Segurança em cirurgia e anestesia Parte 1

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1 Segurança em cirurgia e anestesia Parte 1 Maria de Lourdes O. Moura PROQUALIS/ICICT/FIOCRUZ Luis Antônio Diego Faculdade de Medicina da UFF

2 Roteiro da Apresentação Magnitude dos eventos adversos relacionados à cirurgia e anestesia Procedimento cirúrgico certo, no local certo, no paciente certo Comunicação interpessoal Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica Impacto da implementação da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica Considerações Finais 2

3 Magnitude dos eventos adversos relacionados à cirurgia e anestesia 1 Em 2002, a 55ª Assembleia Mundial da Saúde recomendou à OMS maior atenção com a questão da segurança do paciente A OMS divulgou orientações para melhorar a segurança da assistência cirúrgica - Cirurgias Seguras Salvam Vidas baseadas nos fundamentos e práticas de segurança cirúrgica: prevenção de infecções do sítio cirúrgico anestesia segura melhor comunicação no perioperatório utilização de indicadores da assistência cirúrgica 3

4 Magnitude dos eventos adversos relacionados à cirurgia e anestesia 1,2 Anualmente são realizadas cerca de 234 milhões de cirurgias com estimativa de : 7 milhões de complicações 1 milhão de óbitos, sendo metade desses considerados evitáveis Complicações ocorrem em 3-16% dos procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes internados em países industrializados, com taxa de mortalidade de 0,4-0,8% Taxa de mortalidade de 5 a 10% em pacientes submetidos à cirurgia de maior porte em países em desenvolvimento 4

5 Eventos Adversos Cirúrgicos 3,4 Contribuem para: altos custos da assistência à saúde o aumento da morbidade e da mortalidade dos pacientes Importante causa de invalidez e morte no mundo, com implicações significativas na saúde pública Ocorrem em 15% dos pacientes que se submetem à cirurgia Maioria Minoria menor gravidade fatais Problemas com a ferida cirúrgica são os tipos mais frequentes e os mais evitáveis, dentre os eventos adversos cirúrgicos 5

6 Eventos Adversos Cirúrgicos 5 Em um estudo realizado em hospitais do Rio de Janeiro: incidência de eventos adversos cirúrgicos - 3,5% 68,3% dos eventos considerados evitáveis 22% dos pacientes com evento adverso cirúrgico tiveram incapacidade permanente ou morreram mais de 60% dos casos foram classificados como pouco ou nada complexo 6

7 Eventos adversos relacionados à anestesia 6 Risco de mortalidade por complicações e eventos adversos relacionados à anestesia Europa e EUA 1 : casos na Austrália, Estudos recentes mostram que as complicações permanecem frequentes, embora óbitos sejam incomuns Incidência de eventos perioperatórios anestésicos de menor gravidade: 18 a 22% Taxa de complicações perioperatórias graves: 0,45 a 1,4% Taxa de complicações com dano permanente: 0,2 a 0,6% 1 em pacientes 7

8 Fatores contribuintes 7 Fatores organizacionais e humanos que contribuem para resultados cirúrgicos desfavoráveis: inexperiência do cirurgião pequeno volume hospitalar de cirurgias excessiva carga de trabalho fadiga tecnologia desfavorável insuficiente supervisão de estagiários sistemas hospitalares inadequados comunicação entre profissionais do quadro desfavorável hora do dia falhas administrativas ou burocráticas 8

9 Procedimento cirúrgico certo, no local certo, no paciente certo 8,9 Never event Evento que nunca deveria ocorrer Entre os anos de 1990 e 2010 foram identificados never events cirúrgicos nos EUA Apesar das inúmeras evidências de que podem ser evitados, eles ainda continuam a representar um grande desafio para a segurança do paciente Qualquer intervenção cirúrgica realizada em um paciente errado, em um local errado ou utilizando um procedimento errado representa uma complicação cirúrgica inaceitável 9

10 Never events cirúrgicos 10 Realização de: procedimento errado em local errado no lado incorreto no paciente errado Retenção não intencional de corpo estranho dentro de um paciente Morte durante a cirurgia ou no pós-operatório imediato de paciente classificado como de baixo risco Estado físico 1 de acordo com a Classificação da ASA 10

11 Comunicação interpessoal 11 O perioperatório é um período com muita troca de informações: do diagnóstico e indicação cirúrgica alta hospitalar A comunicação se tornará mais efetiva quão mais acurado, claro e sem ambiguidades for o conteúdo a ser transmitido As falhas de comunicação são a terceira maior causa de eventos sentinela e o principal fator contribuinte de eventos adversos Uma das maiores barreiras para a comunicação efetiva é a influência da hierarquia funcional, própria da estrutura organizacional tradicional Quanto maior a complexidade da informação a ser trocada maior atenção ao processo comunicativo Deve-se observar tanto o envio quanto a recepção do que se deseja transmitir 11

12 Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS 1 Cada verificação de segurança foi incluída com base em evidências clínicas ou na opinião de um especialista de que: sua inclusão reduz a chance de um dano cirúrgico evitável e sério a adesão ao item de verificação dificilmente introduzirá danos ou custo incontrolável A Lista de Verificação foi idealizada para ser simples e breve O objetivo principal é assegurar que as equipes sigam de maneira consistente algumas etapas de segurança críticas, visando minimizar os riscos mais comuns e evitáveis, que colocam em risco a vida e o bem estar dos pacientes cirúrgicos 12

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14 Implementação da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica 2,12 O uso da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS veiculada através da campanha Cirurgias Seguras Salvam Vidas tem reduzido as taxas de complicações pósoperatórias e de mortalidade Auxilia a equipe de cirurgia na adesão às melhores práticas baseadas em evidências Apesar de ser um instrumento de fácil aplicação, sua implantação nas organizações tem sido lenta 14

15 Blossom et al., 2011

16 Aplicação da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica Devem ser estabelecidos mecanismos para a correta verificação de cada item Os recursos necessários para a verificação de todos os itens devem ser providos A estrutura é de fundamental importância Todos os equipamentos, insumos e instalações relacionados com a segurança da cirurgia e da anestesia devem ser verificados A lista de verificação é aplicada em três etapas do perioperatório: antes da indução anestésica antes da incisão cirúrgica (ou parada cirúrgica) antes do paciente sair da sala de operações Sua aplicação deve ser coordenada por um único profissional em cada etapa 16

17 Aplicação da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica A organização deve implementar uma estratégia de divulgação da ferramenta e promover o treinamento de todos os profissionais de saúde envolvidos com a utilização da lista de verificação A verificação dos itens da lista deve ser realizada verbalmente envolvendo todos os membros da equipe cirúrgica A instituição deve adequar seus processos de trabalho para que a lista de verificação seja implementada corretamente 17

18 Aplicação da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica A existência de um coordenador, que pode ser um enfermeiro, um anestesista ou um cirurgião, é fundamental para a adequação e bom resultado do processo A escolha do coordenador deve ser definida no processo de implantação da lista de verificação Todas os itens devem ser checados verbalmente para assegurar que as ações-chave foram realizadas A principal qualidade esperada para o coordenador é entender a importância do processo e estar familiarizado com a lista 18

19 Coordenação 1 Ter uma única pessoa na liderança do processo de aplicação da Lista de Verificação é essencial para o sucesso Designar uma única pessoa para confirmar a conclusão de cada etapa da Lista de Verificação busca assegurar que etapas de segurança não sejam omitidas na pressa de seguir adiante para a próxima fase da cirurgia No complexo cenário de uma sala de operações, qualquer uma das etapas críticas pode ser tratada com descuido durante as preparações pré-operatórias, transoperatórias ou pós- operatórias realizadas em ritmo intenso 19

20 Antes da indução anestésica 1,14 Confirmação verbal da identificação do paciente ou, quando não for possível, conferência dos dados do paciente na pulseira de identificação Verificação do procedimento correto e do local correto da intervenção Demarcação do sítio cirúrgico por médico da equipe cirúrgica antes do paciente ser encaminhado para o local de realização do procedimento, sempre que possível, com o paciente acordado e consciente Confirmação visual Verificação dos termos de consentimento informado Verificação do uso e funcionamento de oxímetro de pulso 20

21 Antes da indução anestésica 1,14 Revisão verbal do risco de perda sanguínea do paciente, dificuldades nas vias aéreas, reação alérgica e confirmar se a verificação completa de segurança anestésica foi concluída O anestesista deve confirmar os itens de verificação de segurança anestésica: conferência de drogas e equipamentos disponibilidade de equipamentos para manutenção das vias aéreas, ventiladores, aspirador e outros Deve ser verificada a realização prévia da avaliação das vias aéreas do paciente, com relato objetivo do que foi constatado (Classificação de Mallampati, distância de incisivos, mobilidade cervical) Importância da consulta ambulatorial de anestesia e a visita pré-anestésica na identificação de riscos 21

22 Antes da indução anestésica 1,14 A segurança da anestesia abrange também o período pós-operatório e é nessa etapa, antes da indução anestésica, que deve se confirmada a disponibilidade de leitos em unidades adequadas para o pós operatório, como UTI pós-operatória e Unidade Intermediária 22

23 Antes da incisão cirúrgica 1 Apresentação formal pelo nome e função de todos os membros da equipe cirúrgica ou confirmação de que todos na sala se conhecem A equipe fará uma pausa imediatamente antes da incisão cirúrgica para confirmar em voz alta que estão realizando a cirurgia certa, no paciente certo, no sítio cirúrgico certo e verbalmente revisará os elementos críticos de seus planejamentos para a cirurgia, utilizando a Lista de Verificação como guia 23

24 Antes da incisão cirúrgica 1 Deve também ser confirmado: Administração de antimicrobianos profiláticos há minutos Disponibilidade na sala de operações dos exames de imagem indispensáveis à realização da cirurgia 24

25 Antes do paciente sair da sala de operações 1 A equipe revisará em conjunto: a cirurgia realizada a conclusão da contagem de compressas, instrumentos e agulhas a identificação de qualquer amostra de material biológico mau funcionamento de equipamentos problemas que necessitem ser resolvidos planos-chave e preocupações a respeito da abordagem pósoperatória e da recuperação antes de retirar o paciente da sala de operação 25

26 Antes do paciente sair da sala de operações 1 As perdas sanguíneas, o controle da dor aguda e outras preocupações pertinentes devem ser: avaliadas verbalmente discutidas descritas no prontuário do paciente resumidas nos instrumentos de passagem de caso O objetivo é uma transferência do cuidado segura, sem problemas na passagem de caso 26

27 Implementação da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica 2,12 Depende de diversos fatores: socioculturais liderança efetiva treinamento retroalimentação em tempo real e de seguimento envolvimento ativo dos profissionais deve se tornar parte da cultura cirúrgica É um processo complexo que deve considerar: a adesão dos profissionais, os elementos facilitadores e as dificuldades 27

28 Dificuldades para a implementação da lista de verificação 2,12 Podem ser de diversas espécies organizacionais, habilidades humanas, características culturais e crenças e incluem: duplicação de atividades devido às verificações existentes uso inadequado tempo consumido timing inadequado comunicação ruim entre os profissionais falta de familiaridade entre os profissionais vergonha hierarquia na sala de cirurgia Um grande obstáculo à implementação da lista de verificação é a rotatividade de funcionários, mesmo com a oferta de treinamento 28

29 Protocolo para Cirurgia Segura 15 Em 2013 o Ministério da Saúde do Brasil publicou o Protocolo para Cirurgia Segura como item do Programa Nacional de Segurança do Paciente Finalidade: reduzir a ocorrência de incidentes e a mortalidade cirúrgica Abrangência: deve ser aplicado em todos os locais dos estabelecimentos de saúde em que são realizados procedimentos terapêuticos ou diagnósticos, que impliquem em incisão no corpo humano ou em introdução de equipamentos endoscópios, dentro ou fora de centro cirúrgico 29

30 Impacto da implementação da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica Estudo de Haynes et al 16 Validação da Lista de Verificação como barreira efetiva a eventos adversos decorrentes de atos anestésico-cirúrgicos Período: outubro de setembro de 2008 Participação: 8 hospitais de 8 cidades dos 5 continentes Resultado: Taxa geral de complicações: 11% para 7% Taxa de mortalidade hospitalar: 1,5 para 0,8% Infecção do sítio cirúrgico Reoperação não planejada 30

31 Relatório de evidências/avaliação de tecnologia Número Grupo de especialistas realizou abrangente revisão sistemática da literatura com o objetivo de avaliar as evidências científicas de um grande número de práticas de segurança do paciente Resultado: 10 Práticas de segurança do paciente fortemente recomendadas Incluindo Listas de verificação pré-cirúrgicas e de anestesia para prevenir eventos operatórios e pósoperatórios

32 Considerações Finais 1,15 A prevenção de complicações cirúrgicas requer uma mudança no processo do cuidado cirúrgico e no comportamento individual As listas de verificação auxiliam a relembrar itens frequentes, facilmente omitidos, por evidenciarem as etapas de um processo complexo e estabelecerem um padrão de desempenho elevado 32

33 Considerações Finais 1,15 A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica é uma ferramenta para ser utilizada por médicos e enfermeiros interessados na melhoria da segurança dos pacientes e na redução de complicações cirúrgicas desnecessárias, inclusive óbitos evitáveis A ampla implementação e uso efetivo têm o potencial de evitar um grande número de mortes e complicações incapacitantes 33

34 Referências Bibliográficas 1. Organização Mundial da Saúde. Segundo desafio global para a segurança do paciente: Cirurgias seguras salvam vidas (orientações para cirurgia segura da OMS). Rio de Janeiro. Organização Pan- Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Tang R, Ranmuthugala G, Cunningham F. Surgical safety checklist: a review. ANZ J Surg Wanzel KR, Jamieson CG, Bohnen JMA. Complications on a general surgery service: incidence and reporting. Canadian Journal of Surgery 2000; 43: Anderson O, Davis R, Hanna GB, Vincent CA. Surgical adverse events: a systematic review. The American Journal of Surgery 2013;206: Moura MLO, Mendes W. Avaliação de eventos adversos cirúrgicos em hospitais do Rio de Janeiro. Rev Bras Epidemiol 2012; 15(3): Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. The Helsinki Declaration on patient safety in anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010;27: Gawande AA, Zinner MJ, Studdert DM, Brennan TA. Analysis of erros reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery 2003; 133: O Connor P, Reddin C., O Sullivan M., O Duffy F., Keogh I. Surgical checklists: the human fator. Patient Safety in Surgery 2013,7: Stahel PH, Sabel AL, Victoroff M, Varnell J, Lembitz A, Boyle D, Clarke T, Smith WR, Mehler PS. Wrongsite and wrong- patient procedures in the universal protocol era: analysis of a prospective database of physician self-reported occurrences. Arch Surg 2010,145: Lindley EM, Botolin S, Burger EL, Patel VV. Unusual spine anatomy contributing to wrong level spine surgery: a case report and recomendations for decreasing the risk of preventable never events.patient Safety in Surgery 2011,5:33.

35 Referências Bibliográficas 11. Sentinel Event Statistics Data - Root Causes by Event Type ( Q1 2012). Disponível em: < 12. Fourcade A, Blache JL, Grenier C, Bourgain JL, Minvielle E. Barriers to staff adoption of a surgical safety checklist. BMJ Qual Saf 2012;21: Blossom J, Finkelstein J, Guan W, Burns B. Applying GIS Methods to Public Health Research at Harvard University. J Map Geogr Libr 2011 [citado 2014 jun 25];7: Disponível em: Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM 1802 de Disponível em: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo para Cirurgia Segura, Disponível em Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J Med. 2009; 360: Shekelle PG, Wachter RM, Pronovost PJ, Schoelles K, McDonald KM, Dy SM, Shojania K, Reston J, Berger Z, Johnsen B, Larkin JW, Lucas S, Martinez K, Motala A, Newberry SJ, Noble M, Pfoh E, Ranji SR, Rennke S, Schmidt E, Shanman R, Sullivan N, Sun F, Tipton K, Treadwell JR, Tsou A, Vaiana ME, Weaver SJ, Wilson R, Winters BD. Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices. Comparative Effectiveness Review No AHRQ Publication No. 13-E001-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. March

36 Obrigada! 36