Controle de Infecções

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1 Controle de Infecções Sistema BEDA de Controle no Consultório Odontológico Prof. Dr. Sérgio Narciso Marques de Lima Profa. Dra. Izabel Ioko Ito

2 SINOPSE IDENTICAÇÃO DOS RISCOS NA ATIVIDADE ODONTOLÓGICA... 6 CONHECIMENTO BÁSICO PARA O ENTENDIMENTO DO CONTROLE DE INFECÇÃO NO CONSULTÓRIO MODOS E ROTAS DE TRANSMISSÃO INFECCIOSA CLASSIFICAÇÃO DOS MATERIAIS NO CONSULTÓRIO... 8 SISTEMA BEDA DE CONTROLE DE INFECÇÃO MEDIDAS QUE IMPEDEM A CONTAMINAÇÃO DE PONTOS ESPECÍFICOS ESQUEMA GERAL DA ESTERILIZAÇÃO POR AUTOCLAVE CONSIDERAR AINDA NO SISTEMA BEDA DE CONTROLE DE INFECÇÃO NO CONSULTÓRIO

3 SISTEMA BEDA DE CONTROLE DE INFECÇÃO ODONTOLÓGICA SINOPSE Historicamente, o dentista não se tem preocupado com infecções no consultório. Quando questionado, afirma que está tudo bem. Este é o problema: não considera que o seu consultório é um ambiente de risco. Pode ser um foco de contaminação de si mesmo, da assistente e do paciente. A infecção pode até ir além do consultório. Muitas coisas mudaram: as doenças, o conhecimento sobre microorganismos, os hábitos sociais, as técnicas de tratamento... Assim, é imperioso que o controle de infecção no consultório mude radicalmente também. Os conceitos e práticas mudaram a partir do aparecimento da Hepatite B (HVB), virose gravíssima, de alta incidência nos consultórios. Com o aparecimento da AIDS (HIV), o assunto cresceu em importância e provocou nos dentistas reavaliação de seus métodos de controle de infecção Mudanças radicais, então, são necessárias na rotina do consultório e não devem ser encaradas como obstáculos à prática odontológica, mas estímulos para uma evolução indispensável nas atuais circunstâncias. Há riscos no exercício da Odontologia para o dentista, para a assistente e para o paciente. E não há saída a não ser praticar diuturnamente um eficaz método de descontágio dentro da clínica. 5

4 IDENTICAÇÃO DOS RISCOS NA ATIVIDADE ODONTOLÓGICA Durante o atendimento ao paciente, todo o trabalho dentro da clínica é executado pelo dentista e sua assistente: atendem, limpam, esterilizam, desinfectam, marcam hora, realizam outras atividades decorrentes. É nesse ambiente que se originam cadeias e rotas de contaminação, expandindo doenças infecto-contagiosas como hepatite B/A/Delta, herpes, AIDS e outras menos graves. Muitos pacientes que se contaminaram em consultórios não tiveram suas rotas de contaminação identificadas, sendo impossível afirmar que foi no consultório que aconteceu. Assim, o consultório como local de risco tem sido preservado. Mas é um local de risco incontestavelmente. O que aconteceu? Por que aquilo que o dentista fazia antes não é mais suficiente hoje? O que mudou? Muitas hipóteses foram aventadas. Uma das mais aceitas é que a evolução das formas microbianas contribuíram decisivamente para a patogenicidade das doenças infecciosas. Os microorganismos são uma vida em pulsação contínua. As infecções hospitalares são fortes exemplos desse novo quadro e da necessidade de mais rigor no controle das infecções. Pouco menos do que a perfeição é um compromisso no controle da infecção. Pode esse compromisso ser considerado e assumido pelas assistentes e, principalmente, pelos dentistas? As medidas de controle devem ser práticas e realistas, com custos compatíveis para a classe odontológica. Estabelecer uma ordem e uma rotina é essencial para que não se contraiam infecções durante uma cirurgia, uma vez que os profissionais estão com a mão na saliva e no sangue do paciente. Na ausência de métodos seguros todos correm o risco de contrair infecções bacterianas e viróticas não só da boca mas de todo o corpo do paciente. Uma rota seriam os aerossóis expelidos pelo alta-rotação e ultra-som. Outras rotas seriam o sangue, a saliva, os fluidos orgânicos sempre em contacto com as mãos dos profissionais. Eis algumas áreas críticas para controle de infecção: 1- Esterilização inadequada dos instrumentais reutilizáveis; 2- Desinfecção dos instrumentais que não podem ser esterililizados; 3-Luvas; 4-Anti-sépticos para redução ao máximo das bactérias introduzidas nos tecidos; 6

5 5- Aerossóis do alta rotação e do ultra-som; 6- Alta rotação passível de esterilização; 7- Sistema Flush para desinfecção das linhas de abastecimento do alta rotação; 8- Controle da microbiota da água dos reservatórios que vão para as pontas. CONHECIMENTO BÁSICO PARA O ENTENDIMENTO DO CONTROLE DE INFECÇÃO NO CONSULTÓRIO Micróbios: bactérias e vírus, seres unicelulares patogênicos, capazes de causar doenças. Bactérias: podem estar na forma vegetativa (fácil de matar) ou esporuladas (difícil de matar). Na cavidade bucal estão na forma vegetativa. Esterilização: eliminação de todas as formas de vida. Esterilizante: agente físico (autoclave, por exemplo) ou químico capaz de destruir todas as formas de vida, inclusive esporuladas. Desinfecção: eliminação de microorganismos patogênicos em seres inanimados (por exemplo, na superfície de um alta rotação). Ou eliminação de formas vegetativas que ainda não atingiram as formas esporuladas (estas só morrem com esterilização). Desinfectante: substância capaz de destruir microorganismos patogênicos de seres inanimados à temperatura ambiente. Anti-sepsia: eliminação das formas vegetativas patogênicas de seres animados (por exemplo, aplicação de Cepacol na boca). Assepsia: método utilizado para evitar a contaminação de um ambiente. Um ambiente isento de bactérias, diz-se que é asséptico. Infecção Cruzada: transmitida indivíduo-indivíduo. No consultório, pacienteprofissional/profissional-paciente. É uma cadeia que exige procedimentos globais, de toda a equipe, para ser rompida e eliminada. Contaminação Cruzada: quando há interposição de contaminação pacienteprofissional-paciente. Infecção Odontológica: semelhante à hospitalar, mas ocorrida no consultório do dentista. 7

6 MODOS E ROTAS DE TRANSMISSÃO INFECCIOSA Infecção: reprodução/multiplicação/desenvolvimento de microorganismos em organismos altamente desenvolvidos Virulência: arsenal de ataque do microorganismo. Resistência do Hospedeiro: arsenal de defesa. Modos e Rotas: interação entre agente infeccioso-agente susceptível. Reservatório: onde os microorganismos se encontram, estabilizam e reproduzem. Fonte: onde os microorganismos se encontram sem necessariamente se desenvolver e multiplicar. Transmissão: transferência da fonte ao agente susceptível. Contacto: direto, se houver justaposição fonte-agente susceptível; indireto, se houver a interposição de um ser inanimado. Contacto à Distância: transferência por meio de gotículas de flugge ou aerossóis. Doenças de Risco: causadas por vírus (catapora, hepatite B/não-A/nãoB/ Delta, conjuntivite herpótica, herpes simples/zoster, mononucleose infecciosa, sarampo, rubéola, caxumba e AIDS) e bactérias (pneumonia, infecções por estafilococos / estreptococos / pseudomonas / klebsiella). CLASSIFICAÇÃO DOS MATERIAIS NO CONSULTÓRIO Críticos: penetram nos tecidos dos pacientes, entrando em contacto com o sangue. Agulhas, por exemplo. Semicríticos: não penetram, mas tocam na saliva e eventualmente no sangue também. Espelho, por exemplo. Não-críticos: não penetram, não tocam no sangue nem na saliva, mas podem por estes ser contaminados (mãos, saliva, aerossol, instrumentos). Botoneira, por exemplo. 8

7 SISTEMA BEDA DE CONTROLE DE INFECÇÃO O que é BEDA? É uma sigla para que o usuário não se esqueça de que continuamente ele tem que colocar Barreiras em seus equipamentos e instrumentos de uso diário e/ou Esterilizá-los, Desinfetá-los e cuidar da correta Anti-sepsia no consultório ou clínica. O seu objetivo é impedir a contaminação cruzada (profissional/auxiliar/paciente). Se aplicado o Sistema BEDA, quando das intervenções na boca dos pacientes, os resultados são mais previsíveis e confiáveis, o pós-operatório será menos problemático e não haverá riscos de contágio. No Sistema BEDA, nenhum item é mais importante que outro. Um ambiente asséptico próximo de 100% deve ser o objetivo máximo do profissional da saúde. Barreiras: luvas, máscaras, gorros, óculos, roupas próprias e brancas. Esterilização: todos os materiais críticos devem ser esterilizados. Desinfecção: os materiais semicríticos não precisar estar esterilizados, mas obrigatória e rigorosamente desinfectados. Idem com os materiais não-críticos. Anti-sepsia: eliminação das formas vegetativas das bactérias. O controle da microbiota (conjunto dos microorganismos) dentro dos consultórios ou clínicas reveste-se da mais alta importância. As barreiras podem proteger o profissional, as superfícies, impedem a contaminação de pontos específicos e de fundamental importância na operação de equipamentos e materiais, reduz a microbiota dos aerossóis. Todos devem trabalhar de luvas cirúrgicas de látex. No ato da limpeza podem-se usar luvas comerciais rústicas e resistentes. Norma inviolável para todos: nunca desinfectar as luvas quando estiverem sujas de sangue, mas descartá-las; nunca atender pacientes de risco/alto risco com luvas não estéreis; nunca desinfectar luvas por imersão química; nunca atender telefone, abrir portas, gavetas, fumar, cumprimentar pessoas, etc, após o atendimento de pacientes sem desinfectar as luvas ou usar uma sobreluva. É bom lembrar: luva e bico de Bunsen não combinam. Os pacientes estão exigindo novas e eficientes medidas de proteção. Conscientização e reeducação na área da saúde fazem-se urgentes e necessárias. Aconselha-se o uso de toalhas descartáveis. Os testes apontam culturas positivas de microorganismos nas toalhas de pano. Que profissional usa 9

8 somente toalha autoclavada a cada paciente? Então... Máscaras protegem contra a inalação ou ingestão das partículas dos aerossóis. Devem ser substituídas sempre que estiverem úmidas ou ao final de um período de trabalho. É fundamental que sejam descartáveis. O gorro e a máscara são as primeiras barreiras que devem ser colocadas e as últimas a serem retiradas. Os óculos protegem as mucosas da contaminação direta em virtude da proximidade. Existem trabalhos que mostram a presença de partículas de amálgama dentro do globo ocular do dentista por estes trabalharem sem a proteção dos óculos. A alta contaminação dos cabelos do dentista e da assistência também ocorre por falta da proteção do gorro. Fluidos de aerossóis e orgânicos atingem facilmente estes locais depois de algum tempo de trabalho. O aerossol e as gotas de sangue e saliva contaminam facilmente a roupa dos profissionais,que não devem entrar no consultório vindo de fora e nem devem sair. As superfícies mais contaminadas pela mão dos profissionais são: cabo e interruptor do refletor, botoneira das cadeiras (daí a importância do comando no pé), encosto de cabeça, as pontas, encaixe das pontas, unidade auxiliar, mesa auxiliar, cabo do Raio-X e qualquer outro botão ou controle que venha a ser manipulado. Estas superfícies devem ser cobertas com barreiras impermeáveis à água (plástico, látex ou alumínio - este menos prático que os outros). As barreiras devem ser práticas, baratas, impermeáveis e resistentes, pois precisam ser trocadas entre pacientes e oferecer segurança no controle de infecção. Soluções desinfetantes de superfícies mais indicadas: fenóis sintéticos (por exemplo Duplofen a 5,0%), iodóforos com detergentes e hipoclorito de sódio. Os fenóis sintéticos são os mais indicados por apresentar efeito residual germicida toda vez que a superfície for umedecida. O feno sintético é indicado pela ADA. Tem amplo espectro bacteriano. É tuberculicida. Pode ser usado sobre metais, borrachas, plásticos e lentes, é menos tóxico que os glutaraldeídos. É econômico e fácil de aplicar. Desvantagens: não é esporicida, precisa ser diluído diariamente, seu uso prolongado pode provocar degradação de certos plásticos e lentes, irrita a pele e os olhos, com o tempo forma um filma sobre a superfície. Fácil aplicação: preparado diariamente e atomizado sobre a superfície duas vezes; na primeira com esponja para limpar; na se- 10

9 gunda com borrifo para deixar secar e preservar o efeito residual. Seqüência:esponjar-limpar-atomizar-secar. Os iodos têm um alto poder de reatividade, por isso são altamente germicida. Atuam sobre bactérias G+ e G-, esporos e alguns vírus. Contudo são irritantes, alérgicos, corrosivos, além de mancharem a pele, a roupa, os equipamentos, etc. Hipoclorito de sódio: indicado de 500 a 5000 ppm para matar bactérias de hepatite B. É corrosivo, irritante, destrói tecidos de algodão, tem odor desagradável. Sua eficácia e alta principalmente para desinfecção. É recomendado como conteúdo do Sistema de Assepsia Flush para desinfecção do conduto do Alta Rotação. MEDIDAS QUE IMPEDEM A CONTAMINAÇÃO DE PONTOS ESPECÍFICOS: 1-Controle no pé das cadeiras odontológicas. É fundamental, além das razões ergonômicas, para minimizar a contaminação provocada pelas botoneiras. 2-Sabões líquidos. Um sabonete sólido permite o desenvolvimento de colônias de bactérias, como bacilos grã-negativos e positivos, estreptococos e estafilococos. De preferência deve-se usar sabões líquidos mas germicidas, com bombas de aplicação tocada por pedal para livrar a mão do contacto com o frasco. 3-Suctores de alta potência Ciclone (bomba produtora de vácuo, de pressão negativa nos bicos suctores). Minimizam os aerossóis contaminadores; lança os fluidos contaminados diretamente no esgoto, para fora do ambiente de trabalho; elimina a necessidade de o paciente cuspir na bacia (isto aumenta a produtividade de dentista e reduz a fadiga do profissional e paciente) o que obviamente minimiza a contaminação de superfície. 4-Anti-sepsia da cavidade oral reduz de 75% a 99,9% a quantidade de microorganismos na boca do paciente. Na pré cirurgia, é altamente eficiente no controle da infecção. 5-Controle de AIDS e hepatite B no consultório se faz com luvas, máscaras, óculos e gorros, com todo o material esterilizado, equipamentos e materiais desinfectados, descarte de material, conscientização e reeducação de toda a equipe. Pouco menos do que a perfeição é o compromisso de todos no 11

10 controle da infecção. Assim, todo o contágio será debelado. 6-Esterilização de todo o material crítico. Faz-se por autoclave, quimiclave e calor a seco. Dos três, a esterilização por autoclave é o preferido porque apresenta a maior margem de segurança no controle da infecção. Apesar do calor seco ser mais econômico, comum em todos os consultórios brasileiros, a autoclavagem é de longe o método mais efetivo na esterilização dos materiais críticos. Uma regra básica: nunca desinfectar aquilo que se pode esterilizar. ESQUEMA GERAL DA ESTERILIZAÇÃO POR AUTOCLAVE 1 o. passo: descontaminar material 2 o. passo: pré-lavar o material com desincrustante 3 o. passo: lavar o material em água corrente 4 o. passo: secar o material totalmente, com muito capricho 5 o. passo: embalar o material e identificá-lo com pincel de retroprojetor. 6 o. passo: aplicar indicadores de controle de esterilização 7 o. passo: esterilizar o material e sempre atentar para os indicadores 8 o. passo: armazenar o material com uma pedra de cânfora Observações: A)nenhum material deve ser esterilizado se sobre ele houver matéria orgânica. B)os desincrustantes comuns no mercado são Descrost 100 ou Johnson 88. C)o material deve permanecer no desincrustante de 20 a 25 minutos; se for levado para a cuba ultra-sônica, este tempo passa para 7 a 10 minutos. D)desincrustante não é desinfectante. E)as manipulações devem obrigatoriamente ser feitas de luva comercial, rústica e resistente. F)a limpeza de pontas só é eficiente se feita em cuba ultra-sônica. G)o desincrustante não pode ser reutilizado. H)grande volume de água deve ser utilizado na lavagem. I)secagem mal feita mancha ou danifica o instrumental, até o enferruja pela presença de sais secos dentro das embalagens. J)embalá-los somente depois de comprovadamente 100% secos. L)use papel kraft para embalar. M)saquinhos de pipoca (brilhante) podem também 12

11 ser utilizados. N)pacotes seguros mantêm a esterilização por até 30 dias. O)os invólucros só devem ser abertos imediatamente antes do uso. P)para maior segurança, a esterilização deve ser monitorada por meio de indicadores, como fita 3M, e a esterilidade deve ser submetida aos testes biológicos com ATTEST 3M. Algumas conclusões sobre autoclave: a exposição direta ao vapor saturado de água a 120 o C, por 10 minutos, destrói todas as formas microbianas de vida; o tempo varia de acordo com o tipo de embalagem utilizada e a natureza de material que se quer esterilizar; o tempo máximo é de 30 minutos depois de aquecida a autoclave (vantagem enorme sobre a estufa); há materiais que são esterilizáveis em 5 minutos. Vantagem da autoclave: pouco tempo gasto; boa penetração; alta produtividade; diversidade muito grande de materiais que podem ser autoclavados. Desvantagem: corrosão e perda de corte dos instrumentais. O calor seco (estufa):método eficiente de esterilização, quando normas e técnicas corretas são seguidas: quantidade correta de material colocado; maneira de acondicioná-lo; limpeza e secagem. A temperatura correta é de 160 o C. O ciclo é de 2 horas. Vantagens: eficaz para esterilizar metal, não destrói fio de instrumentos, não corrói e nem enferruja. Desvantagens: longo tempo; pequena penetração; descolore e queima papel e tecidos; com temperatura superior a 170 o C, destrói a têmpera do instrumento; apresenta temperatura no termostato diferente do termômetro colocado em cima (dificuldade de controle). Simplificando, são três fases de esterilização a seco: 1 a. fase: tempo de aquecimento de 0 a 40 minutos e temperatura de 25 o C a 160 o C; 2 a. fase: tempo de colocação dos instrumentos dos 45 aos 70 minutos e temperatura de 150 o C a l60ºc,dando início ao ciclo de esterilização. 3 a. fase: tempo de esterilização propriamente dito, sem abrir a porta da estufa, dos 80 aos 120 minutos e temperatura variando de 160 o C a 162 o C marcada no termômetro e regulada pelo termostato bimetálico. CONSIDERAR AINDA NO SISTEMA BEDA DE CONTROLE DE INFECÇÃO NO CONSULTÓRIO: 1-Anti-séptico: antes do tratamento, para redução da microbiota tópica; 2-Ultra-som: com o paciente anestesiado, aplicar a ponta D-10 de preferência na cervical do dente e em toda a superfície do dente, inclusive até o fundo da bolsa periodontal, se for o caso, eliminando a placa e o tártaro e reduzindo a presença de estreptococos e enterococos. A raspagem é um eficiente método anti-séptico pré-cirúrgico. 13

12 3-Jato de Bicarbonato de Sódio: excelente como pré-cirúrgico. Tem efeito bactericida. Ideal para remover placas de raízes expostas e remover endotoxinas bacterianas (antígenos). 4-Peças de mão: o que estão fazendo com as peças de mão? Esterilizando ou desinfectando? As peças de mão Dabi Atlante hoje são autoclaváveis. Seus condutos suportam água clorada 1X500. Submetem-se à vibração das cubas ultra-sônicas dentro de líquidos desincrustantes. O óleo lubrificante hoje é estéril e vem com dois bicos ejetores. São resistentes a Duplofen a 5% ou Decident Sleeve. Por que tudo isso? 5-Ciclone: reduz os efeitos contaminadores do aerossol, da saliva e do sangue, além de melhorar as condições de trabalho dentro da boca e dar mais qualidade ao tratamento. O conceito de anti-sepsia tem sido incrementado nos anos recentes, devido, em parte, às doenças transmissíveis e à ansiedade da população em relação à consciência de risco. O profissional deve incrementar suas medidas de anti-sepsia, em benefício do paciente e dele próprio. (Resumo do Excepcional trabalho do Sr. Prof. Dr. Sérgio Narciso Marques de Lima, professor titular de Periodontia do Departamento de Cirurgia da FORP/USP e da Sra. Profa. Dra. Izabel Ioko Ito, professora titular de Microbiologia e Parasitologia da Faculdade de Farmácia da USP/RIBEIRÃO) Ribeirão Preto, 1o. de abril de Waldomiro W. Peixoto DABI ATLANTE Compromisso com a Saúde Bucal 14

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