Seção 18 - Distúrbios da Pele Capítulo Dermatite

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1 Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira MANUAL MERCK Seção 18 - Distúrbios da Pele Capítulo Dermatite A dermatite (eczema) é uma inflamação das camadas superiores da pele que produz bolhas, rubor, edema, secreção, formação de crostas, descamação e, geralmente, prurido. O coçar e o atrito contínuo da pele podem provocar o espessamento e o endurecimento da mesma. Alguns tipos de dermatite afetam apenas determinadas partes do corpo. Dermatite de Contato A dermatite de contato é a inflamação causada pelo contato com uma determinada substância. A erupção permanece limitada a uma área específica e, freqüentemente, apresenta limites bem definidos. As substâncias podem causar inflamação cutânea através dos seguintes mecanismos: irritação (dermatite de contato irritativa) ou reação alérgica (dermatite de contato alérgica). Mesmo os sabões suaves, os detergentes e determinados metais podem irritar a pele após um contato freqüente. Algumas vezes, a exposição repetida (mesmo à água) pode ressecar e irritar a pele. As substâncias irritativas fortes, como os á cidos, os álcalis (p.ex., produtos para limpeza de esgoto) e alguns solventes orgânicos (p.ex., a acetona presente nos removedores de esmalte para as unhas), podem causar alterações cutâneas em poucos minutos. Em uma reação alérgica, a exposição inicial a uma determinada substância (ou, em alguns casos, as primeiras exposições) não produz uma reação, mas a exposição seguinte pode provocar prurido e dermatite em 4 a 24 horas. Os indivíduos podem utilizar (ou podem ser expostos a) substâncias durante anos sem qualquer problema e, subitamente, apresentam uma reação alérgica. Mesmo as pomadas, as loções e os cremes utilizados no tratamento da dermatite podem causar esse tipo de reação. Aproximadamente 10% das mulheres são alérgicas ao níquel, a causa mais comum de dermatite causada por jóias. As pessoas também podem desenvolver dermatite a partir de qualquer material que eles entrem em contato durante o trabalho (der-matite ocupacional). Quando a dermatite ocorre após o indivíduo tocar determinadas substâncias e, em seguida, expor a pele à luz solar, o quadro é denominado dermatite de contato fotoalérgica ou fototóxica. Essas substâncias incluem os filtros solares, as loções pós-barba, certos perfumes, antibióticos, o alcatrão da hulha e óleos. Causas Comuns de Dermatite Alérgica de Contato Cosméticos: substâncias químicas utilizadas para depilação, esmalte para unhas, removedores de esmalte, desodorantes, produtos umectantes, loções pós-barba, perfumes, filtros solares Composto metálico (em jóias): níquel Plantas: hera venenosa, carvalho venenoso, sumagre venenoso, tasneira, prímula Drogas presentes em cremes de limpeza de pele: antibióticos (penicilina, sulfonamidas, neomicina), anti-histamínicos (difenidramina, prometazina), anestésicos (benzocaína), antissépticos (timerosal), estabilizadores Substâncias químicas utilizadas na fabricação de peças do vestuário: substâncias utilizadas para tingir calçados; aceleradores da borracha e antioxidantes em luvas, calçados, roupas íntimas e outras peças do vestuário

2 Os efeitos da dermatite de contato variam desde uma hiperemia (rubor) discreta e de curta duração até uma inflamação grave com formação de bolhas. Freqüentemente, a erupção cutânea apresenta pequenas vesículas (bolhas diminutas) pruriginosas. No início, a erupção cutânea é limitada ao local do contato, no entanto, posteriormente, ela pode disseminar-se. A área da erupção cutânea pode ser muito pequena (p.ex., os lobos das orelhas, quando a causa da dermatite são brincos) ou pode afetar uma grande área do corpo (p.ex., quando uma loção para o corpo é a causa da dermatite). Quando a substância responsável pela erupção cutânea é removida, a hiperemia desaparece em poucos dias. As vesículas podem drenar e formar crostas, mas elas secam rapidamente. A descamação residual, o prurido e o espessamento temporário da pele podem durar dias ou semanas. Diagnóstico A causa da dermatite de contato nem sempre é fácil de ser determinada, pois as possibilidades são infinitas. Além disso, a maioria dos indivíduos não tem conhecimento de todas as substâncias que entram em contato com sua pele. Freqüentemente, a localização da erupção inicial é uma pista importante. Quando o médico suspeita de uma dermatite de contato, mas um processo cuidadoso de eliminação não consegue definir a causa, poderá ser realizado um teste cutâneo. Para este teste, pequenos adesivos contendo substâncias que comumente causam dermatite são aplicados sobre a pele e mantidos durante dois dias para se observar se ocorre uma erupção cutânea sob um deles. Apesar de útil, o teste cutâneo é complicado. O médico deve decidir quais são as substâncias que devem ser testadas, a quantidade de cada substância que deve ser aplicada e quando o teste deve ser realizado. Além disso, a interpretação dos resultados do teste cutâneo pode ser difícil. Os testes podem fornecer resultados falso- positivos ou falso-negativos. A maioria dos indivíduos consegue descobrir a causa de sua dermatite sem o teste cutâneo, eliminando de modo sistemático as possíveis causas. Contudo, o teste cutâneo pode prover pistas importantes para se identificar a causa. O tratamento consiste na remoção e na evitação de tudo que esteja causando a dermatite de contato. Para prevenir a infecção e evitar irritação, o indivíduo deve limpar a área regularmente com á gua e um sabão suave. As vesículas não devem ser rompidas. O curativo seco também pode ajudar na prevenção contra as infecções. Os cremes ou as pomadas de corticosteróides geralmente aliviam os sintomas da dermatite de contato leve, exceto quando o indivíduo apresenta uma quantidade muito grande de vesículas, como no caso do contato com a hera venenosa. Algumas vezes, para os casos graves de dermatite de contato, são prescritos comprimidos de corticosteróides (p.ex., prednisona). Embora os anti-histamínicos aliviem o prurido em algumas situações, eles não são particularmente úteis na maioria dos casos de dermatite de contato. Dermatite Crônica das Mãos e Pés A dermatite crônica das mãos e dos pés consiste em um grupo de distúrbios nos quais as mãos e os pés tornam-se inflamados e irritados freqüentemente. A dermatite crônica das mãos é conseqüência de tarefas repetitivas e do contato com substâncias químicas. A dermatite crônica dos pés é conseqüência das condições de calor e de umidade produzidas pelas meias e calçados. A dermatite crônica pode produzir prurido na pele das mãos e dos pés além de dor. A dermatite de contato, um tipo de dermatite crônica das mãos, geralmente tem sua causa na irritação provocada por substâncias químicas (p.ex., sabões) ou por luvas de borracha. A ponfólige (ponfólige), um distúrbio crônico (de longa duração) que causa a formação de vesículas pruriginosas nas palmas das mãos e nas laterais dos dedos, também pode ocorrer nas plantas dos pés. Freqüentemente, as vesículas são descamativas, vermelhas e secretantes. A ponfólige é algumas vezes chamada de desidrose, o que significa sudorese anormal, mas esa doença não tem qualquer relação com o suor. A infecção fúngica é uma causa comum de erupção cutânea nos pés, especialmente as pequenas vesículas ou erupções cutâneas vermelhas e profundas. Algumas vezes, o indivíduo com uma infecção fúngica crônica nos pés apresenta uma dermatite nas mãos decorrente de uma reação alérgica ao fungo.

3 O tratamento da dermatite crônica depende de sua causa. Na maioria dos casos, o melhor tratamento consiste na eliminação da substância química que está irritando a pele. Os cremes de corticosteróides podem ser aplicados para tratar a inflamação. As infecções bacterianas que podem ocorrer nas lesões abertas da pele são tratadas com antibióticos. Quando a causa dos sintomas é um fungo, é prescrito um medicamento antifúngico. Dermatite Atópica A dermatite atópica é uma inflamação crônica e pruriginosa das camadas superiores da pele que freqüentemente afeta os indivíduos que apresentam febre do feno, asma e indivíduos que têm familiares com essas doenças. Os indivíduos com dermatite atópica comumente apresentam muitos outros distúrbios alérgicos. A relação entre a dermatite e esses distúrbios ainda não foi totalmente esclarecida. Alguns indivíduos podem apresentar uma tendência hereditária para produzir um excesso de anticorpos (p.ex., imunoglobulina E) em resposta a vários estímulos diferentes. Muitas condições podem piorar a dermatite atópica, incluindo o estresse emocional, as alterações de temperatura ou de umidade, as infecções cutâneas bacterianas e o contato com tecidos irritantes (especialmente a lã). Em alguns lactentes, as alergias alimentares podem provocar dermatite atópica. Algumas vezes, a dermatite atópica manifesta- se nos primeiros meses após o nascimento. Os lactentes podem apresentar erupções cutâneas hiperemiadas, secretantes e que formam crostas na face, no couro cabeludo, na área perineal, nas mãos, nos membros superiores, nos pés ou nos membros inferiores. A dermatite freqüentemente desaparece em torno dos 3 a 4 anos de idade, embora a recorrência seja comum. Nas crianças maiores e nos adultos, a erupção cutânea freqüente ocorre (e recidiva) em apenas um dos cotovelos ou atrás dos joelhos. Embora a cor, a intensidade e a localização da erupção variem, ela sempre é pruriginosa. Freqüentemente o prurido faz com que o indivíduo se coce de modo incontrolável, desencadeando um ciclo de prurido-coçar-erupção cutânea-prurido que piora o problema. O coçar e a fricção também podem causar laceração da pele, permitindo a entrada de bactérias e a subseqüente infecção. Por razões desconhecidas, os indivíduos com dermatite atópica crônica (de longa duração) algumas vezes apresentam catarata entre os 20 e os 40 anos de idade. Nos indivíduos com dermatite atópica, o herpes simples, o qual geralmente afeta uma pequena área e é leve, pode produzir uma doença grave com eczema e febre alta (eczema herpético). Diagnóstico Várias visitas ao médico podem ser necessárias para o estabelecimento do diagnóstico. Não existe um exame ou teste específico para a dermatite atópica. O médico estabelece o diagnóstico baseando-se no padrão típico da erupção cutânea e, freqüentemente, no histórico de outros casos de alergia na família. Embora a dermatite atópica possa ser muito semelhante à dermatite seborréica nos lactentes, os médicos tentam diferenciar essas doenças porque as complicações e os tratamentos de cada uma são diferentes. A dermatite atópica não tem cura, mas certas medidas podem ser úteis. Evitar o contato com substâncias que sabidamente irritam a pele pode evitar a ocorrência de uma erupção. Os cremes ou pomadas de corticosteróides podem aliviar uma erupção cutânea e controlar o prurido. No entanto, os cremes corticosteróides potentes aplicados sobre grandes áreas ou durante muito tempo podem causar sérios problemas médicos, sobretudo em lactentes, pois os corticosteróides são absorvidos pela corrente sangüínea. Quando um creme ou uma pomada de corticosteróide parece perder a sua eficácia, ele pode ser substituído pela vaselina por uma semana ou mais e, em seguida, o tratamento deve ser reiniciado. A aplicação de vaselina ou de óleo vegetal sobre a pele pode ajudar a mantê-la macia e lubrificada. Quando o uso do corticosteróide é reiniciado após uma breve interrupção, é mais provável que ele volte a ser eficaz. Alguns indivíduos com dermatite atópica observam que o

4 banho piora a erupção cutânea. A á gua e o sabão e até mesmo a secagem da pele, sobretudo o atrito da toalha, podem ser irritantes. Para esses indivíduos, banhar-se com menos freqüência, secar a pele suavemente com uma toalha e a aplicação de óleos ou lubrificantes não-perfumados (p.ex., cremes hidratantes para a pele) sobre a pele úmida podem ajudar. Algumas vezes, um anti-histamínico (p.ex., difenidramina, hidroxizina) ajuda a controlar o prurido, em parte por atuar como um sedativo. Como esses medicamentos podem causar sonolência, o melhor é utilizá-los à noite. Manter as unhas das mãos curtas pode ajudar a reduzir a lesão cutânea devida ao coçar e a diminuir a chance de infecção. É importante que o indivíduo aprenda a reconhecer os sinais da infecção da dermatite atópica (aumento da hiperemia, edema, estrias vermelhas e febre) e busque assistência médica o mais breve possível. Essas infecções são tratadas com antibióticos orais. Como os corticosteróides orais podem causar efeitos colaterais graves, os médicos os utilizam apenas como último recurso para os indivíduos que apresentam quadros de difícil tratamento. Esses medicamentos orais podem causar retardo de crescimento, enfraquecimento ósseo, inibição das glândulas adrenais e muitos outros problemas, especialmente nas crianças. Além disso, seus efeitos benéficos são de curta duração. Por razões desconhecidas, o tratamento com luz ultravioleta combinados com doses orais de psoraleno, uma droga que intensifica os efeitos da luz ultravioleta sobre a pele, pode ajudar os pacientes adultos. Este tratamento raramente é recomendado para crianças devido a seus possíveis efeitos colaterais a longo prazo, incluindo o câncer de pele e a catarata. Dermatite Seborréica A dermatite seborréica é uma inflamação das camadas superiores da pele, causando a formação de escamas no couro cabeludo, na face e, ocasionalmente, em outras áreas. Freqüentemente, a dermatite seborréica ocorre em famílias e em geral a piora com o tempo frio. A dermatite seborréica geralmente inicia de modo gradual, causando uma descamação seca ou oleosa do couro cabeludo (caspa), algumas vezes com prurido, mas sem queda de cabelo. Nos casos mais graves, pápulas de coloração amarelada a avermelhada surgem ao longo da linha do cabelo, atrás das orelhas, nos canais auditivos, nas sobrancelhas, na ponte nasal, em torno do nariz e sobre o tronco. Nos recém-nascidos com menos de um mês de vida, a dermatite seborréica pode causar a formação de uma lesão crostosa, amarela e espessa no couro cabeludo (crosta láctea) e, algumas vezes, uma descamação amarela atrás das orelhas e pápulas vermelhas sobre a face. Freqüentemente, uma erupção persistente na área da fralda acompanha a erupção do couro cabeludo. As crianças maiores podem apresentar uma erupção descamativa, espessa, persistente e com grandes escamas. Nos adultos, o couro cabeludo pode ser tratado com xampus contendo piritiona zinco, sulfeto de selênio, ácido salicílico, enxofre ou alcatrão. Geralmente o indivíduo utiliza esses xampus em dias alternados até controlar a caspa e, em seguida, duas vezes por semana. Freqüentemente, o tratamento continua durante muitos meses. Quando a dermatite retorna após a interrupção do tratamento, ele pode ser reiniciado. As loções que contêm corticosteróides também podem ser aplicadas sobre a cabeça e outras áreas afetadas. Loções contendo corticosteróides também são utilizadas na cabeça e em outras áreas afetadas. Sobre a face, devem ser utilizadas somente loções de conticosteróides não muito potentes (p.ex., com hidrocortisona a 1%). Mesmo os corticosteróides pouco potentes devem ser utilizados com cautela, pois o seu uso prolongado pode reduzir a espessura da pele e causar outros problemas. Quando a terapia com corticosteróides não elimina a erupção, o creme de cetoconazol é algumas vezes utilizado. Nas crianças pequenas que apresentam uma erupção descamativa espessa sobre o couro cabeludo, pode-se friccionar delicadamente o ácido salicílico dissolvido em óleo mineral sobre a erupção com uma escova de dentes macia todas as noites. O couro cabeludo também é

5 lavado diariamente com xampu até o desaparecimento das escamas espessas. Nos lactentes, o couro cabeludo é lavado com um xampu infantil suave e é realizada a fricção do couro cabeludo com um creme contendo hidrocortisona. Dermatite Numular A dermatite numular é uma erupção cutânea persistente e geralmente pruriginosa acompanhada por uma inflamação caracterizada por manchas em forma de moeda que contêm pequenas vesículas, crostas e escamas. A sua causa é desconhecida. Geralmente, a dermatite numular afeta os indivíduos de meiaidade, ocorre concomitantemente com a pele seca e é mais comum no inverno. No entanto, a erupção cutânea pode surgir e desaparecer sem qualquer razão aparente. As manchas arredondadas iniciam como áreas pruriginosas contendo pápulas e vesículas que, posteriormente, exsudam e formam crostas. A erupção pode ser disseminada. Freqüentemente essas manchas são mais evidentes sobre a face anterior dos membros superiores e inferiores e sobre as nádegas, podendo também ocorrer no tronco. Muitos tipos diferentes de tratamento têm sido utilizados, mas nenhum é eficaz para todos os indivíduos afetados. Os tratamentos incluem os antibióticos orais, os cremes e as injeções de corticosteróides e a luz ultravioleta. Dermatite Esfoliativa Generalizada A dermatite esfoliativa generalizada é uma inflamação grave que afeta toda a superfície cutânea e produz hiperemia e descamação intensas. Certos medicamentos (sobretudo as penicilinas, as sulfonamidas, a isoniazida, a fenitoína e os barbitúricos) podem causar a dermatite esfoliativa generalizada. Em alguns casos, trata-se de uma complicação de outras doenças da pele como, por exemplo, a dermatite atópica, a psoríase e a dermatite de contato. Certos linfomas (cânceres dos linfonodos) também podem causar dermatite esfoliativa generalizada. Em muitos casos, nenhuma causa pode ser encontrada. A dermatite esfoliativa generalizada pode iniciar de forma rápida ou lenta. Toda superfície cutânea torna-se vermelha, descamativa, espessa e, às vezes, com crostas. Alguns indivíduos apresentam prurido e aumento dos linfonodos. Embora muitos apresentem febre, eles podem sentir frio porque uma grande quantidade de calor é perdida através da pele lesada. Grandes quantidades de líquido e de proteínas podem extravasar e a pele lesada é uma barreira deficiente contra as infecções. O diagnóstico e tratamento precoces são importantes para evitar que a infecção e a perda de líquido e de proteínas coloquem a vida do paciente em risco. Qualquer medicamento ou substância química que possa estar causando a dermatite deve ser eliminado. Quando a causa da dermatite é um linfoma, o tratamento deste ajuda a eliminá-la. Os indivíduos com dermatite esfoliativa generalizada grave freqüentemente necessitam de hospitalização e são tratados com antibióticos (para combater a infecção), líquidos intravenosos (para repor a perda líquida através da pele) e complementos nutricionais. O tratamento deve incluir medicações e cobertores térmicos para controlar a temperatura corpórea. Os banhos frios seguidos por aplicações de vaselina e curativos com gaze podem ajudar a proteger a pele. Os corticosteróides (p.ex., prednisona) administrados pela via oral ou intravenosa são utilizados somente quando as outras medidas não forem eficazes ou quando a doença torna-se grave. Dermatite de Estase A dermatite de estase é a hiperemia crônica com descamação, calor e edema (inflamação) que afeta a parte inferior das pernas, cuja pele apresenta uma coloração castanho escura. A dermatite de estase é decorrente do acúmulo de sangue e de líquido sob a pele e, por essa razão, tende a

6 ocorrer em indivíduos que apresentam varizes e edema. Geralmente, a dermatite de estase ocorre sobre os tornozelos. No início, a pele torna-se avermelhada e apresenta uma descamação discreta. No decorrer de semanas ou meses, a pele torna-se castanho escura. Freqüentemente, o acúmulo subjacente de sangue é ignorado durante muito tempo, durante o qual o edema aumenta assim como o risco de infecção e de uma eventual lesão cutânea grave (ulceração). O tratamento a longo prazo viza reduzir as chances de acúmulo de sangue nas veias localizadas em torno dos tornozelos. Manter os membros inferiores acima do nível do coração impede que o sangue se acumule nas veias e que ocorra o acúmulo de líquido na pele. Meias compressivas adequadas podem ajudar a impedir lesões cutâneas graves por impedirem o acúmulo de líquido nas pernas. s adicionais comumente não são necessários. Para a dermatite de início recente, o uso de compressas calmantes (p.ex., gaze embebida em água) pode fazer com que a pele melhore e, além disso, mantendo a pele limpa, ajuda a evitar infecções. Quando o quadro piora (aumento da temperatura, aumento da hiperemia e presença de pequenas ú lceras ou de pus), um curativo mais absorvente pode ser utilizado. Os cremes de corticosteróides também são úteis e freqüentemente são combinados com uma pasta de óxido de zinco. É realizada a aplicação de uma camada fina. Quando o indivíduo já apresenta úlceras grandes ou generalizadas, são necessários curativos mais substanciais. Tradicionalmente, a pasta de ó xido de zinco é utilizada, porém novos curativos que já contêm materiais absorventes são mais eficazes. Os antibióticos são utilizados somente quando a pele já se encontra infectada. Algumas vezes, pode ser realizado o enxerto de pele retirada de uma outra área do corpo para cobrir úlceras muito grandes. Alguns indivíduos podem necessitar de uma bota de Unna, um dispositivo semelhante a um aparelho de gesso contendo uma pasta gelatinosa que contém zinco. A bota ajuda a proteger a pele contra a irritação e a pasta ajuda a curar a pele. Se a bota for desconfortável ou não puder ser usada, o mesmo tipo de pasta pode ser utilizado sob os curativos mantidos por meias compressivas. Na dermatite de estase, a pele irrita facilmente. Os cremes com antibióticos, os cremes de primeiros socorros (anestésicos), o álcool, o óleo de âmendoas, a lanolina ou outras substâncias químicas não devem ser utilizados porque podem piorar o quadro. Dermatite Localizada Causada por Arranhadura A dermatite localizada causada por arranhadura (líquen simples crônico, neurodermatite) é uma inflamação crônica e pruriginosa da camada superior da pele. Ela causa ressecamento, descamação e áreas espessas, escura ovaladas, irregulares ou angulares. A sua causa é desconhecida, mas fatores psicológicos podem ter algum papel. A doença não parece ser alérgica. Mais mulheres que homens apresentam a dermatite localizada causada por arranhadura e ela é comum entre os asiáticos e índios americanos. Geralmente, ocorre entre os 20 e os 50 anos de idade. e Diagnóstico A dermatite localizada causada por arranhadura pode ocorrer em qualquer local do corpo, inclusive no ânus (prurido anal) e na vagina (prurido vaginal). Nos estágios iniciais, a pele apresenta um aspecto normal, mas é pruriginosa. Posteriormente, ocorre ressecamento, descamação e áreas escuras decorrentes do coçar e da fricção da pele. Os médicos tentam descobrir se o estresse psicológico, as alergias ou doenças subjacentes podem ser a causa do prurido inicial. Quando o quadro é localizado em torno do ânus ou da vagina, o médico pode investigar a possibilidade de oxiuríase, tricomoníase, hemorróidas, secreções locais, infecções fúngicas, verrugas, dermatite de contato ou psoríase.

7 Para curar a doença, o indivíduo deve parar de arranhar e de friccionar a pele que causam irritação da mesma. Para ajudar a controlar o prurido, o médico prescreve anti-histamínicos que devem ser administrados pela via oral e cremes de corticosteróides que devem ser friccionados delicadamente sobre a área afetada. Um curativo cirúrgico saturado com um corticosteróide não só provê um tratamento mas também evita que a pessoa arranhe o local. O médico pode injetar corticosteróides de ação prolongada sob a pele para controlar o prurido. Outras medicações para controlar o prurido (p.ex., hidroxizina ou doxepina) também podem ser úteis para alguns indivíduos. Quando esse quadro ocorre em torno do ânus ou da vagina, o melhor tratamento é o creme de corticosteróide. A pasta de óxido de zinco pode ser aplicada sobre o creme para proteger a área. Ela pode ser removida com óleo mineral. A fricção muito intensa com papel higiênico após a evacuação pode piorar o quadro.