Benefícios Odontológicos nos Estados Unidos. Fay Donohue

Tamanho: px

Começar a partir da página:

Download "Benefícios Odontológicos nos Estados Unidos. Fay Donohue"

Rachel Sanches de Mendonça
8 Há anos
Visualizações:

1 Benefícios Odontológicos nos Estados Unidos Fay Donohue President & CEO 1

2 Agenda Mercado dos Seguros Odontológicos Tipos de cobertura Planos - Preços Gerenciamento de custos Estudo de Caso A história da DentaQuest 2

3 Cerca de 166 milhões de americanos, 54% da população estava cobertos por alguma forma de benefício odontológico em % 54% 154,5 155,9 População com benefício odontológico % População com benefício odontológico 54% 159,3 55% 162,5 57% 169,6 57% 57% 173,6 175,8 54% 165, Fonte: 2010 NADP State of Dental Benefits Market, Abril 2011 (População em milhões) 3

benefício odontológico 54% 159,3 55% 162,5 57% 169,6 57% 57% 173,6 175,8 54% 165,71 2002 2003 2004

4 Tipos mais comuns de planos odontológicos Reembolso Indemnity Rede de prestadores credenciados Dental Preferred Provider Organization (DPPO) Organizaçõesde manutençãoda saúde bucal Dental Health Maintenance Organization (DHMO) Cartãode Desconto Odontológico Discount Dental Card Todos os dentistas Grupo de dentistas com melhores coberturas Menos pagamentos para outros dentistas Benefícios disponíveis apenas nos dentistas HMO Não coberto 4

Organization (DHMO) Cartãode Desconto Odontológico Discount Dental Card Todos os dentistas Grupo de dentistas

5 Total do Mercado de Planos Odontológicos $36.7 bilhões em 2010 DPPO Dental Indemity DHMO Discount Card Fonte: 2010 NADP State of Dental Benefits Market, Abril

6 Distribuição dos beneficiários odontológicos Individual 1% Grupos bem Pequenos (<50 empregados) 6% Grupos Pequenos (50-99 Empregados) 30% Grupos Grandes (100 + Empregados) 56% Público 16% Fonte: 2010 NADP State of Dental Benefits Market, Abril 2011 Nota: Add to more than 100% 6

Grupos Grandes (100 + Empregados) 56% Público 16% Fonte: 2010 NADP

7 Financiamento dos benefícios odontológicos Pago pelo empregador Compartilhado Pago pelo empregado 5% 20% 17% 21% 56% 71% 58% 67% 61% 22% 16% 39% 27% 2% 18% DHMO DPPO Dental Indemity Discount Dental Total Fonte: 2010 NADP / DDPA Enrollment Report 7

56% 71% 58% 67% 61% 22% 16% 39% 27% 2% 18% DHMO DPPO Dental

8 Benefícios voluntários Empregados sentem que seguro de vida, por invalidez e odontológico são importantes no local de trabalho, mesmo que tenham que pagar 100% do custo. 60% 50% 40% 30% 20% 10% 54% 58% 59% 0% Interesse em Seguro de Vida Interesse em seguro por invalidez Interesse em seguro odontológico 8

9 Típicos benefícios de um planos Preventivoe Serviços Diagnósticos(100 %) Restauração básica (80 %) Restaurações maiores (50 %) Examesorais, 2x porano Panorâmicada boca, a cada60 dias Raio-X Bi-wing, a cada6 meses Raio-X de um dente Limpeza, 2x porano LimpezaPeriodontal, a cada3 meses Tratamentode flúor, acimados 19 anos/ a cada6 meses 19 anos/ a cada6 meses cirúrgica Obturações prateadas, uma vez a cada24 meses Obturaçoes brancas, dentes frontais/posteriores uma face Obturações temporárias Endodontia Tratamento de canal Cirurgia oral Extraçãosimples e Periodontia Cirurgia Periodontal Raspagem e tratamento radiculas, uma vez a cada 24 meses Próteses dentárias Dentaduras, umaveza cada 60 meses Pontes e coroasfixas $1.500 por ano no máximo 9

Obturações prateadas, uma vez a cada24 meses Obturaçoes brancas, dentes frontais/posteriores uma face Obturações temporárias Endodontia Tratamento de canal Cirurgia oral Extraçãosimples

10 Top 10 -Doenças mais caras (2008, MEPS) Hiperlipidemia; $39 Diabetes; $46 Hipertensão; $47 Asma; $54 Osteoporose; $57 Doenças Mentais; $72 Cancer; $72 Traumatismos; $74 Odontológicas; $85 Doenças Cardíacas; $96 $100 $80 $60 $40 $ em bilhões 10 $20 $0

Doenças Mentais; $72 Cancer; $72 Traumatismos; $74

11 Top 10 Despesas no bolso dos americanos $ $ $ $ $ $ $ $ $5.000 $- $ $ $9.700 $9.300 $ emmilhões $8.000 $8.000 $7.000 $6.500 $6.000 $

000 $10.000 $5.000 $- $42.500 $12.500 $9.700 $9.

12 Adultosnão segurados sãomenos propensos a ter uma fonte regular de atenção: Adultos % 95% 84% 69% 59% 69% 47% 29% Regularidade nos cuidados Exame odontológico no ano passado Total Segurado durante todo o ano Atualmente com seguro, mas sem no ano anterior Sem seguro atualmente Fonte: The Commonwealth Fund Biennial Health Insurance Survey (2010) 12

ano passado Total Segurado durante todo o ano Atualmente com seguro, mas sem no ano

13 % Vistas ao dentista no ano passado 65% 64% 65% 73% 77% 78% 64% 60% 62% 55% 58% 60% Até 2 anos de idade Crianças: 2-17 anos de idade Adultos: Adultos: Acima de 65 anos Fonte: Health, United States

Crianças: 2-17 anos de idade 1997 2008 2009 Adultos: 18-64 1997

14 Custo das ferramentas de Gestão Desenhodo benefício Revisãode Utilização Gerenciamento da Utilização Provedordo Reembolso 14

15 Revisão da Utilização A revisão pós-pagamento do tratamento odontológico padrão: Para detectar padrões de super ou sub- utilização; Para detectar fraudes e abusos; Para aumentar a eficiência e melhorar os cuidados 15

de super ou sub- utilização; Para detectar fraudes e

16 Gerenciamento da Utilização A revisão pré-pagamento de reclamações ou solicitações Através de processo de préaprovação ou sistema de edições 16

17 Metodologias de Reembolso Tabela de Preços Capitation Incentivo para pagamento por desempenho / pagamento por qualidade 17

18 Estudo de Caso1 Plano beneficiários 18

19 One Estudo de Caso 1 -Plano= 600 K Beneficiários Custode Gestãode Reclamações-% deserviços negadosdevido ao sistema de Edições Serviços abrangidos $157,49 $160,00 Redução do custo médio de reclamações diante do sistema de edições $120,00 $126,07 15,8% $80,00 $40,00 $31,42 $- Average amount would have been paid Savings Actual paid claim 19

Redução do custo médio de reclamações diante do sistema de edições $120,00 $126,07

20 Total de dólares em autorizações prévias 8,0 6.8 Milhões 6,0 4,0 3.5 Milhões 3.3 Milhões 2,0 0,0 Enviado Negado Aprovado 20

21 Número de autorizações prévias Enviadas Negadas Aprovadas 21

22 Estudode Caso2 Plano para crianças com alto risco 22

23 Atual caminho para a melhoria da qualidade Pesquisa Revisão Diretrizes Medidasde Básica Sistemática Clínicas Qualidade 23

24 Prestação de cuidados com a saúde Sistema Métrico e Domínios Qualidade Resultado Processo Acesso Estrutura Experiência do paciente Medidas relacionadas Utilização dos serviços Custodo tratamento Estado da saúdedo paciente Gerenciamento da atenção Eficiência Unidadesde cuidados por recurso Fonte para slides: 24

25 Decisões tomadas O que está conduzindo o custo? Milhões $5,5 $5,0 $4,5 $4,0 $3,5 $3,0 P = Permanent or adult teeth D= Deciduous or baby teeth D 2nd Molar D 1st Molar D Canine D Lateral Incisor D Central Incisor $2,5 P 3rd Molars $2,0 P 2nd Molars $1,5 $1,0 $0,5 P 1st Molars P 2nd Premolars $0,0 P 1st Premolars P Canines Idade dos beneficiários 25

26 Restaurações por paciente por tipo de dente 26

27 27

28 Decisões baseadas em evidências Evidências da ADA Recomendação para o Selante Dental Redução da incidência de cáries em crianças após após colocação de resinas à base de selantes, variando de 86% em um ano 78.6% em dois anos 58.6% em quatro anos Os selantes são eficazes na redução da incidência de cárie oclusal em primeiros molares permanentes de crianças por 76.3% em quatro anos Redução de cárie em 65% em nove anos sem reaplicação durante os últimos cinco anos 28 Evidence-based clinical recommendations for the use of pit-and-fissure sealants. A report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. JADA, Vol March 2008

29 Desempenho do Selante 100% Percent of 6 and 7 Year Olds Receiving Dental Sealant on First Molars % Count of Ages 5, 6 & 7 Percent 5-7 w/ Seal % % % % % % % % 100 0% 0 29

30 A história da DentaQuest 30

31 Missão Para melhorar a saúde bucal 31

32 Como? Benefícios Dentais Filatropia Conhecimento 32

33 Dar subsídios para Fundação DentaQuest Aliançapara saúdeoral americana Coligações Estaduais Centros comunitáriosde saúde Concessãode manifestações 33

34 Instituto DentaQuest Fornecer dados clínicos e soluções de práticas de gestão para parceiros em todo o país para desenvolver e implementar mais eficazes para prevenir e gerenciar doenças bucais. 34

35 Centro de Saúde Bucal DentaQuest Prática de grupo multidisciplinar Gerenciamento de doenças Modelo de Melhores Práticas Baseado em evidências pacientes por ano 35

36 Planos Odontológicos DentaQuest 17 Milhões de membros: Diferentes Produtos DHMO, PPO, Reembolso (Indemnity) Diferentes Mercadoss Governo, Empresas, Individuais 36

37 Dúvidas 37

Documentos relacionados

MANUAL DO ASSOCIADO. Plano Empresarial. A solução definitiva em odontologia

MANUAL DO ASSOCIADO. Plano Empresarial. A solução definitiva em odontologia MANUAL DO ASSOCIADO Plano Empresarial A solução definitiva em odontologia MISSÃO DA EMPRESA O nosso compromisso é atingir e superar as expectativas dos clientes, garantindo sua total satisfação, fazendo