Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.9, n.2, p , abr./jun. 2013

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2 Integração Multidisciplinar nas Reabilitações Estéticas Adesivas Multidisciplinary integration in adhesive aesthetic rehabilitations Weider Silva * Lêndiel Olímpio de Sousa ** Luciano Leal *** Wilker Silva **** * Especialista em Dentística pela Faculdade de Odontologia do Planalto Central, Brasília/DF, Especialista em Prótese pela Associação Brasileira de Odontologia, Taguatinga, Brasília/DF, Especialista em Implantodontia pela Associação Brasileira de Odontologia, Brasília/DF, Professor do Curso de Especialização de Dentística e Prótese da Associação Brasileira de Odontologia, Taguatinga, Professor do Curso de Especialização em Implantodontia da Associação Brasileira de Odontologia, Brasília/DF ** Especialista em Dentística e Prótese pela Associação Brasileira de Odontologia, Taguatinga, Especialista em Implantodontia pela Associação Brasileira de Odontologia, Brasília/DF, Professor do Curso de Especialização em Dentística e Prótese da Associação Brasileira de Odontologia, Taguatinga, Brasília/DF *** Especialista em Implantodontia e Periodontia pela Associação Brasileira de Odontologia, Brasília/DF **** Especialista em Endodontia pela ABCD, Brasília/DF, Especialista em Ortodontia pela Associação Brasileira de Odontologia, Brasília/DF, Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da Associação Brasileira de Odontologia, Brasília/DF, Professor do Curso de Especialização em Endodontia da ABCD, Brasília/DF Weider Silva SEPS 710/910 Sul, Ed. Clínico Via Brasil, sala 213, , Brasília, DF weidersilva@hotmail.com Data de recebimento: 22/01/2013 Data de aprovação: 28/02/2013 RESUMO A crescente valorização de um sorriso esteticamente agradável faz com que profissionais e pacientes busquem cada vez mais alternativas de tratamento para modificar a aparência dental. Diversas situações clínicas que necessitam de resistência e estética, e que antigamente só eram resolvidas com tratamentos protéticos invasivos, hoje podem ser solucionadas perfeitamente com materiais restauradores adesivos de última geração. A multidisciplinaridade permite que as diversas áreas da odontologia, dentro da mesma filosofia, trabalhem e alcancem os objetivos desejados, devolvendo não só a estética almejada pelo paciente, mas principalmente garantindo a função e a longevidade do resultado. O presente trabalho tem como objetivo descrever a importância de uma abordagem interdisciplinar na reabilitação oral de pacientes, assim como revisar o estágio atual dos materiais restauradores adesivos. ABSTRACT The growing value of an aesthetically pleasant smile has been encouraging professional and patients to search for new alternatives of treatments to modify the appearance of the teeth. Several clinical situations that require resistence and/or aesthetics, and that could only be solved with invasive prothetic treatments, can nowadays be perfectly solved with state-of-the-art adhesive restoring materials. The multidisciplinary integration allows for several areas of Odonthology to work under the same philosophy to reach the desired objectives: to restore the aesthetics desired by the patient and the function and longevity of the treatment. This paper aims to describe the importance of an interdisciplinary approach in the oral reahabilitation of patients, as well as to revise the current stage of the adhesive restoring materials. PALAVRAS-CHAVE Ligas metalocerâmicas. Estética dentária. Resinas compostas. Restauração dentária permanente. KEYWORDS Metal ceramic alloys. Esthetics, dental. Composite resins. Dental restoration, permanent. 189

3 Integração Multidisciplinar nas Reabilitações Estéticas Adesivas INTRODUÇÃO Modernamente, exige-se do cirurgião-dentista o abandono da postura tradicional de analisar apenas o dente ou a solicitação específica do paciente, em favor do exame multidisciplinar de suas possíveis necessidades e, consequentemente, das alternativas de tratamento integrado. 1 Com o desenvolvimento das técnicas adesivas, também houve a modificação dos materiais utilizados nas reabilitações dentárias. Os materiais metálicos, além de não possuírem estética, são extremamente rígidos, têm coeficiente de elasticidade bem diferente da estrutura dental, o que pode provocar fratura do remanescente dentário, motivo pelo qual vêm sendo substituídos por resinas, cerâmicas e fibras de vidro e carbono. 2-3 Para ter-se sorriso harmônico e equilibrado, é necessária a integração perfeita entre tecidos gengivais, implantes e dentes. Nos últimos anos, maior atenção tem sido dada para a manutenção não apenas da saúde periodontal, mas também de harmonia e simetria do contorno, arquitetura e coloração dos tecidos gengivais. Dentre os problemas estéticos gengivais mais comuns, estão recessões, ausência de papilas interdentais, contorno gengival irregular e assimétrico e excesso gengival sobre as superfícies dentais, que ocasiona aparência de coroas clínicas curtas. 4 Em pacientes que apresentam problemas de sorriso gengival, ou seja, expõem área além das papilas gengivais no ato de sorrir, as cirurgias plásticas periodontais, previamente às reabilitações protéticas, têm perfeita indicação. 5 Paralelamente ao desenvolvimento das técnicas dentárias adesivas, surgiram os implantes dentários osseointegráveis, inicialmente concebidos por Bränemark, no começo da década de 60. Variações desse protocolo passaram a ser concebidas. Dentre elas, destacam-se a instalação imediata de implantes em alvéolos frescos e as cargas imediatas, caracterizadas pela reabilitação protética iniciada imediatamente após a cirurgia de instalação dos implantes. 6 É fundamental para o sucesso de uma reabilitação oral correto e criterioso planejamento do caso, que deve ser individualizado e direcionado para atender às necessidades de cada paciente. Grande parte das informações necessárias é fornecida pelo paciente durante a anamnese e por meio dos exames complementares, como os exames radiográficos, tomográficos e modelo de estudo, o que permite planejamento e diagnóstico adequados ao caso. Nesse sentido, este artigo apresenta um caso clínico de integração multidisciplinar, em que houve reabilitação com restaurações adesivas indiretas e implantes dentários, restabelecendo função e estética ao paciente. REVISÃO DE LITERATURA A crescente valorização de um sorriso esteticamente agradável faz com que profissionais e pacientes busquem cada vez mais alternativas de tratamento para modificar a aparência dental. 7 O sorriso é uma forma não verbal de comunicação, e pode marcar a primeira impressão sobre uma pessoa. Embora o conceito de beleza seja subjetivo, existem alguns princípios básicos e universais que estão relacionados à ideia de o que é belo. 8 Diversas situações clínicas em que se necessita de resistência associada à estética, e que antigamente só eram resolvidas com tratamentos protéticos invasivos, hoje podem ser solucionadas perfeitamente com técnicas e materiais restauradores adesivos de última geração, que possibilitam procedimentos mais conservadores. 9 A odontologia estética tem como marco o momento em que os procedimentos adesivos se tornaram seguros e, assim, os profissionais começaram a ter a possibilidade de resoluções estéticas por meio de procedimentos diretos com resinas compostas e indiretos com cerâmicas adesivas. 10 As cerâmicas dentárias atuais, além de apresentar propriedades ópticas excelentes, estabilidade química, não sofrer corrosão e solubilidade, são perfeitamente utilizadas em reabilitações de dentes comprometidos, uma vez que, com a incorporação de partículas de reforço, como a leucita e o dissilicato de lítio, houve redução significativa de sua friabilidade, propriedade que limitava sua utilização em região de maior estresse oclusal Diante da evolução dos materiais adesivos condicionantes e cimentantes, aliada à evolução das cerâmicas odontológicas, os preparos dentários para recebimento das peças indiretas tornam-se extremamente conservadores e, em algumas situações específicas, dispensam preparos. 10 As principais indicações das peças cerâmicas são para modificação de forma, cor, textura de superfície e alinhamento dos dentes. 14 As cerâmicas podem ser perfeitamente utilizadas para restabelecimento de guias e restabelecimento de dimensão vertical. 15 Um fator de inegável importância nas restaurações indiretas é a realização de cimentação adequada da peça ao dente. O sucesso dessa etapa cabe unicamente ao cirurgião- dentista, que, em caso de restauração indireta pura de cerâmica, deve escolher material cimentante resinoso adequado, assim como realizar corretamente o protocolo de cimentação, alcançando êxito na finalização do caso. 16 Sorriso gengival é queixa estética comum. Esse tipo de sorriso pode ser definido como exposição de mais de 3mm de gengiva durante sorriso moderado. Sua etologia está relacionada a diferentes fatores, como erupção passiva alterada, aumento do volume de gengiva devido a acúmulo de placa ou uso de medicamentos e excesso vertical de maxila Nas situações clínicas de sorriso gengival, em que as 190

4 Silva W, Sousa LO, Leal L, Silva W. coroas clínicas dos dentes anteriores se apresentam encurtadas, torna-se imprescindível a correção do contorno gengival previamente à reabilitação. Portanto, tratamento integrado, em que cirurgia plástica periodontal seja realizada na primeira etapa clínica, pode ser indicado em caso de abordagem reabilitadora de paciente com sorriso gengival. 4-5,19 Muitas técnicas já foram descritas para promover aumento de coroa clínica estética. Dentre elas, destacam-se a de reposição apical do retalho e as gengivectomias, que podem ser realizadas por meio de abordagem invasiva, com abertura de um retalho, ou conservadora, preservando o máximo possível a integridade dos tecidos periodontais. Ambas as técnicas podem ser combinadas ou não com o recontorno do tecido ósseo, de acordo com a necessidade, no caso selecionado. 20 Para as situações clínicas de ausência dentária, a reabilitação oral por meio de implantes osseointegráveis é indicada. Desde a situação mais simples até a mais complexa, num contexto atual de excelência clínica, envolve-se a íntima relação de várias especialidades odontológicas, que devem estar em sintonia e participar ativamente do diagnóstico, planejamento e execução de cada caso individualmente. 21 Planejamento adequado, aliado a diagnóstico detalhado das condições bucais e faciais torna-se etapa extremamente significativa para se obterem resultados satisfatórios, que harmonizem funcional e esteticamente a inter-relação dentes-implante-periodonto. Diante disso, a inter-relação entre as especialidades da odontologia é fundamental para que o profissional planeje e trate individualmente cada caso RELATO DO CASO Paciente do sexo masculino, 30 anos, queixava-se de dentes anteriores curtos e da dificuldade de mastigação decorrente de ausências dentárias e instabilidade oclusal. Ao exame extraoral, foi constatada a inversão da linha de sorriso e exposição excessiva de tecido gengival. Já o exame intraoral evidenciou a presença de dentes curtos, diastemas generalizados, ausências dentárias e variação anatômica de coroas clínicas dentárias. O paciente apresentava deficiente higiene bucal e dimensão vertical alterada (Fig. 1-9). Após criteriosa análise clínica, radiográfica e dos modelos de estudo, o plano de tratamento foi elaborado: extração Figura 2: Vista do sorriso inicial close up. Figura 1: Aspecto inicial do sorriso do paciente. Figura 3: Vista inicial frontal. 191

5 Integração Multidisciplinar nas Reabilitações Estéticas Adesivas Figura 4: Vista inicial lateral direita. Figura 5: Vista inicial lateral esquerda. Figura 6: Vista inicial da arcada superior. Figura 7: Vista inicial da arcada inferior. Figura 8: Vista frontal dos dentes superiores close up. Figura 9: Vista frontal dos dentes inferiores close up. para os elementos dentais não erupcionados e instalação de implantes osseointegráveis para os elementos ausentes, com posterior instalação de coroas metalocerâmicas sobre eles. Já, para os elementos dentais presentes, foi planejada a confecção de coroas totais em cerâmica pura, entretanto, com prévia realização de cirurgia periodontal para aumento de coroa clínica dos elementos anteriores superiores (Fig. 10 e 11). Inicialmente, foi realizada profilaxia de todos os elementos com pasta profilática e orientação de higiene bucal. Na mesma sessão clínica, foi feita a moldagem para confecção de modelos anatômicos, a fim de realizar enceramento prévio e confecção de overlays totais provisórias na dimensão vertical correta, orientada pelo compasso de Willis (Fig.12 e 13). O elemento 11 foi tratado endodonticamente, devido a comprometimento pulpar caracterizado pela ausência de sinais vitais clínicos e imagem periapical radiográfica. 192

6 Silva W, Sousa LO, Leal L, Silva W. Figura 10: Radiografia inicial. Figura 11: Modelos iniciais. Figura 12: Modelos encerados. Figura 13: Overlays provisórias. Figura 14: Overlays instaladas. Figura 15: Guia cirúrgica. Na terceira sessão clínica, as overlays totais superior e inferior foram instaladas sem preparo dental prévio, sendo apenas encaixadas e cimentadas com cimento provisório. Ajustes oclusais foram realizados semanalmente, durante 30 dias, e o restabelecimento da dimensão vertical foi conseguido (Fig. 14). Na sessão seguinte, a cirurgia periodontal com osteotomia dos elementos superiores anteriores foi realizada sob orientação da guia cirúrgica, previamente confeccionada nas medidas do modelo encerado (Fig ). Ao término da cirurgia, foi necessário reembasamento da overlay superior, devido ao aumento de coroa clínica conseguido (Fig. 18). Na mesma sessão, foram realizadas as extrações dos elementos não erupcionados, com exceção do elemento 45, o qual estava anquilozado e adjacente ao nervo alveolar inferior, e instalação de implantes nas regiões de ausência dental. Passados quatro meses, foi realizada a reabertura dos 193

7 Integração Multidisciplinar nas Reabilitações Estéticas Adesivas Figura 16: Rebatimento total do retalho. Figura 17: Osteotomia. Figura 18: Reposicionamento da overlay. Figura 19: Preparos protéticos e implantes superiores. Figura 20: Preparos protéticos e implantes inferiores. Figura 21: Vista frontal dos dentes superiores preparados close up. implantes e instalação dos respectivos elementos provisórios. Em seguida, preparos protéticos para coroas totais foram realizados em todos elementos dentais, sendo as overlays seccionadas nas áreas dos elementos provisórios dos implantes e reembasadas (Fig. 19 e 20). Na sessão seguinte, 48 horas depois, foi feita a instalação de transferentes nos implantes, fio afastador nos dentes, bem como moldagem total das arcadas superior e inferior com silicone de adição em passo único foi realizada (Fig ). Após a confecção laboratorial das coroas totais em cerâmica pura reforçadas com dissilicato de lítio, elas foram cimentadas com cimento resinoso dual, precedido da limpeza das peças com ácido fluorídrico a 12% por 20 segundos, ao que se seguiu lavagem abundante com água por 30 segundos, aplica- 194

8 Silva W, Sousa LO, Leal L, Silva W. Figura 22: Inserção do primeiro fio afastador. Figura 23: Inserção do segundo fio afastador. Figura 24: Fio afastador e transferentes na arcada superior. Figura 25: Fio afastador e transferentes na arcada inferior. Figura 26: Remoção do fio superficial. Figura 27: Aplicação do material fluido de moldagem. ção de silano por um minuto e sistema adesivo fotopolimerizável. Os dentes foram previamente tratados com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos, seguido de lavagem abundante com água por um minuto e aplicação de sistema adesivo fotopolimerizável. Após a cimentação de todas as peças protéticas sobre os dentes, as coroas metalocerâmicas foram instaladas com torque de 32N/cm sobre os implantes. Ajustes oclusais mínimos foram realizados e radiografia final foi solicitada (Fig ). Ao final do tratamento, verificou-se harmonia e equilíbrio no sorriso final do paciente, com influência direta na elevação de sua autoestima (Fig. 39 e 40). 195

9 Integração Multidisciplinar nas Reabilitações Estéticas Adesivas Figura 28: Moldagem. Figura 29: Coroas da arcada superior. Figura 30: Coroas da arcada inferior. Figura 31: Condicionamento das cerâmicas puras com ácido fluorídrico a 12%, por 20s. Figura 32: Aplicação do silano por 1 minuto. Figura 33: Aplicação do adesivo. Figura 34: Aplicação do cimento resinoso. Figura 35: Vista frontal final. DISCUSSÃO Nos tempos atuais, o cirurgião-dentista é, com frequência, solicitado não apenas para restaurar esteticamente dentes com lesões unitárias simples, mas também reabilitar dentições que sofreram alterações funcionais e estéticas significativas durante longo período de tempo, devido a fatores genéticos, negligência do paciente ou falta de tratamento com abordagem multidisciplinar. Essas alterações se apresentam em consequência de alinhamento irregular dos dentes, colapso oclusal e periodontal ou quaisquer combinações deles. 27 O surgimento de uma restauração dentária adesiva e 196

10 Silva W, Sousa LO, Leal L, Silva W. Figura 36: Arcada superior final. Figura 37: Arcada inferior final. Figura 38: Radiografia final. Figura 39: Vista final dos dentes superiores close up. Figura 40: Sorriso final. conservadora, por meio de materiais como as resinas compostas e as cerâmicas, tem tirado a odontologia da era da amputação, introduzindo-a na era do acréscimo. Denominada odontologia adesiva, a nova concepção no tratamento restaurador está centrada na preservação da estrutura dental, iniciada com a proposta de Buonocore de condicionar o esmalte dental com ácido fosfórico. 3,27 No entanto, é importante não apenas o conhecimento das técnicas e de materiais adesivos, mas, também, o planejamento prévio com modelos de estudo e radiografias, a fim de se 197

11 Integração Multidisciplinar nas Reabilitações Estéticas Adesivas ter uma visão multidisciplinar e individual para cada caso. 2,8,22,26 Até a década de 1980, as reabilitações orais indicavam trabalhos extensos de prótese, com grandes desgastes das estruturas dentais presentes. Entretanto, a partir do advento dos materiais cimentantes adesivos e com o desenvolvimento das cerâmicas condicionadas e tratadas com silano, podem-se obter tratamentos estéticos duradouros e minimamente invasivos. 12 Nos últimos anos, maior atenção tem sido dada aos tecidos gengivais. Harmonia e simetria do contorno, arquitetura e coloração da gengiva devem estar perfeitas, para não influenciar negativamente os trabalhos reabilitadores. Dentre os principais problemas estéticos gengivais, está o excesso gengival sobre as superfícies dentais, que ocasiona a aparência de coroas clínicas curtas. Diante disso, o cirurgião-dentista deve avaliar cada caso individualmente e indicar as cirurgias estéticas periodontais quando forem necessárias. 4 Nas situações clínicas de sorriso gengival, em que as coroas clínicas dos dentes anteriores apresentam-se encurtadas, torna-se imprescindível a correção do contorno gengival previamente à reabilitação. É comum a necessidade de remoção óssea, juntamente com o tecido gengival em excesso. 5,19,28 O posicionamento dos implantes tem relação direta com a estética, a função, o conforto e a satisfação dos pacientes. Inicialmente, quando inventados por Bränemark, os implantes tinham função exclusiva mastigatória, entretanto, a partir dos anos 1990, a estética passou a ter papel primordial tanto em reabilitações múltiplas de implantes como nas unitárias. Diante disso, planejamento multidisciplinar criterioso para colocação do implante na posição ideal se faz necessário. Exames radiográficos, tomográficos, análise facial e modelos de estudo devem ser usados rotineiramente CONSIDERAÇÕES FINAIS A situação clínica relatada mostra que os avanços no desenvolvimento dos materiais adesivos, aliados às técnicas cirúrgicas periodontais e de implantes, permitem a resolução de situações clínicas com deficiência estética e funcional, possibilitando a conclusão do tratamento de forma rápida e previsível. REFERÊNCIAS 1. Francischone CE, Oltramari PVP, Vasconcelos LW, Francischone AC, Capelozza Filho L, Henriques JPC. Treatment for predictable multidisciplinar implantology, orthodontics, and restorative dentistry. Pract Proced Aesthet Dent. 2003;15(4): Conceição EN. Dentística: saúde e estética. Restaurações estéticas. Porto Alegre: Artmed; Conceição EN. Restaurações estéticas. Compósitos, cerâmicas e implantes. Porto Alegre: Artmed; Morais A, Esteves CM, Dias RO, Rodrigues JA, Reis AF, Duarte PM. 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