& TRATAMENTO VOLUME 20 EDIÇÃO 1

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1 ISSN REVISTA DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO VOLUME 20 EDIÇÃO 1 JAN-MAR 2015 Federada da

2 Unidade Itaim Unidade Anália Franco Rede D Or São Luiz. Preparado para o seu paciente. Pronto para você. A humanização e a tecnologia avançada fazem das Unidades do Hospital São Luiz referências em atendimento e infraestrutura, e o lugar ideal para você oferecer o melhor atendimento aos seus pacientes. Unidade Morumbi Unidade Jabaquara Itaim: (11) Anália Franco: (11) Morumbi: (11) Jabaquara: (11) Diretor técnico responsável Dr. José Jair James de Arruda Pinto CRM 47763

3 SUMÁRIO REVISTA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO VOLUME 20 EDIÇÃO 1 Expediente ii Editorial 1 Relato de caso 4 A função da história e da tradição: Mais Medicina! Paulo Andrade Lotufo Úlcera de Marjolin: relato de caso Sandra Lopes Mattos e Dinato, Marina Iazzetti Sigueta, José Roberto Paes de Almeida, Ney Romiti Dermatologia 8 14 Necrólise epidérmica tóxica/síndrome de Stevens-Johnson: emergência em dermatologia pediátrica José Donizeti de Meira Júnior, Julcy Torriceli de Souza, Cristiane Felipe Toniollo, Hamilton Ometto Stolf Líquen escleroso hemorrágico extragenital Juliana Garcia Kako Rodriguez, José Roberto Paes de Almeida, Ney Romiti, Sandra Lopes Mattos e Dinato Nutrição, saúde e atividade física 17 Muito além dos nutrientes: o papel dos fitoquímicos nos alimentos integrais Renato Corrêa Baena POEMs: Patients-oriented evidence that matters Monitorização prolongada tem maior probabilidade de detectar fibrilação atrial após acidente vascular cerebral sem causa aparente Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cauê Monaco Menos de um em cada cinco idosos sobrevive a reanimação após parada cardiorrespiratória ocorrida em ambiente hospitalar Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cauê Monaco Linguagens 26 Residência e ensino médico 29 Eletrocardiograma 31 Medicina baseada em evidências 33 Medicina sexual 38 -metria Alfredo José Mansur No corredor da enfermaria, a aula prática. Um ensaio de didática médica Cíntia Ribeiro Silva, Thiago de Souza Vilela, Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros, João Paulo Botelho Vieir, Arary da Cruz Tiriba Dor precordial com elevação do segmento ST Antonio Américo Friedmann, José Grindler, Carlos Alberto Rodrigues de Oliveira, Alfredo José da Fonseca Centro Cochrane do Brasil conquista a maioridade. O que o Centro Cochrane já fez e o que poderá fazer por você Texto: Marília Reiter Revisão: Álvaro Nagib Atallah Disfunções sexuais em homossexuais Fernanda Santos Grossi, Bárbara Braga de Lucena, Carmita Helena Najjar Abdo Destaques Cochrane Inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas) para pessoas com doença renal crônica sem necessidade de diálise Tradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp) Autoria dos comentários independentes: Gianna Mastroianni Kirsztajn Corticosteroide perioperatório para prevenção de complicações após cirurgia plástica facial Tradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp) Autoria dos comentários independentes: Rolf Gemperli, Alexandre Mendonça Munhoz Resumos 46 V Congresso de Acadêmicos da Associação Paulista de Medicina Instruções aos autores I Imagem da capa: shutterstock.com

4 EXPEDIENTE REVISTA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO A Revista Diagnóstico & Tratamento (indexada na base LILACS) é uma publicação trimestral da Associação Paulista de Medicina Disponível na versão para smartphone e tablet (ios e Android) Editores Paulo Andrade Lotufo Álvaro Nagib Atallah Assistente Editorial Marina de Britto Assessora Editorial Rachel Riera Auxiliar Editorial Joyce de Fátima Silva Nakamura Editores Associados Aytan Miranda Sipahi Edmund Chada Baracat Elcio dos Santos Oliveira Vianna Heráclito Barbosa de Carvalho José Antonio Rocha Gontijo Julio César Rodrigues Pereira Olavo Pires de Camargo Orlando César de Oliveira Barreto Jornalista Científica e Editora Patrícia Logullo (MTb ) Palavra Impressa Editora Fone (11) Produção Editorial Zeppelini Editorial Ltda zeppelini@zeppelini.com.br Fone (11) Conselho Editorial Adauto Castelo Filho (Doenças Infecciosas e Parasitárias) Alberto José da Silva Duarte (Alergia e Imunologia) Antônio José Gonçalves (Cirurgia Geral) Armando da Rocha Nogueira (Clínica Médica/Terapia Intensiva) Artur Beltrame Ribeiro (Clínica Médica) Bruno Carlos Palombini (Pneumologia) Carmita Helena Najjar Abdo (Psiquiatria) Délcio Matos (Coloproctologia/Gastroenterologia Cirúrgica) Eduardo Katchburian (Microscopia Eletrônica) Edmund Chada Baracat (Ginecologia) Enio Buffolo (Cirurgia Cardiovascular) Ernani Geraldo Rolim (Gastroenterologia) Fernando Antonio Patriani Ferraz (Neurocirurgia) Flávia Tavares Elias (Avaliação Tecnológica em Saúde) Guilherme Carvalhal Ribas (Neurocirurgia) Irineu Tadeu Velasco (Clínica Médica/Emergências) Jair de Jesus Mari (Psiquiatria) João Baptista Gomes dos Santos (Ortopedia) João Carlos Bellotti (Ortopedia e Traumatologia) Lilian Tereza Lavras Costallat (Reumatologia) Manoel Odorico de Moraes Filho (Oncologia Clínica) Marcelo Zugaib (Obstetrícia/Ginecologia) Marco Antonio Zago (Hematologia) Maurício Mota de Avelar Alchorne (Dermatologia) Milton de Arruda Martins (Clínica Médica) Moacyr Roberto Cuce Nobre (Reumatologia) Nestor Schor (Clínica Médica, Nefrologia) Noedir Antonio Groppo Stolf (Cirurgia) Orsine Valente (Clínica Geral, Endocrinologia e Metabologia) Raul Cutait (Gastroenterologia e Proctologia) Rubens Belfort Mattos Junior (Oftalmologia) Rubens Nelson A. de Assis Reimão (Neurologia) Sérgio Luiz Faria (Radioterapia) Ulysses Fagundes Neto (Gastroenterologia Pediátrica) Ulysses G. Meneghelli (Gastroenterologia) Correspondências para Associação Paulista de Medicina Departamento Científico Publicações Científicas Av. Brig. Luís Antônio, o andar São Paulo SP Brasil CEP Tel: (11) / Home page: revistas@apm.org.br; publicacoes@apm.org.br TODOS OS DIREITOS RESERVADOS À ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA A revista Diagnóstico & Tratamento não se responsabiliza pelos conceitos emitidos nos artigos assinados. A reprodução impressa, eletrônica ou por qualquer outro meio, total ou parcial desta revista só será permitida mediante expressa autorização da APM. Diretoria Executiva da Associação Paulista de Medicina (Triênio ) Presidente Florisval Meinão 1 o Vice-Presidente Roberto Lotfi Júnior 2 o Vice-Presidente Donaldo Cerci da Cunha 3 o Vice-Presidente Paulo De Conti 4 o Vice-Presidente Akira Ishida Secretário Geral Paulo Cezar Mariani 1 o Secretário Antonio José Gonçalves Diretor Administrativo Lacildes Rovella Júnior Diretor Administrativo Adjunto Roberto de Mello 1 o Diretor de Patrimônio e Finanças Carlos Alberto Martins Tosta 2 o Diretor de Patrimônio e Finanças Claudio Alberto Galvão Bueno Da Silva Diretor Científico Paulo Andrade Lotufo Diretor Cientí fico Adjunto Álvaro Nagib Atallah Diretor de Defesa Profi ssional João Sobreira de Moura Neto Diretor de Defesa Pro fissional Adjunto Marun David Cury Diretor de Comunicações Ivan Melo De Araújo Diretor de Comunicações Adjunto Amilcar Martins Giron Diretor de Marketing Ademar Anzai Diretor de Marketing Adjunto Nicolau D Amico Filho Diretora de Eventos Mara Edwirges Rocha Gândara Diretora de Eventos Adjunta Regina Maria Volpato Bedone Diretor de Tecnologia de Informação Antônio Carlos Endrigo Diretor de Tecnologia de Informação Adjunto Marcelo Ferraz De Campos Diretor de Previdência e Mutualismo Paulo Tadeu Falanghe Diretor de Previdência e Mutualismo Adjunto Clóvis Francisco Constantino Diretor Social Alfredo de Freitas Santos Filho Diretora Social Adjunto Christina Hajaj Gonzalez Diretora de Responsabilidade Social Evangelina de Araujo Vormittag Diretor de Responsabilidade Social Adjunto José Eduardo Paciência Rodrigues Diretor Cultural Guido Arturo Palomba Diretor Cultural Adjunto José Luiz Gomes do Amaral Diretora de Serviços aos Associados Vera Lúcia Nocchi Cardim Diretor de Serviços aos Associados Adjunto João Carlos Sanches Anéas Diretor de Economia Médica Tomás Patrício Smith-Howard Diretora de Economia Médica Adjunta Marly Lopes Alonso Mazzucato 1 o Diretor Distrital Everaldo Porto Cunha 2 o Diretora Distrital Lourdes Teixeira Henriques 3 o Diretor Distrital Camillo Soubhia Júnior 4 o Diretor Distrital Wilson Olegário Campagnone 5 o Diretor Distrital Flavio Leite Aranha Junior 6 o Diretora Distrital Cleusa Cascaes Dias 7 o Diretora Distrital Irene Pinto Silva Masci 8 o Diretor Distrital Helencar Ignácio 9 o Diretora Distrital Margarete Assis Lemos 10 o Diretor Distrital Enio Luiz Tenório Perrone 11 o Diretora Distrital Zilda Maria Tosta Ribeiro 12 o Diretor Distrital Luís Eduardo Andreossi 13 o Diretor Distrital Marcio Aguilar Padovani 14 o Diretor Distrital Marcelo Torrente Silva

5 EDITORIAL A função da história e da tradição: Mais Medicina! Paulo Andrade Lotufo I Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)... uma nação é sempre um mundo de inteligências morais e vale da mesma moralidade, lúcida e inteligente. Esses aspectos constantes não bastam, porém, para definir o fato, pois que a coletividade só adquire o caráter nacional quando nela vive e se expande uma tradição, que é a própria fisionomia social do grupo Manoel Bomfim, O Brasil na História, O texto acima é o início do capítulo: A função da história e de tradição do médico, educador e historiador Manoel Bomfim (*Aracajú, SE, 1896 Rio de Janeiro, DF, 1932). A motivação em citar um dos mais importantes intelectuais brasileiros, que decifrou vários aspectos da história do Brasil e da América Latina 1, é iniciar, nestas páginas e nas 1 Bomfim não é devidamente celebrizado porque analisou a realidade brasileira de forma independente sem se associar ao positivismo ou ao marxismo. atividades da Diretoria Científica da Associação Paulista de Medicina, o culto à tradição profissional e cívica da medicina. Falar em tradição no Brasil indica atividade conservadora e nitidamente de cunho político direitista. Talvez, eco da associação Tradição, Família e Propriedade, que, em tempos passados, representava o que de mais retrógrado havia no espectro político civil, quando liderava campanhas contra o... divórcio! Não, tradição não é ser contra as liberdades civis e nem tampouco uma identidade à direita na tradicional geografia política. Por exemplo, o atual PCdoB foi uma pequena cisão do então Partido Comunista que trocou o nome de do Brasil para Brasileiro em Os dissidentes persistiram décadas insistindo em ser a continuidade de um Partido fundado em 1922, cuja maioria não estava no PCdoB. Mas, quis o destino, após a queda do Muro de Berlim, que o PCdoB conseguisse se apresentar não como uma cisão de 1962 do Partido Comunista, mas sim o próprio Partido, fundado em Encerro essa digressão para afirmar que cultivar a tradição é uma atividade vital para fisionomia de um grupo, na expressão de Bomfim. Para começar nossa viagem na tradição, transcrevo, abaixo, textos de minha autoria publicados, a convite da redação de Veja, no suplemento especial sobre três importantes médicos e cidadãos brasileiros. Manoel Bomfim foi um médico aplicado, mas muito mais conhecido com a sua ação em defesa da educação pública, gratuita e obrigatória e, voz solitária no país e em todo mundo, contra o movimento eugenista que, surgido da degeneração I Professor titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Presidente da Câmara de Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Diretor Científico da Associação Paulista de Medicina Editor das revistas São Paulo Medical Journal e Diagnóstico & Tratamento. Endereço para correspondência: Paulo Andrade Lotufo Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica, Hospital Universitário, Universidade de São Paulo Av. Prof. Lineu Prestes, Butantã São Paulo (SP) Brasil Tel. (+55 11) palotufo@hu.usp.br Diagn Tratamento. 2015;20(1):1-3. 1

6 A função da história e da tradição: Mais Medicina! darwinista ao final do século XIX, cruzaria pela medicina nas primeiras décadas do século XX e se cristalizaria nos horrores do Holocausto. Bomfim nunca aceitou a ideologia dominante brasileira que imputava o atraso econômico do país à mestiçagem, ao contrário, considerava que somente a educação pública permitiria constituir uma nação de cidadãos com direitos e deveres. Em 2014, as proposições de Bomfim continuam atuais e não realizadas. Carlos Chagas, Oswaldo Cruz e Vital Brazil foram médicos que se orgulhavam da profissão e atuavam como cidadãos responsáveis com preocupação grande nos aspectos educativos da população. Em dezembro de 2005, ao encerrar dois períodos como Diretor Científico, deixei na D&T a seguinte mensagem: Durante seis anos, os leitores de Diagnóstico & Tratamento e associados da Associação Paulista de Medicina receberam em casa, nos consultórios e hospitais editoriais com conteúdo político e ideológico bem nítido. Considerei que seria necessário combinar informação e análise para mostrar a atual situação da medicina e dos médicos, no Brasil e no mundo. Nove anos depois, retorno com uma proposta ampliada, a de que não mais falemos em Mais Médicos, a ação que aboliu em 2013, a lei Áurea de Ao contrário, em Mais Medicina. Nós, os médicos brasileiros do primeiro quarto do século XXI, saberemos honrar as tradições mais caras da medicina, representada por Manoel Bomfim, Carlos Chagas, Oswaldo Cruz e Vital Brazil. Carlos Justiniano Ribeiro Chagas (*Oliveira, MG, 1879 Rio de Janeiro, DF, 1934) Quando se listam nomes que poderiam ter sido honrados com o Prêmio Nobel de Medicina, mas não o foram, Carlos Chagas surge de imediato. Afinal, o médico brasileiro conseguiu a proeza de descrever o quadro clínico da doença (com o seu nome), o agente (o tripanosoma) e o transmissor (o barbeiro). Na década de 20, em cargo do Ministro da Saúde, mostrou que políticas permanentes de estado solucionariam os problemas de saúde, por isso editou o primeiro Código Sanitário. Criou programas especializados para maternidade, infância, sífilis, lepra e tuberculose e estendeu os postos de saúde às áreas rurais. Ele também percebeu que a ação médico-hospitalar não poderia se limitar à atuação aos cuidados de voluntários e criou os cursos pioneiros de enfermagem profissional e de higiene e saúde pública. Oswaldo Gonçalves Cruz (*São Luiz do Paraitinga, SP Petrópolis, RJ, 1917) Há 100 anos, as cidades brasileiras grassavam doenças como peste bubônica (associada a ratos), febre amarela (por vírus transmitido por mosquito) e varíola (contato humano). Coube a Oswaldo Cruz liderar a ação coletiva para reduzir as condições de reprodução de ratos e mosquitos, além de instituir a vacinação obrigatória para a varíola. Essas ações combinavam com a proposta de reurbanização da capital pelo Presidente Rodrigues Alves, que desalojou muitos moradores da região central da cidade. A reação popular em 1904 durou dias e foi incorretamente chamada de Revolta da Vacina, como se a culpa fosse de Oswaldo Cruz. Nos anos seguintes, com a redução dos casos de peste e febre amarela, Oswaldo Cruz teve seu trabalho reconhecido. 2 Diagn Tratamento. 2015;20(1):1-3.

7 Paulo Andrade Lotufo Vital Brazil Mineiro da Campanha (*Campanha, MG, 1865 Rio de Janeiro, DF, 1950) A educação básica obrigatória já era realidade na Europa e na Argentina no século XIX. No Brasil, do início do século XX, poucos defendiam a educação universal como solução para o desenvolvimento e consolidação de ideais cívicos e republicanos. Acreditava-se que o povo brasileiro teria uma deformação étnica, impeditivo maior de progresso social. O médico e sanitarista Vital Brazil se formara com dificuldades e acreditava na força transformadora da ciência e da educação. Ele reproduziu no Brasil o tratamento para peste bubônica, criou uma grande quantidade de soros para acidentes com cobras, aranhas e escorpiões. Fundou o renomado Instituto Butantan de São Paulo, onde criou, na década de 10, uma escola para os filhos de funcionários e o primeiro curso de alfabetização para adultos do país. Diagn Tratamento. 2015;20(1):1-3. 3

8 RELATO DE CASO Úlcera de Marjolin: relato de caso Sandra Lopes Mattos e Dinato I, Marina Iazzetti Sigueta II, José Roberto Paes de Almeida III, Ney Romiti IV Fundação Lusíada (UNILUS) Santos, São Paulo RESUMO Contexto: Úlcera de Marjolin é a malignização de cicatrizes crônicas em geral, sendo mais frequente em cicatrizes antigas de queimaduras. É considerada aguda, quando o câncer se instala até um ano depois da ocorrência da cicatriz; e crônica, após esse prazo. O carcinoma espinocelular é o mais frequente, podendo ser encontrados carcinoma basocelular, melanoma e sarcoma. Descrição do caso: São relatados dois casos desta enfermidade com boa evolução. Em ambos foram realizadas biópsias das lesões, com comprovação histopatológica, que revelou carcinoma espinocelular. Discussão: Os achados deste estudo são concordantes com aqueles descritos anteriormente por vários autores. A cirurgia ampla mostrou-se curativa até enquanto foi possível ser feito acompanhamento dos doentes, sem necessidade de terapia adjuvante. Assim, demonstra-se a maior ocorrência de carcinomas do tipo espinocelular sobre cicatrizes cutâneas de queimadura e alerta-se para a necessidade do diagnóstico e intervenção precoces. Destaca-se também a importância do acompanhamento rígido destes pacientes, devido a possíveis recidivas e metástases, na tentativa de reduzir morbidade e mortalidade. Conclusão: Os profissionais da saúde devem estar atentos à ocorrência da úlcera de Marjolin, visando diagnóstico precoce com consequente terapêutica adequada e melhor prognóstico. Salienta-se a orientação adequada aos pacientes portadores de cicatrizes crônicas, especialmente aquelas provenientes de queimaduras, informando-os da obrigatoriedade de avaliação médica especializada, caso ocorram qualquer tipo de alteração nessas regiões. PALAVRAS-CHAVE: Neoplasias cutâneas, úlcera, neoplasias, cicatriz, pele INTRODUÇÃO Em 1828, o cirurgião francês Jean Nicolas Marjolin descreveu pela primeira vez a malignização de cicatrizes crônicas resultantes de queimaduras cutâneas; 1 porém, somente em 1903, J.C. da Costa utilizou o epônimo úlcera de Marjolin para designar essa doença. 1,2 A doença pode manifestar-se sob duas formas: aguda, quando o câncer se instala até um ano depois da ocorrência da cicatriz; ou crônica, após este prazo. 3,4 Em relação ao tipo histopatológico do tumor, a maior parte dos casos é de carcinoma espinocelular. No entanto, podem ser encontradas outras neoplasias malignas, como carcinoma basocelular, melanoma e sarcoma. 5,6 I Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professora do Centro Universitário Lusíada (Unilus). II Acadêmica do sexto ano do Curso de Medicina do Centro Universitário Lusíada (Unilus). III Mestre pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professor do Centro Universitário Lusíada (Unilus). IV Livre-docente pelo Centro Universitário Lusíada (Unilus). Professor do Centro Universitário Lusíada (Unilus). Endereço para correspondência: Marina Iazzetti Sigueta Rua Canário, 130 apto 61 São Paulo (SP) CEP Tel. (11) Cel. (11) marinaisigueta@hotmail.com Fonte de fomento: CAAE: Conflito de interesse: nenhum declarado Entrada: 17 de dezembro de 2013 Última modificação: 25 de março de 2014 Aceite: 24 de julho Diagn Tratamento. 2015;20(1):4-7.

9 Sandra Lopes Mattos e Dinato Marina Iazzetti Sigueta José Roberto Paes de Almeida Ney Romiti A procura tardia do paciente pelo médico ocorre frequentemente, o que impossibilita o diagnóstico precoce, essencial para um melhor prognóstico. Por outro lado, não raramente, o médico subestima o quadro, e mais uma vez um precioso tempo é perdido. 7 O objetivo deste estudo é relatar o caso de dois pacientes adultos, que apresentaram úlcera de Marjolin em cicatrizes de queimaduras ocorridas na infância. RELATO DOS CASOS Caso 1. Paciente do sexo masculino, de cor parda, de 59 anos, lavrador, natural do estado de Sergipe e procedente de Santos (SP), apresentou-se ao serviço. Relatou o surgimento, há 10 meses, de lesão ulcerada de bordas elevadas, base infiltrada e dolorosa, com aproximadamente 10 centímetros de diâmetro, localizada em membro inferior direito (coxa posterior e região poplítea), em área cicatricial de queimadura ocorrida aos sete anos de idade (Figura 1). Não apresentava outras comorbidades. O exame histopatológico da biópsia da lesão revelou epiderme com hiperplasia pseudoepiteliomatosa e neoplasia na camada espinhosa, com a formação de pérolas e cistos córneos, pleomorfismo discreto e invasão na derme média, sendo diagnosticado carcinoma epidermoide grau I, ulcerado e invasivo. Foi realizada a exérese cirúrgica da lesão com ampla margem de segurança. Mantido segmento ambulatorial por um ano, não se evidenciaram sinais de recidiva ou outras complicações locais. Após esse prazo, o paciente retornou à sua cidade natal. Caso 2. Paciente do sexo masculino, de cor negra, de 82 anos, lavrador, natural e procedente de Guarujá (SP), visitou o serviço relatando que, há oito meses, apresentou lesão ulcerada de bordas espessadas e base infiltrada, com aproximadamente oito centímetros de diâmetro, odor fétido, localizada em região lombar esquerda (Figura 2). Relatava cicatriz prévia no local, resultado de queimadura por fogo, ocorrida aos quatro anos de idade. Não apresentava outras comorbidades. O exame histopatológico da biópsia da lesão revelou epiderme com acantose focal, ulceração central, proliferação neoplásica de origem epitelial infiltrando a derme, com pleomorfismo moderado, frequentes mitoses e esboços de pérolas córneas e células disqueratósicas, além de intenso infiltrado linfocitário na periferia das áreas de neoplasia, sendo diagnosticado carcinoma epidermoide grau II, ulcerado e invasivo. Foi realizada a exérese da lesão neoplásica com ampla margem de segurança. Feito acompanhamento por seis meses, não houve sinais de recidiva ou outras complicações locais. Figura 1. Aspecto clínico da lesão neoplásica no caso 1. Figura 2. Aspecto clínico da lesão neoplásica no caso 2. Diagn Tratamento. 2015;20(1):4-7. 5

10 Úlcera de Marjolin: relato de caso DISCUSSÃO A úlcera de Marjolin é mais frequente em cicatrizes antigas de queimaduras. 1,4,8 Porém, há relatos da afecção em úlceras de estase, cicatrizes de vacinação, fístulas crônicas de osteomielite, 1,5 lesões sifilíticas e dermatite artefata. 4,9 Há relatos também de úlcera de Marjolin em genitália como complicação de gangrena de Fournier 3,10 e na cavidade oral após extração dentária devido a abscesso. 11 O diagnóstico de úlcera de Marjolin é dado pelo exame histopatológico da lesão e pode ser um desafio. É importante e necessária esta suspeita clínica em tecidos cicatriciais, nos quais ocorram o aparecimento de úlceras crônicas que não cicatrizam ou ulcerações súbitas inexplicáveis e dolorosas com bordas evertidas, facilmente infectáveis ou com odor fétido. 3,11 pois a úlcera de Marjolin é comumente confundida com ulceração infectada nos locais de tecido cicatricial. 3 Ressalta-se a concordância com a literatura nos dois pacientes aqui estudados, nos quais a úlcera de Marjolin foi diagnosticada em cicatrizes antigas de queimaduras, após 10 meses do início dos sintomas no caso 1 e após 8 meses no caso 2, neste último assemelhando-se a lesões infectadas. Devem ser realizadas várias biópsias, a fim de diminuir a probabilidade de resultado falso negativo, pois pode ser difícil a diferenciação entre hipertrofia pseudoepiteliomatosa e carcinoma espinocelular. 6 Nos dois casos em questão, foram realizadas biópsias das lesões, com comprovação histopatológica, que revelou carcinoma espinocelular, tipo histológico mais comum da úlcera de Marjolin, segundo a literatura. Sabe-se que o reconhecimento precoce e o tratamento agressivo das úlceras de Marjolin, juntamente com o acompanhamento rigoroso são essenciais para a redução da morbidade e até da mortalidade. 3,11 O tratamento pode incluir: ampla excisão da lesão, dissecção em bloco com os linfonodos regionais, amputação no caso de lesões avançadas em membros, além de radioterapia e quimioterapia, que podem ser utilizadas como terapia adjuvante ou neoadjuvante. 12 Segundo alguns estudos, o tratamento deve ser individualizado, pois depende de vários fatores do paciente, como idade e comorbidades, e também características do próprio tumor, 7 todavia o padrão ouro para tratamento da úlcera de marjolin continua sendo a excisão extensa, 11 aplicada nos pacientes destes relatos de casos e considerada com potencial curativo para essa patologia. No presente estudo, a cirurgia ampla mostrou-se curativa até enquanto foi possível ser feito acompanhamento dos doentes, sem necessidade de terapia adjuvante. Foi realizada busca sistematizada nas principais bases de dados (Tabela 1) a fim de obter as informações mais atuais e completas na literatura e enriquecer o presente estudo, comparando-o com os relatos de úlceras de Marjolin já descritos. Grande parte dos casos encontradas na busca foram tratados como nos casos relatados no presente estudo, com excisão extensa, poucos necessitando de radioterapia e quimioterapia adjuvante, e a maioria consideradas curativas até onde foi possível o acompanhamento, sendo a recorrência observada em poucos casos. Quando não era possível somente a excisão local extensa devido à profundidade e localização da lesão, foi realizada amputação nos casos, como no relato realizado por Tavares e cols. 5 A morte foi considerada desfecho raro nos casos estudados, geralmente acompanhada de comorbidades e idade avançada, como a relatada por Alcolado e cols. 9 A complicação mais comum da excisão é a infecção da área cirúrgica. 3 CONCLUSÃO Os profissionais da saúde devem estar atentos à ocorrência da úlcera de Marjolin, visando diagnóstico precoce com consequente terapêutica adequada e melhor prognóstico. Salienta-se a orientação adequada aos pacientes portadores de cicatrizes crônicas, especialmente aquelas provenientes de queimaduras, informando-os da obrigatoriedade de avaliação médica especializada, caso ocorra qualquer tipo de alteração nessas regiões. Tabela 1. Estratégia de busca, realizada no dia 11/03/2014, nas principais bases de dados Base de dados Estratégia de busca Filtros Resultados PubMed (Cancer OR Carcinoma OR Neoplasias) AND ((Marjolin's Ulcer) OR (Marjolin) OR (Marjolin Ulcers) OR (Marjolin Ulcer) OR (Marjolin, Ulcer) OR (Marjolin, Ulcers)) Relatos de casos 129 Lilacs (Cancer OR Carcinoma OR Neoplasias) AND (Marjolin OR Marjolin`s) Relatos de casos 20 SciELO (Cancer OR Neoplasia OR Carcinoma) AND (Marjolin) Relatos de casos 7 6 Diagn Tratamento. 2015;20(1):4-7.

11 Sandra Lopes Mattos e Dinato Marina Iazzetti Sigueta José Roberto Paes de Almeida Ney Romiti REFERÊNCIAS 1. Hahn SB, Kim DJ, Jeon CH. Clinical study of Marjolin s ulcer. Yonsei Med J. 1990;31(3): Simmons MA, Edwards JM, Nigam A. Marjolin s ulcer presenting in the neck. J Laryngol Otol. 2000;114(12): Chalya PL, Mabula JB, Rambau P, et al. Marjolin s ulcers at a university teaching hospital in Northwestern Tanzania: a retrospective review of 56 cases. World J Surg Oncol. 2012;10: Dinato SLM, Nóvoa EG, Dinato MM, Almeida JRP, Romiti N. Caso para diagnóstico [Case for diagnosis]. An Bras Dermatol. 2011;86(3): Tavares E, Martinho G, Dores JA, Vera-Cruz F, Ferreira L. Úlcera de Marjolin associada a ulceração e osteomielite crônicas [Marjolin s ulcer associated with ulceration and chronic osteomyelitis]. An Bras Dermatol. 2011;86(2): Bauer T, David T, Rimareix F, Lortat-Jacob A. Ulcère de Marjolin sur ostéite chronique: diagnostic et résultats du traitement: 7 cas [Marjolin s ulcer in chronic osteomyelitis: seven cases and a review of the literature]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2007;93(1): Bauk VOZ, Assunção AM, Domingues RF, et al. Úlcera de Marjolin: relato de 12 casos [Marjolin s ulcer: a twelve-case report]. An Bras Dermatol. 2006;81(4): Asuquo M, Ugare G, Ebughe G, Jibril P. Marjolin s ulcer: the importance of surgical management of chronic cutaneous ulcers. Int J Dermatol. 2007;46 Suppl 2: Alcolado JC, Ray K, Baxter M, Edwards CW, Dodson PM. Malignant change in dermatitis artefacta. Postgrad Med J. 1993;69(814): Chintamani M, Shankar M, Singhal V, et al. Squamous cell carcinoma developing in the scar of Fournier s gangrene--case report. BMC Cancer. 2004;4: Soh LJ, Tan HK. Acute Marjolin s ulcer: a forgotten entity. Ann Acad Med Singapore. 2013;42(3): Ochenduszkiewicz U, Matkowski R, Szynglarewicz B, Kornafel J. Marjolin s ulcer: malignant neoplasm arising in scars. Reports of Practical Oncology and Radiotherapy. 2006;11(3): Disponível em: php?m=3&a=8&man=9163. Acessado em 2014 (21 jul). Diagn Tratamento. 2015;20(1):4-7. 7

12 DERMATOLOGIA Necrólise epidérmica tóxica/síndrome de Stevens- Johnson: emergência em dermatologia pediátrica José Donizeti de Meira Júnior I, Julcy Torriceli de Souza II, Cristiane Felipe Toniollo III, Hamilton Ometto Stolf IV Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP) RESUMO Contexto: É descrito caso clínico de farmacodermia grave e de alta letalidade, cujo reconhecimento imediato é fundamental. Relato de caso: Paciente do sexo masculino de três anos de idade, cuja mãe refere histórico de crises convulsivas, consultou-se com neurologista particular, que prescreveu ácido valproico. Uma semana depois, voltou a ter crise convulsiva, sendo então introduzida lamotrigina. Poucos dias depois, a criança começou apresentar tosse e coriza hialina. Procurou pronto-socorro de sua cidade e foi orientada a usar fluimucil. Iniciou, então, febre e exantema máculo-papular inicialmente na face, que depois se generalizou. Foi levantada a hipótese diagnóstica de farmacodermia secundária à associação de anticonvulsivante. Discussão: Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica são variantes do mesmo processo mucocutâneo agudo, raro e grave, causado principalmente por reação adversa a fármacos e caracterizado por erupção cutânea macular de padrão eritematoso, formação de bolhas de conteúdo sero-hemático e destacamento epidérmico. As afecções são diferenciadas pela porcentagem de superfície corpórea acometida, sendo menor que 10% na síndrome de Stevens-Johnson, e maior que 30% na necrólise epidérmica tóxica. O prognóstico pode ser estimado através do escore Severity Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis (SCORTEN), que prevê mortalidade de até 90% para os casos mais graves. O tratamento consiste na interrupção imediata da droga, transferência do paciente para unidade de queimados ou unidade de terapia intensiva, e medidas de suporte. Terapias adjuvantes, como imunoglobulinas intravenosas e corticosteroides, ainda não têm papel consolidado na literatura. Conclusões: Relata-se afecção rara e extremamente grave cuja suspeição clínica é importante na condução do tratamento. PALAVRAS-CHAVE: Efeitos colaterais e reações adversas relacionados a medicamentos, ácido valproico, lamotrigina, exantema, imunoglobulinas intravenosas I Aluno de graduação do curso de Medicina da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). II Médica residente de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). III Médica residente de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). IV Professor assistente doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). Editor responsável por esta seção: Hamilton Ometto Stolf. Professor assistente doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (Unesp). Endereço para correspondência: Hamilton Ometto Stolf Caixa Postal 557 Botucatu (SP) CEP Tel. (14) hstolf@fmb.unesp.br Fonte de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhum declarado Entrada: 5 de novembro de 2014 Última modificação: 5 de novembro de 2014 Aceite: 27 de novembro de Diagn Tratamento. 2015;20(1):8-13.

13 José Donizeti de Meira Júnior Julcy Torriceli de Souza Cristiane Felipe Toniollo Hamilton Ometto Stolf INTRODUÇÃO A necrólise epidérmica tóxica (NET), também referida como síndrome de Lyell, é afecção grave desencadeada por infecções, mas principalmente medicamentos, conceitualmente caracterizada por morte generalizada dos queratinócitos e destacamento da epiderme no nível da junção dermo-epidérmica. 1 O termo foi cunhado por Lyell 2 em 1956 para indicar afecção mucocutânea rara e emergencial precedida por febre, tosse, rinite, queimação conjuntival, dor de garganta, cefaleia, vômitos, diarreia, anorexia e mal-estar. Suas manifestações dermatológicas incluem erupção maculo-papular discreta semelhante a um exantema morbiliforme, que precede a formação de bolhas de conteúdo sero-hemático, erosões em mucosas e, posteriormente, o destacamento da epiderme, atingindo mais de 30% da superfície corpórea total. 3 Possui baixa incidência e alta mortalidade, configurando um quadro extremamente grave e que, portanto, deve ser prontamente reconhecido. 1-3 Figura 1. Exantema morbiliforme no tronco. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, de três anos de idade, há cinco dias com eritema inicialmente na região malar que depois se generalizou foi trazido ao serviço pela mãe. Havia apresentado tosse e coriza alguns dias antes e vinha em uso de ácido valproico há um mês e lamotrigina há 15 dias devido a crises convulsivas. Ao exame dermatológico de entrada, apresentava exantema morbiliforme (Figura 1) na face, tronco, membros superiores e inferiores e discreta exulceração nos lábios. Foram, então, introduzidas metilprednisolona, ranitidina e difenidramina. No segundo dia da admissão as placas se tornaram violáceas (Figura 2), houve aumento da exulceração nos lábios, surgimento de bolhas nos membros superiores e inferiores, hiperemia conjuntival, disfagia e queda do estado geral. Iniciou-se terapia com imunoglobulina endovenosa, 1 mg/kg/dia. O paciente foi transferido para a unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica. Evoluiu com aumento das bolhas e exulcerações, acometendo mais de 30% da superfície corpórea (Figura 3). No terceiro dia, apresentou diminuição da saturação de oxigênio e aumento da secreção das vias aéreas; optou-se, então, por intubação orotraqueal. No quinto dia, foram introduzidos piperacilina, tazobactan e vancomicina, devido à infecção cutânea. Paciente evoluiu com hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos, parada cardiorrespiratória e óbito no sétimo dia. Figura 2. Máculas de tonalidade violáceas e bolhas distribuídas extensamente nos membros superiores e inferiores. Sinal de Nikolsy e Asboe-Hansen positivos. Figura 3. Exulcerações e destacamento epidérmico acometendo mais de 30% da superfície corpórea. Diagn Tratamento. 2015;20(1):

14 Necrólise epidérmica tóxica/síndrome de Stevens-Johnson: emergência em dermatologia pediátrica DISCUSSÃO A síndrome de Stevens-Johnson e a NET correspondem a diferentes níveis de gravidade de um mesmo processo fisiopatológico, no qual há intensa apoptose dos queratinócitos, clivagem subepidérmica e destacamento da epiderme, provocando a formação de bolhas e de erosões, além de ulcerações nas mucosas conjuntivais, oral, nasal e genital. 4 A Tabela 1 mostra o pequeno número de resultados quando se busca sobre o tema nas bases de dados médicas, evidenciando a raridade do quadro. Por definição, na síndrome de Stevens-Johnson, o acometimento não ultrapassa 10% da superfície corpórea e as lesões são máculas purpúricas ou em formato de alvo plano, enquanto na NET, há mais de 30% da superfície corpórea afetada. Os casos com comprometimento cutâneo entre 10% e 30% da superfície corporal são considerados como quadros de superposição entre síndrome de Stevens-Johnson e NET. 5 A incidência anual de NET é estimada em 0,4 a 1,9 casos por milhão de habitantes ao redor do mundo, 3,6,7 já a de Stevens-Johnson, em 1,2 a 6 casos por milhão. 8 A distribuição entre os gêneros é semelhante em crianças, enquanto em adultos, as mulheres são mais afetadas (aproximadamente 3 mulheres para cada 2 homens). A incidência de ambas as doenças é vezes maior em portadores de HIV, passando para 1 caso a cada portadores. 9 Essa incidência superior parece estar relacionado ao uso de drogas antirretrovirais. 10 A mortalidade da síndrome de Stevens-Johnson é estimada em 1% a 3%, 11 em franco contraste com a da NET, estimada em 30% a 50%. 12 Embora a NET já tenha sido relatada após vacina tríplice viral, 13 infecção por Mycoplasma pneumoniae, 14 dengue, 15 citomegalovírus 16 e após a administração de contraste, a 95% dos casos são desencadeados por hipersensibilidade a drogas. O grupo europeu de estudo das reações cutâneas adversas graves classificou algumas drogas como sendo de alto risco para o desenvolvimento de NET, tais como: nevirapina, lamotrigina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, sulfonamidas, sulfasalazina, alopurinol, e anti-inflamatórios não esteroidais do tipo oxicam. 18 Os anticonvulsivantes são especialmente propensos a provocar esse tipo de farmacodermia, principalmente se utilizados em associação de dois ou mais fármacos, como evidenciado pelo caso clínico descrito. A NET é mediada principalmente por linfócitos TCD8+, encontrados no líquido das bolhas e na superfície da derme, 19 os quais, juntamente com os linfócitos natural killer, são os responsáveis pela indução da apoptose dos queratinócitos, via interação Fas-FasL. 19 Há duas teorias que buscam explicar o ainda incerto mecanismo de ativação das células T: a teoria da interação farmacológica das drogas com o sistema imune e a do pró-hapteno. A primeira propõe que a droga pode ativar o sistema imune se ligando diretamente ao receptor do complexo principal de histocompatibilidade do tipo 1 (MHC I). Já a do pró-hapteno sugere que os metabólitos das drogas se ligam covalentemente a peptídeos celulares, criando moléculas imunogênicas. 20 Alguns fenótipos do MHC são associados a um maior risco para o desenvolvimento de NET, tais como o alelo HLA-B*1502, que predispõe a reações adversas a fármacos anticonvulsivantes, como a carbamazepina, 21 sugerindo que alótipos como esse estão envolvidos na patogênese da doença. 22 A hipótese diagnóstica de NET se confirma com achados clínicos e histopatológicos. Sintomas prodrômicos de tosse, coriza, febre, anorexia e mal-estar generalizado precedem as manifestações mucocutâneas. 23 Os principais achados ao exame dermatológico incluem eritema, máculas eritemato-violáceas, um exantema inicialmente inespecífico, como demonstra a Figura 1, o qual rapidamente adquire a tonalidade violácea, formação de bolhas flácidas de conteúdo sero-hemorrágico, e destacamento epidérmico, inicialmente na face e tronco e com progressão simétrica para as extremidades. 24 Como no presente caso clínico, o envolvimento das mucosas oral, ocular e/ou genital é frequente. As erosões mucocutâneas têm forma e tamanho irregulares e são dolorosas. 25 Os sinais de Nikolsy e Asboe-Hansen são positivos. 8 As mucosas internas, tais como as dos tratos digestivo, respiratório e urinário também são afetadas, produzindo diarreia, dor abdominal, lesão hepática, síndrome da angústia respiratória do adulto, hipoxemia, insuficiência renal aguda, anemia, hipovolemia, miocardite e choque. 25 Tabela 1. Resultados da busca sistematizada nas bases de dados médicas realizada no dia 04/11/2014 Base de dados Estratégia de busca Resultados Lilacs via BVS (Síndrome de Stevens-Johnson OR Síndrome de Lyell OR Necrólise Epidérmica Tóxica) AND (Terapia Intensiva) 7 Medline via PubMed 174 Embase via Elsevier (Stevens Johnson Syndrome OR Stevens Johnson Syndrome Toxic Epidermal 247 Necrolysis Spectrum OR Toxic Epidermal Necrolysis OR Lyell Syndrome) Scopus AND (Intensive Care) 123 Web of Science Diagn Tratamento. 2015;20(1):8-13.

15 José Donizeti de Meira Júnior Julcy Torriceli de Souza Cristiane Felipe Toniollo Hamilton Ometto Stolf Nota-se a apresentação típica do relato descrito, com história de dois fármacos anticonvulsivantes, sintomas prodrômicos como tosse e coriza, exantema morbiliforme inicialmente, evoluindo para uma tonalidade violácea, posteriormente bolhas e destacamento epidérmico de mais de 30% da superfície corpórea. No presente caso clínico, mesmo utilizando todos os recursos disponíveis (imunoglobulina intravenosa, corticosteroide intravenoso, medidas de suporte, antibioticoterapia e acompanhamento multidisciplinar), o paciente evoluiu para óbito. A necropsia revelou septicemia e grave acometimento do epitélio bronco-pulmonar como a causa da evolução fatal. O diagnóstico diferencial da NET inclui eritema multiforme major, síndrome da pele escaldada estafilocócica, dermatose por imunoglobulina A (IgA) linear induzida por drogas, doença do enxerto versus hospedeiro aguda, e exantema morbiliforme generalizado induzido por drogas. 25 A gravidade do quadro, seu prognóstico e o risco de morte do paciente acometido podem ser determinados pelo escore denominado Severity Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis (SCORTEN) 26 (Tabela 2), o qual atribui 1 ponto para cada uma das suas 7 variáveis: (1) idade maior que 40 anos; (2) frequência cardíaca maior que 120 bpm; (3) malignidade concomitante; (4) destacamento de mais de 10% da superfície corpórea no primeiro dia; (5) concentração de ureia maior que 28 mg/dl; (6) glicose sérica maior que 252 mg/dl; e (7) concentração de bicarbonato menor que 20 mg/dl. As sequelas mais comuns da NET são lesões oculares, 27 incluindo a síndrome do olho seco, fotofobia, e sensação de corpo estranho no olho. Outras complicações correspondem a cicatrizes cutâneas; nevos melanocíticos eruptivos; 28 estenose vulvovaginal 29 com subsequente dispareunia; despigmentação ou hiperpigmentação cutânea; 30 xerostomia; fimose; 31 bronquiectasia, bronquite, bronquiolite obliterante, Tabela 2. Critérios de gravidade para necrólise epidérmica tóxica (NET), Severity Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis (SCORTEN) 26 1 ponto por fator de risco Idade > 40 anos Frequência cardíaca > 120 bpm Malignidade associada Acometimento > 10% da superfície Fatores de risco corpórea no primeiro dia Ureia > 28 mg/dl Glicose sérica > 252 mg/dl Bicarbonato < 20 mg/dl 0-1 (3,2%) 2 (12,2%) Escore total (taxa de 3 (35,5%) mortalidade) 4 (58,3%) 5 (90%) obstrução do trato respiratório, estenose esofágica e fibrose oral grave. 32 A análise histopatológica é característica da doença, e corresponde a necrose de toda a espessura da epiderme, clivagem subepidérmica, e um escasso infiltrado inflamatório na junção dermo-epidérmica, composto predominantemente por linfócitos. 33 Na fase inicial, há grande semelhança histológica entre NET e eritema multiforme major. 25 O interesse em encontrar marcadores sorológicos precoces para a detecção de NET incentivou estudos com ligante de Fas solúvel, 34 perforina/granzima B 35 e granulisina, 36 com resultados promissores para esta última. O tratamento primário da NET consiste na suspensão imediata da medicação suspeita juntamente com a transferência para UTI e medidas de suporte. A minimização do tempo entre o início dos sintomas cutâneos e a transferência para a UTI é crucial para melhorar o potencial de sobrevivência. 25 A cobertura da pele desnuda pode ser feita com uma membrana bilaminar sintética, a qual mostra melhores resultados em relação ao uso de solução antisséptica e troca diária dos curativos no que diz respeito à perda proteica, dor e retorno à movimentação. 37 A antibioticoterapia profilática não é recomendada. 38 A lubrificação dos olhos associada a antibióticos tópicos pode prevenir danos oculares. 25 O uso de corticosteroides intravenosos já foi relatado como um fator de risco independente para o aumento da mortalidade, 39 e também como um fator protetor, 40 benéfico principalmente quando utilizado na forma de pulsos. Dessa forma, não há consenso quanto ao seu uso para o tratamento da NET. A mesma incerteza ocorre quando se analisam os resultados da terapia com imunoglobulina intravenosa, que mostra alguns benefícios, como a redução do tempo de hospitalização, mas a redução da taxa de mortalidade não é estatisticamente significativa. 41,42 A utilização de ciclosporina, entretanto, tem mostrado rápida interrupção da progressão da doença e redução da mortalidade, mas ainda faltam estudos definitivos para validar sua utilização. Outras drogas, como inibidores de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), N-acetilcisteína e fator estimulante de colônias de granulócitos, também têm mostrado resultados promissores, mas ainda não confirmados. 25 CONCLUSÃO A necrólise epidérmica tóxica é doença sistêmica rara, com prognóstico restrito, e deve ser suspeitada com base no quadro clínico de sintomas prodrômicos inespecíficos seguidos de exantema morbiliforme que evolui para a formação de bolhas flácidas, as quais se exulceram, além de erosões de mucosas. O tratamento deve ser focado na interrupção imediata da droga suspeita, na transferência para uma unidade de queimados (preferencialmente) ou de terapia intensiva, e na terapia de suporte. Diagn Tratamento. 2015;20(1):

16 Necrólise epidérmica tóxica/síndrome de Stevens-Johnson: emergência em dermatologia pediátrica REFERÊNCIAS 1. Chave TA, Mortimer NJ, Sladden MJ, Hall AP, Hutchinson PE. Toxic epidermal necrolysis: current evidence, practical management and future directions. Br J Dermatol. 2005;153(2): Lyell A. Toxic epidermal necrolysis: an eruption resembling scalding of the skin. Br J Dermatol. 1956;68(11): Lissia M, Mulas P, Bulla A, Rubino C. Toxic epidermal necrolysis (Lyell s disease). Burns. 2010;36(2): Auquier-Dunant A, Mockenhaupt M, Naldi L, et al. Correlations between clinical patterns and causes of erythema multiforme majus, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis: results of an international prospective study. Arch Dermatol. 2002;138(8): Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, et al. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol. 1993;129(1): Rzany B, Correia O, Kelly JP, et al. 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18 DERMATOLOGIA Líquen escleroso hemorrágico extragenital Juliana Garcia Kako Rodriguez I, José Roberto Paes de Almeida II, Ney Romiti III, Sandra Lopes Mattos e Dinato IV Hospital Guilherme Álvaro (HGA), Boqueirão, Santos, São Paulo RESUMO Contexto: Líquen escleroso é uma doença crônica que se apresenta clinicamente na forma genital e, mais raramente, extragenital. Acomete preferencialmente as mulheres, e, em menor frequência, os homens. Sua etiologia permanece desconhecida; postula-se a associação com doenças autoimunes, predisposição genética, além de envolvimento de fatores hormonais e a importância do estresse oxidativo na gênese da doença. O tratamento de eleição é a corticoterapia tópica de alta potência com excelentes resultados, sendo utilizados ainda imunomoduladores, retinoides, progesterona e estrógeno, além de laser de CO 2 e fototerapia. Relato de caso: Descrevemos um caso raro e excêntrico de líquen escleroso hemorrágico de apresentação incomum. Conclusão: Acentuamos a importância do diagnóstico clínico e histológico de forma exuberante desta dermatose, resolvida com sucesso. PALAVRAS-CHAVE: Doença crônica, prurido, diagnóstico, líquen plano, líquen escleroso e atrófico INTRODUÇÃO O líquen escleroso foi descrito em 1887 por Hallopeau com o nome de lichen plan atrophique. Em 1892 Darier descreveu a histopatologia. Hallopeau e Darier consideraram o líquen escleroso como uma forma atípica de líquen plano. 1 A publicação de Unna em 1894, as de Westerberg (1901) e von Zumbusch (1906) permitiram definir o líquen escleroso como dermatose autônoma. 2 Desde então vasta sinonímia foi adotada, craurose vulvar, distrofia vulvar, balanite xerótica obliterante, líquen escleroso e atrófico, white spot disease e esclerodermia em gotas. 3 Todos estes termos foram abandonados e substituídos por líquen escleroso, usado tanto para as lesões genitais quanto as extragenitais. 4 RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 60 anos, com queixa de lesão pruriginosa no dorso há quatro meses, indurada e hemorrágica, com I Médica residente/especializanda em Dermatologia no Centro Universitário Lusíada (Unilus), Hospital Guilherme Álvaro. II Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professor assistente de Dermatologia no Departamento de Clínica Médica/ Dermatologia do Centro Universitário Lusíada (Unilus), Hospital Guilherme Álvaro. III Doutor em Dermatologia. Livre-docente em Dermatologia no Departamento de Clínica Médica/Dermatologia do Centro Universitário Lusíada (Unilus), Hospital Guilherme Álvaro. IV Doutora em Dermatologia pela Universidade de São Paulo (USP). Professora de Dermatologia no departamento de Clínica Médica/Dermatologia do Centro Universitário Lusíada (Unilus), Hospital Guilherme Álvaro. Editor responsável por esta seção: Hamilton Ometto Stolf. Professor assistente doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (Unesp). Endereço para correspondência: Juliana Garcia Kako Rodriguez Rua Dr. Osvaldo Cruz, 179 Boqueirão Santos (SP) CEP Tel. (13) ju_kako@hotmail.com Fonte de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhum declarado Entrada: 27 de maio de 2014 Última modificação: 15 de outubro de 2014 Aceite: 16 de outubro de Diagn Tratamento. 2015;20(1):14-6.

19 Juliana Garcia Kako Rodriguez José Roberto Paes de Almeida Ney Romiti Sandra Lopes Mattos e Dinato aproximadamente 10 cm de diâmetro, no dimídeo esquerdo paravertebral (Figura 1), relatou que a lesão se iniciou como placa esbranquiçada, endurecida, evoluindo com equimose. A biópsia evidenciou epiderme atrófica e retificada, derme com edema que se estendia da derme papilar a profunda e presença de hemácias (Figura 2). Em um maior aumento, pôde-se observar a grande quantidade de hemácias na derme ao redor do folículo piloso (Figura 3). Os exames complementares, hemograma completo, glicemia de jejum, hepatograma, lipidograma, hormônio estimulante da tireoide (TSH) e tetraiodotironina (T4) livre estavam inalterados. Confirmado o diagnóstico de líquen escleroso, foi instituída corticoterapia tópica com pomada de propionato de clobetasol (0,5 mg/g) em curativo oclusivo, a cada 24 horas. Após 30 dias, o paciente retornou com diminuição da equimose e também melhora acentuada do prurido (Figura 4). DISCUSSÃO O líquen escleroso é uma dermatose inflamatória autoimune, de evolução crônica, com predileção pela pele e mucosa da região genital em ambos os sexos. 4 Existem duas formas de apresentação clínica: genital (83% a 98%) e extragenital (6%), com predomínio da forma genital, entretanto cerca 15% a 20% dos pacientes apresentam as duas manifestações. A doença preelege as mulheres, na proporção de 6 a 10 para cada homem. 5 A etiologia permanece desconhecida, porém há evidências de predisposição genética e associação com doenças autoimunes, como tireoideopatias (12%), alopecia areata (9%), vitiligo (6%) e anemia perniciosa (2%). Sander e colaboradores atribuem ao estresse oxidativo importância na gênese do líquen escleroso. Figura 1. Lesão endurada e hemorrágica. Figura 3. Fotomicrografia da lesão. Aumento 100 x, coloração por hematoxilina-eosina. Grande quantidade de hemácias ao redor do anexo piloso. Figura 2. Fotomicrografia da lesão. Aumento 40 x, coloração por hematoxilina-eosina. Atrofia de epiderme com retificação, derme com edema e hemácias. Figura 4. Lesão atrófica pós-tratamento. Diagn Tratamento. 2015;20(1):

20 Líquen escleroso hemorrágico extragenital Definem estresse oxidativo como o desequilíbrio entre os fatores pró-oxidantes e antioxidantes. O início seria uma inflamação de qualquer etiologia a qual levaria ao estresse oxidativo que seria responsável pelo início do processo autoimune com consequente esclerose e finalizando com eventual carcinogênese. 6 Há relatos na literatura de casos de líquen escleroso com presença de Borrelia burgdoferi, no entanto, ainda sem evidências definitivas dessa associação. E o mesmo se aplica para influência hormonal. 3 As lesões genitais e hemorrágicas e a presença na infância podem induzir ao diagnóstico errôneo de abuso sexual, entretanto o diagnóstico de líquen escleroso não exclui a possibilidade de abuso sexual. 7 O relato exposto é uma forma rara da doença, extragenital e hemorrágica (Tabela 1). As formas extragenitais são ubiquitárias. 8 As lesões acompanhadas de hemorragia decorrem da interação entre a fragilidade tissular dermoepidérmica que constitui o substrato do líquen escleroso 9 e o trauma consequente ao ato de coçar. O tratamento de eleição é feito com corticoides de alta potência, sendo utilizados ainda imunomoduladores, retinoides, progesterona e estrógeno topicamente. Na literatura, há também o tratamento excisional da lesão, laser de CO 2 e fototerapia, incluindo narrowband UVB (UVB de banda estreita), psoraleno-uva (PUVA) e UVA. 4 A terapêutica instituída no caso relatado foi corticoide de alta potência, com melhora da lesão subjetiva e objetiva. CONCLUSÕES Realça-se a exuberância do quadro clínico e a importância da correlação com exame histológico para o sucesso terapêutico e diagnóstico nesta forma de dermatose rara e atípica. Tabela 1. Estratégia de busca sistemática nas bases de dados até 2014, realizada em 31 de agosto de 2014 Base Critérios de busca Resultado Lilacs via BVS Medline via BVS CENTRAL via BVS (tw:( Lichen Sclerosus et Atrophicus )) OR (tw:((lichen sclerosus) )) OR (tw:((sclerosus, lichen) )) OR (tw:((lichen sclerosis))) OR (tw:((lichen scleroses) )) OR (tw:( (scleroses, lichen))) OR (tw:((sclerosis, lichen) )) AND (instance: regional ) AND (db:( MEDLINE OR LILACS OR COCHRANE-CENTRAL ) AND type_of_ study:( case_reports ) AND jd:( DERMATOLOGIA )) (tw:( Lichen Sclerosus et Atrophicus )) OR (tw:((lichen sclerosus) )) OR (tw:((sclerosus, lichen) )) OR (tw:((lichen sclerosis))) OR (tw:((lichen scleroses) )) OR (tw:( (scleroses, lichen))) OR (tw:((sclerosis, lichen) )) AND (instance: regional ) AND (db:( MEDLINE OR LILACS OR COCHRANE-CENTRAL ) AND type_of_ study:( case_reports ) AND jd:( DERMATOLOGIA )) (tw:( Lichen Sclerosus et Atrophicus )) OR (tw:((lichen sclerosus) )) OR (tw:((sclerosus, lichen) )) OR (tw:((lichen sclerosis))) OR (tw:((lichen scleroses) )) OR (tw:( (scleroses, lichen))) OR (tw:((sclerosis, lichen) )) AND (instance: regional ) AND (db:( MEDLINE OR LILACS OR COCHRANE-CENTRAL ) AND type_of_ study:( case_reports ) AND jd:( DERMATOLOGIA )) Relatos relacionados REFERÊNCIAS 1. Darier J. Compêndio de dermatologia. 5 a ed. Barcelona-Buenos Aires: Salvat; Rőcken M, Ghoreschi K. Morphea and lichen sclerosus. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology. 2 nd ed. Spain: Mosby Elsevier; p Fistarol SK, Itin PH. Diagnosis and treatment of lichen sclerosus: an update. Am J Clin Dermatol. 2013;14(1): Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH; British Association of Dermatologists. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus Br J Dermatol. 2010;163(4): Coelho WS, Diniz LM, Souza Filho JB. Líquen escleroso e atrófico: relato de dois casos de apresentação atípica [Lichen sclerosus et atrophicus: report of two cases with atypical presentations]. An Bras Dermatol. 2006;81(supl 3):S297-S Sander CS, Ali I, Dean D, Thiele JJ, Wojnarowska F. Oxidative stress is implicated in the pathogenesis of lichen sclerosus. Br J Dermatol. 2004;151(3): Powell J, Wojnarowska, F. Childhood vulval lichen sclerosus and sexual abuse are not mutually exclusive diagnoses. BMJ. 2000;320(7230): Viana FO, Cavaleiro LHS, Unger DAA, Miranda MFR, Brito AC. Líquen escleroso e atrófico acral: relato de caso [Acral lichen sclerosus et atrophicus: case report]. An Bras Dermatol. 2011;86(4 supl. 1): López Bertrán JM, Renis FM, Stefanazzi MH, et al. Liquen escleroso extragenital ampollar y hemorrágico: a propósito de un caso [Extra-genital bullous and haemorrhagic lichen sclerosus: a case report]. Rev Argent Dermatol. 2010;91(2). 16 Diagn Tratamento. 2015;20(1):14-6.