influenciou na avaliação, na qual o gênero oposto ao do avaliador recebia melhor classificação. Os autores sugeriram que a aparência dental influencia significantemente na formação da primeira impressão. No estudo seccional de Newton e colaboradores (2003) 72, por meio de 8 fotografias de 4 diferentes voluntários homens, com o objetivo de verificar a influência da aparência dental sobre características pessoais dos avaliadores, especialmente a interação sociais, inteligência e fatores psicológicos realizou 201 entrevistas em graduandos. Cada participante foi convidado a fazer um julgamento sobre os dados pessoais pelas características presentes na fotografia. Tendo cada fotografia um dos dois tipos de aparência dentária: com problemas dentários visíveis ou sem problemas dentários visíveis. E os autores observaram que os avaliadores julgaram os voluntários das fotografias que não tinham problemas dentários aparentemente visíveis, como pessoas de maior inteligência e interação social, podendo concluir que na ausência de outras informações, ao avaliar um indivíduo, as características pessoais são influenciadas pela aparência dentária. Assim como no estudo de Feng e colaboradores (2001) 30, que verificaram se a aparência dentária afeta a percepção das características pessoais dos indivíduos chineses. A pesquisa foi realizada através de entrevista com 165 chineses. Estes davam sua opinião, de acordo com sua percepção, sobre as características de 15 fotografia de 5 diferentes voluntários homens, tendo cada uma das fotografias uma das três alterações dentárias: ausência, pouca ou muita alteração. E os autores concluíram que aparência dentária pode influenciar e contribuir para a interação social e a associação entre saúde e estado socioeconômico, pois houve concordância entre os avaliadores sobre a percepção da característica social, intelectual e competência. Van der Geld e colaboradores (2007) 111 destaca que a boca é o centro da comunicação da face, e o sorriso tem um papel importante na expressão e aparência facial. Desta forma, segundo Mendes e Bonfante (1994) 64, muitas são as pessoas que perdem sua

22 Revisão de literatura 21 autoconfiança e auto-estima devido a um sorriso ou estética prejudicada, que as levam a se comportarem de maneira reservada, tímida e retraída podendo até provocar implicações psicológicas, que variam desde uma simples forma de disfarçar o problema até uma introversão total, anulando completamente a desenvoltura do indivíduo. Afirmam, ainda, que o sorriso é diferentemente interpretado por dentistas e leigos. E dentre as características do sorriso, os autores defendem que as ameias são detalhes que não podem ser esquecidos, pois a ausência de ameias gera uma composição monótona e sem vida; as mulheres mostram mais dentes que os homens e com a idade, a exposição diminui em ambos os gêneros. E defendem que para a obtenção de um sorriso harmônico é necessário, como generalidade, a coincidência entre as curvas do lábio inferior e das bordas incisais dos dentes anteriores superiores. E no caso especifico dos dentes, Mondelli (2006) 67 destaca, em seu livro, que há um efeito psicológico marcante, porque o rosto é uma parte que está sempre descoberta e as pessoas mostram os dentes quando falam ou sorriem, sendo este um momento inoportuno para se pensarem em dissimular algum defeito que está à mostra. Ainda mais sendo, de todas as espécies animais, a humana a única que pode sorrir. Dong e colaboradores (1999) 23 ao analisar a correlação entre fatores da personalidade e estética do sorriso em 60 coreanos observaram significante relação entre a atratividade do sorriso com extroversão e ansiedade. De forma interessante, somente características da personalidade dos participantes femininos foram significantes. E Beall (2007) 7 com o intuito de avaliar sorrisos antes e após alterações estéticas, através de procedimentos restaurações, e sua influência sobre a auto-estima dos participantes (inteligência e sucesso), com 528 participantes avaliaram 8 sorrisos antes e após as mudanças e observaram que o sorriso tem significante papel sobre a nossa aparência e personalidade, existindo uma relação direta entre uma boa aparência estética e a auto-estima positiva que, por sua vez, tem influência na saúde mental. Assim como a pesquisa com aproximadamente 30 mil pessoas de Cash e colaboradores (1986) 12 que verificaram que existe uma relação marcante entre a aparência estética e o bem-estar psicossocial e notaram que aqueles que se sentiam atraentes apresentavam menos sentimento de depressão e solidão. Já o estudo de Kreidler e colaboradores (2005) 51 com o objetivo de avaliar o potencial clínico da ficha de anamnese estética sobre a identificação da opinião pessoal, de um grupo de 100 voluntários de ambos os gêneros e faixa etária, a respeito de seu sorriso, bem como dos

23 Revisão de literatura 22 critérios de julgamento, importância atribuída e referências estéticas, pode-se concluir que a ficha possibilita obter dados consistentes e objetivos sobre a opinião pessoal dos voluntários a respeito de seus sorrisos, e 60% dos entrevistados afirmaram que dentes bonitos e sorriso atraente têm importância máxima para a auto-estima, convívio social, pessoal e profissional. Puppin (2002) 87 ressalta que com aumento da aplicação do fator estético nos tratamentos dentários, surgiu a necessidade de maior entendimento dos princípios gerais estéticos e a análise científica dos sorrisos harmônicos e atraentes, pois anteriormente, a percepção da estética facial pelo público e dentista era relatada por alterações dentárias. Conceição e colaboradores (2005) 19 destacam que desde os anos 80 até os dias atuais, vivenciamos uma evolução extraordinária na valorização da manutenção da saúde periodontal e dental devido ao expressivo aumento da quantidade e qualidade dos materiais e técnicas restauradoras disponíveis ao alcance do clínico, em especial as adesivas. E desenvolvimento da terapia periodontal para procedimentos mais regenerativos, dando enfoque à reposição de tecidos, para obter resultados periodontais e dentários mais estéticos é considerado para Pick (1998) 83, como uma evolução na estética periodontal. Levine (1995) 54 também enfatiza que devido à cosmética dentária e aos procedimentos plásticos periodontais ocorreram mudança e intensificação na ênfase do sorriso. E descreve a importância dos dentistas possuírem um processo de diagnóstico que permita identificar claramente os problemas estéticos e as soluções, como a exemplo do autor a utilização de modelos e fotografias. Ottoni e Magalhães (2006) 76 afirmam, na literatura, que a imagem do sorriso vem se tornando o reflexo do conjunto harmonioso dos dentes, gengiva e lábios. E Garber e Salama (1996) 34 ao discutirem, em seu artigo, sobre o diagnóstico e tratamento do sorriso gengival, destacam que esses três componentes primários possuem fatores determinantes para a estética do sorriso, sendo fundamentais na aparência estética. Borghetti e Monnet-Corti (2000) 9 descrevem que a dimensão, o perfil e as relações inter-arcos e intra-arcos são fatores dentários que permitem alcançar a beleza de um sorriso. A progressão do contorno gengival dos incisivos aos caninos é um fator preponderante da estética na gengiva. E nos lábios, que são as estruturas do sorriso e define a zona estética, durante o sorriso, o fator essencial para a estética é o paralelismo do lábio inferior em relação à linha das bordas livres dos dentes superiores.

24 Revisão de literatura 23 No entanto existem vários outros conceitos vigentes na estética dental, segundo Brisman (1980) 10, sendo a simetria (horizontal e radial) e a proporção áurea consideradas como o as mais importantes. A simetria horizontal é a presença de elementos com formas similares do lado esquerdo e direito em seqüência regular, e com tendência a ser monótona; e a simetria radial é aquela que, observa a partir de um ponto central, comportam-se como imagens de espelho para o lado direito e esquerdo. E a proporção áurea é uma proporção que determina a harmonia e prazer, por apresentar características geométricas e aritméticas únicas, onde além de ser aplicada aos dentes, é utilizada também para a obtenção de uma relação harmônica facial. Através de uma meta-análise, em 1999, Dong 23 e colaboradores realizaram uma revisão de literatura confrontando recentes pesquisas publicadas com relação a aspectos da estética do sorriso e observou que: o paralelismo ou o contorno reto entre a borda incisal dos dentes ântero-superiores e o lábio inferior é mais estético que uma curva reversa, o toque dos dentes superiores levemente sobre o lábio inferior foi considerados mais bonitos do que quando estes não tocavam ou apresentavam-se cobertos pelos lábios, e os sorrisos que mostram até molares foram considerados mais bonitos que aqueles que mostravam apenas caninos. Já o estudo de Tjan e Miller (1984) 107 sobre critérios estéticos, foram avaliadas 454 fotografias de estudantes com idade de 20 a 30 anos e observaram que 84,8% dos pacientes avaliados mostram um paralelismo entre as bordas livres e o lábio inferior (descrevendo uma linha curva), 13,9% mostram uma linha reta e 1,3% uma linha invertida; com relação ao contato entre o lábio inferior e a borda dos dentes superiores 46,6% dos adultos jovens os incisivos superiores tocam o lábio inferior, 34,6% o lábio não está em contato e 15,8% dos dentes anteriores-superiores são cobertos pelo lábio inferior. Oliveira-júnior e colaboradores (2002) 73 propuseram uma seqüência de diagnóstico para análise objetiva do sorriso, baseado na análise de linhas de referência e fundamentos estéticos. O procedimento de diagnóstico proposto consiste na utilização de linhas de referências, que permitem avaliar o equilíbrio e simetria do sorriso, possibilitando a identificação segura dos fatores que estão comprometendo a estética. Esta avaliação deve ser feita em três distâncias faciais: dental, dentofacial e facial. E para os autores a relação mais harmoniosa buscada no diagnóstico do sorriso é o paralelismo entre as linhas. Assim como demonstram, Kopp e colaboradores (1986) 50, a linha do sorriso constitui uma das mais importantes referências para se ter uma aparência agradável. E para uma

25 Revisão de literatura 24 dentição parecer harmoniosa, o lábio inferior deve seguir o curso dos dentes superiores, sendo que as pontas dos caninos são levemente tocadas. Entretanto uma linha do sorriso assimétrica ou que cubra irregularmente porções dos dentes em ambos os lados da linha média pode causar distúrbios no conjunto facial 67. E é demonstrado por Pascotto e Moreira (2005) 79 que um sorriso atraente, normalmente, existe coincidência de disposição entre as bordas incisais dos dentes ânterosuperiores e a curvatura do lábio inferior. Além disso, durante o sorriso o lábio superior deve posiciona-se na altura da margem gengival dos incisivos superiores; o que é considerado mais harmonioso. O autor relata, ainda, que o corredor bucal tem influência leve no impacto da estética do sorriso. E para Parekh e colaboradores (2006) 78 o corredor bucal corresponde ao espaço existente durante o sorriso entre a superfície vestibular dos dentes superiores e a mucosa interna dos tecidos moles que formam o canto da boca e as bochechas. E é um o ponto de avaliação durante para a estética do sorriso. Yang e colaboradores (2008) 113 ao avaliarem 92 pacientes adultos, sobre os fatores do tecido duro e mole que poderiam influenciar a área do corredor bucal, concluíram que para se alcançar um sorriso estético é necessário controlar o corredor bucal e este sofre influencia multifatorial. Portanto, para os autores, durante a avaliação do corredor bucal deve-se observar o padrão vertical da face, quantidade de exposição dos incisivos superiores e da soma do material dentário. Roden-Jonson e colaboradores (2005) 91 pesquisaram o efeito do corredor bucal e da forma do arco na percepção estética dos leigos, cirurgiões-dentistas e ortodontistas sobre o sorriso. Os avaliadores analisaram 30 fotografias de mulheres sorrindo, através da escala analógica visual (VAS), com alterações no corredor bucal. E observaram que não houve diferença significativa no escore dado, pelos avaliadores, aos sorrisos em relação ao corredor bucal. E os dentistas avaliaram a forma do arco amplo como mais estético, e os leigos não revelaram qualquer preferência sobre a forma do arco. Os autores concluíram que a presença do corredor bucal não influencia na estética do sorriso e não influencia a avaliação global do sorriso por ortodontistas, dentistas e leigos. No entanto, existem diferenças na preferência dos dentistas, ortodontistas, e leigos na avaliação do sorriso em relação à forma do arco. E de acordo com o estudo de Moore e colaboradores (2005) 70 para determinar a influência do corredor bucal na atratividade do sorriso, quando julgadas por 10 leigos, sendo 5

26 Revisão de literatura 25 homens e 5 mulheres, através de 110 fotografias, avaliadas durante 5 segundos cada, e observaram que a presença mínima do corredor bucal é preferida pelos avaliadores de ambos os gêneros. Os autores concluíram que corredor bucal tem influência leve no impacto da estética do sorriso, tanto para homens quanto para mulheres. Entretanto os autores ressalvam que a presença de corredor bucal grande pode ser incluído da lista de problemas durante o diagnóstico e plano de tratamento dos ortodontistas Entretanto Frush e Fisher (1958) 33 descrevem em seu artigo algumas características que devem ser transmitidas às próteses para tornar o sorriso estético. Dentre estas características temos o tamanho e a forma do corredor bucal, que não são de fundamental importância, contanto que seja notado. Cita também a linha do sorriso, que corresponde à curva cujo o caminho percorre as margens incisais dos incisivos centrais e caninos, formando um arco. E propuseram que para se ter um sorriso estético a linha do sorriso e a margem superior do lábio inferior deveriam ser harmônicas. Diante das discussões sobre a estética do sorriso Touati e colaboradores (2000) 108 afirmam que um sorriso agradável não pode ser expresso por uma equação, e nem precisa estar de acordo com regras de simetria ou qualquer proporção áurea, afinal a beleza é influenciada por diversos fatores e conceitos subjetivos, advindos de costumes, educação e cultura da civilização, raça e individualizações, e pode combinar harmonia com assimetria ou equilíbrio com irregularidade de forma. Para Tjan e Miller (1984) 107, a beleza não é extremamente subjetiva, e seria útil o conhecimento de características médias dos sorrisos para que auxiliem nos resultados estéticos dos tratamentos em odontologia, pois em sua pesquisa com fotos de 454 pessoas (207 homens e 247 mulheres) para avaliar as características médias do sorriso, observou que o sorriso padrão tem as seguintes características: distância cervico-incisal aparente durante o sorriso, a gengiva não aparece, exceto a interproximal, a curva da borda incisal dos dentes anteriores tocam ou levemente tocam o lábio inferior e durante o sorriso aparecem os 6 dentes anteriores e o primeiro pré-molar. No entanto para o autor o estabelecimento de um sorriso padrão não deve ser interpretado como regra rígida, mas como guia biológico. Com o intuito de auxiliar no diagnóstico e planejamento dos tratamentos estéticos multidisciplinares, Câmara (2004) 11, utiliza o diagrama de Referencias Estéticas Dentárias (DRED) para facilita a visualização estética, pois da à noção exata do posicionamento e proporções que os dentes ântero-superiores guardam entre si, e também, a relação desses com a gengiva e os lábios. Esse diagrama é constituído de seis caixas que englobam os incisivos e

27 Revisão de literatura 26 caninos superiores, e é avaliado em uma visão de 90 com relação ao plano frontal, ou seja, perpendicular a esse plano. Sua utilização auxilia o planejamento e a visualização através da simetria onde o ideal é que sempre as caixas do lado direito (incisivos lateral, central e canino direito) seja um espelho das caixas do lado esquerdo, dos eixos dentais que correspondem as inclinações e angulações dos dentes e deve ter a porção oclusal do eixo vestibular posicionado mesialmente à porção gengival, do limite do contorno gengival onde o contorno gengival dos caninos devem estar mais alto do que os incisivos laterais, e mais ou menos, na mesma altura dos incisivos centrais superiores, do nível do contato interdental que devem ser descendente a partir do canino, das bordas incisais que devem criar a forma de prato fundo, das proporções dentais que na visualização frontal devem ser decrescente a partir dos incisivos centrais, e da linha do sorriso que deve ter o plano incisal superior e a forma do lábio inferior, durante o sorriso, uma relação harmônica. Assim, os sorrisos que se enquadram nesse diagrama são reconhecidos como esteticamente agradáveis. Segundo Pogrel (1991) 84, em seu artigo sobre cirurgia oral, as discussões sobre as normas estéticas são consideradas importante e, devem ser utilizadas para o planejamento cirúrgico estético, devido à necessidade de se saber qual a origem e significância do seu uso. Pois pouco se discutem sobre o que significa um valor padronizado na literatura e os padrões de estética e quem decide que este valor e estética são normais e aceitáveis. Os autores demonstram que a maioria das análises usadas no planejamento da cirurgia tem origens basicamente ortodônticas. E concluem que as normas utilizadas em cirurgia nem sempre oferecem faces super normais, como prefere a maioria dos pacientes. E de acordo com Chiche e Pinault (1996) 18, os princípios científicos e artísticos devem ser incorporados ao diagnóstico e planejamento estético para a criação de sorrisos harmoniosos em odontologia. O que tem revelado a existência de princípios objetivos que podem ser sistematicamente aplicados a fim de avaliar e melhorar a estética dentária, dentofacial e facial de modo previsível. Kreidler e colaboradores (2005) 51 asseguram que a anamnese estética representa um forte aliado na conquista de dentes bonitos e sorrisos atraentes. E cabe ao dentista interpretar corretamente as informações obtidas, considerando tanto os detalhes subjetivos de aparência, sensação e percepção, a fim de elaborar um plano de tratamento estético que, previsivelmente, resulte em satisfação plena do paciente e conseqüentemente, reconhecimento e valorização profissional. Esta só será obtida através de procedimentos estéticos personalizados, que

28 Revisão de literatura 27 valorizem a individualidade e minimizem ou corrijam os problemas percebidos e relatados na anamnese estética. E para Mondelli (2006) 67, os critérios estabelecidos para um sorriso ideal não devem ser interpretados como regra, mas ser considerados como orientações biológicas. Afinal, é impossível formular uma regra rígida global para as características visuais de um sorriso atraente, para todas as pessoas. 2.2 FATORES QUE INFLUENCIAM NA ESTÉTICA DO SORRISO Garner (1997) 35 descreve que atualmente não é mais aceitável a colocação da estética em segundo plano, as pessoas estão cada vez mais preocupadas com aparência. E sendo o sorriso descrito como parte essencial para a atratividade facial, e também como componente importante para a comunicação humana, a avaliação do sorriso deve ser feita em âmbito facial, envolvendo a análise da saúde periodontal e simetria gengival, relações ortodônticas, considerações maxilofaciais e até mesmo considerações gerais cosméticas, como estilo do cabelo etc. Para Morley e Eubank (2001) 68 a macroestética tem como objetivo analisar e identificar as relações entre os dentes anteriores e os tecidos ao seu redor. Apesar da beleza dos dentes anteriores ser de fundamental importância, eles não têm um valor estético se a quantidade de estrutura de dente e gengiva expostos não combinarem com a face. Portanto, para os autores, ao analisar o um sorriso devemos observar: estética gengival, estética facial, microestética e macroestética, que possibilitam observar a linha média e a qualidade e posição que os dentes se mostram. E destacam ainda, que para se obter um sorriso com aparência jovem, que é desejada pela maioria dos pacientes, deve-se ter 75 a 100% dos dentes ânterosuperiores expostos abaixo da linha inter-comissural durante o sorriso, características essas associadas ao sorriso médio. É função do cirurgião-dentista, segundo Farias e colaboradores (2007) 29 avaliar a zona estética do sorriso, tanto a estética branca, representada pelos dentes, quanto a estética vermelha, representada pelas estruturas periodontais ao redor, e indicar a necessidade de tratamento restauradores, cirúrgicos e periodontais para corrigir uma boa cosmética. Assim como demonstram Moskowitz e Nayyar (1995) 69, um sorriso esteticamente agradável não depende só de componentes dentários, como: posição dos dentes, tamanho, forma e cor, mas também da quantidade de gengiva exposta e da moldura dos lábios. E todos esses componentes são supostamente formados por uma entidade harmoniosa e simétrica.

29 Revisão de literatura 28 Para os autores, um sorriso agradável e atrativo necessita da interação harmoniosa de três componentes principais: a posição do lábio, os dentes e associação da arquitetura gengival. E destacam que o lábio é fator controlador em qualquer posição do dente, e a gengiva deve ser vista durante um sorriso. Segundo Mondelli (2006) 67 o conceito da estética para o ser humano é extremamente subjetivo e está relacionado à beleza e à harmonia, assim como condicionado a diversos fatores que a influenciam. Dentre estes, temos o contorno gengival dos incisivos aos caninos superiores que são preponderantes na estética do sorriso. E, afirma que a harmonia gengival é perturbada quando as bordas gengivais têm a mesma altura, ou quando ocorre um desnível gengival acentuado, levando a uma relação de tamanho opticamente desproporcional. Assim como, uma linha de gengiva inflamada também desaprecia um sorriso agradável. Conceição e colaboradores (2005) 19 descrevem que a presença de um contorno gengival regular e contínuo com pequeno deslocamento para coronal nos incisivos laterais comparativamente aos incisivos centrais e caninos superiores proporciona uma composição esteticamente agradável e variações nessa relação podem prejudicar o equilíbrio estético e destacar negativamente determinados dentes. Esse aspecto deve ser observado e respeitado durante a avaliação estética do sorrio. Afinal, é fundamental que o profissional desenvolva capacidade de visualizar a macroestética (mais ampla) e a microestética (focada mais nos dentes). O limite do contorno gengival, para Katz (1978) 44, é representado pelo zênite gengival, que é o ponto mais inclinado da gengiva, ou seja, o ponto mais apical da gengiva marginal, e no incisivo central e no canino superior encontra-se deslocado para posição distal em relação ao longo do dente e o contorno gengival desses dentes não deve ter formato de uma meia-lua. E segundo Borghetti e Monnet-Corti (2000) 9, nos incisivos laterais, o zênite deve coincide com o longo eixo do dente. De acordo com Caudill e Chiche (1995) 14, a linha cervical pode se apresentar de diferentes formas, aonde tem quatro tipos de contornos gengivais estéticos e três tipos nãoestéticos. São considerados estéticos quando: (1) a cervical dos incisivos laterais está abaixo da linha que une à cervical do incisivo central e canino; (2) a cervical dos incisivos laterais está sobre a linha; (3) a cervical de um incisivo lateral esta sobre a linha de um lado e coronário do outro; (4) no mesmo caso do anterior, mas um lado é mais obliquo do que o outro. Já os contornos considerados antiestéticos, ocorrem quando: (1) a cervical dos incisivos laterais é apical, de um lado ou dos dois lados à linha cervical do incisivo central e canino; (2)

30 Revisão de literatura 29 os incisivos centrais estão extruídos, e a cervical do incisivo lateral encontra-se apical à linha (3) e a assimetria da cervical dos incisivos centrais. E para Ahmad (1998) 3, a linha cervical é definida como uma linha estética gengival que une as tangentes dos zênites gengivais marginais - ponto mais apical do tecido gengival - dos incisivos centrais e dos caninos. E descreveu quatro classes de linhas estéticas gengivais: a classe I, onde o colo dos incisivos laterais toca ou aproxima-se 1 a 2mm da linha estética gengival; a classe II, o colo do incisivo lateral está acima 1 a 2mm da linha estética; a classe III, o colo dos incisivos centrais e laterais e dos caninos estão alinhados na linha estética gengival; e a classe IV, onde o contorno gengival não pode ser classificado nas categorias procedentes. Ao realizarem uma pesquisa com o objetivo de verificar o grau da percepção estética dos cirurgiões dentistas em relação a 5 discrepâncias comuns em dentes anteriores (plano incisal, nível gengival, linha média, diastema e cor dos dentes), Andrade e colaboradores 5 (2006), selecionaram 80 cirurgiões-dentistas (20 periodontistas, 20 ortodontistas, 20 protesistas e 20 clínicos-gerais) para avaliarem 15 fotografias, e concluíram que o sorriso com contorno harmônico é a melhor opção para os dentistas, não havendo diferença estatisticamente significante entre as especialidades. E que 79,4% dos dentistas selecionaram o sorriso que possuía a curvatura incisal dos dentes anteriores superiores paralela ao lábio inferior como harmônico, principalmente os protesistas. O estudo de Van der Geld e colaboradores (2007) 111, avaliaram a auto-percepção sobre a atratividade do sorriso e sua influência sobre a personalidade de 122 participantes, e observaram que tamanho do dente, visibilidade do dente e posição do lábio superior são fatores críticos na auto-percepção da atratividade do sorriso (dimensão social), e a cor do dente e exposição da gengiva são fatores críticos para satisfação com a aparência do sorriso (dimensão individual), e que sorrisos com contorno gengivais desproporcionais recebem julgamento negativo com relação atratividade e personalidade. Assim como observaram que os avaliadores leigos consideram o sorriso atraente quando expõem de 2 e 4 mm de gengiva. De acordo com o glossário de periodontia da Academia Americana de Periodontologia (1992) 1 a recessão gengival é o deslocamento da gengiva marginal apicalmente à junção amelocementária, ou seja, processo no qual a união dentogengival representada pelo epitélio juncional e inserção conjuntiva podem pela resposta inflamatória (gengivite) ou pela agressão mecânica (escovação) sofrer alterações anatômicas formando, como conseqüência, as chamadas retrações gengivais, que é sem dúvida, a razão da maioria

31 Revisão de literatura 30 das queixas dos pacientes em relação a estética do seu sorriso. E estas se tornam mais problemática nos casos em que são localizadas e assimétricas. Para Duarte e colaboradores (2004) 25, caso o paciente, durante o sorriso, exponha o tecido gengival, a recessão gengival torna-se crucial para a estética do sorriso. E quanto mais próxima a assimetria da linha média, mais contrastante se torna. Assim, a recessão observada nos incisivos centrais superiores é mais antiestética do que nos incisivos laterais, caninos, prémolares, sucessivamente. E com relação à papila, Borghetti e Monnet-Corti (2000) 9, ressaltam que sua visibilidade, quando o sorriso expõe as ameias cervicais dentárias, faz parte dos critérios estéticos. Pois, estas devem ocupar totalmente o chamado espaço interproximal, ou seja, aquele espaço limitado pela área de contato dos dentes e a crista óssea interdentaria. Tanto a perda, quanto a hipertrofia ou hiperplasia de uma ou varias papilas alteram dramaticamente a estética do sorriso e pode atrair o olhar e suscitar uma visão antiestética. Principalmente para pacientes que mostram a gengiva durante o sorriso, a ausência de uma única papila é prejudicial à estética, e se a perda for interincisiva é um defeito estético grave. Assim como destacam Mendes e Bonfante (1994) 64, as papilas são detalhes anatômicos que não podem ser esquecidos, pois sua ausência gera uma composição monótona e sem vida ao sorriso. E podem gerar, de acordo com Keim (2001) 45, o buraco negro gengival, que é a ausência inadequada de tecido papilar entre os incisivos, mostrando o fundo escuro da boca, que não são bem aceitos por pacientes com alto nível exigência estética. E conceição e colaboradores (2005) 19 enfatizam que A presença de hiperplasia ou retração da papila acarreta na quebra da harmonia do sorriso. Kokich (1996) 47 destaca que a presença de papila entre os incisivos superiores é a chave para o fator estético do sorriso, principalmente, depois do tratamento ortodôntico. E o posicionamento correto da papila interdental, em pessoas jovens, ao promover um fechamento do espaço interdental aquém do ponto de contato intreproximal, auxilia na obtenção de sorrisos esteticamente equilibrado. Com relação a exposição da gengiva durante o sorriso, o autor, enfatiza que o sorriso gengival tem sido publicado como uma característica comum. E Kokich e colaboradores (2006) 48, ao avaliarem a percepção de cirurgiões-dentistas e leigos sobre alterações estéticas simétricas e assimétricas através de 7 imagens de sorrisos feminino, que sofreram alterações, intencionais, no tamanho da coroa, largura da coroa, diastema, altura da papila e exposição gengival. Essas alterações foram avaliadas por 71

32 Revisão de literatura 31 ortodontistas, 66 leigos e 66 cirurgiões-dentistas, pela escala analógica visuais (VAS). Os autores observaram que tanto dentistas como ortodontistas notaram mínima alteração no comprimento papilar como antiestético, no entanto, leigos não notaram alterações em até 2mm. Deste modo, afirmam os autores, talvez as alterações no comprimento da papila não seja um problema estético quando observado pelo público em geral. A distância da margem da gengiva ao lábio, foram consideradas pelos leigos e ortodontistas como antiestético a partir da exposição de 3 mm de gengiva durante o sorriso, e os dentistas só notaram a partir de 4 mm. Os autores enfatizam, que durante o sorriso a distância de 1 a 2 mm não é considerada como antiestético, no entanto alguns pacientes que mostram mais de 2 mm de gengiva, podem aparentar antiestético. E na avaliação dos dentes anteriores superiores, também, houve diferença de percepção, significante, entre os 3 grupos sendo os leigos menos crítico. Os autores concluíram que as alterações assimétricas são notadas como antiestética, e mais do que as alterações simétricas. Baratieri (1995) 6 enfatiza que as ameias influenciam a aparência visual dos dentes e o equilíbrio delas são mais importante do que a simetria, pois julga que os dentes do lado esquerdo do arco devem ter o mesmo peso na composição que os dentes do lado direito do arco. E para o autor, muitos pacientes estão satisfeitos com seu sorriso, apesar de algumas irregularidades. De acordo com Tjan e Miller (1984) 107 o sorriso pode ser classificado em três tipos: baixo, médio e alto. O sorriso baixo expõe apenas 75% dos dentes ântero-superiores, sem ser observado o tecido gengival; no médio há uma exposição de 75 a 100% dos dentes ânterosuperiores e apenas o aparecimento da gengiva interproximal; e o sorriso alto tem-se a exposição total do comprimento cervico incisal dos dentes ântero-superiores e uma continuação com uma porção de gengiva. Sendo a prevalência de 20,5% sorriso baixo, 68,9% para o sorriso médio, 10,6% sorriso alto. E com relação ao gênero, os autores destacam que a linha do sorriso baixo são predominantes no gênero masculino (2,5 homens para 1 mulher) e a linha alta do sorriso é predominante em mulheres (2 mulheres para 1 homem). Para Borghetti e Monnet-Corti (2000) 9 a linha do sorriso é definida pelo traçado de uma linha imaginária que acompanha a borda inferior do lábio superior distendida pelo sorriso. E o sorriso gengival, para os autores, é mais estético do que quando a gengiva marginal dos quatro incisivos está no mesmo nível. E destacam que a exposição dos incisivos superiores diminuem com a idade, ao passo que a dos incisivos inferiores aumenta.

33 Revisão de literatura 32 Assim como, Vig e Brundo (1978) 112 descrevem que homens demonstram muito mais incisivos inferiores ao sorrir, e mulheres tem duas vezes mais tendência a ter sorriso gengival que homens. E destacam que a diminuição da linha do sorriso é um fenômeno da idade, pois o abaixamento do tecido mole peribucal com a idade é, em parte, devido à flacidez natural, à distensão e à perda de elasticidade da pele. Quanto ao tipo de sorriso considerado ideal, em sua pesquisa Farias e coladoradores (2007) 29, ao analisarem a percepção dos participantes sobre os três tipos de sorriso (alto, médio e baixo) concluíram que o sorriso ideal foi o sorriso médio (72%), seguido pelo sorriso alto (19,3%) e sorriso baixo (8,7%). Em relação ao gênero, observaram que entre os 218 estudantes, que participaram da pesquisa, houve prevalência do sorriso alto no gênero feminino (55,7%) e do sorriso médio no gênero masculino (53,6%). Os autores enfatizam que não houve diferença significante na visibilidade da gengiva marginal entre indivíduos jovens (com média de 25 anos) e os mais velhos (com média de 55 anos). Garber e Salama (1996) 34 ao discutirem, em seu artigo, sobre sorriso gengival, destacam que o sorriso alto é considerado mais atrativo que o baixo. Assim como Dong e colaboradores (1999) 23, através de uma meta-análise, confrontando recentes pesquisas publicadas com relação a aspectos da estética do sorriso observou que o sorriso alto avaliado como mais estético, do que o sorriso médio e baixo. Para Peck e colaboradores (1992) 82, ao compararem 27 sorrisos com predominância de exposição gengival, destacam que a localização da altura da linha do sorriso depende do gênero. Assim como concluem que 2mm ou mais de exposição gengival não é agradável, e que muitos ortodontistas e cirurgiões dentistas vêem o sorriso gengival como indesejável, no entanto, os pacientes podem não perceber isso como um problema. Peck e Peck (1995) 81, através de estudos quantitativos, realizam comparações sobre as características que podem afetam o sorriso gengival e observaram que durante o sorriso grande exposição de gengiva parece ser uma característica do gênero feminino e pouca exibição de gengiva, ao sorrir, uma característica masculina. Assim como sugerem que a linha do sorriso está associada com várias características faciais, incluindo perfil vertical, a capacidade de contração da musculatura do lábio, overjet, posição de repouso interlabial e sobremordida. Os autores destacam que o sorriso gengival não é necessariamente desagradável esteticamente. E este, normalmente, diminui com a idade.

34 Revisão de literatura 33 Conforme a exposição de gengiva, Mikami (1990) 66 considera o sorriso como alto quando demonstra acima de 4 mm de gengiva, médio quando exibe entre 3 e 4mm de gengiva e o sorriso baixo aquele com menos de 3mm de gengiva, e descreve a prevalência de 32%, 42% e 26% da população, respectivamente. Mackley (1993) 58 ao realizar uma investigação, sobre sorrisos antes e após tratamento ortodôntico, com 4 ortodontistas e 4 pacientes através da análise de fotografias. Observou que o sorriso é considerado ideal, quando o lábio superior repousa sobre a margem gengival dos dentes superiores. Hunt e colaboradores (2002) 41 realizaram uma pesquisa, utilizando 14 fotografias, com o objetivo de avaliar a influência da exposição gengival na atratividade de leigos. Os 120 avaliadores, estudantes universitários, examinaram as fotografias com alterações de -2mm até +4mm na exposição gengival. E concluíram que para os leigos durante o sorriso, o ideal é a ausência de gengiva, mas a exposição de 0 a 2 mm de gengiva é tolerado. E consideraram os sorrisos do gênero femininos mais atrativos do que os sorrisos masculinos, com significância estatística. Seibert e Lindhe (1997) 98 ao descreverem sobre a estética no tratamento periodontal, afirmam que o sorriso é ideal quando expõem uma faixa de gengiva marginal livre de 1 mm. Já Hulsey 40 (1970), ao examinar a influência da altura do lábio superior na atração do sorriso, afirma que, esteticamente, a quantidade ideal de gengiva exposta é de aproximadamente 1 mm, embora que 2 e 3 mm de gengiva pode ser aceitável. Ainda que, isso seja muito em função da idade, pois crianças mostram mais dentes em repouso e tem maior exposição de gengiva durante o sorriso do que adultos. Segundo Ottoni e Magalhães (2006) 76 a exposição gengival excessiva durante o sorriso nem sempre afeta esteticamente a aparência facial, pois uma quantidade excessiva de tecido mole não é antiestética em si, mas, sim, a maneira cujo excesso de tecido está disposto em relação aos dentes e aos lábios diz respeito à estética. E Mondelli (2006) 67 descreve que o sorriso gengival não é visto pelas pessoas como uma obstrução na estética facial, como muitos imaginam, e os clínicos devem compreender que a linha labial alta é uma variação anatômica aceitável, especialmente para as mulheres. Sendo comprovado, também, por Jahanbin e Pezeshkirad (2008) 43 ao realizarem um estudo caso controle para comparar a percepção estética sobre pacientes tratados ortodonticamente com oclusão normal e sem extração, e avaliarem a altura do lábio superior

35 Revisão de literatura 34 nesses 2 grupos e discutirem os fatores relacionados com a estética do sorriso através de 60 fotografias preto e branco analisadas por 5 avaliadores do gênero masculino e 5 avaliadoras do gênero feminino, de profissões variadas (2 ortodontistas, 2clinico geral, 2 leigos, 2 adolescentes e 2 estudantes de odontologia) utilizando a escala visual analógica, concluíram que a altura do lábio superior não difere entre os 2 grupos e que também não é significante estatisticamente a diferença da percepção da melhor fotografia para as fotografias consideradas médias (boas) nos 2 grupos, mas os melhores escores foram dados para as fotografias com mínima exposição gengiva. Entretanto, na pesquisa realizada por Kokich e colaboradores (1999) 49 sobre a percepção de leigos e dentistas em relação à estética do sorriso, através de fotografias com alterações estéticas, como: largura e comprimento da coroa, exposição gengival, contorno gengival, perda de papila etc. Concluíram que a perda da papila foi perceptível a partir de 3mm para os leigos e dentistas, enquanto que os ortodontistas perceberam a partir de 2mm. Em relação ao sorriso gengival os leigos e dentistas notaram tais alterações como antiestéticas a partir de 4 mm, e os ortodontistas a partir de 2mm. Sendo estas diferenças de percepção estatisticamente significante. Em relação à alteração no contorno gengival, nenhuns dos três grupos de avaliadores notaram, tais alterações como antiestética, havendo então, concordância entre as percepções. Miller (1989) 65 ao descrever, um artigo, sobre a estética anterior com o objetivo de criar um guia para composição dentária, através de um eficaz e objetivo método, para ajudar o dentista a conseguir o estabelecimento de uma boa dimensão vertical. Realça que os jovens, com menos de 29 anos, possuem uma exposição a mais dos incisivos superiores de aproximadamente 3,37 mm, enquanto que os adultos, de 30 a 50 anos, apenas 1,26 mm. Na pesquisa realizada com 7500 imagens de sorriso de ambos os gêneros, Gerson e Atalia (2005) 36 tinham a expectativa que o excesso de gengiva ao sorrir era uma característica mais aceita para o gênero feminino, enquanto que a exposição de pouca gengiva ao sorrir era uma característica mais aceitável para o gênero masculino. No entanto essa teoria não foi confirmada em sua pesquisa, onde as imagens de ambos os gêneros, avaliada por leigos, foram consideradas pouco atrativas quando tinha pouca ou muita exposição de gengiva ao sorrir. Mas foi observado que a exposição de excesso de gengiva ao sorrir é esteticamente mais aceito por avaliadores do gênero feminino, para imagens de ambos os gêneros. E destacam, também que os leigos consideram a exposição de 1 mm de gengiva como antiestético.

36 Revisão de literatura 35 No entanto Valllitu e colaboradores (1996) 109 em sua pesquisa sobre a atitude de 254 pacientes com relação à aparência de seus dentes, observaram que a aparência dental e mais importante para mulheres do que para homens, e para os pacientes mais velhos a aparência dos dentes foi julgada menos importante do que para os jovens, e os pacientes com um menor grau de escolaridade preferiram dentes mais brancos do que pessoas com maior nível escolar, e a preferência por dentes muito brancos diminuiu com o aumento da idade, ou seja, os pacientes mais jovens demonstram uma maior preferência por dentes brancos que os mais velhos. Assim, vários grupos de pacientes têm diferentes atitudes em relação à aparência dental. Pascotto e Moreira (2005) 79 ao discutirem em seu artigo, com apresentações de casos clínicos, as causas e as alternativas de tratamento para a exposição excessiva de gengiva, afirmam que o excesso de gengiva exposta durante o sorriso, chamado de sorriso gengival, costuma ser uma das queixas mais freqüentes por parte do paciente que procuram os recursos odontologia estética, sendo, portanto, importante avaliar cuidadosamente este aspecto. Pois embora muitas vezes não represente uma alteração funcional, constitui um problema estético. E de acordo com Seibert e Lindhe (1997) 98 a opção pelo tratamento estético periodontal, com objetivo de corrigir o sorriso gengival, implica em diagnosticar corretamente sua etiologia, que está associado, principalmente, à erupção passiva incompleta, à presença de lábio superior curto e ao excesso maxilar anterior. E Machado e coladoradores (2002) 57, ao realizarem uma discussão sobre correção cirúrgica do sorriso gengival ressaltam que a estética dentofacial vem tornando, atualmente, um fator de constante preocupação durante a realização do plano de tratamento odontológico devido ao aumento dos valores estéticos dos pacientes De acordo com o estudo do Isiksal e colaboradores (2006) 42, sobre a estética do sorriso: percepção e comparação de sorrisos tratados e não tratados, ao analisarem a correlação da exposição gengival com estética do sorriso, observam que existe uma correlação significante estatisticamente, ou seja, quanto maior a exposição da gengiva durante o sorriso menor é a aceitação do sorriso pelos avaliadores, mas entre eles (10 ortodontistas, 10 cirurgiões-plásticos, 10 cirurgiões-dentistas especialista, 10 cirurgiões-dentistas, 10 artistas e 10 pacientes) não houve diferença de percepção. 2.3 PERCEPÇÕES DA ESTÉTICA POR CIRURGIÕES-DENTISTA E LEIGOS

37 Revisão de literatura 36 Segundo Lombardi (1973) 56, ao empregar o termo estético, a conotação é de que algo é visto como agradável. Mas para isso acontecer, o estímulo visual passa para o centro da visão no cérebro, no qual o estímulo fisiológico pode causar uma resposta também fisiológica, agradável ou desagradável. E esse estímulo e resposta, constituem a ciência da percepção visual. Se a percepção do observador durante uma analise visual considerar um ser, objeto ou obra agradável ou desagradável, ela pode ser condicionada e até influenciada por fatores culturais, ou seja, o que é considerado belo em uma cultura, em outra pode não ser. Para Chalifoux (1996) 16, a percepção estética é importante para a criação de sorrisos individualizados que satisfaçam os anseios dos pacientes, pois pode haver diferença de percepção estética entre dentista e paciente, e a definição de valores estéticos e níveis de apreciação dos pacientes são essenciais para a satisfação dos mesmos, quanto aos tratamentos estéticos. Sorrisos criados, baseados apenas na percepção dos dentistas, podem não ser aceitos pelo paciente, pois os resultados estéticos devem ser balanceados de acordo com as limitações do ideal e de tratamento. As limitações do ideal são as características gerais do paciente: cultura, físico e limitações de personalidade; e as limitações de tratamento incluem as apresentadas pelos dentistas, tais como: habilidade artística, percepção e habilidade técnica. E Ackerman e Ackerman (2002) 2 enfatizam que os tratamentos estéticos confrontam dois fatores contraditórios: os desejos dos paciente e dentista e as limitações da anatomia e fisiologia do paciente. Matthias e colaboradores (1993) 63 ao compararem a avaliação realizada por dentistas e a auto-avaliação da aparência dental em uma população idosa, com 550 participantes com mais de 65 anos, observaram que 40% dos idosos se auto-avaliaram melhor que os dentistas, e 22% pior. Afinal, existe uma grande divergência entre as avaliações dos pacientes e dos dentistas, resultando em uma grande barreira para ser vencida nos tratamentos odontológicos. Vallitu e colaboradores (1995) 109 destacam que a percepção pode ser influenciada, também, pela expectativa e a auto-avaliação dental, pois estas podem variar em diferentes grupos de pacientes, quanto o gênero, a idade e a renda. Como observaram, em sua pesquisa, ao avaliar as atitudes dos diferentes grupos de pacientes em relação à aparência dentaria, através da aplicação de questionário em 254 pacientes voluntários, sobre a aparência dentária. E Segundo os resultados, o aparecimento dos dentes foi relatado como mais importantes para as mulheres do que os homens. Para os pacientes mais velhos, o aparecimento dos dentes não foi tão importante como para os pacientes jovens. Os pacientes com menor nível educacional têm preferência por dentes mais brancos do que os pacientes com um elevado nível de

38 Revisão de literatura 37 educação. A percepção de que os dentes muito branco são estéticos diminui com a idade, e os pacientes mais jovens expressam uma maior preferência por dentes brancos que os mais velhos. Os autores concluíram que vários grupos de pacientes possuem diferentes preferências sobre a aparência dos seus dentes. Já pesquisa de Prahl-Andersen e colaboradores (1979) 83, sobre a percepção da morfologia dentofacial dos leigos e cirurgiões-dentistas: clínico-geral e ortodontistas. Foi realizada com pacientes e 72 cirurgiões-dentistas, através da avaliação de 54 fotografias com normalidade e anormalidade na morfologia dentofacial e a necessidade de tratamento ortodôntico, e puderam concluir que existem diferenças de opinião entre ortodontistas e pacientes, quando perguntados sobre o mesmo sorriso. Assim como destaca Kokich e colaboradores (1999) 49, que os ortodontistas notaram mais as alterações estéticas que os dentistas (clínicos gerais) e estes notaram mais que os leigos. Omar e colaboradores (2003) 74 realizaram uma pesquisa sobre os sentimentos expressos em relação à perda dentária, utilizando uma metodologia qualitativa, através de entrevista com 44 pacientes que estavam sendo reabilitados com protética total. E observaram que a interferência profissional pode induzir a aceitação de padrões que não resultem em satisfação e aceitação do novo sorriso. Como observado, nos estudo de Albino (1984) 4 sobre a opinião dos profissionais e leigos com relação à avaliação estética da face, não houve coincidência entre as percepções e expectativas dos pacientes com os profissionais, e os leigos são menos críticos que dentistas e ortodontistas na avaliação da estética do sorriso através de fotografias. Para Katz (1978) 44 a percepção estética das pessoas leigas está direcionada a discrepâncias e alterações grosseiras, normalmente relacionadas com maloclusões, assim, pequenos desvios estéticos não são importantes para os pacientes. Bell e colaboradores (1985) 8 em seu estudo sobre a percepção de dentistas e leigos sobre o sorriso e suas características (corredor bucal, design, medida, tipo de arco) através da VAS (escala visual analógica) em que 60 sorrisos foram avaliados por 10 dentistas, sendo 2 ortodontistas, 2 protesistas, 2 endodontistas, 1 dentística e 1cirurgião bucomaxilofacia e 10 leigos, concluíram que não há nenhuma diferença na avaliação geral do sorriso entre especialistas e leigos e que as características avaliadas não influenciam na percepção do sorriso. Entretanto observaram que os leigos preferem perfil mais natural que dentistas.

39 Revisão de literatura 38 Andrade e colaboradores (2006) 5 descreve que teve o grau da percepção estética dos cirurgiões dentistas em relação a 5 discrepâncias comuns em dentes anteriores, possui concordância quanto ao sorriso mais agradável, entretanto os ortodontistas são mais atentos às alterações estéticas. Rodrigues (2005) 92 se propôs a avaliar o grau de percepção da atratividade do sorriso em função dos fatores: variações das normas de beleza, conhecimento dos avaliadores e enquadramento fotográfico, através de 11 fotografias analisadas por 4 examinadores, 2 especialista em dentística e 2 leigos, utilizando a escala visual analógica. A autora concluiu que o sorriso ideal controle, mostrou maior atratividade que os sorrisos com variações nas normas estéticas, observando que a atratividade do sorriso modifica de acordo com a presença de variações das normas de beleza, nível de conhecimento do avaliador e enquadramento das fotografias. Flores-Mir e colaboradores (2004) 32 em sua pesquisa sobre a percepção estética dos leigos, através diferentes visões do sorriso e com a amostra de 91 avaliadores, puderam concluir que a estética dentária tem pouco impacto, quando é analisada pela visão geral da face, e que o gênero e o nível educacional e o gênero influenciam na percepção da estética dos leigos. Sendo o gênero masculino mais crítico que o gênero feminino, ao avaliarem a mesma fotografia. E observaram que a percepção da estética varia de pessoa para pessoa e é influenciada pela experiência e envolvimento social. Kokich e colaboradores (2006) 48 destacam que entre avaliadores leigos e cirurgiõesdentistas, os homens são mais críticos em relação as mulheres, durante a avaliação de alterações assimétricas na estética do sorriso. Assim como a preferência por mudanças simétricas e proporcionais. Para Giddon (1995) 37, em seu a estudo qualitativo sobre mudanças da percepção sem relação à aparência facial, destaca que a estética pode ser definido como relativas ao sentimento, e percepção pode ser definida como a organização de estímulos ambientais, e o que é bonito ou atraente para o ortodontista e cirurgião dentista em geral, baseado em suas experiências e/ou treinamento pode não concordar com o que o paciente ou outros indivíduos pensam sobre beleza e atratividade. E de acordo Borghetti e Monnet-Corti (2000) 9, é o paciente que deve considerar se o sorriso gengival é feio em função de sua própria concepção, e opinião de seu meio de convívio, etc.. Pois, durante a avaliação do sorriso, todos os aspectos dentários e teciduais

40 Revisão de literatura 39 devem ser considerados e o clinico deve perguntar ao paciente o que ele acha do seu sorriso. Essa atitude é primordial quando se tem conhecimento do resultado dos estudos sobre divergência da percepção da beleza do sorriso entre profissionais e pacientes. Como vem sedo observado por Qualtrough e Burke (1994) 88, a opinião e o desejo do paciente nem sempre coincidem com a opinião e regras estéticas aplicadas pelos cirurgiõesdentistas, assim o desejo dos pacientes deve ser respeitado nos tratamentos estéticos, e seus artifícios, como manipulações fotográficas e enceramento de diagnóstico, são válidos para o acompanhamento de mudanças e participação do paciente no tratamento. Pois tanto a expectativas quanto as principais queixas do paciente fornecem subsídios objetivos de avaliação e podem nortear a construção dos novos sorrisos. Algumas diretrizes para ajudar os clínicos no processo da criação da aparência estética e sua aplicação na odontologia, têm sido propostas por Donitza (2008) 24. No entanto, o autor ressalta que, criar um sorriso individual perfeito e estético é um procedimento desafiador que requer uma aproximação multidisciplinar e um plano de tratamento meticuloso principalmente quando se sabe que a estética é subjetiva e depende da opinião do paciente e percepção do profissional, portanto, torna difícil obter diretrizes específicas ou uma conduta sistemática geral para obter resultados consistentes. Assim, no processo de promover tratamento estético para o paciente, o profissional deve confiar no seu olhar e percepção sobre beleza, no desejo do paciente e na sua limitação anatômica e variações oclusais. Dentre as percepções dos profissionais, Swenson e Hansen (1961) 103 relatam, a importância da participação dos periodontistas no campo da odontologia estética, através da contribuição de procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos na melhora estética do sorriso dos pacientes. Em relação à ortodontia, Proffit (2000) 86 descreve que os objetivos dos tratamentos tradicionais, com oclusão ideal e padrões cefalométricos, passaram por algumas mudanças nos últimos anos e houve a inclusão da micro-estética e harmonia do tecido mole, levando os ortodontistas a dar mais ênfase na estética gengival, formato dos dentes e avaliações interdisciplinar para alcançar melhores resultados estético e estável. E Waldman (2008) 108, enfatiza que normalmente os pacientes avaliam o final do seu tratamento ortodôntico pelo seu sorriso e aparência geral da face, portanto o ortodontista devem ter conhecimento sobre os padrões estético do sorriso.

41 Revisão de literatura 40 Já Mondelli (2006) 67 destaca a importância dos protesistas em relação aos princípios estéticos vigentes atualmente, pois estes provêm de estudos relacionados às próteses totais e removíveis durante a década de 10, 20 e 30 do século passado. Do mesmo modo que as teorias sobre tamanho, forma, arranjo e cor dos dentes foram desenvolvidas por protesistas. Sendo estes, capazes de desenvolver sorrisos estéticos e com o controle de praticamente todas as variáveis que podem interferir sua harmonia. De maneira geral, observa-se que no tratamento das características dentárias, as pessoas buscam soluções harmônicas e, para isso, atualmente, vários fatores devem ser considerados em conjunto, como a idade do paciente, tamanho, cor, formato do rosto e dos próprios dentes. Além desses fatores, deve-se sempre dialogar com os pacientes para que, pelos oportunos esclarecimentos, um completo entendimento seja estabelecido. É muito importante que exista esse acordo, pois muitas vezes se estará modificando a aparência de um indivíduo, o que exige uma série de cuidados Desde 1995, Levine 54 já ressaltava a importância do dentista possuir um processo de diagnóstico que permitisse identificar claramente os problemas estéticos e visualizar com previsibilidade as soluções, para estabelecer uma linguagem comum de estética, e consequentemente, facilitar a comunicação entre o cirurgião-dentista e o paciente. O que torna necessário à atitude ética do dentista frente a esta situação, pois estes muitas vezes impõem um padrão estandardizado de beleza aos pacientes. E segundo Silva (2004) 100, muitos dentistas, ainda não conseguem definir com clareza os limites da ética na odontologia estética. Apesar, de afirmar que é possível trabalhar em odontologia estética com ética e comprometido com uma visão de promoção de saúde realmente de modo integral. Assim como nas especialidades que envolvem diagnóstico e plano de tratamento, porque é essencial que o profissional enxergue o indivíduo e seu respectivo quadro de saúde/doença e não apenas o dente.

42 41 3 PROPOSIÇÃO Avaliar a percepção de periodontistas, protesistas, ortodontistas e leigos sobre a estética do sorriso. Analisar a percepção dos avaliadores com relação aos diferentes níveis de alterações estéticas: papila, recessão gengival, exposição de gengiva e contorno gengival. Identificar possíveis diferenças na percepção estética do sorriso entre estes grupos de avaliadores. Observar se as alterações estéticas (papila, recessão gengival, exposição de gengiva e contorno gengival) tornam os sorrisos desarmônicos. Avaliar qual é o nível em que as alterações passam a ser percebidas pelos grupos de avaliadores.

43 42 4 METODOLOGIA 4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO 4.2 LOCAL O presente trabalho caracteriza-se por um estudo de diagnóstico. O estudo foi realizado no Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), através do site: 4.3 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA A amostra foi composta por quatro grupos de avaliadores: periodontistas, protesistas, ortodontistas e leigos Seleção dos avaliadores Critério de inclusão Periodontistas, protesistas e ortodontistas com título de especialista, mestre ou doutor, e inscritos no Conselho Regional de Odontologia (CRO). Leigos com no mínimo o nível médio de escolaridade. Critério de exclusão Cirurgiões-dentistas que presenciaram ou se informaram sobre a avaliação da pesquisa. Leigos com conhecimento refinado sobre estética facial Estudantes de odontologia Amostragem A julgar pelos trabalhos publicados na literatura, há um consenso que haja no mínimo 30 unidades amostrais em cada grupo, a fim de obter uma boa dispersão dos dados em torno da média. Diante do exposto, para este estudo definiu-se por utilizar 30 indivíduos por grupo e como a amostra possui quatro grupos: periodontista, ortodontista, protesista e leigo, chegou-se ao total de 120 indivíduos. A amostra foi constituída por conveniência, até atingir o número total mínimo de participantes determinado para cada grupo, diante do exposto o grupo dos

44 Metodologia 43 leigos foi finalizado com 37 participantes, o dos ortodontistas com 31 participantes e o grupo dos protesistas e periodontistas com 30 participantes, totalizando uma amostragem de 128 participantes. 4.4 COLETA DE DADOS Os instrumentos utilizados para a coleta dos dados foram a carta convite e entrevista indireta, através do site Carta convite Os avaliadores foram convidados a participar da pesquisa através de uma carta-convite (anexo I) entregue em mãos, pela pesquisadora responsável, com informações sobre a pesquisa e todas as instruções necessárias para acessar o site e responder a entrevista da pesquisa. Consentimento livre e esclarecido No momento do convite aos avaliadores para participar da pesquisa foi entregue, junto com a carta-convite, o termo de consentimento esclarecendo os objetivos da pesquisa (anexo II). O termo de consentimento livre e esclarecido, no qual o avaliador permite a utilização de seus dados obtidos com o questionário para uma posterior análise dentro da pesquisa, foi lido pela pesquisadora e assinado pelos participantes, caso concordem com o exposto Entrevista indireta - Site A entrevista foi realizada de forma indireta através do site indicado na carta-convite. Assim, cada avaliador que aceitou participar da pesquisa, e após assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, acessou o site. A entrevista foi estruturada em duas sessões. Na primeira sessão, composta pela pagina inicial do site, possuía perguntas sobre os dados pessoais de cada participante (anexo III). A segunda sessão, composta por 15 páginas, possuía em cada uma das paginas uma fotografia de um sorriso para os participantes avaliar e responder através de uma escala analógica visual. A escala analógica visual, abaixo de cada fotografia, variava entre 0 (zero) a 10 (dez). Foi considerado na pesquisa a nota 0 (zero) para o sorriso antiestético e a 10 (dez) para o sorriso estético. Portanto, após exposta a fotografia por 15 segundos, a mesma desaparecia e

45 Metodologia 44 o avaliador tinha que responder a seguinte pergunta: qual a nota que você dá para este sorriso, considerando 0 (zero) como antiestético e 10 (dez) como estético?. Os participantes que avaliaram as fotografias como antiestética, e não deram a nota máxima 10 (dez), deveriam justificar, se possível, qual motivo ou alteração presente na fotografia julgaram antiestética e escrever no espaço indicado para a justificativa. Fotografias Foi utilizada na pesquisa 15 fotografias do sorriso de uma única pessoa do gênero feminino. Destas, uma serviu como padrão estético para a pesquisa, que é a fotografia inicial da paciente (fotografia padrão), que originou às outras 14 fotografias, que sofreram alterações intencionais em diferentes níveis, comprometendo a estética do sorriso. As modificações realizadas na fotografia padrão foram produzidas com o auxilio do programa Adobe Photoshop CS2 versão 9.0, acrescentando-se quatro alterações estéticas: exposição da gengiva, a recessão gengival, a ausência de papila e linha estética gengival. O critério estabelecido para a seleção destas alterações ocorreu de acordo com a freqüência e significância clínica para a estética do sorriso 49. Para todas as fotografias modificadas foram mantidos os tamanhos padrões dos dentes e o tamanho real da fotografia, para que as alterações fossem feitas em proporção real de milímetro. Apenas o tecido periodontal foi alterado, através de 4 incrementos, com medida padrão de 1 mm para cada tipo de alteração estética, com exceção da linha estética gengival. O mento e o nariz foram eliminados para diminuir a influência dessas características na percepção estética dos avaliadores. Fotografia padrão A fotografia padrão foi escolhida com base no Diagrama de Referências Dentais (DRED) 11 (Figura 1) com intuito de auxiliar a visualização estética, pois o diagrama da à noção exata do posicionamento e proporções que os dentes ântero-superiores guardam entre si, e também, a relação desses com a gengiva e os lábios 11.

46 Metodologia 45 Figura 1. Fotografia padrão representada pelo Diagrama de Referências Dentais (DRED) 11. Natal, RN E visto que a fotografia padrão se encaixa no princípio geral do sorriso que, para uma composição dentária harmônica, o curso das bordas incisais dos dentes ântero-superiores durante o sorriso acompanha a curvatura do lábio inferior, podendo eventualmente as pontas dos caninos tocá-lo ligeiramente 67. Portanto, sendo o sorriso padrão classificado como sorriso médio, de acordo com Mikame (1990) 66, e classe I para linha estética gengival, de Acordo com Ahmad (1998) 3 e adequado para o DRED 11 e princípio geral do sorriso, a fotografia padrão foi considerada totalmente estética para a pesquisa (figura 2). Figura 2. Fotografia padrão. Natal, RN

47 Metodologia 46 Exposição gengival no sorriso A alteração na exposição da gengiva foi realizada aumentando-se a distância entre o lábio superior e a margem do contorno gengival dos dentes anteriores, através da elevação de 1 mm, 2 mm, 3 mm e 4mm do lábio superior da fotografia padrão (Figura 3a, 3b, 3c e 3d). Recessão gengival A Recessão Gengival foi modificada diminuindo-se a distância entre o lábio superior e a margem do contorno gengival do elemento 22, através da remoção de 1 mm, 2 mm, 3 mm e 4 mm da margem do contorno da gengiva da fotografia padrão (Figura 4a, 4b, 4c e 4d). Papila A Papila foi modificada entre os elementos 21 e 22, onde está teve seu comprimento diminuído de 1 em 1mm até realizar quatro incrementos, alcançando uma diferença de 4 mm a menos no comprimento da papila do sorriso padrão, tornando-a quase ausente (Figura 5a, 5b, 5c e 5d). Linha estética gengival A linha estética gengival foi modificada para classe II e classe III 3. A modificação para classe II foi feita através da elevação do contorno gengival dos incisivos laterais acima da linha que une o contorno gengival dos incisivos centrais aos caninos. E a modificação para classe III foi feita através do nivelamento do contorno gengival dos incisivos centrais, laterais e caninos, ou seja, foram mantidos na mesma altura (Figura 6a e 6b). 3a 3b

48 Metodologia 47 3c 3d Figura 3. Mostra o aumento gradual da exposição gengival realizado através da elevação do lábio superior. Em (a) exposição gengival com aumento de 1mm, (b) exposição gengival com 2mm, (c) exposição gengival com 3mm e (d) exposição gengival com 4mm. Natal, RN a 4b 4c 4d Figura 4. Mostra a alteração gradual da recessão gengival através da elevação do periodonto no elemento 22. Em (a) recessão de 1mm, (b) recessão de 2mm, (c) recessão de 3mm e em (D) recessão de 4mm. Natal, RN a 5b

49 Metodologia 48 5c 5d Figura 5. Mostra a alteração na papila entre os elementos 21 e 22. Em (a) redução da papila de 1mm, (b) redução da papila de 2mm, (c) redução da papila de 3mm e em (d) redução da papila em 4mm. Natal, RN a 6b Figura 6. Mostra a alteração na linha estética gengival dos elementos 11, 12, 13 e 21, 22, 23. Em (a) classe II, o colo do incisivo lateral está acima 2mm da linha (virtual) que une o contorno dos incisivos centrais aos caninos; e em (b) classe III, o colo dos incisivos centrais, laterais e dos caninos estão alinhados, ou seja, foram mantidos na mesma altura. Natal, RN Desta maneira a pesquisa foi constituída por 1 fotografia padrão e 14 fotografias com alterações na estética do periodonto do sorriso, sendo 4 fotografias com alterações na exposição gengival do sorriso, 4 com alterações de recessão gengival, 4 com alterações na papila e 2 com alterações na linha estética do sorriso, totalizando 15 fotografias, que foram colocadas em ordem aleatória e tamanho real no site, através de sorteio, para serem avaliadas. 4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS DO ESTUDO O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN com o protocolo n 087/08. Todos os participantes que concordaram em participar recebiam uma breve explicação sobre a pesquisa, depois liam o termo de consentimento livre e esclarecido, e ao final assinavam (anexo IV).

50 Metodologia ELENCO DE VARIÁVEIS As variáveis dependentes e independentes envolvidas no estudo e sua respectivas classificações, encontram-se descritas nos quadros abaixo 1 e 2. Quadro 1: Elenco de variáveis dependentes analisadas no estudo. Natal, RN VARIAVÉIS DEPENDENTES Tipo da Variável Definição Categoria Sorriso gengival Exposição excessiva de gengiva durante o ato de sorrir. Valor 0 a 10 Recessão gengival Processo pelo qual o epitélio juncional tenha se deslocado apicalmente. Valor 0 a 10 Ausência de papila Processo pelo qual o epitélio juncional tenha se deslocado apicalmente na região interdentaria. Valor 0 a 10 Linha estética gengival Linha gengival que une as tangentes dos zênites gengivais dos incisivos centrais e dos caninos. Valor 0 a 10

51 Metodologia 50 Quadro 2: Elenco de variáveis independentes analisadas no estudo. Natal, RN VARIAVÉIS INDEPENDENTES Tipo da Variável Definição Categoria Idade Número de anos de alguém; duração ordinária da vida. Até 26 anos 27 a 30 anos 31 anos e mais Especialidade dos Cirurgiões-dentistas Qual a especialização, mestrado ou doutorado do cirurgião-dentista Periodontista Protesista Ortodontista Profissão dos leigos Profissão realizada pelos avaliadores Dentista Não-dentista Tempo de especialidade Quanto tempo é especialista, mestre ou doutor? Meses Nível econômico dos leigos Condições econômica na qual o individuo é enquadrado na sociedade. Em reais Gênero Conjunto de características que distinguem os seres vivos pela sua função reprodutora. Masculino Feminino Escolaridade dos leigos Rendimento escolar do participante Ensino fundamental Ensino médio Ensino superior completo Ensino superior incompleto 4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA A primeira etapa da análise estatística se constituiu na construção do banco de dados, no programa software Excel 2007 e, para análise estatística propriamente dita, este banco foi exportado para o programa SPSS versão Foi realizada uma análise exploratória inicial, no sentido de descrever a amostra e o comportamento das principais variáveis dependentes e independentes. Para isso, foram

52 Metodologia 51 calculadas medidas descritivas (tendência central e variabilidade) das variáveis quantitativas e elaboradas tabelas de frequência das variáveis categóricas. Para avaliar a pergunta de pesquisa, a variável dependente, relativa aos escores dados às fotografias, foram padronizadas a partir da transformação dos seus valores originais em postos. Tal estratégia foi utilizada para uniformizar a variância, considerando que cada indivíduo entrevistado poderia julgar cada foto a partir de um padrão diferente. As médias dos postos em cada fotografia foram utilizadas como parâmetro de comparação para avaliar as diferenças entre as categorias das variáveis independentes (gênero, especialidade, ano de formação etc..). Para isso, foi realizado o teste de normalidade (Kolmogorov-Smirnov) e observou-se que a variável apresentou distribuição normal, sendo portanto escolhido o teste não paramétrico kruskal-wallis para estabelecer diferença entre os grupos estudados. Para se estabelecer a correlação entre o modelo ideal e a avaliação dos entrevistados, foi realizado um teste de correlação de Pearson, com respectiva verificação de sua significância. Para todos os testes o nível de significância adotado foi de 5%.

53 52 5 RESULTADOS Este capítulo foi dividido em tópicos. O primeiro diz respeito à descrição da amostra, seguido da análise dos escores para cada alteração estética e da análise de correlação, entre os quatro grupos de avaliadores: periodontistas, ortodontistas, protesistas e leigos em relação a fotografia padrão e por último, a análise do nível das alterações estéticas. 5.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA A caracterização da amostra por gênero e idade, através da distribuição absoluta e percentual da amostra desta pesquisa, pode ser observada na tabela 1. Tabela 1. Distribuição absoluta e percentual da amostra estudada segundo idade e gênero. Natal, RN Gênero Masc Fem Total Faixa Etária N % N % N % Até 26 anos 5 17, , ,00 27 a 30 anos 16 32, , ,00 31 anos e mais 27 54, , ,00 Total 48 37, , ,00 Participaram da pesquisa um total de 128 indivíduos, sendo 48 do gênero masculino (37,5%) e 80 do feminino (62,5%), com a faixa etária compreendida entre 21 e 52 anos de idade. Deste total, 37 são considerados leigos e 91 são cirurgiões-dentistas. Entre os cirurgiões-dentistas, temos 30 periodontistas, 31 ortodontistas e 30 protesistas. Dessa forma, foram obtidos os 4 grupos de avaliadores, que são: os leigos (28,9%), os periodontistas (23,43%), os ortodontistas (24,20 %) e os protesistas (23,43%). No que se refere à caracterização da amostra dos cirurgiões-dentistas em relação ao tempo de formado, a tabela 2 expressa a sistematização dos dados segundo o gênero e especialidades.

54 Resultados 53 Tabela 2. Médias, desvios-padrão e tamanho da amostra do tempo de formado (anos) segundo gênero e especialidade. Natal, RN Tempo de Formado Especialidade Gênero N Média D.P. Periodontia Masc 9 5,78 3,80 Fem 21 5,00 2,23 Total 30 5,23 2,75 Ortodontia Masc 16 13,81 9,60 Fem 15 7,87 5,90 Total 31 10,94 8,45 Prótese Masc 12 9,92 6,84 Fem 18 9,89 8,13 Total 30 9,90 7,51 Total Masc 37 10,59 8,15 Fem 54 7,43 6,06 Total 91 8,71 7,11 Dos cirurgiões-dentistas que participaram da pesquisa, 9 eram do gênero masculino e 21 do feminino no grupo dos periodontistas. Entre os ortodontistas, foram 16 do gênero masculino e 15 do feminino. E, entre os protesistas, 12 do gênero masculino e 18 do feminino. Em relação aos anos de formado, os cirurgiões-dentista possuem uma média de 8,71 anos, tendo os periodontistas 5,23 anos, os ortodontistas 10,94 anos e os protesistas 9,90 anos (Tabela 2). E a caracterização da amostra dos cirurgiões-dentistas em relação à titulação, de acordo com suas especialidades, pode ser analisada na tabela 3.

55 Resultados 54 Tabela 3. Distribuição absoluta e percentual da amostra estudada segundo especialidade e titulação. Natal, RN Titulação Máxima Especialidade Especialista Mestre Doutor Total n % n % n % N % Periodontia 18 60, ,0 0 0, ,00 Ortodontia 24 77,4 4 12,9 3 9, ,00 Prótese 20 66,7 5 16,7 5 16, ,00 Total 62 48, ,4 8 6, ,00 Com relação aos títulos, 48,4 % dos cirurgiões-dentistas, são especialistas (18 periodontistas, 24 ortodontistas e 20 protesistas), 16,4% mestres (12 periodontistas, 4 ortodontistas e 5 protesistas) e 6,4% doutores (3 ortodontistas e 5 protesistas) (Tabela 3). 5.2 ANÁLISE DOS ESCORES Os escores dados para cada tipo de alteração estética, fotografia padrão e todas as fotografias foram padronizados de acordo com cada grupo de avaliadores periodontistas, ortodontistas, protesistas e leigos. Na figura 7, temos os escores para a alteração estética na papila segundo o tipo de profissional pesquisado. Figura 7. Escores padronizados para a papila segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN Amostra total = 128 indivíduos.

56 Resultados 55 Como constatado na figura 7, os ortodontistas atribuíram para os sorrisos com perda de papila os maiores escores, seguido dos protesistas, periodontistas e leigos, com diferença estatisticamente significante (p<0,002), quando aplicado o teste de Kruskal-Wallis. Na figura 8, temos os escores para a alteração estética da recessão gengival segundo o tipo de profissional pesquisado. Figura 8. Escores padronizados para a recessão gengival segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN Amostra total = 128 indivíduos. Nos sorrisos que possuíam recessão gengival no elemento 22, o grupo dos leigos foi o que atribuiu os maiores escores seguido pelos ortodontistas, protesistas e periodontistas, sendo essas médias diferentes estatisticamente (p<0,001), de acordo com o teste de Kruskal- Wallis. A figura 9 demonstra os escores obtidos para a alteração estética da exposição gengival segundo o tipo de profissional pesquisado. Figura 9. Escores padronizados para a exposição gengival segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN Amostra total = 128 indivíduos.

57 Resultados 56 Para os sorrisos com aumento da exposição gengival, ao observar a figura 9, os maiores escores foram dados pelo grupo dos protesistas, e os piores escores pelo grupo dos periodontistas. Os leigos e ortodontistas deram a segunda e a terceira maior nota, respectivamente. No entanto ao realizarmos o teste de Kruskal-Wallis não foi encontrado diferença estatisticamente significante (p=0,184). A figura 10 demonstra os escores para o contorno gengival, segundo o tipo de profissional pesquisado. Figura 10. Escores padronizados para o contorno gengival, segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN Amostra total = 128 indivíduos. De acordo com a figura 10, as alterações no contorno gengival para classe II e classe III, receberam os maiores escores no grupo dos leigos, seguido pelo grupo dos protesistas e ortodontistas. Já os escores mais baixos foram dados pelo grupo dos e periodontistas. Mas, quando realizado o teste de Kruskal-Wallis não foi encontrado diferença estatisticamente significativa ( p=0,078) Na figura 11, temos os escores para a fotografia padrão, de acordo com esta pesquisa, segundo o tipo de profissional pesquisado.

58 Resultados 57 Figura 11. Escores padronizados para a fotografia padrão segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN Amostra total = 90 indivíduos. Analisando a figura 11, com relação à fotografia padrão, que serviu como padrão estético, os maiores escores foram dados pelo grupo dos protesistas, seguido pelos ortodontistas, leigos e periodontistas, respectivamente. Não sendo, entretanto, diferente estatisticamente (p= 0,277), de acordo com o teste Kruskal-Wallis. A figura 12 demonstra os escores para todas as 15 fotografias analisadas, segundo o tipo de profissional pesquisado. Figura 12. Escores padronizados para todas as fotografias, segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN Amostra total = 128 indivíduos.

59 Resultados 58 Observa-se na figura 12 que entre todas as fotografias analisadas, o grupo dos leigos atribuiu os maiores escores, seguido pelo grupo dos protesistas, ortodontistas e periodontistas, respectivamente, com diferença estatística (p<0,001), Na figura 13, temos os escores dados pelos quatro grupos de avaliadores periodontistas, ortodontistas, protesistas e leigos em relação às quatro alterações estéticas utilizadas na pesquisa perda de papila, recessão gengival, exposição de gengiva e o contorno gengival, à fotografia padrão, totalizando 5 dimensões. Figura 13. Escores padronizados para a 5 dimensões avaliadas da estética do sorriso segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN Amostra total = 128 indivíduos. Em relação à análise dos escores dados as 5 dimensões avaliadas, figura 13, nenhuma das dimensões receberam escores maiores que a fotografia considerada padrão. E o contorno gengival foi o que recebeu os piores escores. A figura 14 demonstra as 5 dimensões analisadas de acordo com o gênero dos avaliadores.

60 Resultados 59 Figura 14. Escores padronizados para a 5 dimensões avaliadas da estética do sorriso segundo tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN Amostra total = 128 indivíduos. Ao se observar os escores obtidos para as alterações estéticas e para a fotografia padrão em relação ao gênero dos avaliadores, percebe-se que, em geral, o gênero masculino avaliou com maiores escores as fotografias do que o gênero feminino. Apenas na perda de papila, as avaliações feitas pelo gênero feminino como mais estéticas (maior escore), superaram as feitas gênero oposto. No entanto, estatisticamente não houve diferença significante entre o gênero dos avaliadores (p=0,205)(figura 14). 5.3 ANÁLISE DE CORRELAÇÃO Na tabela 4 temos a correlação feita entre o padrão estético do estudo com o padrão estético de cada grupo de avaliador.

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