Monografia feita por CARLOS LEVI NOGUEIRA ALVES no ano de 2004.

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1 DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA Monografia feita por CARLOS LEVI NOGUEIRA ALVES no ano de Introdução Revisão de Literatura Discução Conclusão Referências Biobliográficas INTRODUÇÃO A reabilitação mastigatória dos pacientes depende da qualidade e do volume do osso maxilar residual. A perda de volume ósseo causada pela recessão da crista relacionada com tumor ou atrofia relacionada com a idade podem causar problemas funcionais consideráveis. Alguns métodos de reconstrução utilizando osso ilíaco ou tábua óssea externa são exemplos de modalidades de tratamento cirúrgico comuns. A distração osteogênica pode eliminar a necessidade de procedimento de enxerto e pode produzir um sítio de implante em condições significantes. A distração osteogênica é um processo biológico que desencadeia neoformação óssea resultante da ação de separação de duas estruturas ósseas que anteriormente constituíam uma única unidade. Os dois pedaços de osso são separados num processo gradual e controlado, o que induz a proliferação óssea entre eles e aumenta o comprimento do osso. A medida que o osso é alongado, o tecido conjuntivo associado é estirado. O estiramento do tecido nervoso resulta no aumento da distância internodal. O processo da distração osteogênica envolve a secção transversal do osso no sítio da distração, com cuidados para preservação do suprimento sanguíneo intramedular e o periósteo. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão de literatura, onde se pôde abordar o procedimento de distração osteogênica como uma técnica de uso na reconstrução de deficiências ósseas faciais. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. Histórico Monografias Voltar ao topo da página Mattick 1 fiz uma revisão à cerca da evolução da técnica da distração osteogênica. O autor destacou diversas definições citando outros autores como Codivilla, que em 1905, começou a utilizar a técnica de distração osteogênica para o alongamento de membros encurtados. Isto foi posteriormente desenvolvido por Ilizarov, em Recentemente, esta técnica tem sido desenvolvida para correção de anomalias crânio faciais. Sua utilização em caninos inferiores foi inicialmente descrita por Snyder et al.. (1973) e descrita posteriormente em 106 humanos por Molina e Oritz-Monasterio

2 (1995). Nocini et al. 2 relataram, em artigo, que Mc Cartney et al., em 1992, foram os primeiros a tratar com sucesso quatro casos de deficiência mandibular unilateral severa, através da técnica da distração osteogênica. Para Nacao 3, esta técnica pode ser definida como o processo biológico que conduz a formação de novo osso como conseqüência da ação gradual de separação de dois segmentos ósseos que previamente formavam uma unidade. É após a formação do calo osteóide que se realiza o alongamento com conseqüente produção de novo osso entre os segmentos da osteotomia. O autor descreve ainda que, na área odontológica, esta técnica foi relatada pela primeira vez apenas em 1973, num estudo experimental em cães realizado por Snyder, Levine, Swanson e Browne. Neste estudo os autores restauraram com êxito um segmento de 15 mm por meio da distração osteogênica monofocal mediante um aparelho de fixação externo. 3 Michiele & Miotti 4, em 1977, demonstraram também num estudo experimental a distração osteogênica monofocal, porém com aparelho intra bucal dento suportado. Somente em 1992, foi realizado o primeiro relato clínico da distração osteogênica na correção de deficiência mandibular de quatro pacientes, com média de idade de seis anos e seis meses, por meio de aparelhos de distração extrabucal unidirecional. 3 A partir de então, diversos estudos foram realizados para melhor entender o processo de formação óssea que forneceu a base científica da distração osteogênica para os ossos craniofaciais. Em 1995, Mc Carthy et al. 5 mostraram o uso de um aparelho de distração intrabucal osso suportado. 5 Neste mesmo ano, Molina & Ortiz-Monasterio 6 modificaram a técnica de distração empregada por Mc Carthy et al. utilizando um aparelho de distração bidirecional. Em 1999, Ahn et al. demonstraram a exequibilidade da distração osteogênica trifocal Conceito Aronson et al 8., em 1997, descrevem a distração osteogênica como resultado do deslocamento de duas extremidades ósseas de uma fratura de baixa energia (osteotomia subperiosteal), com um fixador externo que cria mecanicamente um gap onde o novo osso se regenera entre as duas margens. Este método tem sido aplicado com sucesso em alguns casos de desafio para cirurgia ortopédica. Os autores dividiram o tecido regenerado em três zonas de acordo com a estrutura e o conteúdo de cálcio: zona fibrosa, frente de mineralização principal e zona de formação de micro coluna. Karp et al. 9, em 1992, em um estudo histológico serial utilizando microscopia ótica e corante convencional, ilustrou um diagrama esquemático dos estágios de formação óssea: zona de tecido fibroso no centro, zona de extensão óssea mais lateralmente, e, mais lateralmente ainda, em continuação direta com o osso velho, a zona de

3 remodelação óssea. Outros estudos experimentais também lidam com a distração osteogênica na mandíbula, demonstrando um processo de formação de novo osso. Na década passada, este método foi aplicado ao osso membranoso da face e desde então tem sido objeto de pesquisas e indicações clínicas. O osso criado através da utilização da distração osteogênica fornece um substrato particularmente atrativo para o estudo histológico tanto no caso de osso membranoso com no caso de osso endocondral. A utilização de métodos imunohistoquímicos e microscopia eletrônica podem contribuir para o entendimento dos estágios da regeneração óssea e neovascularização. Sabe-se que qualquer alteração na aplicação de força ou alteração na função do osso é seguida por mudanças na arquitetura óssea. 10 Kaluzinski et al. 11 descrevem em trabalho científico, a divisão desta técnica cirúrgica, feita por Ilizarov em 1989, em três tipos: monofocal, bifocal e trifocal. A distração osteogênica monofocal apresenta apenas um nível onde ocorre a distração propriamente dita e a compressão. A bifocal difere da anterior por apresentar dois níveis, um de distração e outro de compressão. Este tipo torna possível corrigir defeitos ósseos segmentares com produção de um disco de transporte, isto é, um segmento ósseo vascularizado que, ao ser tracionado em direção ao coto distal do defeito ósseo, produz uma área de regeneração óssea entre este disco de transporte e o coto ósseo distal A distração osteogênica trifocal permite acelerar o processo de distração com a produção de dois discos de transporte ao invés de apenas um disco, reduzindo à metade o período de distração ativo. Este tipo apresenta duas áreas de distração e uma de compressão. Mattick et al.. 12, em 2001, descreveram o processo de distração osteogênica mandibular como processo que envolve a secção transversal do osso no sítio da distração, com cuidados para preservar o suprimento sangüíneo intramedular e o periósteo. O dispositivo de distração é montado no mesmo lado da corticotomia. Este deve ser diretamente inserido ao osso via implantes. O sítio da corticotomia é mantido passivo por um período de 5-10 dias, de modo a permitir a organização do calo ósseo. A distração gradual é então realizada numa escala de 1-2 mm por dia, o que pode ser feito de modo incremental. Isto pode ser realizado pelo clínico, sem controle por parte do paciente, ou pelo próprio paciente em casa. Segundo os autores, a distração induz a proliferação e preenchimento final de osso, entre os dois segmentos. O osso pode ser colocado em função ao longo deste período permitindo que o paciente se alimente e converse normalmente, o que é considerado um benefício. Após o período de alongamento desejado, há um período de consolidação antes da remoção do dispositivo Princípios da Distração Osteogênica Para que o osso possa ser alongado, o osso compacto circunferencial deve ser seccionado primeiramente, tentando manter a córtex medular e o periósteo o que chama-se de corticotomia. Os dois pedaços de osso são separados num processo gradual e controlado, o que induz a proliferação óssea entre eles e aumenta o comprimento do osso. 1

4 O aparelho clássico utilizado para obter este processo é um pino (atravessando o tecido mole) em cada lado da corticotomia, com um parafuso entre eles mantendo os pinos e o osso em condições rígidas. O parafuso é ativado para permitir a separação (distração) das extremidades ósseas. Quando o distrator estiver em posição, este deve permanecer ali por cerca de cinco dias. A partir daí, a corticotomia é distraída através da ativação do parafuso. Esta ativação pode ser realizada pelo próprio paciente sob orientação do profissional ou pelo profissional. A escala de distração é muito importante; uma velocidade insuficiente pode causar a união do osso enquanto uma aceleração inadequada pode causar fibrose. Acredita-se que 1 mm por dia, em adultos, seja suficiente; e para pacientes mais jovens, 2 mm por dia. Esta ativação deve ocorrer de forma incremental durante um período de 24 horas, para que uma melhor qualidade de osso seja produzida. 1 Quando o osso está extendido no comprimento que desejado, o aparelho é mantido de forma passiva para permitir a cicatrização do osso. No complexo craniofacial, este período de cicatrização duram em torno de 6 a 8 semanas. 1 A medida que o osso se separa, a área central separada se torna uma área de grande atividade celular e suprimento sanguíneo. Na porção regenerada existem fibroblastos que produzem colágeno, que por sua vez age como suporte para o desenvolvimento de osteóides. Os osteóides se dispõem em colunas paralelas ao longo da direção da distração, entre as extremidades ósseas e a porção central regenerada. O osso produzido é menos denso e de menor volume, em relação ao osso original; mas acredita-se que seja de igual potencial de crescimento. 1 A medida que o osso é alongado, o tecido conjuntivo associado é estirado. O estiramento do tecido nervoso resulta no aumento da distância internodal; no entanto, se isso afeta a propagação da sensibilidade nervosa é uma questão ainda em debate. Os músculos são estirados, porém estes apresentam capacidade de regeneração. Entretanto, o tecido conjuntivo estirado permanece sob tensão considerável o que permite relatos de fratura dos pinos do aparelho distrator Tipos de Aparelhos de Distração Os aparelhos de distração podem ser classificados de acordo com o tipo de distração: monofocal, bifocal, e trifocal. Estes aparelhos são constituídos por pinos bicorticais que são inseridos de cada lado dos segmentos da corticotomia e aos discos de transporte ósseos quando presentes; eles são conectados à barra de distração por meio de grampos de fixação. Quando o aparelho é ativado, a barra empurra os grampos, separando os segmentos ósseos da osteotomia. 3 Os aparelhos podem ser classificados ainda em intra bucal e extra bucal. Os dispositivos extra bucais são constituídos por pinos e arcos externos flexíveis que permitem sua adaptação à medida que o aparelho é ativado. Os dispositivos intra bucais, ao contrário, possuem sistema de fixação rígida obtido por meio de placas e parafusos. 3 Os aparelhos extra bucais podem ser uni, bi ou multi direcional. Os aparelhos de

5 distração unidirecional oferecem correções apenas em um sentido, horizontal ou vertical. Os aparelhos com distração bidirecional permitem por meio de corticotomias em duplo nível, movimentos antero posteriores e verticais simultaneamente. Estes tipos de aparelhos permitiram a correção de deformidades envolvendo ângulo, ramo e corpo da mandíbula. As posteriores modificações dos aparelhos bidirecionais forneceram ajustes angulares, permitindo o controle tridimensional através da manipulação dos segmentos ósseos. 3 Ao contrário dos dispositivos extra bucais, os intra bucais estão contidos na cavidade oral e por isso são de menor volume. Eles podem estar fixados em osso (osso suportado), em dentes (dento suportado) ou em ambos (híbrido). 3 Os aparelhos de distração extra bucal oferecem simplicidade de fixação, facilidade de manipulação, distração bi e multidirecional, mas com alguns inconvenientes como volume, cicatrizes, e problemas psicossociais. Já os aparelhos intra bucais, apesar de possuírem vantagens como ausência de cicatrizes e tamanho exíguo, apresentam dificuldade no manuseio devido ao acesso restrito à cavidade bucal. 3 Alguns autores sugerem que o planejamento do tipo de aparelho, o local e a direção da corticotomia, o local de inserção dos pinos e a quantidade de distração deve ser feito tendo-se em mão: modelos montados em articulador, radiografias panorâmicas e telerradiografias, fotografias extrabucais e intrabucais, e modelo de estereolitografia Celar et al. 13 relatam que a distração osteogênica em crianças é planejada com sobrecorreção. A predição de crescimento mandibular e maxilar pode ser feita pelo método proposto por Bjork & Skieller (1983) Distração Osteogênica Craniofacial Como em toda nova técnica cirúrgica, muitos cenários têm sido propostos no intuito de dar à técnica de distração osteogênica a condição de benéfica. Teoricamente, é possível alongar ossos faciais em qualquer plano espacial; verticalmente, horizontalmente ou lateralmente. Os ortodontistas se envolvem em procedimentos que afetam o crescimento do complexo craniofacial, o que justifica tanto interesse na técnica de distração osteogênica. 1 Na região craniofacial é virtualmente impossível produzir uma verdadeira corticotomia, uma vez que o periósteo é inevitavelmente danificado durante a cirurgia. Entretanto, o abundante suprimento sanguíneo desta região torna obvio a necessidade de realizar uma corticotomia; assim, o nome mais adequado é osteotomia. 1

6 2.5.1 Reação Tecidual: O processo de regeneração entre os dois segmentos da osteotomia para os ossos craniofaciais foi explicado pelos autores Karp et al. 9, em Estes autores dividiram o processo em quatro estágios: zona central, zona de tecido estendido, zona de remodelação e zona de osso maduro. A zona central á a área submetida à cirurgia; esta quando submetida à tração por meio do distrator estimula os fibroblastos na deposição de colágeno tipo I na zona estendida. As células osteoprogenitoras deslocam da extremidade para o centro produzindo tecido ósseo com lamelas orientadas no sentido do vetor da distração. O último estágio é a maturação do tecido ósseo depositado na área alongada. De acordo com este estudo e o de Califano et al. 14, em 1994, o processo de formação óssea ocorre predominantemente por ossificação intra membranosa. Radiograficamente, o primeiro estágio é representado por uma área radiolúcida. Posteriormente, esta zona passa a ser preenchida por finas espículas ósseas que correspondem às trabéculas ósseas vistas em exames histológicos, que ao término do período de distração assumem uma estrutura óssea mais madura e mais consolidada. Bell et al. 15, em 1997, observaram a necessidade de osso alveolar contíguo aos dentes adjacentes para induzir a formação do novo osso por meio da distração osteogênica para aumentar a dimensão transversal da mandíbula. A distração osteogênica pode ser dividida em quatro estágios clínicos: 3 osteotomia (ocorre a osteoclastia; máxima preservação do suprimento sangüíneo do periósteo e endósteo para assegurar o suprimento sanguíneo do calo ósseo inicial que terá um importante papel osteogênico no processo de distração) ; período de latência (formação do calo reparador; regeneração dos tecidos moles, periósteos, vasos sanguíneos e a proliferação de células osteogênicas); distração; (indução mecânica da formação do novo osso pela separação gradual dos segmentos da osteotomia; esta tração deve promover estímulos adequados para que as células do periósteo sejam capazes de diferenciar-se em células com potencial osteogênico) e consolidação (o aparelho é mantido em fixação para que ocorra a consolidação do segmento entre as extremidades da osteotomia). Mas, para que todos estes estágios ocorram é necessário que alguns princípios biológicos sejam respeitados: 3 corticotomia com máxima preservação do periósteo e endósteo, o período de latência varia de 5 a 15 dias, de modo a permitir o desenvolvimento ótimo do calo reparador, a velocidade varia de 0,5 a 1,5 mm,

7 estabilidade dos fragmentos da osteotomia. No planejamento da distração osteogênica, deve-se ter em mente os princípios que regem as alterações teciduais que ocorrem frente à tração mecânica, assim faz-se necessário conhecer os princípios biomecânicos, que segundo Samchukov et al. 16 (1999) podem ser divididos em: extrínsecos, intrínsecos e relacionados ao vetor da distração. Os parâmetros extrínsecos são os que estão relacionados com a estabilidade de fixação. Este parâmetro tem sua importância uma vez que determinará o padrão da neoformação óssea. A literatura referente à reação tecidual tem mostrado que a ossificação endocondral da neoformação óssea entre os segmentos da osteotomia está relacionada à fixação imperfeita. Estes parâmetros podem variar na literatura, de autor para autor. Dentre os parâmetros extrínsecos, cita-se: 15 número, comprimento, diâmetro do pino de fixação, rigidez do mecanismo de fixação, e material utilizado na confecção do aparelho de distração. Os parâmetros intrínsecos são aqueles inerentes ao tecido, como: 16 forma geométrica, área de secção transversal, densidade dos segmentos ósseos alongados, comprimento da neoformação óssea, e tensão dos tecidos moles do segmento, incluindo músculos, ligamentos e fáscias. Estes parâmetros afetam o movimento tridimensional dos segmentos ósseos durante a osteodistração. Os estudos que seguem a respeito do vetor da distração foram fundamentados na conformação anatômica da mandíbula. A mandíbula consiste de duas metades, formadas pelo corpo e ramo mandibular, unidas na linha média formando um ângulo agudo. Este ângulo confere a mandíbula a forma de V. Para avaliar os efeitos biomecânicos dos aparelhos de distração orientados paralelamente ao eixo anatômico da mandíbula e paralelamente ao vetor da distração, pode-se utilizar um modelo bidimensional da mandíbula numa vista transversal.

8 Distração Mandibular Existem relatos sobre o uso da distração para aumentar o comprimento do ramo, comprimento do corpo, amplitude da linha média ou combinações. Apesar disso parecer um conceito inicialmente simples, deve-se ter em mente que a mandíbula é um osso tridimensional, curvo, com articulações em ambas as extremidades. Muitos distratores são uni direcionais, e simplesmente abrem o sítio da corticotomia. Apesar deste princípio ser aceito para ossos longos, essa relação simples traz problemas para o complexo craniofacial os ossos deste complexo não exigem apenas um simples alongamento, mas um reposicionamento nas três dimensões da face. 1 O problema do controle tridimensional durante a distração pode ser controlado da seguinte forma: cuidado na escolha do sítio da distração de modo a maximizar a quantidade de movimento na direção desejada e minimizar os efeitos indesejáveis; uso de mais de um distrator simultaneamente para ganhar controle em mais de um plano espacial; e uso do novo distrator multi direcional. O planejamento pré-operatório cuidadoso é essencial para garantir uma boa vetorização. O correto posicionamento do distrator pode ser facilitado através do estudo da combinação de radiografias cefalométricas bidimensionais, tomografias computadorizadas tridimensionais e modelos tridimensionais gerados por computadores Distração Maxilar A maxila tem sido submetida à distração seguinte à osteotomia Le Fort I. Melhores resultados parecem ser obtidos com a distração osteogênica em direção à uma estrutura externa. Essa armação é adaptada através de pinos, no crânio. A maxila é esboçada no dispositivo distrator através de inserções em um aparelho ortodôntico (semelhante ao arco extra oral) ou através de um garfo inserido na superfície oclusal dos dentes superiores. Infelizmente este aparato é largo, grosseiro e pouco apresentável Crista Edêntula Dentistas cirurgiões e dentistas restauradores têm lutado com a confecção de próteses para pacientes com crista alveolar reduzida. A melhoria nas condições desta crista tem confrontado problemas como rejeição e reabsorção de enxertos. A distração osteogênica pode ser usada para melhorar verticalmente a crista alveolar, criando osso suficiente para instalação de implantes Pós-mandibulectomia Os profissionais têm começado a usar a distração osteogênica para auxiliar pacientes submetidos a mandibulectomia total ou parcial seguinte a ressecção de tumor.

9 Classicamente, o defeito tem sido tratado através de enxerto. Relatos da aplicação da técnica da distração osteogênica para alongar osso mandibular remanescente, apresentam resultados encorajadores. Entretanto, a reprodução da morfologia da mandíbula representa um problema considerável Indicação da Distração Osteogênica na Maxila e na Mandíbula A distração osteogênica tem sido utilizada na maxila para promover avanço e expansão transversal. Na mandíbula, para promover alongamento vertical do ramo e do corpo, expansão transversal e aumento vertical do rebordo alveolar. Ela também pode ser empregada para avanço maxilar em combinação com alongamento mandibular. 6 Desta forma, ela proporciona opção para tratamento de diversas situações tais como: 3 hipoplasia mandibular decorrente de anquilose na ATM ou artrite reumatóide, defeito ósseo segmentar em conseqüência de patologias como na ressecção de tumores, microssomia craniofacial que pode ser uni ou bilateral, micrognatia associada a distúrbio de desenvolvimento como: Síndrome Teachers Collins (hipoplasia de mandíbula e de malar), Síndrome de Nager (hipoplasia mandibular), Síndrome de Crouzon (hipoplasia maxilar), Síndrome de Apert, Síndrome de Goldenhar (hipoplasia mandibular), anomalia de Pierre Robin (hipoplasia mandibular), Síndrome de Pfeiffer (hipoplasia de terço médio da face), Síndrome de Hanhart (hipoplasia da parte anterior do corpo mandibular). comprometimento das vias aéreas em decorrência da deficiência mandibular, e pouca altura do rebordo alveolar casos de implantes dentários Características Faciais do Paciente Indicado para Distração Osteogênica Segundo a literatura disponível, o paciente com micrognatia apresenta perfil bird face e alteração do contorno facial devido à retrusão mandibular severa. 3 A micrognatia pode ser tanto congênita quanto adquirida, resultante de acidente traumático ou infecção na área de ATM. 3 O perfil de um portador de hipoplasia mandibular unilateral, engloba assimetria facial com desvio de queixo para o lado ipsilateral da hipoplasia, e crescimento vertical da maxila afetado no lado ipsilateral da hipoplasia. 3 Os casos de hipoplasia maxilar e morfologia mandibular normal determinam as seguintes características: 1/3 inferior da face côncavo, hipoplasia de malar. 3 A hipoplasia maxilar pode estar associada à fenda lábio palatina unilateral ou bilateral Estudos Recentes sobre Distração Osteogênica A distração osteogênica alveolar é um processo de formação de novo osso para corrigir

10 as deformidades alveolares na altura e na largura da crista. 12 A distração osteogênica mandibular pode ser usada para tratar hipoplasia mandibular, microssomia hemifacial, Síndrome de Treacher Collins, Síndrome de Pierre Robin, e Síndrome de Nager. A técnica também pode ser aplicada em casos de reposicionamento de ossos mandibulares após recessão de tumor. 12 Esta técnica pode ainda ser aplicada à maxila após osteotomia Lê Fort I, por exemplo, em pacientes com fendas labiais e palatinas, além da Síndrome de Crouzon e da Síndrome de Apert. 12 Mattick et al. 12 descrevem casos de Padwa et al., na literatura, da aplicação desta técnica simultaneamente em maxila e mandíbula. A distração osteogênica tem sido considerada a técnica reconstrutiva mais utilizada nos casos de deficiência óssea nos ossos maxilares. É difícil quantificar as forças necessárias para distrair osso reparador ativo em humanos, durante este processo. 17 A distração osteogênica vem sendo aplicada para solucionar casos de reabsorção vertical de maxilares edêntulos, de modo a melhorar o volume ósseo para futura instalação de implantes odontológicos. Estudos anteriores mostraram uma boa qualidade do novo osso regenerado, com características ideais para instalação de implantes osseointegrados. 18 O princípio da distração osteogênica, apesar de bem estabelecido em osso endocondrais do esqueleto e mais recentemente aplicado ao esqueleto crânio-facial, não é bem esclarecido em relação ao processo alveolar de humanos. 1, 2 Jensen et al. 19 dizem que inúmeros relatos clínicos são na forma de casos clínicos. Entretanto, uma série recente foi descrita por Gaggl et al.. que utilizaram um dispositivo intra-alveolar que servia como implante após a distração. Nesse estudo, foram tratados 35 pacientes com 62 implantes para distração, com ganho médio vertical de distração de cerca de 5 mm. Uma vez que o procedimento de distração alveolar pode ser empregado em qualquer área dos maxilares, a região anterior da maxila é onde a distração alveolar é mais requerida como forma de tratamento definitivo visto que as demais técnicas fracassam em estabelecer consistentemente osso suficiente para a instalação de implantes e satisfazer a demanda da estética. 19 Enquanto os procedimentos de enxerto para ganhar altura na região posterior de maxila e de mandíbula estão preocupados apenas com volume e não com a estética, diversas estratégias empregadas para ganhar altura vertical podem ser realizadas sem preocupações críticas com a forma alveolar final. 19 Segundo Klein et al. 20, em 2001, a criação de um osso vital com mais volume utilizando o método da distração alveolar apresenta vantagens potenciais quando comparada com outros métodos. Essas vantagens incluem o aumento local de tecido

11 autólogo sem morbidade do sítio doador, estabilidade do calo e adaptação favorável do tecido mole de cobertura (que expande junto com o osso distraído, incluindo deslocamento segmental de osso para cobertura de defeitos ósseos amplos). O método introduzido neste estudo apresentou o benefício da simplicidade do design, a habilidade de manter o segmento distraído orientado e direcionado em seu próprio plano, sem placas ou parafusos. Com este método, a perfuração lateral do tecido mole de cobertura aumentou o risco de infecção. Por outro lado, a facilidade de manipulação foi excelente graças ao acesso axial, que é semelhante ao utilizado no tratamento com implantes. O aparato para distração foi utilizado apenas na região onde o implante seria instalado. Uma osteotomia em forma de caixa foi útil na orientação do segmento mobilizado. Em 2001, Seldin 21 tentou quantificar a força axial envolvida na distração de mandíbulas humanas, com dispositivos semi-inseridos comercialmente disponíveis. Ele relacionou a força clínica distrativa máxima com a força máxima proporcionada pelo dispositivo, no ponto de fracasso. Os resultados obtidos foram tranqüilizadores pelo menos em relação à habilidade do dispositivo prover força axial suficiente para a realização da distração. Consolo et al.. 22, em 2000, estudaram o processo ósseo para aperfeiçoar a reabilitação implanto-protética. Para isso, a técnica de distração osteogênica foi aplicada à sete pacientes com deformidades de crista, para obter o aumento ósseo desejado. Foram realizadas avaliações clínicas e radiológicas durante 12 semanas, antes da instalação dos implantes. Foram realizadas biópsias com 40, 60, e 80 dias; micro radiografias foram analisadas para avaliar o volume ósseo trabecular. Os resultados mostraram uma condição firme do processo de deposição óssea 60 dias após o final da distração. Estes resultados sugeriram a possibilidade de instalação de implantes para evitar perda óssea devido à carga mecânica. Segundo Kaluzinski et al.. 11, em 2001, a reconstrução da pré-maxila é bastante difícil e usualmente requer um implante ósseo, em enxertos ou retalhos. Esta técnica tem um alto índice de morbidade e seus resultados, tanto a médio quanto a longo prazo, permanecem incertos. De acordo com a experiência dos autores e com os resultados obtidos a partir da distração osteogênica, os autores sugerem a aplicação do princípio da distração osteogênica na reconstrução da pré-maxila. Os autores realizaram um estudo onde foram tratados três pacientes: dois casos de hipoplasia da pré-maxila, seqüela de fenda palatina e perda dentária traumática anterior (duas mulheres), e um caso de defeito da pré-maxila seguinte à ferida por arma de fogo (um homem). Para distração da pré-maxila, construiu-se um dispositivo extramucosa intra-oral para cada caso individual, antes da cirurgia e após a análise ortognática. A cirurgia consistiu em uma osteotomia segmental clássica respeitando o periósteo palatino, e no ajuste do dispositivo de distração com parafusos transmucosos no osso palatino. Em cada um dos três casos, a reconstrução desta região com a técnica da distração osteogênica foi considerada satisfatória e estável considerando osso e tecidos mole. Foi obtida uma boa expansão da mucosa fibrosa do palato, o que tornou possível a restauração dos dentes ausentes, com ou sem implantes no osso. Celar et al.. 13, em 2002, descreveram o uso da distração osteogênica para

12 reposicionar implantes osseointegrados superiores, em uma adolescente, do sexo feminino, com displasia ectodérmica e oligodontia. A distração dos dois segmentos que sofreram osteotomia foi controlada através da fabricação de uma prótese especialmente para este propósito. Este relato apresenta a correção de implantes osseointegrados infraposicionados. Entre as técnicas protéticas para o tratamento da oligodontia e hipodontia, os implantes osseointegrados de titânio têm sido usados para restaurar alvéolos edêntulos, mesmo nos casos de displasia ectodérmica. Nos casos de oligodontia severa, a instalação de implantes tem que ser considerada para indivíduos em fase de crescimento uma vez que contribui para estabilidade e estética da dentição, além da condição de bem estar psicológico. Os implantes osseointegrados são considerados como apresentando comportamento de dente anquilosado, quando instalados em pacientes em fase de crescimento. O implante permanece estacionário e não participa do crescimento residual. A conseqüência é uma condição de submersão ou infraposição do implante, em relação ao dente adjacente. Os implantes que ficarem em infraposição podem causar infraoclusão, estão mais pré dispostos à periimplantite, e contribuem para aumentar a carga vertical devido ao comprimento inadequado do raio coroa/implante. 13 DISCUÇÃO Monografias Voltar ao topo da página A criação de novo osso em alvéolos edêntulos e a correção das discrepâncias dento alveolares constituem um grande desafio para os cirurgiões orais. A distração osteogênica, que move o tecido mole, é uma técnica promissora para o encorajamento destes esforços. A distração osteogênica crânio mandibular é um avanço recente e importante no armamento cirúrgico. A distração osteogênica é uma técnica nova e confiável para o alongamento dos tecidos duro e mole, durante a cirurgia crânio facial. Desde sua primeira aplicação, o exame de Raios-X é o método diagnóstico preferido para monitorar esta forma de tratamento. Entretanto, para Nocini et al. 2, além da dose extra de radiação, a análise por meio de Raios-X não pode detectar nem acompanhar o processo de distração no gap e, por outro lado, não pode avaliar o tecido mole da área sob distração. Assim, os autores propuseram uma análise através de imagens scaneadas para controlar a distração da mandíbula e superar as falhas da análise com Raios-X. Como resultado deste estudo, os autores destacaram um papel de grande importância para esta forma de análise. CONCLUSÃO Monografias Voltar ao topo da página De acordo com a pesquisa bibliográfica realizada para confecção deste trabalho, podese concluir que a Distração Osteogênica: é uma técnica estabelecida no campo da cirurgia ortopédica, para o alongamento de ossos;

13 é uma técnica essencialmente nova na região craniofacial; tem sido considerada efetiva para a correção de deficiências mandibulares e maxilares, onde os resultados obtidos com cirurgias convencionais são limitados; permite movimentos esqueléticos amplos com um mínimo de recidiva pela expansão concomitante do osso e dos tecidos moles e não tem relatos na literatura de efeitos secundários indesejáveis, que comprometam os resultados; permite correções que levam à uma melhora no contorno facial, que seguramente contribui para melhorar o campo psicossocial do paciente. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA Monografias Voltar ao topo da página MATTICK, C.R. Osteogenic distraction within the craniofacial complex. Dental update , november NOCINI, P.F. et al. Distraction osteogenesis of the mandible: evaluation of callus distraction by B-scan ultrasonography. J Cranio-maxillofacial surgery 30 : , NACAO, M. Distração osteogênica Revisão de literatura. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 7 : , maio/jun MICHIELI, S. & MIOTTI, B. Lengthening of mandible body by gradual surgicalorthodontic distraction. J Oral Surg 35 : , mar McCARTHY, J.G. et al. Introduction of an intraoral bone lengthening device. Plast Reconstr Surg 96 : , sept MOLINA, F. ORTIZ-MONASTERIO, F. Mandibular elongation and remodeling by distraction: a farewell to major osteotomies. Plast Reconstr Surg 96 : , sept AHN, J.G. et al. Biomechanical considerations in distraction of the osteomized dentomaxillary complex. Am J Orthod Dentofacial Orthop 116 : , sept ARONSON, J. et al. Rat model of distraction osteogenesis. J Orthoped Res 15 : 221, KARP, N.S. et al. Membranous bone lengthening. Ann Plast Surg 29 : 2, RACHMIEL, A. et al. Characterization of midface maxillary membranous bone formation during distraction osteogenesis. Plast Reconstr Surg 109 : , KALUZINSKI, E. et al. Reconstruction du prémaxillaire par distraction ostéogénique. Ann Chir Plast Esthét 46 : , MATTICK, C.R. et al. Mandibular advancement using an intra-oral osteogenic distraction technique: areport of three clinical cases. J Orthodontics 28 : , CELAR, A. G. et al. Use of an individual traction prothesis and distraction osteogenesis to repositioning osseointegrated implants in a juvenile with ectodermal dysplasia. The Journal of prosthetic dentistry 87 : , CALIFANO L. et al. Mandibular lengthening by external distraction: an experimental study in the rabbit. J Oral Maxillofac Surg 52 : , nov 1994.

14 BELL, W,H. et al. Distraction osteogenesis to widen the mandible. Br J Oral Maxillofac Surg 35: 11-19, feb SAMCHUKOV, M.L. et al. The effect of saggital orientation of the distractor on the biomechanics of mandibular lengthening. J Oral maxillofac Surg 57 : , oct ROBINSON, R.C. et al. Mandibular distraction force: laboratory data and clinical correlation. J Oral Maxillofac Surg 59 : , CHIAPASCO, M. et al. Distraction osteogenesis of a fibular revascularized flap for improvement of oral implant positioning in a tumor patient: a case report. J Oral Maxilloaf Surg 58 : , JENSEN, O.T. et al. Anterior maxillary alveolar distraction osteogenesis: a prospective 5 year clinical study. Int J Oral Maxillofac implants 17 : 52-68, KLEIN, C. et al. Initial experiences using a new based distraction system for alveolar ridge augmentation. Int J Oral Maxillofac surg 30 : , SELDIN, E.B. Mandibular distraction force: laboratory data and clinical correlation. J Oral Maxillofac Surg 59 : 545, CONSOLO, U. et al. Valutazioni cliniche, analisi radiologiche ed istologiche nelle procedure di distrazione alveolare mandibolare. Minerva Stomatol 49 : , Monografias Voltar ao topo da página