Indicadores utilizados para avaliação da assistência em saúde bucal no Brasil

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1 Indicadores utilizados para avaliação da assistência em saúde bucal no Brasil Autor: Henri Menezes Kobayashi. Cirurgião-Dentista da UBS Jardim Campos, Município de São Paulo, São Paulo, Brasil. Instituição: Casa de Saúde Santa Marcelina APS Santa Marcelina Evento: Apresentação TCC para obtenção de título de especialização em Saúde da Família pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP. 04 de Novembro de 2011 Local: Universidade Federal de São Paulo UNIFESP - São Paulo - SP Modalidade de apresentação: oral Resumo Objetivo: O objetivo deste trabalho foi analisar os indicadores utilizados para avaliação da assistência odontológica nos estados e municípios do Brasil. Métodos: Através de uma revisão bibliográfica da literatura utilizando a base de dados MEDLINE, LILACs e SCIELO, no período de 2001 a 2011 selecionou-se onze artigos nacionais em que foram encontrados indicadores para avaliação dos serviços das equipes de saúde bucal. Resultados: Observou-se que dos artigos pesquisados, os procedimentos mais avaliados foram: primeira consulta odontológica, exodontias, ações coletivas, procedimentos restauradores e periodontais. Alguns autores realizaram associação entre os indicadores de saúde bucal com as condições socioeconômicas da população adstrita. Percebe-se com o surgimento da Política Nacional de Saúde Bucal houve um grande aumento dos indicadores de saúde bucal. A maioria dos trabalhos utilizou os indicadores para avaliação municipal e local dos serviços em saúde. Conclusão: Através deste trabalho verifica-se a importância dos indicadores utilizados para assistência odontológica para planejamento e gerenciamento as ações de saúde bucal nos municípios e estados brasileiros. Descritores: Indicadores, saúde bucal, odontologia.

2 Introdução A saúde bucal é parte integrante e inseparável da saúde geral, e está diretamente relacionada com as condições de vida do indivíduo (saneamento, alimentação, moradia, trabalho, educação, renda, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse de terra) 1. A Estratégia de Saúde da Família (ESF), apresentado inicialmente como um modelo de assistência à saúde que visa a desenvolver ações de promoção e proteção à saúde do indivíduo, da família e da comunidade, através de equipes de saúde, que fazem o atendimento na unidade local de saúde e na comunidade, no nível de atenção primária 2. Atualmente, o objetivo do PSF é a reorganização da prática assistencial em novas bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência, orientado para a cura de doenças no hospital. A atenção está centrada na família, entendida e percebida a partir do seu ambiente físico e social, o que vem possibilitando às equipes de Saúde da Família uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que vão além de práticas curativas 3. Os princípios que norteiam a atuação das Unidades Básicas sob o enfoque de Saúde da Família são: 1 - Caráter substitutivo: substituição das práticas convencionais de assistência por um novo processo de trabalho, cujo eixo está centrado na vigilância à saúde; 2 - Integralidade e hierarquização: estar inserida no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de saúde e vinculado à rede de serviços, de forma a garantir a referência e contra-referência sempre que forem requeridas ações mais especializadas; 3 -Territorialização e adscrição de clientela: trabalhar com território de abrangência definida e população cadastrada, recomendando-se que cada equipe seja responsável, no máximo, por pessoas; 4 - Equipe multiprofissional: cada equipe de Saúde da Família deverá ser composta, minimamente, por um médico generalista ou médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde 4. Também está inserida dentro da estratégia do PSF a participação social, onde as equipes de saúde da família devem trabalhar de forma integrada com a comunidade. Assim, é possível aumentar a participação das organizações populares no planejamento, execução e avaliação do Programa e contribuir para o controle social das ações e serviços de saúde. A inserção das Equipes de Saúde Bucal (ESB) no PSF ocorreu seis anos após o início do Programa, com a publicação da Portaria Ministerial nº 1.444, em 28 de dezembro de 2000, regulamentada posteriormente pelas Portarias 267 de 06/03/2001, 673 de 03/06/2003, 74 de 20/01/2004 e 302 de 17/02/2009 do Mistério da Saúde 5-9. A inclusão da Equipe de Saúde da Família visou à reorganização da Atenção Básica odontológico no município, tanto em termos de promoção de saúde e prevenção de doenças quanto da sua recuperação e manutenção da saúde bucal, buscando a melhoria do perfil odontológico da população 10.

3 A partir das Normas Operacionais Básicas (NOB), o conceito de equidade tem sido incorporado à legislação. No caso da Constituição brasileira de 1988, equidade foi tomada como igualdade no acesso aos serviços de saúde, denominada equidade horizontal. Com o advento da Norma Operacional Básica-NOB 96, surgiu à necessidade de avaliar a aplicação dos recursos e o impacto na saúde da população, sendo estabelecido o Pacto de Indicadores da Atenção Básica, um instrumento formal de negociação entre gestores (federal, estadual e municipal) com metas a serem alcançadas para indicadores previamente acordados, indicando a intenção de melhora da atenção básica e da saúde da população. As metas para estes indicadores foram estabelecidas anualmente conforme as séries históricas de cada município também no âmbito da saúde bucal. Como o Brasil é um país marcado por desigualdades no acesso e utilização dos serviços odontológicos, é importante conhecer as condições sociais associadas aos indicadores de atenção básica em saúde bucal com a finalidade de implementar políticas públicas que permitam promover a saúde e buscar a equidade. Em 2006, novas portarias foram editadas e novos indicadores foram incluídos no pacto, acompanhando as modificações e necessidades previstas pelo Pacto pela Saúde (Pacto em Defesa do SUS; Pacto pela Vida e Pacto de Gestão). Estes novos indicadores descritos e definidos pela gestão pública de saúde, não serão incluídos no presente estudo em virtude de terem sido recentemente implantados impossibilitando a análise ora proposta 11. O processo de descentralização da Saúde tem ampliado a utilização dos sistemas de informação como instrumentos de planejamento e gestão. A consulta a bancos de dados sobre desenvolvimento social (Índice de Desenvolvimento Humano Municipal IDH-M e censo) e saúde (Sistemas de informação em saúde) dos sistemas de informação de saúde de abrangência nacional, apenas o Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde (SIA-SUS) e o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) registram procedimentos realizados pelas equipes de saúde bucal, este último ainda em processo de implantação no que se refere às ações odontológicas 12. O SIAB foi criado em 1998, a partir da ampliação do Sistema de Informações do Programa de Agentes Comunitários (SIPACS). Este inclui instrumentos de cadastramento das famílias acompanhadas, da atenção à saúde e das condições mórbidas como hipertensão arterial, diabetes, tuberculose e hanseníase, e de acompanhamento da gestante e da criança. Além disso, o SIAB consolida a produção de serviços pela Equipe de Saúde da Família (ESF). Os procedimentos coletivos realizados pela ESB são registrados na ficha D. Os demais procedimentos da ESB devem ser registrados na Ficha D Saúde Bucal, a se implantar em Sendo assim, os aspectos específicos à programação em saúde bucal dos municípios ficam restritos ao SIA-SUS 13. No Brasil, com uma população de aproximadamente 190 milhões de pessoas, o Ministério da Saúde juntamente com a secretaria técnica de saúde bucal utilizam indicadores para avaliação da produtividade da assistência odontológica no serviço público 14.

4 O SIA-SUS foi implantado em 1991, dentro de uma lógica predominantemente contábil de controle de gastos com a assistência ambulatorial. A unidade de registro de informações é o procedimento ambulatorial realizado, de acordo com os atos profissionais (consulta, aplicação de flúor, escariação, restauração, exodontia etc.); portanto, não há dados sobre o diagnóstico, faixa-etária da população atendida ou motivo do atendimento. A utilização do sistema de informação ambulatorial (SIA-SUS) é proposta para a análise quantitativa da descentralização das ações de saúde. Dessa forma, a consulta ao SIA- SUS permite um acompanhamento da programação da produção ambulatorial odontológica e a construção de alguns indicadores quantitativos das ações desenvolvidas, orientando a avaliação da organização da saúde bucal nos municípios 15. Devido à importância do planejamento e gerenciamento das ações de saúde bucal no serviço público este trabalho teve como objetivo verificar os indicadores utilizados para avaliar a assistência odontológica nos municípios e nos estados brasileiros. Método Realizou-se uma revisão bibliográfica da literatura, sendo que foram incluídos estudos em que avaliaram e analisaram indicadores utilizados na assistência odontológica nos serviços públicos dos diversos estados e municípios do Brasil. Para a coleta destas referências utilizou-se a base de dados MEDLINE, LILACs e SCIELO. O período de coleta destes artigos foi de sete meses (março a setembro de 2011). Selecionou-se para a análise apenas estudos epidemiológicos, nacionais e escritos em português. O período que abrange os artigos selecionados para uma melhor avaliação foi de 10 anos (2001 a 2011). Resultados Na tabela 1 encontram-se expostos os artigos selecionados, de acordo com os critérios estabelecidos.

5 Tabela 1 Distribuição dos artigos localizados nas bases de dados MEDLINE, LILACS E SCIELO ( ), sobre os indicadores utilizados para avaliação da assistência odontológica nos serviços públicos do Brasil.. 1. Título do Artigo Ano Autores Resultados Recomendações / Conclusões Realizou-se em média entre os Observou-se uma regularidade na A utilização do Sistema de anos de 1995 e 2001, 0,06 alimentação dos dados dos Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) Barros SG, procedimentos restauradores por 2003 procedimentos odontológicos e como instrumento para caracterização Chaves SCL. habitante/ano, 0,05 procedimentos das ações de saúde bucal 12 também uma expansão da oferta dos cirúrgicos e 0,02 procedimentos serviços odontológicos. periodontais. 2. Associação entre atenção básica em saúde bucal e indicadores socioeconômicos municipais Fernandes LS, Peres MA. A proporção de exodontias em relação ao total de procedimentos odontológicos individuais foi de 11,9%. A cobertura (primeira consulta odontológica) foi de 21,8%, a razão de procedimentos coletivos foi de 0,37. A proporção de exodontias em relação aos procedimentos odontológicos individuais apresentou associação negativa com IDH municipal. Municípios com piores condições socioeconômicas foram associados a maiores proporções de exodontias. 3. Análise da política de Saúde Bucal do Município de Cuiabá, Estado de Mato Grosso, Brasil, a partir do banco de dados do Sistema de informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA-SUS) Volpato LER, Scatena JH. Realizou-se entre os anos de 1995 e 2002, procedimentos de dentística básica, cirurgias básicas, procedimentos periodontais. Houve uma evolução da produção odontológica total nestes anos e o SAI-SUS mostrou-se uma importante ferramenta na avaliação da política de saúde bucal. 4. Saúde Bucal no Programa Saúde da Família: uma avaliação do modelo assistencial Souza TMS, Roncalli AG. Na estratégia de programação foram citados os seguintes procedimentos individualmente nos consultórios: exodontias, restaurações, aplicação de flúor e procedimentos periodontais. A maioria dos municípios apresentou pouco ou nenhum avanço no modelo assistencial em saúde bucal. Concluiu-se que políticas públicas que contemplam aspectos além dos pertinentes ao setor saúde são decisivas para uma real mudança nos modelos assistenciais.

6 5. Evolução da assistência em saúde bucal na estratégia de saúde da família do município de Recife (PE) no período de 2001 a Pimentel FC, Martelli PJL, Araúho-Jr JLAC, Lima ASS, Diniz VG, Macedo CLSV. Os procedimentos odontológicos básicos apresentaram um baixo crescimento ao longo destes sete anos quando comparado proporcionalmente à evolução das equipes de saúde bucal e à produção odontológica destas mesmas equipes. Concluiu-se um aumento da produção total da atenção odontológica básica, mas o perfil dos procedimentos realizados demonstra o início de uma reorientação do modelo de atenção à saúde bucal e SIA(SUS) se constituiu em um importante instrumento nesse processo de mudança. 6. Modelo de Avaliação da Atenção em Saúde Bucal Nickel DA, Caetano JC, Calvo MCM O trabalho apresentou como resultados alguns indicadores de gestão em saúde bucal como: acesso ao flúor, atividades coletivas, porcentagem de exodontias de dentes permanentes realizadas em 1 ano. O modelo de avaliação apresentou-se como um instrumento de gestão aplicável em municípios com diferentes portes populacionais e com diferentes características do sistema municipal de saúde. 7. Equidade e provisão de serviços públicos odontológicos no estado do Paraná Baldani MH, Almeida ES, Antunes JLF. Realizou-se nesta pesquisa em média, 1,54 procedimentos coletivos por habitantes, 0,37 procedimento preventivo por habitante, 0,41 restaurações dentárias e 0,16 exodontias por habitante. As associações entre o número de exodontias e indicadores socioeconômicos foram mais fortes do que para os demais tipos de procedimentos odontológicos. Nos municípios com piores indicadores socioeconômicos, observou-se redução acentuada na realização de exodontias. 8. Indicadores de atenção básica em saúde bucal: associação com as condições socioeconômicas,provisão de serviços, fluoretação de águas e a estratégia de saúde da família no Sul do Brasil Fischer TK; Peres KG, Kupek E, Peres MA. Observou-se que a média de procedimentos coletivos na população menor de 14 anos por 100 habitantes/ano foi de 16,1 e a de primeira consulta odontológica foi de 16,1. A média do número de exodontias em relação ao total de procedimentos odontológicos multiplicado por 100 foi de 7,7. Todos os indicadores de saúde bucal apresentaram diferenças estatisticamente significantes em relação aos fatores socioeconômicos.

7 9. O modelo de atenção à saúde bucal no Médio e Baixo Xingu: parcerias, processos e perspectivas Lemos PN, Hirooka LB, Nunes SAC, Arantes R, Mestriner SF, Junior MW Os resultados apresentam que a relação restaurações/ exodontias entre 2003 e 2006 foi em média 34,9 %. A população coberta por ações coletivas foi em média 129,6%. É através da observação dos indicadores de saúde que se torna perceptível a assimilação das comunidades indígenas com o recente modelo de atenção básica à saúde bucal. 10. Gestão da Atenção Básica em Saúde Bucal no Município de Fortaleza, Ceará, entre 1999 e Lessa CFM, Vettore MV. A tendência dos indicadores de saúde bucal foi heterogênea. Enquanto a cobertura de primeira consulta odontológica reduziu, a proporção de procedimentos odontológicos apresentou discreto aumento. O declínio na utilização de serviços odontológicos foi associado à estabilidade dos indicadores de cobertura e assistência odontológica. Sugere a necessidade de sistematizar atividades de planejamento e avaliação das ações de saúde bucal. 11. Assistência odontológica na microregião de Guaçuí/ES de 2003 a Drago MA, Bringhenti LHZ. Realizou-se entre os anos de 2003 a 2007, procedimentos restauradores e 9183 exodontias. A quantidade de procedimentos restauradores evoluiu nestes anos. Já os procedimentos cirúrgicos de exodontias obtiveram regressão mínima quando comparados com procedimentos clínicos restauradores.

8 Discussão Ao analisar a revisão de literatura no que diz respeito aos indicadores de saúde bucal utilizados nos municípios e estados brasileiros, observa-se que todos os trabalhos utilizam esta ferramenta para realizar o gerenciamento e planejamento da gestão em nível local. Quando se refere à coleta de dados do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS), a maioria dos trabalhos discute a fragilidade nos registros e ao controle de qualidade destas informações nas esferas municipais, estaduais e federal 11-13,20,. Mesmo assim, vale salientar a importância da disponibilidade pública destes dados e sua utilização por pesquisadores e gestores a fim de ajudar no processo de planejamento das ações e serviços de saúde bucal 15. Em 2006, foram propostos indicadores em saúde bucal importantes pelo Ministério da Saúde para o monitoramento das ações nessa área, e o seu emprego e metas a serem alcançadas foram pactuados por estados e municípios 14. Porém o modelo de atenção em saúde bucal deve considerar as características municipais. A organização do planejamento e da programação dos serviços de saúde pressupõe o emprego de instrumentos normativos, incluindo Planos Municipais de Saúde constando metas e meios para alcançá-las. Ademais, a efetividade da atenção está relacionada com a gestão ou política pública baseada em evidências e com o estabelecimento de contratos negociados entre gestores e profissionais que, por sua vez, são capazes de influenciar os indicadores de saúde. Alguns trabalhos afirmam que o aumento dos procedimentos odontológicos é devido ao aumento do incentivo financeiro, concedido pelo Ministério da Saúde, para a saúde bucal principalmente no Programa Saúde da Família nestes últimos anos por ser reflexo da sua relevância no novo momento político do Brasil 12,13,17,18,23. A atual Política Nacional de Saúde Bucal tem como um de seus pressupostos, do ponto de vista assistencial, a operacionalização da oferta de serviços na atenção básica através do PSF. Em uma avaliação do modelo assistencial na Saúde Bucal no Programa Saúde da Família, os pesquisadores constataram que a avaliação das ações em saúde bucal é realizada por 84,2% dos gestores; destes, grande parte utiliza o pacto da atenção básica para este fim. A maioria dos dentistas que trabalham nas Unidades Básicas de Saúde (72%) nunca realizou avaliação, mostrando a necessidade com este trabalho, a importância do profissional da ponta também realizar este tipo de monitoramentos dos indicadores de saúde bucal 17. Portanto, diante da expressividade com que a incorporação da equipe de saúde bucal no PSF tem se expandido por todo o país; pelo fato de o programa ter ser tornado, especialmente na saúde bucal a principal maneira de organização dos recursos físicos, humanos, tecnológicos para responder às necessidades de saúde bucal da população; pela possibilidade de reorganização das ações de saúde bucal a partir da concepção ampla do processo saúde-doença, baseado na promoção, prevenção e assistência à saúde, houve uma grande necessidade de desenvolver indicadores para avaliação destas ações desenvolvidas em todo território nacional. Ao investigar os indicadores de saúde bucal nos serviços públicos de saúde, alguns trabalhos avaliaram também sua associação com as condições sócioeconômicas da população adstrita 11,16,20. Estes estudos são importantes para a 8

9 formulação de políticas de saúde direcionadas a reduzir desigualdades em saúde, sobretudo no acesso e utilização dos serviços. Políticas de saúde bucal socialmente orientadas que agreguem ações de promoção e recuperação da saúde bucal devem dirigir-se prioritariamente aos municípios que apresentam piores indicadores socioeconômicos. Observa-se também que na maioria dos trabalhos apresentados, os procedimentos mais analisados foram exodontias, procedimentos coletivos, primeiras consultas odontológicas, procedimentos restauradores e periodontais 11-13,16,19, Alguns trabalhos utilizaram a relação procedimentos coletivos versus procedimentos curativos para avaliarem o impacto das ações de saúde bucal na região, outros utilizaram a relação entre exodontias e o total de procedimentos odontológicos 16,21. De acordo com o Ministério da Saúde, por meio do Pacto de Indicadores da Atenção Básica, redefiniu em 2006 para a área de saúde bucal dois indicadores principais (cobertura de primeira consulta odontológica programática e cobertura da ação coletiva de escovação dental supervisionada) e dois indicadores complementares (média de procedimentos odontológicos básicos individuais e proporção de procedimentos odontológicos especializados em relação às ações odontológicas individuais) 14. Estes indicadores constituem instrumento nacional de monitoramento e avaliação das ações e serviços de saúde bucal referentes à atenção básica. Percebe-se em alguns trabalhos que os gestores utilizam estes indicadores para avaliação em seus municípios. Conclusões Observou-se que dos artigos pesquisados, os procedimentos mais avaliados foram: primeira consulta odontológica, exodontias, ações coletivas, procedimentos restauradores e periodontais. Alguns autores realizaram associação entre os indicadores de saúde bucal com as condições socioeconômicas da população adstrita. Percebe-se com o surgimento da Política Nacional de Saúde Bucal houve um grande aumento dos indicadores de saúde bucal. A maioria dos trabalhos utilizou os indicadores para avaliação municipal e local dos serviços em saúde. Através deste trabalho verifica-se a importância dos indicadores utilizados para assistência odontológica para planejamento e gerenciamento as ações de saúde bucal nos municípios e estados brasileiros. Agradecimentos À Professora Dra. Maria José Rodrigues Vaz pela grande ajuda e dedicação neste trabalho. Meus sinceros agradecimentos. 9

10 Referências 1. Brasil. Ministério da Saúde. Relatório final da 3.ª Conferência Nacional de Saúde. Brasília; jul Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Programa Saúde da Família. Saúde dentro de casa. Brasília: Ministério da Saúde; Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria executiva. Programa Saúde da Família. Brasília: Ministério da Saúde; Brasil. Ministério da Saúde. Guia prático do programa saúde da família. Brasília: Ministério da Saúde; Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 1444, de 28 de dezembro de Reorganização das ações de saúde bucal na atenção básica: portaria de incentivos financeiros. Diário Oficial da União, Brasília, 29 dez Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 267, de 06 de março de Reorganização das ações de saúde bucal na atenção básica: portaria de normas e diretrizes da saúde bucal. Diário Oficial da União, Brasília; 07 mar Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 673, de 03 de junho de Atualiza e revê o incentivo financeiro às ações de saúde bucal: portaria de normas e diretrizes da saúde bucal. Diário Oficial da União, Brasília; 04 jun Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 74, de 20 de janeiro de Reajusta os valores dos incentivos financeiros às ações de saúde bucal: portaria de normas e diretrizes da saúde bucal. Diário Oficial da União, Brasília; 21 jan Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 302, de 17 de fevereiro de Estabelece que profissionais de saúde bucal da estratégia Saúde da Família poderão ser incorporados às Equipes de Agentes Comunitários de Saúde - EACS. Diário Oficial da União, Brasília; 18 fev Carvalho DQ, Ely HC, Paviani LS, Corrêa PEB. A dinâmica da Equipe de Saúde Bucal no Programa de Saúde da Família. Bol Saúde. 2004; 18: Fischer TK, Peres KG, Kupek E, Peres MA. Indicadores de atenção básica em saúde bucal: associação com as condições socioeconômicas, provisão de serviços, fluoretação de águas e a estratégia de saúde da família no Sul do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2010; 13(1): Barros SG, Chaves SCL. A utilização do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) como instrumento para caracterização das ações de saúde bucal. Epidemiol. Serv. Saúde. 2003;12(1):

11 13. Volpato LER, Scatena JH. Análise da política de saúde bucal do Município de Cuiabá, Estado de Mato Grosso, Brasil, a partir do banco de dados do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SAI-SUS). Epidemiol. Serv. Saúde. 2006;15(2): Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica - nº 17 Saúde Bucal. Ministério da Saúde: Brasília; Brasil, Ministério da Saúde. Manual de preenchimento de instrumentação do SIA-SUS. Brasília: MS; 2002 [online] [capturado 2011 jul 27] Disponível em indice.mansia.htm 16. Fernandes LS, Peres MA. Associação entre atenção básica em saúde bucal e indicadores socioeconômicos municipais. Rev Saúde Pública. 2005;39(6): Souza TMS, Roncalli AG. Saúde bucal no Programa Saúde da Família: uma avaliação do modelo assistencial. Cad Saude Publica. 2007;23(11): Pimentel FC, Martelli PJL, Araujo-Jr JLAC, Lima AS, Santana VGD, Macedo CLSV. Evolução da assistência em saúde bucal na estratégia de saúde da família do município de Recife (PE) no período de 2001 a Rev. Baiana Saúde Pública. 2008;32(2): Nickel DA, Caetano JC, Calvo MCM. Modelo de Avaliação da atenção em Saúde Bucal. Pesq Bras Odontoped Clin Integr. 2009;9(3): Baldani MH, Almeida ES, Antunes JLF. Equidade e provisão de serviços públicos odontológicos no estado do Paraná. Rev Saúde Pública. 2009;43(3): Lemos PN, Hirooka LB, Nunes SAC, Arantes R, Mestriner SF, Mestriner-Jr W. O modelo de atenção a saúde bucal no Médio e Baixo Xingu: parcerias, processos e perspectivas. Cienc. Saúde Coletiva. 2010;15(1): Lessa CFM, Vettore MV. Gestão da Atenção Básica em Saúde Bucal no Município de Fortaleza, Ceará, entre 1999 e Saúde Soc. São Paulo. 2010: 19(3): Drago MA. Bringhenti LHZ. Assistência odontológica na microrregião de Guaçuí/ES de 2003 a Rev Bras Pesq Saúde. 2010;12(2):