Population Reports. Os Espermicidas e seus Predicados de Simplicidade e Segurança DOS DE BARREOM

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1 Population Reports Série H Número 5 Maio de 1980 (Edição em inglês setembro de 1979) DOS DE BARREOM Population Information Prograrn, The Johns Hopkins University, ~am~t;>n House, 624 North Broadway, Baltirnore, Maryland 21205, USA Os Espermicidas e seus Predicados de Simplicidade e Segurança C: -, i -L. Resumo. Quando, há dez anos, reinava grande expectativa em torno de novos e melhores contraceptivos, pouca margem parecia existir, no âmbito de programas públicos e privados de planejamento familiar em plena expansão, para um método simples e antiquado como o dos espermicidas vaginais. Mesmo hoje, outros métodos oferecem vantagens que parecem faltar às geléias, cremes, espumas, tabletes espumíferos e supositórios. Por exemplo: os contraceptivos orais conferem a jovens férteis proteção tanto oportuna como quase 100% eficaz; para as mães, o DIU é apropriado e quase igualmente eficaz; e a esterilização é tanto eficaz como relativamente isenta de efeitos colaterais para os casais que desejam cessar a procriação. Têm os espermicidas químicos vaginais um papel a desempenhar? São eficazes? Contribuem vantajosamente para programas voluntários de planejamento familiar? A resposta é afirmativa. A eficácia dos espermicidas adequadamente usados pode ser superior a 95%. Mesmo que o seu uso não seja sistematicamente adequado, os espermicidas revelam uma eficácia de cerca de 85% e, talvez ao contrário de outros métodos, satisfazem importantes necessidades. 0s espermicidas são: seguros, sem efeitos colaterais sistêmicos provados ou mesmo reações locais sérias facilmente encontráveis no comércio. sem necessidade de consulta ou receita médica úteis como iniciação simples e de fácil entendimento para fins de controle de fertilidade covenientes para casais que não praticam o coito com frequência apropriados para uso a curto prazo ou em associação com outros métodos 0 aceitável para mulheres que, de o;tra forma, talvez não pratiquem o planejamento familiar e provavelmente, um meio de proteção parcial contra doenças venéreas e certas infecções de outra natureza, causadas por contacto sexual. Encontram-se hoje cinco diferentes formas de produtos espermicidas: cremes, geléias, espumas em recipientes pressurizados, tabletes espumíferos e supositórios. Cada forma consiste (1) de um material básico relativamente inerte que bloqueia fisicamente a passagem do espermatozóide, servindo simuita- neamente de meio portador de (2) um ingrediente clinicamente ativo, ou espermicida, que incapacita o espermatozóide antes que este possa atingir o óvulo. Embora os materiais de base variem consideravelmente, os produtos modernos, em sua maioria, utilizam um só espermicida, comumente conhecido por nonoxinol-9, para imobilizar o espermatozóide. Notável exceção é o produto japonês Neo Sampoon, tablete de espuma que contém TS-88, ou menfegol. A segurança do nonoxinol-9 e do TS-88 está bem estabelecida, tendo um grupo assessor da Administração de Alimentos e Drogas dos EUA recomendado sua classificação como ingredientes eficazes e fisiologicamente seguros. Disponibilidade A disponibilidade de métodos espermicidas é de grande vantagem para qualquer usuária em potencial, em áreas com Palta de médicos e clínicas. Os espermicidas podem ser amplamente vendidos não apenas por boticários ou farmacêuticos como também por comerciantes em pequenas lojas e bazaree. Ademais, muitas vezes podem.ser anunciados e promovidos sem despertar a animosidade que cercou certas tentativas publicitárias de preventivos ou contraceptivos orais junto ao público. Como resultado, os espermicidas foram ou serão acrescidos às linhas de produtos de programas comunitários e de comercialização social em 17 países: Bangladesh, Brasil, Colômbia, Coréia do Sul, Ecuador, Egito, Grenada, Guatemala, Haiti, México, Marrocos, Panamá, República Dominicana, São Vicente, Sri Lanka, Tailândia e Tunísia. Talvez não tardem a ser iniciados novos programas com a utilização de espermicidas na Nigéria, no Perú e no Sudão. INDICE História ; H-3 USO... H-4 Aceitabilidade H-7 Aferição de Eficácia H-12 Segurança Fisiológica H-20 Proteção contra Infecções H-25 Pesquisa e Desenvolvimento H-26 Bibliografia H-39

2 O presente boletim foi preparado por Samuel Coleman, Ph.D, e Phyllis T. Piotrow, Ph.D., do Programa de Informação sobre População, com base em trabalhos publicados e inéditos, correspondência e entrevistas. Receberemos de bom grado quaisquer comentários e material adicional. Agradecemos a assistência prestada pelos seguintes revisores: Nancy Alexander, Ray Belsky, Gerald Bernstein, L.P. Chow, Richard Cone, Elizabeth B. Connell, John C. Cutler, Larry Ewing, Sadja Greenwood, James R. Heiby, Louis Hellman, John F. Kantner, Louis Keith, Philip Kestelman, Theodore M. King, Miriam H. Labbok, Richard Lincoln, Edwin N. Moffett, Harold Nash, Halard A. Pedersen, Malcolm Potts, Reimert T. Ravenholt, Allan Rosenfield, Marschal Rothe, S. Bruce Schearer, Susan Scrimshaw, James D. Shelton, Aquiles Sobrero, J. Joseph Speidel, William O. Sweeney, Christopher Tietze, L.D.J. Zaneveld e representantes de diversas indústrias de espermitidas Population Reports, é um boletim bimestral publicado pelo Programa de Informação sobre População (624 North Broadway, Baltimore, Maryland 21205, EUA) da Universidade Johns Hopkins, sob os auspícios da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional. Pagou-se tarifa postal de segunda classe em Baltimore, Maryland e outros escritórios. (USPS ) A finalidade desta publicação é proporcionar uma visão geral correta e informada de importantes acontecimentos no campo da população. Population Reports não é porta-voz de políticas oficiais da Universidade Johns Hopkins ou da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional. Diretora: Phyllis T. Piotrow, Ph.D.; Diretora Adjunta: Helen K. Kolbe, M.S.; Editor: Ward Rinehart. Responsavel pelo presente número: Frances Sherr. Receberemos de bom grado quaisquer comentários e dados adicionais. Population Reporls is published bimonthly at 624 North Broadway, Baltimore, Maryland 21205, by lhe Population Information Program of the Johns Hopkins University Second class postage paid at Baltimore, Maiyland, and additional ofíices (USPS ) Em países desenvolvidos, as usuárias de esperrnicidas representam somente uma pequena proporção das practicantes de contracepção-não mais de 5%-parcela que é ainda menor nos paises em desenvolvimento. O uso é mais alto na América Latina, onde dados da Pesquisa Mundial da Fertilidade referentes h Colômbia, Costa Rica, México, Panamá, Perú e República Dominicana revelam que 1 % á 3% das oulheres expostas são usuárias de espermicidas. Na África, a distribuição de esperrnicidas é ampla em Gana, mas muito pequena nos outros países. Na Ásia, o uso parece ser mínimo. Não obstante, há evidências de que a popularidade dos tabletes de espuma e supositórios está crescendo tanto nos paises desenvolvidos como nos em desenvolvimento. Cabe a cada usuária, segundo suas particularidades pessoais, julgar a adequação, conveniência e aceitabilidade dos métodos esperrnicidas. Como introdução ao moderno planejamento familiar, os métodos vaginais podem ser utilizados como o passo mais lógico a ser dado depois dos métodos tradicionais, tais como as ervas e duchas, já usados em muitas culturas. Se o companheiro não usar preventivo, o uso de espermicidas provê uma alternativa feminina. Similarmente, os espermicidas podem ser usados temporariamente, quando não houver outros métodos; por exemplo, em caso de esquecimento de ingestão da pílula por vários dias, após a expulsão de um DIU ou nos primeiros meses depois de uma vasectomia. De fato, deve-se muitas vezes a opção pelo espermicida menos as vantagens que oferece do que as desvantagens que as usuárias vêem ou temem em relação a outros métodos. Duas são as desvantagens principais que limitam o uso e a utilidade dos espermicidas: em primeiro lugar, o espermicida deve ser aplicado pouco antes de cada coito, fator que é seriamente dissuasivo para mulheres inibidas, carentes de ambiente menos devassado ou cujos companheiros não colaboram; em segundo lugar, os índices de falha do espermicida são superiores aos da esterilização, da pílula, do DIU ou do preventivo. De fato, um levantamento realizado em 1976 entre mulheres americanas praticantes da contracepção revelou que cerca de 15% das usuárias de espermicidas haviam engravidado dentro dos 12 meses iniciais de uso, contra 2% de usuárias da pílula, 4% de usuárias do DIU e 10% de mulheres protegidas pelo preventivo (1 99). Reflexões sobre a Eficácia A avaliação da eficácia dos espermicidas é difícil porque o problema principal se deve não a uma falha do próprio produto, mas ao fato da usuária deixar de aplicá-lo corretamente e, sobretudo, sistematicamente. Demonstram os estudos que as pacientes de pequenas pesquisas clínicas realizadas por médicos particulares registram menores índices de falha - cerca de 1-7 casos de gravidez por 100 mulheresiano - do que aquelas incluídas em levantamentos nacionais ou cujos dados são extraídos de registros clínicos ou hospitalares - cerca de três a mais de 20 casos de gravidez por 100 mulheres1 ano. De um lado, isso pode refletir as características individuais dessas mulheres-mais alto nível de instrução, uso mais prolongado ou motivação mais forte. De outro lado, os índices mais baixos de falha também podem refletir maior interesse e esforço por parte do fornecedor para fazer com que as mulheres compreendam como inserir e usar espermicidas e entendam a necessidade de uso sistemático e consciente. As diferenças entre fórmulas amplamente usadas, tais como a Espuma Delfen, Emko, Conceptrol, Neo Sampoon e Patentex OvalIEncare, podem ser menores do que as diferenças entre as usuárias ou os fornecedores. Contudo, os espermicidas atuais estão longe de ser perfeitos. A longo prazo, é necessário realizar pesquisas para identificar esperrnicidas de ação mais prolongada, maior eficácia e mais aceitabilidade. No momento, a verba aplicada na pesquisa de métodos de barreira, principalmente por firmas comerciais, é apenas modesta-cerca de um milhão de dólares por ano-e não se antevê qualquer espermicida novo e promissor. A curto prazo, as instruqões, a embalagem, a orientação pessoal e a promoção prestam-se a grandes melhoramentos, a custo e esforço relativamente modestos. O atual papel do distribuidor ou fornecedor é essencial para a aceitabilidade e a eficácia dos contraceptivos vaginais. Embora os médicos e estatísticos de paises desenvolvidos possam discutir se os índices de falha de diferentes espermicidas modernos correspondam a 1, 5 ou 15, cabe ao pessoal de saúde nos países em desenvolvimento concentrar a responsabilidade de suas funções no contato e na conquista de novas usuárias,

3 'L A,'- -- L,, ajudando-as a praticar o método mais apropriado da maneira mais efetiva. Devem os administradores de programas reconhecer que, à medida que se recrutam novas usuárias por meio de postos comunitários ou comerciais, os índices de falha provavelmente tembém aumentarão. Não obstante, dar aos espermicidas um lugar ao lado de outros métodos talvez preencha as necessidades especiaisde certas mulheres e proporcione contracepção a certas usuárias que, de outra forma, não a praticariam. Fim do Resumo De todas as técnicas anticoncepcionais, uma das mais antigas e simples é a dos preparados contraceptivos vaginais. Em papiros egípcios que remontam a cerca de 1850 A.C., lêem-se as primeiras instruções a respeito de contraceptivos vaginais preparados com mel e natrão (carbonato de sódio natural) e de diferentes tipos de substâncias irrigadoras, tamponadoras e viscosas para inserção na vagina antes do coito. Papiros antigos contêm as primeiras receitas escritas de uma mistura com esterco animal-de crocodilo ou elefante-, que continuam a ser mencionadas por cronistas da área do Mediterrâneo durante anos (84). Da antiguidade egípcia até o presente, diferentes substâncias, muitas vezes altamente acídicas, com bases pastosas ou viscosas, foram empregadas como contraceptivos vaginais. Como as substâncias altamente acídicas imobilizam o espermatozóide, é bem possível que algumas dessas combinações primitivas tenham exercido certo efeito redutor da fertilidade. Mas não foi até os fins do século XIX que os contraceptivos vaginais evoluíram do folclore e dos antigos textos médicos para o campo do uso diário. Em 1881, o julgamento de Charles Bradlaugh e Annie Besant, na Inglaterra, acusados de reimprimir um folheto sobre as vantagens da ducha, divolgou, mais do que qualquer campanha de publicidade o teria feito, o fato de que existiam métodos vaginais simples de contracepção que podiam ser usados sem consulta a uma classe médica contrária à sua prática. Como assinalou Norman Himes, a repercussão do caso BradlaughIBesant é melhor indicada pelas vendas do folheto, que passaram de um total de 1.O00 exemplares anuais antes do julgamento para exemplares nos três anos e meio seguintes (84). De fato, a despeito da oposição dos médicos, as duas últimas décadas do século passado testemunharam uma extraordinária expansão da manufatura, da publicidade e da distribuicão direta e postal de numerosos métodos contraceptivos. Observou John Peel que, "exceto pelo contraceptivo oral, hoje em dia não existe um só método individual de controle da natalidade que já não existisse em 1890, e em maior variedade" (1 37). Desenvolvidos em 1885 pelo farmacêutico inglês Walter Rendell, os pessários de quinino incluem-se entre os primeiros produtos espermicidas comerciais. Consistiam esses supositórios de manteiga de cacau solúvel com sulfato de quinina, na época uma droga comum, mas sem grande poder espermicida, conforme se constatou mais tarde. O sulfato de quinina era o ingrediente ativo da maioria dos espermicidas químicos iniciais. Utilizavam-se também o quinossol, o ácido Iáctico e o ácido bórico, geralmente com uma base de manteiga de cacau ou gelatina (1 38). Na ausência total de testes científicos ou regulamentos governamentais, muitas fórmulas eram ineficazes e as fortes doses de algumas delas causavam irritações nas usuárias. Não obstante, foram essas fórmulas as primeiras a proporcionar métodos contraceptivos comerciais ao alcance de todas as famílias britânicas e americanas, exceto as mais pobres. O início da pesquisa científica de métodos espermicidas remonta à década de 1920 (1 38, 156). Era intenção da Comissão Americana de Saúde Materna desenvolver um contraceptivo vaginal que servisse de "germicida eficaz contra o espiroqueta e o gonococo - em outras palavras, um espermicida combinado com um agente profilático de doença venérea". Embora Figura 1. Há no mercado numerosas marcas de espermicidas. Embora a forma e os ingredientes inertes dos contraceptivos espermicidas variem consideravelmente, a maioria dos produtos têm um só ingrediente ativo básico: o nonoxinol-9. H-3

4 aquelas esperanças ainda não se tenham concretizado inteiramente, a pesquisa, realizada na Inglaterra mas financiada por organizações dos EUA, foi uma das primeiras iniciativas científicas de avaliação melhoria no campo geral da contracepção (1 38). Importante inovação nos métodos espermicidas foi o emprego, como preparado espermicida, do tablete efervescente, que produz espuma ao entrar em contato com ambiente úmido. Lançado na década de 1920, o tablete foi aperfeiçoado pela indústria farmacêutica da Alemanha (1 38). Importante melhoramento tecnológico adicional foi a introdução, em 1937, do acetato de fenilmercúrio (PMA) como espermicida, no produto Volpar. Ainda que recentes apreensões sobre a segurança do mercúrio tenham, desde que foram expressas, virtualmente banido os compostos de mercúrio do mercado dos EUA, o PMA proporcionava eficácia espermicida maior que a de outras substâncias, como o sulfato de quinina, por exemplo. Embora os espermicidas tenham sido algo melhorados durante o início do século atual, o desenvolvimento tecnológico da manufatura de preventivos foi ainda mais rápido. 0s avanços na utilização da borracha de Iátex permitiram a produção barata e em massa de preventivos delgados porém resistentes. Por ter o preventivo sido reconhecido como agente profilático da doença venérea e como contraceptivo eficaz, seu uso geralmente superou o de espermicidas, muitos dos quais, promovidos em excesso, deixaram de corresponder às expectativas de fabricantes e usuários. No história dos espermicidas, ocorreu outro avanço tecnológicamente importante na década de 1950, com a introdução dos agentes tenso-ativos. Com ação fundamental desintegradora da parede espermática, os espermicidas tenso-ativos não são fortemènte acídicos e raramente irritam a vagina ou o pênis. Atualmente, são o principal ingrediente ativo de produtos espermicidas. Esses agentes têm sido combinados com diferentes bases numa variedade de formas, tais como geléias, cremes, supositórios, tabletes espumíferos e espumas em embalagens pressurizadas (ver Tabela 1, pág. H-30). No momento, os contraceptivos esperrnicidas são vendidos no mercado a preços que variam de US$0,10 a US$0,40 por dose, dependendo mais da marca e do local da venda do que da forma do produto. As espumas contraceptivas em embalagens pressurizadas, comumente denominadas aerossóis, foram lançadas em fins da década de Para sua aplicação, são geralmente transferidas da embalagem pressurizada para um aparelho aplicador semelhante ao empregado para a introduçao de geléias e cremes. No começo da década de 1970, a firma Emko lançou aplicadores capazes de armazenar uma dose única por até sete dias, e uma combinação de embalagem e aplicador com seis doses exatas de fábrica. As espumas dispersam-se bem na vagina (98) e, tal como as geléias e os cremes e ao contrário dos tabletes espumíferos e supositórios, não requerem um período de espera entre a aplicação e o coito. Nos últimos anos, a atenção voltou a se concentrar nos supositórios e tabletes espumíferos. O principal produtor internacional de tabletes espumíferos é a firma japonesa Eisai, que comercializa o Neo Sampoon, tablete espumífero aneliforme, com um agente tenso-ativo relativamente novo: o éter de p-metanilfenil geralmente denominado TS-88, ou menfegol. O Neo Sampoon é vendido em tubos de 20 tabletes, ao preço unitário de cerca de US$O,10. Intensa- mente promovidos em muitas regiões do mundo em desenvolvimento, os tabletes Neo Sampoon estão aumentando de popularidade. Por vezes, essa promoção comercial abriu o caminho para programas de planejamento familiar que fornecem esperrnicidas. A firma Ortho Pharmaceutical Corporation, embora detenha a licença para a fabricação do Neo Sampoon nos Estados Unidos, requereu i Administração de Alimentos e \ Drogas dos EUA sua aprovação como produto novo, o que exige um exame de sua segurança e eficácia. Portanto, não é de esperar que o produto comece a ser proximamente comercializado nos EUA. Na Alemanha Ocidental, a Patentex GmbH desenvolveu recentemente o Patentex Oval, ou Encare, como é conhecido nos EUA, produto sólido que, de acordo com o fabricante, tanto se dissolve como gera espuma. O produto está sendo intensamente promovido a despeito de controvérsias em torno do alto grau de eficácia que lhe foi atribuído em campanhas publicitárias anteriores (ver quadro, pág. H-17). Nos EUA, o produto é vendido a cerca US$0,35 por supositório. Outra novidade em matéria de contraceptivo vaginal é a película solúvel em água conhecida por C-film. Aperfeiçoado originariamente na Hungria, o C-film é fabricado e vendido sob licença por diversas companhias em países desenvolvidos. Tal como no caso dos espermicidas, os testes clínicos produziram variados resultados (135, 174), e a eficácia do C-film ainda está em dúvida. Em essência, a história da contracepçáo vaginal consiste de pequenos melhoramentos e de avanços marginais. Embora os especialistas em planejamento familiar esperem que o prosseguimento das pesquisas resulte num produto mais eficaz, no momento a extensão do uso de métodos espermicidas parece depender menos de melhoramentos marginais no produto em - -%'I si que de uma promoção intensa, de uma disponibilidade mais,.-, ampla, de custos mais baixos e de um esforço mais ativo para estimular seu uso sistemático. USO Do total de praticantes da contracepção, a percentagem de usuárias de espermicidas é pequena tanto em países desenvolvidos como nos em desenvolvimento. Há, porém certa evidência de que o uso de tabletes espumíferos talvez esteja aumentando. Nos países desenvolvidos, onde é ampla a oferta de espermicidas através de postos comerciais, é possível que o baixo índice de uso reflita em grande parte as preferências das usuárias. Em países em desenvolvimento, é provável que o índice ainda mais baixo de uso em relação a outros métodos também seja um reflexo da disponibilidade, já que a maioria das agências doadoras internacionais não fornecem espermicidas em grandes quantidades (contudo, as remessas internacionais refletem parcialmente a demanda, razão por que uma e outra não podem ser completamente separadas). Boa parte da oferta internacional tem-se destinado a programds de comercialização social ou distribuição comunitária, para cujos objetivos os espermicidas, tal como os preventivos e os contraceptivos orais, são particularmente apropriados. Indica a experiência de Gana ser possível encontrar maior uso para os espermicidas em países em desenvolvimento. Nos últimos anos, Gana tem sido o principal beneficiário de espermicidas fornecidos por doadores internacionais. Em 1977, o I - '\. i

5 Figura 2. Fornecimentos de Contraceptivos Espermicidas por Agências Doadoras, por Tipo de Produto, Espuma pressurizada L..." \\ // c : 275 O00 - C //.a /.-, /. \\ Nota Ver Tabelas 2-5, págs H-34-36, em relação aos dados em que se baseia esta f~gura As cifras referentes 2s compras de tabletes espumíferos pela UNFPA,C%, em 1977 são incompletas, por não incluírem ordens de compra pendentes L Fontes AIPF (140), FIPF (36, 94, 1771, UNFPA (12), USAID (196) --? U' Ano suprimento ou a distribuição de espermicidas por programas de planelamento familiar foi suficiente para proporcionar cerca de casais/anos de contracepção. Países em Desenvolvimento Sugerem as remessas de agências doadoras internacionais que corresponde a América Latina a maior proporção de usuárias de espermicidas no mundo em desenvolvimento. Seguem a África e, mais distanciada, a Ásia. Em nenhum país do mundo estão os espermicidas satisfazendo as necessidades anticoncepcionais de substancial parcela da população. Em âmbito mundial, o uso de espumas pressurizadas, geléias e cremes tem-se mantido razoavelmente constante na última década, mas o uso de tabletes espumíferos parece estar aumentando. Não é fácil estimar a distribuição e o uso real de espermicidas. O fato de serem vendidos sem receita dificulta o seu controle, a não ser por fabricantes e distribuidores comerciais, que não divulgam suas cifras de vendas. Os levantamentos de práticas anticoncepciovais produzem os melhores dados por incluírem todos os usuários, supridos quer por fontes comerciais quer por programas de planejamento familiar. Mas esses levantamentos são infrequentes e, tal como ocorre nas Pesquisas Mundiais da Fertilidade, o número de usuárias de espermicidas é comumente tão pequeno que estas são agrupadas numa só categoria, juntamente com usuárias do diafragma e, as vezes, da ducha. Embora os levantamentos de usuárias ou de produtos distribuídos em programas de planejamento familiar forneçam uma indicação aproximada do número de pessoas servidas através desses canais, é difícil detectar tendências em dados relativos a suprimentos porque, muitas vezes, os programas formam grandes estoques durante um ano, procedendo à sua distribuição durante vários anos. As principais entidades doadoras que distribuem espermicidas são a Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID), a Federação Internacional de Planejamento Familiar (FIPF) e a Assistência Internacional ao Pianejamento Familiar (AIPF). O suprimento de espermicidas é pequeno em comparação com o de contraceptivos orais, DIU e preventivos. Por exemplo: em 1977, a USAID forneceu 92 milhões de ciclos de contraceptivos orais, ou 7,l milhões de casais/ano de proteção anticoncepcional (ver Population Reports, Série A, Número 5, COs-Dados Atualizados sobre Uso, Segurança e Efeitos Colaterais, junho de 1979); no mesmo ano, a proteção total proporcionada por espermicidas supridos pela USAID, com base em 100 cópulas por ano (202), foi inferior a casais/ano (ver Tabela 2 e Figura 2; as Tabelas 2-6 constam nas páginas H-34-38). O fornecimento de espumas, geléias P cremes pela USAID e pela AIPF, entidades que atendem pedidos de suprimento formulados por intermédio de missões da USAID em países, chegou ao auge em meados da década de No período , as duas organizações forneceram cerca de embalagens de espuma em unidades de 90 gramas ou peso equivalente, metade das quais somente em 1974, além de tubos de geléias e cremes. No subsequente período , as cifras foram de embalagens de espumas pressurizadas e 261.O00 tubos de geléias (ver Tabelas 2 e 3). O número de países recipientes desses esperrnicidas também diminuiu, passando de mais de 35 em 1974 para menos de 20 em Em 1978, a USAID despachou grande quantidade de tabletes espumíferos Neo Sampoon a sete países, para propósitos de pesquisa (ver Tabela 2). Novos programas de comercialização social, em Gana, Sri Lanka e Egito, onde serão vendidos a preços reduzidos, receberam um total de tubos ou embalagens equivalentes com 20 tabletes. Cerca de tubos ou embalagens equivalentes destinaram-se a programas de distribuição comunitária na Tailândia e a projetos de pesquisa operacional na Tunísia, na Coréia e no Ecuador. Mais recentemente, o fornecimento de espermicidas da FIPF tem variado de ano a ano (ver Tabela 4). Em sua maioria, as remessas têm-se destinado a países da América Latina. Em 1978, receberam geléias a Costa Rica, a Colômbia, Gana e a Guatemala; espumas pressurizadas, a Tanzânia, o Paquistão e a Nicarágua; e tabletes espumíferos, Gana, as Filipinas, a Colômbia e a Nicarágua. Recentemente, o Fundo das Nações Unidas para Atividades Populacionais colaborou na aquisição de tabletes espumíferos Neo Sampoon solicitados por países em desenvolvimento (ver Tabela 5). As quantidades são pequenas: apenas tubos para 12 países, em 1978, ano em que, recebendo tubos, Maurício foi o principal beneficiário. Dados de distribuição programática coligidos desde 1975 por entidades filiadas à FIPF demonstram que o uso de tabletes espumíferos mais do que duplicou entre 1975 e 1977, último ano com estatísticas disponíveis; naquele período, foram distribuídos 6,3 milhões de tabletes (ver Tabela 6), correspondendo o maior consumo à Gana, país em que uso de tabletes espumíferos aumentou mais rapidamente do que no resto do mundo. Em 1977, a Associação Nacional de Planejamento Familiar de Gana distribuiu tubos de tabletes espumí-

6 feros Neo Sampoon-vale dizer, metade de todos os tabletes distribuídos no mundo por entidades filiadas à FIPF. Em Gana, é possível que o uso de tabletes espumíferos da FIPF tenha chegado ao auge em 1978, totalizando tubos (53). Com exceção de Gana, a América Latina foi a principal área de uso de tabletes da FIPF. Embora em diferentes escalas, esse uso intensificou-se extraordinariamente em dois países latinoamericanos, a saber: a Colômbia, onde o uso de tabletes espumíferos quintuplicou entre 1975 e 1977, chegando a tubos; e a Guatemala, onde, no mesmo período, o uso passou de 1.O00 para mais de tubos. Na Colômbia, o uso de espumas pressurizadas distribuídas pela Profamilia, entidade filiada à FIPF, também aumentou, passando de latas em 1975 para em Aumentos substanciais como esses parecem resultar de decisões de programas de planejamento familiar no sentido de promover os espermicidas (88). Em bases universais, o uso de geléias e espumas pressurizadas fornecidas pela FIPF permaneceu estável. Em 1977, supondose 100 aplicações por ano, o total de espermicidas fornecidos pela FIPF proporcionou mais de casaislanos de contracepção em 60 países em desenvolvimento. Em relação ao uso de espermicidas em países em desenvolvimento, as Pesquisas Mundiais de Fertilidade proporcionam informação que abranje aquisições de fontes comerciais e distribuiçóes por programas de planejamento familiar. Há, no momento dados referentes a seis países na América Latina e a nove países da Ásia. Embora os dados não estabeleçam diferença entre espermicidas e diafragmas, é lícito presumir que a maioria das usuárias se valem tão somente de espermicidas, muito mais fáceis de encontrar do que os diafragmas, que requerem colocação, em geral feita por pessoal treinado e em ambiente clínico. Os dados da Pesquisa Mundial da Fertilidade confirmam a impressão, criada por estatísticas de programas e fornecimentos, de que o uso de espermicidas é pequeno. A proporção de casadas expostas a risco de gravidez e usuárias de métodos tópicos-espermicidas ou diafragmas-varia de virtualmente zero em muitos países asiáticos a cerca de 3% em certos países da América Latina (ver Tabela 7). Como era de esperar, na maioria dos países a probabilidade de uso de esperrnicidas é maior entre as praticantes de contracepção que estão espaçando seus partos do que entre as que não mais desejam procriar. Revelam os dados de outros levantamentos recentes na América Latina que, na Costa Rica, 2,1% das praticantes da contracepçáo usam métodos vaginais que incluem espermicidas (48); no México, 3,7% usam métodos femininos de barreira ou ducha (47); e, no Paraguai, 1,9% usa espermicidas (8). Nos três países, o uso de espermicidas era mais prevalente entre praticantes da contracepção em áreas urbanas do que em áreas rurais; de fato, quanto menor a localidade, menor o uso de espermicidas como percentagem da prática contraceptiva geral. Esse padrão talvez reflita a maior disponibilidade de espermicidas em áreas urbanas. Sugere também a possibilidade de desenvolver, existindo os produtos, um mercado de espermicidas em áreas rurais. A redução do preço ou o aumento da oferta gratuita de espermicidas podem resultar em aumento de uso do produto (71). Em inquérito realizado em 1978 na Costa Rica, 77% das usuárias de contraceptivos vaginais informaram pagar por seus produtos, contra 18% de usuárias de contraceptivos orais e 29% de usuárias de DIU (48). Indicam essas cifras que, pelo menos na Costa Rica, é possível que os programas de distribui- $" I ' L,)! Tabela 7. Uso Atual de Métodos Feminínos Tópicos, Inclusive Espermicidas, por Casadas Expostas a Risco de Gravidez em Países em Desenvolvimento com Relatórios da Pesquisa Mundial da Fertilidade Já Publicados % de usuárias de método feminino tópico entre % de usuárias de método feminino tópico entre casadas exposta9 casadas expostas praticantes da contracepçãa' No Desejam Mais Não Desajam País 81 Ano Ref. Total Filhos Mais Filhos AMERICA LATINA Colómbia (1976) 41 2,8 27 2,9 Costa Rica (1976) 49 2,1 2,2 1,7 México (1977) ,9 Panamá (1976) 134 &i 2,7 1,8 Peru (1977)b 156 1,1 1,1 12 Rep. Dominicana (1975)C 57 2,8 2 '9 2,8 ÁSIA 81 PAC~FICO Bangladesh (1 976) Coréia, Rép. da (1974) Indonésia (1976)d Malásía (1974)C Nepal (1976) Paquistão (1 975) Sri Lanka (1975) Tailândia (1 977) Desejam Mais Não Desejam Filhos Mais Filhos alncluem-se entre os métodos tópicos femininos os espermicidas e as barreiras mecânicas intravaginais bamostra ponderada COs métodos tópicos femininos incluem a ducha 9 s métodos tópicos femininos foram relatados em conjunto com as injeções -- H-6

7 Tabela 8. Uso de Espermicidas em Certos Países Desenvolvidos, Conforme Relatado em Pesquisas Nacionais, País Bélgica EUA Inglaterra & País de Gales Itália Japão Polônia NO de Ref Ano % atual de usuárias atuais de espermicidas entre a população pes- População Pesquisada quisada Casadas de idioma 1 holandês e na faixa etária de anos Casadas na faixa 3 etária de anos Mães e casadas ou 1 ex-casadas na faixa etária de anos "Pessoas" de anos Casadas menores de 6* 50 anos ventivos e DIU, mas superior ao de métodos menos eficazes, tais como o coito interrompido e a ducha (64, 65). As paquenas variações nas proporções ocorridas de 1973 a 1976, entre outros métodos fora da pílula, devem ser interpretadas com cautela, dado o reduzido número de respondentes dos questionários (65). Por serem usados somente no momento do coito e fáceis de adquirir no mercado, os esperrnicidas são particularmente convenientes para as jovens que não praticam o coito com frequência (44). De acordo com relatórios, essa razões explicam em parte a razão pela qual os espermicidas são especialmente populares entre jovens solteiras na Alemanha Ocidental (149). Em contraste, as jovens americanas não favorecem os espermicidas de modo especial. Em 1976, apenas 3,6% das menores de 20 anos não casadas e com experiência anticoncepcional citaram os espermicidas como o método de uso mais recente (1 66, 21 4); percentagem mais ou menos idêntica foi observada entre as casadas (65). Casadas na faixa ACEITABILIDADE etária de anos Urbanas 3 Rurais 2 É raro depender a aceitação de um método anticoncepcional de uma só característica; em geral, seu uso é afetado por todo um conjunto de características (163). A opinião tradicional de que o uso de produtos vaginais depende inteiramente do produto e da motivação e conscientização da usuária está agora sendo questionada. Sugere a recente experiência, emanada de uma ampla gama de programas, que a popularidade e o uso da maioria dos métodos contraceptivos, incluídos os espermicidas, pode ser substancialmente influenciada pelas ações e atitudes de provedores de planejamento familiar. ção gratuita de anticoncepcionais não satisfizeram a demanda de espermicidas tão bem quanto a do DIU e da pílula. Países Desenvolvidos I J- ' L., Os espermicidas, que já foram um importante método de contracepção em diversos países desenvolvidos, perderam sua popularidade na década de 1960 ao serem lançados a pílula e o DIU - métodos mais convenientes e eficazes. Na maioria das nações industrializadas para as quais há disponibilidade de dados de pesquisa, a atual proporção de casadas usuárias de espermicidas não passa de 1 % a 3% (ver Tabela 8). As percentagens são pequenas, mas o número de usuárias é substancial. Assim, a proporção de 3% de casadas americanas usuárias de espermicidas equivale a mulheres (146). A República Federal da Alemanha, onde cerca de 5% de todas as mulheres em idade reprodutiva usam espermicidas (149), registra talvez os maiores índices de uso do mundo. O fato talvez seja atribuível à ativa promoção naquele país do Patentex Oval, produto que, introduzido em 1973, conquistara em 1978 aproximadamente dois terços do mercado de espermicidas (85). Nos EUA, embora relutantes em divulgar cifras de vendas, fontes industriais dão conta do crescimento do mercado (13, 62, 194). Por sua vez, as clínicas de planejamento familiar dos EUA mencionam um modesto crescimento, em meados de 1970, da demanda de espumas e diafragmas. No período , a média de usuárias de espumas era de 3,9% entre clientes de clínicas; em 1975, a média subiu a 4,8%; em 1976, último ano para o qual existem dados disponíveis, chegou a 5,6% (191). Contudo, em dados de levantamentos nacionais dos EUA, não se observaram tendências semelhantes (ver Tabela 9). No inquérito mais recente, realizado em 1976, o uso corrente de espumas, de diafragmas e do ritmo era mais ou menos igual entre casadas, inferior ao de métodos mais eficazes de contracepção oral, esterilização masculina e feminana, pre- O Papel do Provedor Embora seja digno de interesse, muitas vezes o papel dos provedores de espermicida não recebe a devida atenção. Tabela 9. Métodos Anticoncepcionais Usados por Casadas de Anos Que Praticam a Contracepçáo, Estados Unidos, 1973 e 1976 Percentagem Método Pílula 36,l Esterilização 11,2 contraceptiva masculina Esterilização contraceptiva feminina Préventivo DIU Ritmo Espuma Diaphragma Coíto interrompido Outros Ducha Fonte: Ford (65)

8 contracepção passou, na época, a aumentar rapidamente, e mesmo hoje o uso de tabletes é maior entre mulheres na faixa etária dos 40 anos. A despeito de serem maiores as inibições sexuais entre a sua geração (1 O), essas mulheres mais maduras optaram, na época da campanha, pelos tabletes como meio de contracepção (123, 126). Das 671 usuárias alemãs de Patentex Oval que, engravidando recorreram ao ab6rto nos Países Baixos, onde foram entrevistadas, 27% responderam que haviam optado pelo produto por causa da "publicidade" e 19% por causa da "fácil disponibilidade" (foram dadas respostas múltiplas). Em outras palavras, ações e políticas do fabricante deram importante estímulo ao uso do Patentex Oval (149). Estima-se que cerca de 3% das mulheres alemãs são usuárias do Patentex Oval, embora o produto só tenha sido lançado em 1973 (149). Também nos países em desenvolvimento, a publicidade e a promoção exercem impacto sobre a aceitabilidade dos espermicidas. Na Colômbia, por exemplo, os tabletes de Neo Sampoon começaram a ser distribuídos sem propaganda, por meio de um sistema de varejo operado pela Profamilia, filiada à Federação Internacional de Planejamento Familiar. Em 1978, a firma Eisai - fabricante do Neo Sampoon - promoveu uma campanha trimestral com anúncios de um quarto de página em três revistas femininas de grande circulação. As vendas do produto pela Profamilia virtualmente quadruplicaram (52). Outro exemplo de vigorosas técnicas promocionais é dado por Bangladesh, onde a organização Population Services International (PSI) lançou no mercado os tabletes Neo Sampoon sob a marca "Joy", com atraente embalagem e cartazes de propaganda impressos em bengali. Com a utilização de 31 postos de venda em Daca e Chitagong, foi lançada em 1979 uma campanha para a renda de tubos em três meses. A eficiente publicidade, que descrevia o produto e seu uso, resultou no esgotamento do estoque dentro de dois meses, tendo os vendedores encomendado outros tubos (7). A PSI é uma entidade privada e sem finalidade de lucro financiada pela USAID. Contudo, a PSI aplica métodos empresariais para a distribuição de contraceptivos. 3 Figura 3. Para identificar a embalagem do espermicida usado no programa de comercializaçáo social do México (PROFAM), um grupo de mulheres mexicanas escolheu o desenho à esquerda porque a posição do círculo Ihes transmitiu a idéia de "proteçáo contraceptiva". Em contraste, as mulheres interpretaram o desenho de cima, à direita, como o símbolo de um produto para toda a família e, o de baixo, também à direita, como indicativo de um produto para promover a fertilidade. Como cor de fundo mais atraente para a embalagem, as mulheres escolheram o azul-claro. (PIACT de México (148) Incluem-se entre estes tanto as organizações comerciais e comunitárias que acondicionam, distribuem e promovem espermicidas como o pessoal de saúde que os distribui nas clínicas onde trabalha. Dos dois grupos, provavelmente o maior papel de estímulo da aceitação cabe às fontes não médicas, mas suas atividades raramente são discutidas em publicações médicas ou científicas, exceto quemdo surge uma controvérsia. Compete a organizações manufatureiras e/ou distribuidoras assegurar a fácil disponibilidade de produtos espermicidas que, na maioria dos países, podem ser vendidos sem receita ou outra intervenção médica. Em geral, são também responsáveis pela publicidade e por outras promoções que a lei permita. O Japão e a Alemanha Ocidental oferecem bons exemplos do papel que firmas comerciais podem desempenhar. No Japão, na década de 1950, o Neo Sampoon foi objeto de extensa campanha promocional. A proporção de casais usuários de Inovativos programas comunitários de distribuição e os diferentes enfoques de comercialização social que têm surgido nos últimos anos, como o de Bangladesh, também contribuem para melhorar a aceitabilidade dos espermicidas. No México, o Programa de Educación y Distribución Popular de Productos Anticonceptivos (PROFAM) distribui supositórios anticoncepcionais manufaturados pela firma Norwich Mexico, bem como um creme e uma espuma pressurizada fabricados pela firma Lemery. As atividades começaram em março de 1979, esperando-se suprir cerca de postos de venda durante o primeiro ano de operações (54). No Egito, a FIPF apoiará um programa de distribuição comercial em cujo âmbito as farmácias adquirirão tabletes individualmente a condicionados, sob a marca "Amaan" (52). A embalagem é importante para a aceitabilidade do produto. No México, com a ajuda do Programa para Ia Introduccrón y Adaptación de Tecnología Anticoriceptiva (PIACT), a PROFAM completou uma pesquisa de mercado para a criação de um símbolo que, impresso na embalagem, assegurasse a correta identificação e a alta aceitabilidade de diversos contraceptivos, tais como espumas, cremes e supositórios, e inspirasse #e- \< confiança nos produtos. Integrados por mexicanas praticantes,> I e não praticantes da contracepção, grupos de discussão examinaram as figuras masculina e feminina estilizadas que a PROFAM utiliza como símbolo, bem como diferentes cores.

9 f' --* para o desenho. A Figura 3 mostra os desenhos propostos para embalagens de contraceptivos femininos. O círculo branco colocado no abdomen da mulher podia ser interpretado como símbolo da gravidez, sugerindo um medicamento para melhorar a fertilidade. Sua ausência criava uma vaga impressão de produtos destinados a todos os membros da família. Colocado na barra da saia da mulher, afirmaram as participantes que o círculo branco dava uma idéia de "proteção contraceptiva". Pela sensação de frescor que evocava, Ò azul-claro foi considerado a cor mais apropriada para as embalagens de cremes e espumas espermicidas (148). A despeito do valor da publicidade como fator de aumento de aceitação pública, tanto países desenvolvidos como em desenvolvimento têm leis que criam obstáculos a maiores iniciativas promocionais. Assim, a publicidade de métodos de barreira pela televisão é proibida nos Estados Unidos e no Reino Unido. Os espermicidas são comercializados como produtos de higiene feminina em países que proíbem a publicidade de anticoncepcionais ou em que os fabricantes e a imprensa leiga pressupõem não existir condições sociais e políticas favoráveis B promoção de contraceptivos. No Brasil, por exemplo, os produtos espermicidas só podem ser comercializados como produtos para a higiene feminina; e, em certos países da África de língua francesa, as embalagens de supositórios anticoncepcionais, embora contenham instruções para o seu uso, nada dizem a respeito de sua finalidade (1 54). Mas, a despeito de algumas exceçóes e do trabalho pioneiro de alguns projetos de comercialização social, a maioria dos fabricantes e distribuidores comerciais de espermicidas são conservadores em sua abordagem do mercado. Em recente /-,, levantamento das operações de distribuição de contraceptivos realizado pela organização Business International em oito, países em desenvolvimento, um executivo de uma firma fabricante de contraceptivos orais, preventivos e espermicidas fez a seguinte observação: Somos, sem dúvida, a indústria mais altamente regulamentada e manufaturamos produtos que continuam a ser controversos. Não é difícil de entender por que, em nossa comercialização, usamos de cautela e somos até destituídos de imaginação (32). 0s fabricantes enfrentam um verdadeiro dilema. De um lado, em países onde o é baixo uso de espermicidas e não existe infra-estrutura comercial em áreas rurais-como no Marrocos, na Nigéria e na Indonésia -, assinalam os fabricantes que, antes de poderem promover produtos específicos, é necessário educar o setor público em matéria de planejamento familiar. Seja como for, observam, o custo dos produtos é muito alto para a maioria da população. De outro lado, em países onde o uso de espermicidas é maior e promete aumentar-como na Costa Rica e na República Dominicana-, executam-se extensos programas oficiais de promoção e distribuição, prevendo os fabricantes que o fornecimento oficial gratuito ou subsidiado de espermicidas destruirá o mercado de vendas comerciais. Na República Dominicana já ocorre o seguinte: as mulheres obtém espermicidas gratuitos em clínicas do Governo, vendendo-os a seguir por US$0,50-1,O0 a farmácias (cerca de metade do preço por atacado), que os revendem com uma margem de lucro (32). Mesmo na Coréia, onde um fabricante local anuncia intensamente e vende, por ano, cerca de meio milhão de embalagens com dez unidades de espermicidas, a cooperação entre o fabricante e o Governo não é estreita. Agências governamentais regulam a indústria, proíbem as importações de produtos contraceptivos, tributam as matériasprimas requeridas e têm procurado adquirir o produto a um preço que a empresa não considera lucrativo (32). O papel dos profissionais da saúde- médicos particulares ou pessoal clínico-que recomendam e/ou fornecem espermicidas juntamente com outros contraceptivos também pode ser importante para a aceitação desses produtos. Os espermicidas parecem ser tão simples que dispensam um provedor treinado; contudo, quando adota uma atitude negativa para com os métodos de barreira, o pessoal de saúde desestimula as mulheres que talvez prefiram um método local ou ocasional, ou que venham a constatar que os espermicidas são um útil apoio a outro método. A importância do pessoal de saúde é evidenciada por testes clínicos realizados em diferentes centros, nos quais se constatou que as queixas referentes a efeitos colaterais variam grandemente de um centro a outro. Em estudo realizado em Manila, uma clínica registrou, respectivamente, apenas cerca de munmmov u*. -. atr d. 2 O 2:" de ~rr- Um laiil nmeuio O 2% ik Chrrrn MriiiBnnrlun~ r II I* & M0"h""hnu e" uw *a h"hmi..k 4 Jim & l+p -biu Oliu h hn4 memo O I* 8. Pobn,lnUdral d# mrinu$aniiliniiilr~ DOSI. r* mniwnbrn>, $5 41 Lonm dc roda r" "lu b<in i'lui~ -"I Figura4. O antigo e cauteloso estilo de comercialização de espermicidas na América Latina contrasta com a nova publicidade. O anúncio àesquerda limita-se a informar que o contraceptivo Lorophyn é um produto para a higiene feminina, mas diz que deve a usulria aguardar dez minutos até que o kj supositório se dissolva e se abster de usar ducha durante seis horas-instruçóes semelhantes às da maioria dos outros supositório^, contraceptivos. Em 1978, o mesmo fabricante começou a anunciar seus produtos em revistas femininas da Cuatemala, Nicarágua, El Salvador e Honduras, com a franca afirmativa que se lê à direita: "Sim. Norforms é um contraceptivo." (Norwich International) 'Nos Estados Unidos, o produto denominado Norforms não é contraceptivo H-9

10 metade das queixas e um quinto das suspensões de uso por efeitos colaterais registradas em duas outras clínicas (63). Na Colômbia, Guillermo López e colaboradores relataram que uma clínica de Bogotá recebia quase o dobro das queixas registradas em outra clínica (1 14). Na Guatemala, observou Luis Galich que a familiarização do pessoal médico e paramédico com o Neo Sampoon resulta em aumento da procura do produto (70). Quando, por exemplo, o pessoal de saúde explica préviamente às usuárias que os espermicidas proporcionarão lubrificação adicional e que os tabletes de espuma podem gerar uma sensação de calor, tais efeitos podem ser interpretados mais como benefícios do que como desvantagens. Já foi sugerido que há, entre os provedores de atenção em saúde nos EUA, certa prevenção contra os métodos de barreira (44) e que muitos profissionais do planejamento familar têm subestimado sua utilidade (23). Os médicos talvez associem os métodos de barreira com medicamentos ineficazes registrados; conhecem casais afetados por falhas do método e raramente encontram casais que adquirem seus espermicidas no comércio e os usam com sucesso (143). Uma pesquisa que abrangeu o pessoal de planejamento familiar de duas cidades americanas ilustra uma das formas pelas quais se manifesta essa prevenção. Os respondentes tenderam a classificar a pílula e o DIU de acordo com sua eficácia teórica, classificando por outro lado a espuma de acordo com sua eficácia de uso ou com outro padrão ainda mais baixo (193). O impacto dessas prevenções não é de desprezar. Relata Gerald Bernstein o caso de certas mulheres que, havendo engravidado após a expulsão de um DIU ou a ingestão de sua última pílula, comentam às vezes que não usaram métodos de barreira no intervalo porque "a enfermeira disse que eles não são lá muito bons, e assim não me dei o trabalho" (23). Num hospital escola da Califórnia onde trabalha o autor, o pessoal que deu esses conselhos recebeu instrução adicional. No programa de planejamento familiar daquele hospital, todas as clientes em pós-parto recebiam espuma, preventivos ou ambos. As que optavam pelo DIU ou a pílula também recebiam um suprimento de espuma ou preventivos, no caso de se esquecerem de ingerir a pílula ou não poderem acorrer rapidamente ao hospital após uma expulsão de DIU (23). Contrariamente ao ceticismo de certos profissionais da saúde nos Estados Unidos, aumenta o interesse por métodos de barreira graças a um movimento feminino de auto-ajuda. Estima Judy Norsigian, da Rede Nacional de Saúde Feminina, que há atualmente cerca de mulheres americanas servidas por aproximadamente 200 organizações de saúde. Embora proporcionem todos os métodos legais de planejamento familiar, tais organizações estimulam o uso de métodos de barreira e instam para que as mulheres desempenhem ativo papel no provimento do suas próprias necessidades de saúde e contracepção (31). Características dos Produtos A própria natureza dos produtos espermicidas explica em grande parte a relativa facilidade com que podem ser distribuídos através de uma ampla variedade de canais. Sua ação é relativamente fácil de entender, seu uso não é difícil e sua segurança é completa. A segurança fisiologica é fator importante não só por atrair a usuária como também por permitir numerosas formas de distribuição não médica. (Consta nas páginas H uma análise da segurança dos espermicidas.) Essas qualidades atraem numerosas mulheres, especial- mente usuárias iniciais. No Seminário Internacional sobre Novos Eventos em Contracepção Vaginal, recentemente realizado na Guatemala, sob os auspícios do Programa de Pesquisa Aplicada sobre Regulação da Fertilidade, observou um pesquisador: A preferência pelo Patentex Oval, especialmente entre jovens solteiras, é compreensível. De aquisi~ão livre, Patentex Oval é especialmente apropriado para aquelas que não copulam com frequência. Como método para principiantes, Patentex Oval pode ser considerado um equivalente feminino do preventivo (149). A mais importante característica que determina a aceitabilidade a longo prazo dos espermicidas consiste, provavelmente, no fato de que esses produtos devem ser usados no momento do coito. De um lado, esse detalhe agrada as mulheres que mantêm relações sexuais infrequentes, que assim podem evitar o trabalho, a despesa e o risco inerentes a métodos que exigem uso constante, seja qual for a frequência do coito. De outro lado, não atrai as mulheres ou os homens que não desejam interromper os jogos amorosos ou preparar-se imediatamente antes do coito. Faltando intimidade, todos os métodos de barreira podem ser embaraçosos de praticar. As diferentes sensações físicas causadas pelos espermicidas representam outro fator, relacionado com o produto, que influencia e às vezes reduz sua aceitabilidade. Assim, certos preparados aumentam perceptivelmente a lubrificação, deixam um resíduo líquido ou emitem odor. Em testes de póscoito, alguns casais queixaram-se de que a geração de espuma com o Patentex Oval era tamanha que a fricção durante o coito diminuía (30). Ao se dissolverem, os esperrnicidas sólidos de espuma geram um calor que provavelmente será sentido pelo casal. Esse efeito térmico parece molestar algumas, mas não todas as usuárias. Na Clínica Makati, em Manila, mais de um terço das 129 usuárias estudadas deram conta de uma forte sensação de calor, mas apenas sete mudaram de método anticoncepcional ou suspenderam inteiramente a contracepção em decorrência de efeitos colaterais (63). Mas no Japão, entre 587 casais estudados, apenas 15 mulheres queixaram-se de irritação local, não se registrando, porém, nenhum caso de suspensão do método por tal motivo (96). Em"outro estudo, envolvendo 56 casais japoneses, 32 informaram que os tabletes haviam gerado calor incomum, sentido por um ou ambos os companheiros: mas desses casais, apenas quatro queixaram-se da sensação e nenhum rejeitou o método por essa razão (131). Para certos usuários, a sensação de calor é agradável. Em Gana, os homens compram o tablete de espuma "porque dá uma sensação de calor muito estimulante" (76, 79). Do ponto de vista dos homens de Gana, os tabletes de espuma são baratos, fáceis de portar, de uso higiênico e, ao que parece, estimulam o prazer sexual, ao contrário dos preventivos. Também em Lesoto, os homens apreciam a sensação de calor produzida pelo Neo Sampoon (190). Nas Filipinas, a publicidade agora cita a sensação de calor como vantagem adicional (1 14); há quem use camisetas com a seguinte inscrição: "Neo Sampoon -para aquela sensação de calor." Percepqóes da Usuária A maneira como a própria usuária encara os espermicidas constitui o supremo teste de aceitabilidade. Além do papel do provedor e das características do produto, contribuem para a reação de cada usuária fatores tais como os antecedentes culturais, a sexualidade individual, a reação do companheiro e, f' L.,) 3 F,, I

11 'i / (7, a Be sure to insert the tablet deep enough up to the uterine orifice Unless inserted deep enough, the melting time may be prolonged and it may bring about a foreign substance feeling or affect its efficacy. Either the man or the woman may feel a Itttle warmth when the tablet starts dissolving However, e~ther party will soon get used to this and begin to hardly feel anything No washing of the vagina IS needed after intercourse Rather. washing immediately after intercourse should be avoided Figura 5. O calor gerado ao se dissolver um tablete espumífero muitas vezes é perceptível. Mas, como explica esse folheto do Neo Sampoon, a maioria dos casais acostumam-se com a sensação. Em certos lugares -tal como em Gana - o calor é um argumento de venda. (Eisai Cornpany) em escala aparentemente crescente, as comparações com outros métodos. A influência dos antecedentes culturais é geral. Em todo o mundo, a expectativa da usuária quanto "ao que deve parecer um bom remédio" pode ser essencial para determinar o uso de qualquer produto (16). Se a forma em que é administrado um contraceptivo assemelhar-se a de um medicamento já conhecido e consagrado, talvez as usuárias se mostrem mais inclinadas a experimentá-lo. Assim, numa pesquisa realizada em Guaiaquil, Equador, em 1971, o número de mulheres que adotaram uma atitude positiva para com os tabletes de espuma foi maior do que em relação ao de qualquer outra forma de contracepção por barreira, dada a identificação dos tabletes de espuma como um tipo de supositório. No Equador, é comum o uso de supositórios para a administração de medicamentos (163). No Egito rural, onde métodos tradicionais de contracepção por via vaginal com o emprego de ervas, suco de limão e aspirina têm passado de geração a geração (184), é de se esperar que os modernos espermicidas também sejam prontamente aceitados (43). Atitudes individuais para com a sexualidade também influenciam as atitudes para com a contracepção, embora o grau dessas influências ainda seja incerto e mereça uma investigação mais sistemática. Constatou Lee Rainwater, em suas entrevistas com 50 trabalhadoras e 45 trabalhadores americanos, que, entre aquelas que sentiam aversão pela atividade sexual, maior era a probabilidade de rejeitar a ativa e constante participação anticoncepcional requerida pelos métodos vaginais (1 50). As mulheres não propensas a tocar em seus órgãos genitais provavelmente também não gostariam de usar espermicidas. Contudo, as atitudes mudam. Sugere Susan Scrimshaw que, em certos grupos culturais como o dos índios da Guatemala, é pouco provável que as mulheres aceitem a contracepção vaginal, dada a grande repugnância que Ihes causa a idéia de tocar em seus órgãos genitais; a autora assinala, porém, que aumenta o uso de tampões menstruais entre grupos hispânicos da América Latina que anteriormente revelavam relutância semelhante (163). A atitude do companheiro também é essencial, porque dificilmente a mulher usará contraceptivos vaginais sem sua anuência (1 63). E possível que o cônjuge não goste dos preparativos prévios de sua companheira, indicativos de sua intenção de copular. Na Colômbia, esse desagrado parece prevalecer mais entre casais de classe mais baixa (1 14). Sendo usados espermicidas sólidos, provavelmente a mulher não persistirá nesse método se o homem não estiver disposto a esperar que o supositório se dissolva. Outro fator que está aumentando a aceitabilidade de espermicidas, diafragmas e preventivos é a ansiedade que certas mu- Iheres começam a sentir em relação à segurança de métodos mais eficazes, tais como a pílula e o DIU (14, 31, 44, 178). Exagerados como possam ser esses temores, é inegável que a divulgação de informações sobre os perigos de métodos modernos criou entre certas mulheres certa relutância quanto ao seu uso. Por exemplo: entre as 671 mulheres da Alemanha Ocidental que recorreram ao aborto na Holanda, um terço das razões para o uso de Patentex Oval guardava uma das seguintes relações com a pílula: 18% citaram "uma atitude contrária à pílula"; 14% disseram usar o espermicida durante uma pausa no uso da pílula; e 1% referiu-se a "queixas contra a pílula" (149). Mais de 50% do grupo de "pausa no uso da pílula" e mais de 20% do grupo com "atitude contrária à pílula" engravidaram dentro de três meses de uso, em comparação com a média de nove meses (149). Embora se refiram a um subgrupo específico de mulheres alemãs - usuárias de espermicidas que engravidaram e optaram por um aborto na Holanda -, sugerem esses dados que as mulheres que passam dos contraceptivos orais para os espermicidas são especialmente vulneráveis à gravidez não desejada. Ao mesmo tempo, a disponibilidade de aborto seguro e legal provavelmente aumenta, entre certas mulheres de países desenvolvidos, o desejo de usar métodos espermicidas que, embora com índice mais altos de falha, não apresentam qualquer risco de efeitos sistêmicos ou outros perigos à saúde. Também nos países em desenvolvimento, a relutância em usar a pílula, por razões de saúde ou não, tem sido citada como determinante do crescente uso de espermicidas. É o que dizem relatórios procedentes de Bangladesh (1 61), Colômbia (1 14), Coréia do Sul (32), Costa Rica (32), Guatemala (70) e República Domiqicana (32). Assim, admitiu um executivo de uma firma manufatureira de espermicidas na Coréia que sua popularidade era devida tanto às deficiências de outros métodos e produtos anticoncepcionais quanto à qualidade dos produtos de sua firma (32). Segundo ele, o sucesso dos produtos na Coréia devia-se a,cinco razões: (1) o público está consciente e tem lido artigos sobre as constatações de grupos internacionais quanto à possível vinculaçáo de contraceptivos hormonais com as cardiopatias e o câncer; (2) os médicos de família advertem suas pacientes contra o uso de contraceptivos orais; (3) as mulheres mais idosas temem o uso da pílula; (4) certas mulheres dispostas a não ingerir contraceptivos orais também não podem usar um DIU; (5) muita gente não gosta de usar preventivos. Assinalou o gerente de uma firma distribuidora de produtos farmacêuticos da Costa Rica que, entre casais, os espermicidas são muito mais populares do que os preventivos, já que ainda existe uma associação entre estes últimos e as relações sexuais ilícitas e prostitutas (32). Reconhecendo que a aceitabilidade de um método anticoncepcional pode ser mais influenciada por opiniões quanto a desvantagens de outros métodos do que quanto às vantagens do método escolhido, as firmas que anunciam produtos espermitidas frequentemente chamam a atenção para tais des-

12 vantagens, e não para os benefícios específicos do espermicida (ver quadro, pág. H-17). A principal desvantagem dos espermicidas é o alto índice de falha frequentemente constatado na prática. Embora sejam numerosos os testes de laboratório que demonstram que a maioria dos espermicidas realmente imobilizam o espermatozóide, estudos clínicos e censos de usuárias dão conta de índices de falha entre 0,3 e quase 40 casos de gravidez por 100 mulheres-anos de uso, dependendo dos produtos usados, das populações estudadas e do tipo de instruções e apoio fornecidos (para uma ampla análise de estudos anteriores sobre a eficácia dos espermicidas, ver Population Reports, Série H, Número 3, Contraceptrvos Vaginais: É hora de reconsiderar?, novembro de 1977). Envida-se hoje um renovado esforço para analisar todas as razões de falha dos espermicidas, a fim de identificar a melhor maneira de reduzir os índices de falha no uso prático. Gerald Bernstein e Robert Nakamura identificaram três tipos de falha anticoncepcional aplicáveis a espermicidas e capazes de ser independentemente testados e avaliados: 0 a falha fisiológica (ou do método), em que o produto, embora usado corretamente e sistematicamente, não ofereceu proteção contra a gravidez; 0 a falha psicológica (ou da usuária), em que a praticante da contracepção simplesmente não usou o produto ou então, a despeito de instruções adequadas, não o usou corretamente; e * a falha de procedimento (ou do provedor), em que a praticante da contracepçáo usou o produto incorretamente por não haver o provedor fornecido orientação suficiente e adequada (24). Eficácia do Produto A falha fisiológica ou do método é causada por deficiências do próprio produto, e não da usuária ou do provedor. Depende a eficácia fisiológica dos espermicidas de dois fatores: (1) a potência do ingrediente espermicida ativo e (2) a capacidade da base, ou veículo, de se alastrar rápidamente e uniformemente sobre o orifício cervical, de libertar quimicamente o ingrediente ativo e de manter o espermicida no local pelo máximo de tempo possível. Os mais recentes estudos de eficácia concentraram-se na avaliação de materiais de base e de atuais combinações de produtos, mais do que simplesmente em agentes espermicidas ativos. Varia entre diferentes tipos de espermicidas a capacidade de proporcionar cobertura rápida e extensa. De acordo com estudos de laboratório sobre a atividade sexual humana, a melhor dispersão cabe as espumas e aos cremes (98). A dissolução de supositórios requer o calor do corpo. Os tabletes de espuma necessitam de umidade para produzi-la e sua distribuição na vagina pode depender parcialmente dos movimentos da cópula. Assim, os preparados sólidos podem requerer até 15 minutos, da inserção até o coito, para assegurar a dissolução ou a formação de espuma (ver Tabela 10). Nos preparados espermicidas, também variam o volume total e a concentração do ingrediente ativo em cada dose. As diferenças de dose total podem influenciar a eficácia, talvez de modo especial entre mulheres que secretam abundantes humores vaginais (1 8). O único relatório de investigação sobre os efeitos de dosagens parciais refere-se aos testes pós-coitais realizados por H. Brehm e J. Albrecht com o Patentex Oval, em que a aplicação de meia dose foi eficaz, mas a de um quarto de dose resultou em menor ação espermicida (29). Como varia a quantidade de fluido vaginal e não há testes padronizados para medir a dispersão do espermicida, os estados sobre dispersão por vezes produzem resultados contraditórios. Por exemplo, o fabricante de Patentex Oval alega que a ação combinada do produto, que se derrete e produz espuma, Tabela 10. Contraceptivos Espermicidas: Tempo de Dissolução, Duração da Eficácia e Período a Observar até o Uso de Ducha, Conforme Recomendações dos Fabricantes Incluídas em Rótulos e Bulas de Produtos Embalados Tempo de Dissolução Requerido (minutos) Duração da Eficácia (horas) TABLETES ESPUM~FEROS Antibion 3-5 a ccc 2-5 a,c.d Neo Sampoon 2-10 a.c Semori 3-4 a Speton 5 N I SUPOSIT~RIOS & OUTROS PRODUCTOS PARA INSERÇÃO A-gen 53 Agena Encare (espumífero) Lorophyn Norforms Patentex Oval (espumífero) Profam Rendells Semicid Si-O-Safety Oval S'positive (espumífero) Ta-ro-cap GELEIAS Agena Patentex Ramses CREMESIPASTAS Flavo-cept (framboesa) Profam ESPUMA PRESSURIZA Emko Patentex Profam Período a Observar Antes da Ducha (horas) b N I N I N I N I NI 6 N I NI NI 8 g NI = Não há informação no rótulo ou na bula do produto embalado aa dose inicial deve ser repetida antes de cada coito b"não se recomenda usar ducha após o coito Contudo, se desejada, usar água morna e nela dissolver um tablete de Antibion". CSe a cópula se estender por mais de 30 minutos, inserir um novo tablete dse a maior parte da espuma houver escapado ou se ocorreu ejaculação antes de dissolvido O tablete, inserir um novo tablete 'Se não ocorrer coito dentro de uma hora, inserir um novo supositório 'Pode ser inserido até 30 minutos do coito /-- ONão há necessidade de ducha " A bula não indica o intervalo requerido entre o fim da cpula e o uso de ducha L) ""Aplicar antes do contato carnal, mas com antecedência máxima de uma hora " '"A inserção de C-Film 3-5 minutos antes do coito permitirá sua dissolução Uma antecedência de 15 minutos é provavelmente a ideal " '"O uso de ducha nunca é recomendado "

13 não depende da quantidade de humores vaginais (1 36). Contudo, ao passo que se constatou completa formação de espuma 10 minutos após a inserção em todas as 55 usuárias, em um estudo, outro estudo mostrou ter sido pouca ou nenhuma a geração de espuma em 9 de 20 mulheres e o produto foi removido "quase intacto" (183). Ademais, o conteúdo químico da base'em todos os tipos de espermicidas pode influenciar em sua eficácia, quer independentemente, quer em conjunção com o agente espermicida ativo. Testes in vitro de oito bases, feitos por A. Kassem e colaboradores, indicam que o unguento de polietileno glicol propicia atividade espermicida máxima a todos os ingredientes ativos estudados, exceto o acetato de fenilmercúrio, que dá melhores resultados em base de pesina de carbopol (99). Em certos casos, a propria base imobiliza o espermatozóide. As bases do Creme Delfen e da Geléia Preceptin, por exemplo, imobilizaram espermatozóides humanos e de coelho em um teste de titulagem, o mesmo nãs ocorrendo com a base da Espuma Delfen (86). O material da base pode também atuar como barreira fásica. Numa prova feita em Iãmina de microscópio, usando a base do Patentex Oval dissolvida, sem ingrediente ativo, a espuma formou uma barreira que os esperrnatozóides humanos não puderam atravessar (30). Em contraste, o uso de geléia comercial destinada exclusivamente a lubrificacão não teve efeito algum sobre a motilidade dos esperrnatozóides nem sobre a fertilidade em teste realizado com macacos (2 10). Contudo, os testes com diferentes produtos não esclareceram até que ponto o material da base realmente afeta a potência do produto final. Por exemplo: testes realizados por Sander- -., Cramer com seis diferentes produtos demonstraram que, para, atingir o mesmo nível de eficácia espermicida, a Espuma e o Creme Delfen necessitavam de menor dose de nonoxynol-9 do que os produtos Orthoforms ou Encare (ver Tabela 11) (77). Resultados preliminares de uma ampla série de testes realizados por Richard Cone na Universidade Johns Hopkins sugeriram, porém, a existência de uma relação direta entre a eficácia do produto e a dose de ingrediente ativo, independentemente das propriedades da base (142). A tecnologia para o teste da atividade espermicida in vitro está sendo aperfeiçoada. Assim, um novo aparelho de ensaios permite comparaçóes microscópicas simultâneas da motilidade de espermatozóides em concentraçóes minimamente diferentes de compostos testados (108). Além do teste de Sander-Cramer, e do Teste Convencional da FIPF (ver quadro, pág. H-14), aperfeiçoaram-se outros testes in vitro cuja aplicação depende do modo de ação do contraceptivo. Por exemplo: um contraceptivo vaginal cuja ação deva promover, no muco cervical, a resistência ao transporte de espermatozóides deve ser testado com a utulização de muco cervical humano obtido a meio ciclo, ou então com muco cervical animal comparável (1 98). Testes "ln Vivo" Dadas as óbvias limitações dos testes rn vitro, foram também aperfeiçoados testes in vivo, realizados em animais ou seres humanos. Em essência, há dois tipos de testes in vivo para contraceptivos vaginais: os exames de pós-coito e os testes de fertilização. Nos testes pós-coitais com animais e seres humanos, examinam-se amostras de muco cervical e secreção vaginal para detectar a presença de espermatozóides em movimento, passado certo tempo desde a ejaculação. Ao contrário das constataçóes in vitro, os resultados dos testes de pós-coito podem descrever a ação espermicida na vagina. Amostras de muco cervical indicam se o espermatozóide ultrapassou a barreira física e química criada pela fórmula em estudo. Para testes com animais, têm-se usado coelhas (74) e macacas reso (21 0, 21 1). Em testes pós-coitais mais complexos, realizados na década de 1960 no Instituto Masters and Johnson, de St. Louis, EUA, empregou-se um falo artificial para estimular a resposta sexual feminina, à qual se seguia o depósito de sêmen na vagina, simulando uma ejaculação. Esses estudos humanos estão sendo retomados em razão do renovado interesse pela contracepção de barreira (1 06). 0s testes de pós-coito apresentam as seguintes desvantagens: (1) são mais complexos e mais caros do que os testes in vitro, especialmente quando envolvem a participação humana, e (2) sua significância pode ser anulada pela velocidade e pelos mecanismos de transporte de esperrnatozóides. Por exemplo: é possível que alguns esperrnatozóides atinjam o canal cervical dentro de 90 segundos ou menos da ejaculação, Tabela 11. Doses de Ingrediente Ativo e Menores Concentrações Eficazes de Seis Produtos Contraceptivos Vaginais Submetidos ao Teste de Sander-Cramer Produto Concentrações mais baixas de produto em Dose de ingrediente mg/ml capazes de ativo por 100 mg à mais Dose (em mg) de imobilizar os baixa concentração Ingrediente ingrediente ativo espermatozoides em eficaz ativo por 100 mg 20 segundos* (col. 3x col. 4) Espuma Delfen Tablete Neo Sampoon Creme Delfen/Conceptrol Orthoforms Geléia Ortho-Cynol r? Encare '- Nota Menfegol Nonoxinol-9 Nonoxinol-9 Tríton X-100 Nonoxinol-9 Utilizaram-se nos testes, para cada produto, seis amostras de sérnen fornecidas sempre pelos mesmos seis doadores 'Valores médios r erro padráo. Fonte: Hahn e col (77) H-13

14 DUAS TECNICAS AMPLAMENTE USADAS PARA TESTAR ESPERMICIDAS Tipicamente, os testes in vitro envolvem a mistura de dispersões de produtos espermicidas com amostras de sêmen humano a fim de determinar sua potência letal. São vantagens desses testes a simplicidade de sua realização, a possibilidade que oferecem de observar diretamente a ação espermicida e seu baixo custo. São desvantagens a impossibilidade de medir a barreira física do preparado aos espermatozóides e de aferir o grau de distribuição de um espermicida na vagina. As duas técnicas de uso mais amplo para testar espermicidas in vitro são o antigo Teste Convencional da FIPF para a Aferição de Potência Espermicida Total (95) e o teste de Sander-Cramer. Ambos podem ser utilizados para aferir a eficácia de preparados comerciais ou somente de agentes espermicidas ativos. O antigo Teste Convencional da FIPF, que culmina com um veredito sobre as virtudes ou deficiências de um lote de espermicidas, começa com a diluição de 1 g de espermicida em 11 ml de solução salina a 0,9%. A seguir, mistura-se 1 ml dessa solução com 2 ml de sêmen humano. O teste prolonga-se por três etapas. Na primeira, decorridos 40 segundos da exposição à solução espermicida, todos os espermatozóides deverão ter sido completamente imobilizados. Na segunda, após 30 minutos de incubação a 35-37"C, também não deverá haver quaisquer sinais de atividade dos esperrnatozóides. Na terceira, ambos os resultados devem ser confirmados testando-se amostras de diferentes embalagens com os sêmens de outros dois doadores (de um total de três) ou de cinco de um total de seis doadores. Somente então terá a amostra de espermicida passado pelo teste (95). Não se pode equiparar a atividade espermicida assim testada com a eficácia em uso real. Temendo que a satisfatória passagem de um produto pelo Teste Convencional fosse interpretada como un endosso da FIPF à sua eficácia espermicida, o Conselho Central da Federação determinou, em novembro de 1978, que a mesma suspendesse a realização dos testes (102). O teste de Sander-Cramer determina a concentração mais fraca de espermicida capaz de imobilizar o espermatozóide em 20 segundos. Nesse teste, tratam-se 2 ml de sêmen humano com 1,O ml de espermicida diluído. O espermicida é progressivamente diluído até se chegar a determinar a solução mais fraca capaz de imobilizar completamente todos os espermatozóides em 20 segundos (1 60). ou seja, antes que se possam realizar quaisquer testes (1 976); os milhares de folículos existentes ao longo das paredes cervicais podem abrigar e proteger espermatozóides, que depois são libertados; e é possível que, mesmo sem motilidade, os esperrnatozóides consigam passar do colo uterino para o óvulo, ajudados por mecanismos do trato reprodutivo feminino que facilitam o seu transporte (1 25). Logo, os testes que se limitam a detectar espermatozóides sem motilidade em secre- ções cervicais podem indicar a improbabilidade, mas não a impossibilidade da fertilização (21 0). Têm sido utilizados testes pós-coitais para aferir o efeito de diferentes intervalos entre a aplicação de espermicidas e o ato sexual. Contudo, testes com o Patentex OvalIEncare realizados na Alemanha Ocidental e nos EUA produziram diferentes resultados. Em 44 mulheres alemãs que copularam dentro do período recomendado de 10 minutos a duas horas após a inserção do espermicida, não se constatou a presença de qualquer espermatozóide móvel na vagina e não havia qualquer espermatozóide no orifício externo do colo uterino de 40 casos, nem i profundidade de 1,5-2,O cm no canal cervical dos 44 casos. Em três casos em que o coito foi praticado antes de decorridos 10 minutos, a partir da inserção, e em oito casos em que a cópula ocorreu depois de decorridas duas horas a partir da inserção, o canal cervical não revelou a presença de qualquer espermatozóide e, na vagina e no orifício externo do colo uterino, só foram encontrados espermatozóides imobilizados (28, 29, 30). Mas, de acordo com testes envolvendo o coito artificial, realizado nos EUA por William Masters e colaboradores, os intervalos fora da escala de 5-60 minutos entre inserção e o coito reduziram acentuadamente a eficácia espermicida do Encare (os testes foram confinados à vagina porque as 16 pacientes usaram pessários cervicais com geléia espermicida, principalmente para se proteger de infecções ascendentes). Depositado o sêmen entre 5 e 60 minutos depois da inserção do supositório, quatro aspirações de um total de 336 demonstraram a presença de esperrnatozóides móveis na vagina. Mas em testes realizados com intervalos de 30 segundos, um minuto e três minutos entre o tratamento e o depósito de sêmen observou-se a presença de espermatozóides móveis respectivamente em 83,3%, 52,1% e 20,8% dos casos. 0s testes realizados com intervalos de 90 a 120 minutos entre a inserção e o coito revelaram a presença de espermatozóides móveis em pelo menos 25% dos casos (117). Em conseqüência, os Laboratórios Eaton-Merz, distribuidores do Encare nos EUA, modificaram sua propaganda, reduzindo de duas para uma hora a menção ao seu período de eficácia. Os testes de fertilização em animais adotam como meta final, em vez da imobilização do espermatozóide, a incapacidade de emprenhar; mas nem sempre os testes de fertilidade são compatíveis com outras aferições de eficácia. Embora os testes de pós-coito com o Creme Delfen tenham demonstrado completa imobilização de espermatozóides, dois testes de fertilidade com os mesmos animais produziram, em metade deles, casos de prenhez no período médio de 3,7 ciclos (210). Demonstrou um conjunto de testes de desempenho contraceptivo da Espuma e do Creme Delfen e da Geléia Preceptin em coelhas um resultado relativo compatível com a eficácia in vftro desses preparados (86). Todavia, em outra série de experiências com sete preparados comerciais submetidos a prova de potência tanto pelas provas de Sander-Cramer, com a utilização de sêmen humano, como por testes in vivo de índices de implantação em coelhas, as classificações por potência relativa não guardaram boa correlação nas duas séries, como se constata na Tabela 12. O Patentex Oval, classificado como o menos potente dos sete produtos submetidos a testes in vitro, só foi superado em potência, nos testes com coelhas, por outros dois produtos (87). Estudos de laboratório como os aqui descritos podem ajudar os pesquisadores a determinar a conveniência ou não de novos investimentos no desenvolvimento de produtos. Mas já que c' L J' F- L/ r-. L

15 Tabela 12. Potências Relativas de Sete Produtos Espermicidas, Determinadas por Testes de Sander-Cramer e de Fertilidade em Coelhas Teste de Sander-Cramer Potência Classi- Mili- Rela- ficagramas" tivab ção Espuma 1,O 1 1 Delfen Creme 5,O 0,2 2 Koromex II Creme 5,O 0,2 2 Delfen Orthoforms 5,7 0,18 3 Geléia 20,O 0,05 4 Koromex II Geléia 25,O 0,04 5 Preceptin Patentex 100,O,O1 6 OvalIEncare Teste de Fertilidade em Coelhas Potência Classi- Mili- Rela- ficagrama* tivab ção 'Dosagem mínima por ml capaz de imobilizar o espermatozóide humano dentro de 20 segundos bfoi atribuído o valor 1 à maior potência relativa 'Dosagem capaz de reduzir o índice de implantação à metade da correspondente à série de controle (ED,) *Não fo~ gerada curva de dose-reação para o cálculo de ED, Fonte Homrn e col (87) nenhum dos testes de laboratório atualmente empregados leva, em conta todos os fatores que afetam a eficácia fisiológica, não seria apropriado basear a escolha de um contraceptivo vaginal somente nos resultados desses testes. Características das Usuárias Assim como há produtos vaginais provavelmente mais eficazes do que outros, assim também certas praticantes da contracepção usam esses produtos com mais eficácia do que outras. Define-se a eficácia fisiológica ou de método como o índice de falha por pessoas que o aplicam corretamente. Como indicação da eficácia no uso prático, é mais realista do que quaisquer estudos de laboratório Surgem, porém, dois problemas. Em primeiro lugar, o que as usuárias informam a respeito de sua própria atitude pode não ser exato; e, em segundo lugar, não existe definição padronizada de uso correto. A investigação em matéria de uso correto de espermicidas requer muito mais informação do que a investigação do uso correto de outros métodos, como a pílula (193). Talvez por essas razões tenham variado, em testes clínicos, os índices de falha de método, não só para o mesmo tipo de produtos espermicidas como até para a mesma marca de preparado (ver Population Reports, Série H, Número 3, Contraceptrvos Vagrnais: É Hora de Reconsrderar?, novembro de 1977). A aplicação regular é essencial para obter altos níveis de eficácia de uso. Mesmo algumas omissões podem resultar em grandes aumentos dos índices de falha: estimaram Malcolm Potts e Jack Grimshaw que uma inobservância de 10% elevaria o ín-, dice de falhas de Pearl em oito pontos percentuais (143). VJ Quais as características das usuárias de contraceptivos - e especialmente de espermicidas -que parecem produzir uso sistemático e alta eficácia? Tradicional é a citação de quatro fatores: (1) motivação, (2) educação e posses, (3) acordo com o companheiro quanto à responsabilidade pela contracepção e (4) experiência no uso do método. A motivação, ou a intensidade do desejo de um casal de evitar a gravidez, exerce certa influência sobre a possibilidade de qualquer contraceptivo reversível vir a ser usado eficazmente. Nos EUA, dados comparativos dos índices de falha de todos os contraceptivos entre mulheres que não mais desejavam procriar e entre mulheres que só desejavam aumentar o intervalo até o próximo parto demonstraram para as primeiras índice de falha inferior em 50%. Entre as usuárias de diferentes preparados espermicidas, 13,1% das que não mais desejavam procriar registraram falha no primeiro ano de uso, contra 16,7% das que desejavam espaçar os partos (1 99) (ver Tabela 13). A despeito dos esforços de controle por motivação, é possível que a auto-seleção prejudique as comparações da eficácia de diferentes métodos. Em outras palavras, as usuárias mais determinadas a evitar a gravidez selecionarão os métodos mais eficazes e os usarão com mais cuidado, ao passo que as mulheres com atitude ambivalente ou dispostas a se arriscar poderão selecionar métodos menos eficazes e usá-los com menor rigor, assim, indiretamente, assegurando que os métodos por elas escolhidos continuarão a ser considerados menos eficazes. O problema é inerente a todas as avaliações de contraceptivos, já que não é possível situar aleatoriamente as usuárias em um ou outro método. Estudos-anteriores também constataram ser mais provável o sucesso de métodos de barreira quando usados por mulheres mais instruídas e com maiores posses. Levantamentos realizados nos EUA em fins da década de 1950 e no começo da de 1960, antes da popularização da pílula e do DIU, revelaram menores falhas de contracepção entre os grupos sócio- Tabela 13. Coeficiente de Eficácia de Uso por Método nos EUA e no Reino Unido, índices de Falha por 100 Mulheres no Primeiro Ano de Uso (EUA) e por 100 Mulheres-Anos (Reino Unido) EUA índice de falha pelo método das tábuas vitais no primeiro ano de uso por 100 casadas na faixa etária de anos, Intenção Retardar Prevenir Pa- Con- Con- droni- Método cepçho cepção nizada Reino Unido hdice de falha pelo método de Pearl (por 10 mulheres-anos) em estudos prospectivos de casadas britânicas na faixa etária de anos Pílula 2,o 2,O 2,O 0,2a DIU 5,6 2,9 42 1,gb Preventivo 13,7 6,6 10,l 4,3 Diafragma 15,9 10,3 13,l 2,4 Somente espermitidas cidas 16,7 13,l 14,9 14,8= Ritmo 28,8 9,5 19,1 ND ND = Não há dados 'Principalmente 50 pg de estrogeno em pílula composta bserpenttna de Lippes C ou D 'Com base em 122 mulheres-anos de uso Fonte: EUA - Vaughn e col. (1 99); Reino Unido- Vessey e col (200)

16 Possibilidades de Erro no Uso de Espermicidas Em relação à embalagem Deixar de remover o envoltório dos supositórios ou tabletes Em relação à inserção Inserir o espermicida no reto, e não na vagina 0 Inserir o espermicida a profundidade insuficiente na vagina Em relação ao momento o Manter relações sexuais antes que o espermicida dos supositórios ou tabletes se tenha dissolvido e Manter relações sexuais muito depois da inserção, já perdida a eficácia do produto Omissões Não reaplicar o espermicida quando de subsequentes cópulas Não aplicar o espermicida durante dias supostamente infecundos do ciclo menstrual econômicos mais altos (26, 150, 203). Esse fato pode ser ainda verdadeiro. Por exemplo: no estudo realizado por Jack Squire e colaboradores, as mulheres que registravam alto êxito com o uso de espermicidas pertenciam geralmente a classes sociais mais altas e tinham alto nível de instrução (1 79). Uma terceira característica que estudos anteriores vincularam ao êxito do uso de contraceptivos é a qualidade de interação entre o casal, geralmente expressa pelo termo "comunicação". Por ser necessário usar espermicidas no momento do coito, ambos os companheiros devem estar satisfeitos com o método e concordar em interromper os jogos amorosos a fim de aplicar o produto. Constataram Reuben HiII e colaboradores que os casais que discutem métodos e problemas contraceptivos específicos têm maiores probabilidades de ser usuários eficazes do que aqueles que não o fazem (83). A categoria social e a comunicação entre cônjuges estão frequentemente inter-relacionadas. Nos EUA, demonstrou o estudo de Lee Rainwater sobre o desempenho contraceptivo entre pobres urbanos que a falta de cooperação masculina e a rejeição feminina da sexualidade, mais comumente encontradas entre casais pobres, interpunham sérios obstáculos ao uso eficaz de métodos de barreira (1 50). A experiência com o uso de espermicidas também resulta num desempenho contraceptivo mais eficaz. Tal como foi demonstrado durante décadas de pesquisa sobre'a eficácia anticoncepcional, quanto mais prolongado o uso, mais baixos são os índices de falha (97). As usuárias a longo prazo ajustam-se ao método e aprendem por meio da experiência (31). Em contraste, as usuárias menos bem sucedidas engravidam ao início de sua experiência com espermicidas ou abandonam o método. Todo índice de eficácia que presuma igual probabilidade de falha em cada mês de exposição está sujeito a distorções. Sendo muito curto o período de observação, aparecerá um índice de falha enganosamente alto; sendo o período muito longo, o êxito de usuárias a longo prazo será exagerado. É esta uma importante deficiência do Indice de Pearl, expresso como o número de casos de gravidez por 100 mulheres/anos de uso." Essa distorção pode ser evitada com o uso do método das tábuas vitais, em que se calculam índices de falha por intervalos específicos após o início do uso do contraceptivo. Também se pode utilizar o método das tábuas vitais para calcular a eficácia do uso prolongado, medida que dá ênfase à importância da aceitabilidade ao incluir, como falha do método, qualquer gravidez não desejado depois do uso inicial do determinado método, que este tenha sido deliberadarnente abandonado antes de ocorrer a gravidez (199). O Papel do Provedor As avaliações iniciais e outros métodos vinculados com o coito têm dado ênfase excessiva as falhas de usuária. Tal como assinala um observador, culpar a vítima simplesmente desvia a atenção de deficiências devidas ao produto ou ao programa que poderiam ser remediadas mediante esforço adicional (109). Embora se possam atribuir algumas falhas à falta de motivação, outras talvez sejam causadas por dificuldades em assegurar o suprimento, por instruções inadequadas na embalagem do contraceptivo ou por orientação e apoio insuficiente por parte do pessoal de planejamento familiar.,/, Lb Uma das razões do baixo índice de falhas - menos de uma gravidez por 100 mulheres/anos - nos estudos clínicos dos supositórios Patendex Oval e Semicid, mencionados na Tabela 14, está na atenção individual dada pelos médicos participantes a cada usuária (85, 149). Nos Estados Unidos, Jack Squire, Gary Berger e Louis Keith dão conta de apenas uma gravidez atribuída a falha do método, num grupo de 326 usuárias do supositório Semicid durante o período médio de 14 meses - dando um índice de falha de 0,3 por 100 mulheresianos de uso; não ocorreram falhas num subgrupo de 107 mulheres anteriormente grávidas. Todas elas eram pacientes de um médico que as instruía individualmente no sentido de inserir um." '1 L) supositório e que, depois, com o emprego de espéculo, procedia a um exame vaginal para constatar a correta colocação do supositório (179). Na República Federal da Alemanha, um estudo de mais de usuárias de Patentex Oval deu conta de um índice de falha de 0,3 por 100 mulheresianos. Nesse estudo, 21 ginecologistas -em média, um por 79 usuárias - examinaram trimestralmente as clientes (158). Em contraste, as usuárias de Patentex Oval que parecem confiar nas instruções da bula registram índices mais altos de gravidez. Por exemplo: na Holanda, em 1978, um estudo de três meses, abrangendo 671 usuárias alemãs que recorferam a aborto em nove clínicas especializadas, revelou que a duração média de uso no momento da falha contraceptiva era de nove meses. Com base em estimativas de usuárias do Patente~ Oval na República Federal da Alemanha e na proporção de usuárias do produto entre as mulheres alemãs que recorrem a aborto em clínicas da Holanda, Levie Querido e P. Schnabel sugeriram um índice de falha de 4-5 por 100 mulheres/anos (149). Dados de pesquisa dos EUA e do grande estudo prospectivo Oxford/Associação de Planejamento Familiar, na Grã-Bretanha, dão conta de índices relativamente altos de falha entre usuárias de todos os espermicidas - cerca de 15 casos de gravidez por 100 mulheres no primeiro ano de uso tia pesquisa dos EUA e cerca de 15 por 100 mulheres/anos de uso r \i 'Calcula-se o Indíce de Pearl multiplicando-se por 12 o número de casos de,i gravidez nzo desejada (ou 13, para aproximar o número anual de ciclos menstruais de 28 dias), dividindo-se o produto pelo número total de meses em que as participantes do estudo estiveram expostas a gravidez e, a seguir, multiplicando-se o resultado por 100 +,i

17 no estudo britânico (199, 200) (ver Tabela 13). Muito mais altos, esses índices podem refletir diferenças de eficácia de método. Também refletem, sem dúvida, diferenças de motivação, nível de instrução e experiência das usuárias. Ao mesmo tempo tais diferenças provavelmente refletem também a diferença entre a maioria das usuárias de espermicidas, que adquirem tais produtos no balcão, sem instruções ou seguimento pessoal, e as pequenas amostras de usuárias em estudos clínicos, que recebem extensa atenção e apoio médico. Há pelo menos quatro meios específicos capazes de ser empregados por provedores de espermicidas, programas de planejamento familiar, médicos particulares, clínicas ou fabricantes para estimuiarp uso mais eficaz desses produtos: (1) fornecer, em termos que qualquer usuária em potencial possa compreender, instruções completas e corretas sobre inserção e uso; (2) ressaltar a necessidade de uso sistemático para cada coito; e, especialmente em programas clínicos, (3) inspirar confiança no método, se este for usado sisteniáticamente e regularmente; e (4) proporcionar seguimento a curto e longo prazo. Cada embalagem deve incluir instruções corretas e completas sobre o modo de usar o produto espermicida. Como se constata nas páginas H-22-23, muitas bulas pecam por falta de simplicidade e clareza. Até mesmo as mulheres educadas poderão perguntar-se, por exemplo, onde se localiza o "fórnice posterior da vagina" ou o "colo da vulva". Para as mulheres com pouca instrução as dificuldades em seguir indicações que empregam esses termos seriam ainda maiores. As ilustrações anatômicas utilizadas são frequentemente confusas e raramente suficientes para esclarecer uma mulher analfabeta. Em Bangladesh, a Associação Feminina de Planejamento Familiar colabora com o Programa de Introdução e Adaptação de Tecnologia Anticoncepcional (PIACT) no sentido de preparar instruções ilustrados que dispensem texto (ver Figura 8, pág. H-42). Detalhe difícil de transmitir em instruções pictóricas diz respeito à necessária espera de minutos para que os tabletes ou supositórios se dissolvam, antes que o casal possa manter relacões sexuais (21 5). A observância desse intervalo, embora necessária para a eficácia total do produto, não é salientada na maioria das instruções e é difícil de ilustrar quando o uso de Patentex OvalIEncare: Problemas de Avaliação de Eficácia Para dar uma idéia de como é difícil uma acurada avaliação de espermicidas, tomemos o caso do produto Patentex Oval. Estas são as informações disponíveis: Dados clínicos que o fabricante compilou de cerca de 300 médicos da Alemanha Ocidental revelaram um índice de falha inferior a 1 :I 00 mulheres/anos, comparável portanto ao dos contraceptivos orais (30). Os médicos e os representantes que os recrutaram recebiam maior pagamento pelos relatórios que davam conta de uso mais prolongado (46). O cálculo dos índices não se baseou no método da tábua vital; o favorecimento de usuárias a longo prazo produz baixos índices de falha que talvez não representem a experiência geral com o produto. Cálculos baseados no número de usuárias alemãs do Patentex Oval que, tendo engravidado, recorreram a clínicas de aborto na Holanda, bem como o total estimado de usuárias do Patentex na Alemanha, produziram um índice de falha de 4-5:100 mulheres/anos. Nos EUA, um levantamento especializado (199) e, na Grã-Bretanha, um importante estudo prospectivo (200) revelaram índices de falha de aproximadamente 15:100 mulheres ou mulheres/anos de uso de espermicidas, em contraposição a índices de 0,2-2,0:100 para os contraceptivos orais. Contudo, o Patentex Oval não estava incluído entre os ~rodutos usados. Testes de Sander-Cramer, que comparam a eficácia de sete produtos espermicidas in vitro, provas de fertilização em coelhas e diversos outros ensaios humanos e de laboratório não indicam desempenho superior do Patentex Oval em relação a outros espermicidas testados (77, 86, 87, 117, 183). Não existem estudos controlados de usuárias do Patentex Oval em comparaçáo com usuárias de Delfen, Emko, Neo Sampoon ou produtos similares. Embora o fabricante do Patentex Oval sustente que o produto, ao derreter-se e for- mar espuma, exerce singular ação combinada, que não só imobiliza o espermatozóide como também bloqueia totalmente o orifício cervical, tal alegação não foi demonstrada em comparaçáo com outros produtos. Em face da imperfeição desses dados, assinala The Medical Letter, publicação americana sem finalidade de lucro, especializada no campo das drogas e da terapêutica: Por requerer o Encare Oval, ao contrário de outros contraceptivos tópicos, colocação manual profunda na vagina e uma espera de 1 O minutos até sua dispersão, opinam os consultores de The Medical Letter que a frequência das falhas desse produto será provavelmente idêntica à de produtos similares (2) Chegando a conclusão semelhante, declaram os autores de Contraceptwe Technology, : Suscitaram-se dúvidas quanto aos índices de eficácia do Encare Oval, supositório vaginal recém-lançado no mercado, que se dissolve e forma uma espuma que liberta nonoxinol-9. Os índices de eficácia citados pelo fabricante do produto baseiam-se nos resultados de um estudo cujo plano foi muito pouco convencional Há necessidade de efetuar cuidadosos estudos de eficácia Entrementes, o enfoque mais seguro consiste, na opinião dos autores, em considerar a eficácia do Encare Oval equiparada à da espuma (81) Após uma divergência de opiniões entre o fabricante americano licenciado e a Administração de Alimentos e Drogas dos EUA (USFDA) quanto a alegações iniciais de alta eficácia, a publicidade e a embalagem do produto nos EUA, que antes davam conta de um período de eficácia de duas horas a partir da inserção, passaram a indicar uma eficácia de uma hora (46, 113). Assinala agora a propaganda que o Encare responde aos interesses de mulheres apreensivas quanto ã pílula, impossibilitadas de usar o DIU ou avessas ao uso do diafragma. De acordo com as promoções, o Encare é "tão simples que, na verdade, estimula o uso regular, indispensável à sua eficácia". H-1 7

18 p- 7 A 0, Tabela 14. Alguns Estudos sobre a Eficácia de Contraceptivos Esperrnicidas, Autor & Data No de Número e Características da Ref. Marca Local População Estudada Natureza das Instrur$5es de Uso índice de Falhaa (casos de gravidez Mulheres1 por 100 mulheres/anos) Frequência do Anos Casos de Método Seguimento de Uso Gravidez Método & Usuária Bonhomme 1976 Bonhomme 1976 r Brehm & Haase 1975b 27 Creme1 França 51 "mulheres sexualmente geléia ativas" Pharmelac 27 Óvulo França 455 "mulheres sexualmente Pharmelac ativas" 30 Patentex Oval Rep. Fed. da Alemanha clientes de clínicas, médicos e centros Pro Familia, 41 % "funcionárias", 32% "donas-de-casa", 12% "estudantes"; 79% entre 15 e 35 anos Inserir aplicador antes de qualquer cópula; para mulheres com "vida conjugal normal", aplicar rotineiramente antes de deitar-se Inserir diariamente um supositório antes de deitar-se, "mesmo sem previsão de relações sexuais"; estimulada a aplicação rotineira por referências ao efeito antisséptico do produto Salornon & Haase Patentex Oval Rep. Fed. da Alemanha mulheres, 85% com experiência em contracepção, 34% "donas-de-casa", 20% "ocupação comercial", 10% "estudantes"; 80% entre anos "Detalhadas explicações sobre a Intervalos de aplicação e o mecanismo de 3 meses açáo" 63 Tabletes anelados Neo Sampoon Area metropolitana de Manila, Filipinas 587 de 3 clínicas com maior número de usuárias do tablete; 3 meses de uso antes do início do estudo, idade média de ambos os cônjuges: 31,s; boa educação (?h com educação superior) ND Mensal 6 3 ò z Lopez e col. 197gd 114 Tabletes anelados N eo Sampoon Bogotá, Colômbia 169 "mulheres normais e férteis em união, de baixa condição sócio-econômica", de 2 clínicas externas urbanas, 2 2 nascidos, vivos, quase Yz sem experiência contraceptiva prévia Enfermeiras auxiliares forneceram instrução sobre registro de dados, complementada por folheto instrutivo 1,3,6e 12 meses

19 Dblepias Frankman e col Tabletes anelados N eo Sampoon C-film Filipinas Suécia 60selecionadas por "inteligência, confiança e fidedignidade"; idade média: 32,5; > 75% com formação superior; paridade média: clientes de clínicas de planejamento familiar; não houve preocupação de limitar usuárias a mulheres altamente motivadas; frequência de coito: pelo menos semanal Instruçóes orais complementadas por instruçóes por escrito Cuidados instruçóes individuais sobre aplicação; recomendada ao início do estudo, a idéia do uso pelo companheiro foi depois abandonada Mensal Crandjean e col Creme Pharmatex Paris 245 clientes particulares de 10 médicos; rdade média: 28,5; casadas em média há 6,8 anos; 28% apresentaram-se com exocervite, 54% com leucorréia Colocar o creme na vagina "vários minutos antes das relações" 3-5 meses em média Rozenbaum 1977 Ta-ro-cap França 732 clientes particulares de 11 ginecologistas, 7 clínicos, 1 dermatovenereologista; "supostamente fecundas, em idade fértil"; idade média: 29 anos; 61 % menores de 30 anos, 61 % de classe socioprofissional média ou mais alta; frequência média de coitos: 10 por mês "Cada médico instruiu sistematicamente as usuárias" quanto ao uso constante e correto 345 "em seguimento regular" Semicid EUA 326 pacientes particulares em "Detalhadas instruçés médicas geral "abastad& com boa educa- individuais", com exame de cão e altamente motivadas como espéculo para verificar a usuárias"; 11 % eram usuárias em correção da inserção conjunto com outros métodos Subgrupo: 107 mulheres que já tinham estado grávidas, não usuárias de outro método As usuárias foram instruídas a retomar periodicamente ND ND-Não há dados disponíveis 'Salvo indicacão em contrário, as cifras correspondem a índices de Pearl bcompilação dos resultados de um questionário distribuído a 287 médicos em clínicas, consultórios parttculares e centros Pro Familia Os questionários foram distribuídos por propagandistas do fabricante e os médicos foram pagos para preenchê-los (2) clnclui a prática incorreta do método drelatório preliminar de pesquisa em elaboração enão foram relatados casos de gravidez aos 3 meses de seguimento; cada relatório de seguimento aos 3,5, 4 e 5 meses revelou um caso de gravidez. 'Em todos os 4 casos o exame da ficha médica revelou a prática de coito sem proteção. Não foi fornecida a forma de cálculo de índices 'fndice cumulativo líquido aos 24 meses, calculado pelo método de tábuas vitas Excluem-se os meses em que foi praticada forma paralela de contracepção.

20 relógios não é comum. No quadro desta página constam alguns dos erros suscetíveis de serem cometidos no uso de esperrnicidas. O pessoal de saúde que fornece instruções pessoais deve estar apto e disposto a descrever o trato reprodutivo feminino e sua função, por ser virtualmente certo que as mulheres que pouco sabem a respeito de seus órgão genitais não usarão eficazmente o espermicida (24). 0s instrutores e o pessoal de saúde devem ressaltar, sobretudo, a necessidade de uso regular de espermicida. Devem também explicar claramente 2 usuária que, se tais instruções forem conscientemente observadas, os espermicidas poderão mostrar-se seguros e eficazes. As usuárias que não confiam no espermicida, podem deixar de adotar as medidas necessárias para o seu uso correto. Geralmente considerado como autoridade no assunto, o provedor pode aumentar a confiança das usuárias no método. Por outro lado, um provedor que manifeste dúvidas a respeito de um método pode estar contribuindo indiretamente para reduzir o êxito de seu uso e ajudando a se confirmar uma previsão de falha. Quando os espermicidas são fornecidos através de clínicas ou serviços de saúde, não há necessidade de atenção e seguimento pessoal por razões médicas, embora esse cuidado adicional contribua para a eficácia do uso. Em estudo realizado em 1971 por Gerald Bernstein, que abrangeu usuárias de Espuma Emco, em sua maioria indigentes e pouco instruídas, não só foi dada atenção especial ás instruções como também cada usuária foi submetida a seguimento a intervalos de três meses. Segundo Bernstein, o baixo índice de falha (3,98 casos de gravidez por 100 mulheres/anos de uso) foi resultante desses cuidados adicionais (22). Essa situaçâo ilustra um paradoxo no uso de contraceptivos. De um lado, o crescimento da disponibilidade de espermicidas por meio de programas comunitários, vendas comerciais e distribuição a domicilío aumenta claramente a aceitabilidade e o uso desse método. De outro lado, na medida em que os programas chegam a pessoas menos motivadas, menos experientes e menos expostas a atenção de provedores interessados, seus índices de falha serão maiores. Isso também é verdadeiro em relação as usuárias de contraceptivos orais (1 38). Em contraste, se os espermicidas só pudessem ser fornecidos com receitas de médicos dispostos, como os já citados, a instruir individualmente as pacientes, os índices gerais de falha poderiam oscilar entre 1 e 5, em vez de chegar a cerca de 15, mas o número de usuárias seria muito menor. Concentrar-se nas necessidades da usuária é mais importante do que procurar um índice de falha universalmente exato. Como assinalam Marianne Jackson, Gary Berger e Louis Keith, no seu exame da eficácia dos diafragmas, pessários e espermicidas, é ilusório citar "a eficácia de qualquer método por si só". No caso dos espermicidas, tal como no dos diafragmas, "toda vez que é apresentado um índice único, trata-se de um índice bruto que esconde uma extraordinária variação do índice de falha esperado em relação a subgrupos populacionais..." (97). Se é necessário generalizar, sugere um exame de estudos anteriores (sobre geléias, outros produtos com compostos organometálicos e o primeiro agente tenso-ativo) que os índices de eficácia de uso desses produtos giravam em torno de 20 falhas por 100 mulheres/anos (índice de Pearl), cerca de metade das quais, vale dizer, 10 falhas por 100 mulheres/anos, eram fisiológicas ou de método, sendo as outras 10 representadas por falhas das usuárias (97). Sugere uma análise geral de estudos e pesquisas mais recentes, que empregaram produtos disponíveis na década de 1970, que a eficácia do uso dos espermicidas melhorou, registrando cerca de 15 falhas por 100 mulheresianos (índice de Pearl) (199, 200), podendo-se atribuir ao método apenas cerca de um terço das falhas deste total ou ainda menos - cerca de 1-5 falhas por 100 mulheres/anos -, ao passo que correspondem agora as usuárias falhas por 100 mulheresianos. Dependendo da usuárias e dos provedores, esses índices de falha de usuárias podem ser reduzidos a quase zero. Nessas circunstâncias, seria apropriado que o pessoal de saúde e os farmacêuticos esclarecessem aquelas ou aqueles que selecionam espermicidas no sentido de que é teoricamente possível conseguir 95% de proteção, ou ainda mais, mediante o uso regular e correto de espermicidas conhecidos (97). Mas seria tambèm apropriado advertir as usuárias em potencial de que, na prática, os índices de falha são cerca de três vezes maiores, representando apenas 85% de proteção, porque muitas usuárias nâo exercem o necessário cuidado. Por oferecerem os espermicidas uma atração especial para certas mulheres-as que não desejam ir a centros de saúde, as que se mostram apreensivas com outros métodos, as que começam a praticar a contraceção, as que mantêm relações sexuais infrequentes ou as que necessitam de um método temporário ou de apoio-deveriam os administradores de programas e os responsáveis pela prestação de serviços de saúde reconhecer o valor de tais produtos para essas mulheres, mesmo que ocorram falhas. Na verdade, o impacto demográfico de uma situação em que numerosas usuárias empreguem métodos imperfeitos sem êxito completo pode ser maior de que o impacto de um programa que proporcione um só método, /i \ mais eficaz, a menor número de usuárias. Além disso, aquelas que desejam controlar sua fertilidade devem estar em condições de escolher conscientemente entre os diferentes métodos disponíveis. Para um programa de planejamento familiar, o desafio do provimento de espermicidas consiste em obter um equilíbrio entre os benefícios e deficiências do método com os de outras alternativas disponíveis. Sempre carentes em qualquer programa, os recursos, o pessoal e o tempo disponíveis devem ser utilizados com a máxima eficiência possível. Devem os administradores decidir acerca dos recursos a empregar na promoção e no provimento de cada método de planejamento familiar, a fim de proporcionar os melhores serviços possíveis. Está claro que a apresentação de qualquer método anticoncepcional a novas usuárias requer instrução e esforço adicional. O grau de atenção a ser continuamente atribuída aos espermicidas dependerá dos recursos disponíveis no programa e da demanda potencial de espermicidas por parte da população servida pelo programa. Indubitavelmente, a aceitabilidade e a eficácia dos espermicidas podem ser melhoradas se a tanto estiverem dispostos os responsáveis pela atenção em saúde e os provedores de outros serviços. SEGURANÇA FISIOLÓCICA A segurança fisiológica é uma das maiores vantagens dos esperrnicidas. Não se tem notícia de óbitos ou de efeitos colaterais graves relacionados com seu uso. Por essa razão, a pes- f' -.,., j