Nova Classificação Patológica do Adenocarcinoma de Pulmão IASLC: Implicações Práticas

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2 Nova Classificação Patológica do Adenocarcinoma de Pulmão IASLC: Implicações Práticas Vera Luiza Capelozzi Profa. Associada do Departamento de Patologia da FMUSP Consultora em Patologia Pulmonar

3 Por que Classificar Adenocarcinomas? Câncer de Pulmão maior causa de incidência e mortalidade em todo mundo Adenocarcinoma Subtipo histológico mais comum Maioria dos Países Representando quase metade de todo câncer de pulmão Dentro do adenocarcinoma de pulmão Divergências clinicas, radiológicas, moleculares e patológicas

4 Classificação Adenocarcinomas IASLC/ATS/ERS: Integração multidisciplinar Classificações prévias da WHO: por patologistas Avanços nos últimos 10 anos: oncologia, molecular, radiologia, cirurgia: integração multidisciplinar International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC); American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS) Painel: Patologistas, Oncologistas, Radiologistas, Biologistas Moleculares, Cirurgiões

5 Análise Molecular em um Projeto Mutações em 65% dos Adenocarcinomas No mutation 36% KRAS 32% Co-mutation 1% Co-mutation 1% AKT 0% AKT 0% EGFR 23% MEK1 0% MEK1 PIK3CA 0% 1% PIK3CA BRAF 1% BRAFHER2 3% HER2 ALK 1% 1% 3% ALK 3% MSKCC

6 Clique aqui e insira o texto para títulos Clique aqui e insira o texto para conteúdos Journal of Thoracic Oncology 6(2): , 2011

7 CLINICAL RECOMMENDATION In patients with advanced lung adenocarcinoma we recommend testing for EGFR mutation (strong recommendation, moderate quality evidence). Remarks: This is a strong recommendation because potential benefits clearly outweigh harms. This recommendation assumes that correct classification by EGFR mutation status is associated with important benefit based upon randomized phase 3 clinical trials of EGFR TKI therapy which demonstrate a predictive benefit for response rate and progression-free survival, but not overall survival, as well as subset analyses of multiple additional studies. Travis WD et al; JTO 6: , 2011

8 CAP/IASLC/AMP-Lung Cancer Biomarkers Guidelines Ativação mutações do gene EGFR Terapia EGFR (Tyrosine Kinase Inhibitors or TKIs) Gefitinib ou Iressa Erlotinib ou Tarceva Cetuximab e Afatinib em futuro próximo Translocação de genes (ALK) Terapia ALK therapy (Crizotinib) Outros biomarcadores preditivos/terapia alvo sob investigação Falta aprovação pelo CAP

9 CAP/IASLC/AMP-Lung Cancer Biomarkers Guidelines Que Tipos Histológicos devem ser Testados para EGFR, ALK? Adenocarcinomas Carcinomas células escamosas (pequeno número) Carcinomas de grandes células (alguns) Carcinomas glândulas salivares (alguns)

10 CAP/IASLC/AMP-Lung Cancer Biomarkers Guidelines 2012 Que Material Deve Ser Testado para EGFR, ALK? Fixação em Formalina Embebição em Parafina Tecido congelado Aspirados, cell blocks, esfregaços diretos, imprints

11 CAP/IASLC/AMP-Lung Cancer Biomarkers Guidelines 2012 Papel do Patologista Selecionar a amostra para teste Identificar o câncer Identificar tecido viável Identificar amostra adequada Selecionar tamanho adequado Diferenciar componentes Indicar/sugerir testes moleculares baseado tipo histológico Cada laboratório deve decidir se testes serão indicados pelo oncologista

12 Carcinomas Não Pequenas Células: 70% Apresentam-se como Doença Avançada

13 Questões Práticas O que o Tipo de Procedimento na obtenção da biópsia pode oferecer? - biópsia por agulha em múltiplos pontos ou core biópsia mínima : como definir histologia e análise molecular? - fatores que influenciam as análises moleculares Como atender ao que o Patologista pode fazer? Como facilitar o que quer saber o Oncologista?

14 Otimizando o Diagnóstico em Biópsias Pequenas

15 Kevin L, USCAP 2012

16 Caso Clínico: Paciente, sexo feminino, 66 anos, massa pulmonar de 3 cm. Realizada biópsia transbrônquica

17 Grupo de células incluso é maligno, não pequenas células e não favorece adenocarcinoma pela morfologia Recomendável IHC para confirmar origem pulmonar Resultados: TTF1 neg, CK7 pos Napsin A, CK20, sinaptofisina, cromogranina, e P40... Tumor insuficiente nos recortes Após assinar o laudo como Carcinoma Não Pequenas Células, NOS, o clínico pergunta se o tumor poderia ser de uma paciente com antecedentes de câncer de mama Se for, recomendável pesquisa de Her2neu

18 Se pensarmos mais a favor de Adenocarcinoma de pulmão, precisamos saber se trata de um Adenocarcinoma in situ Se não, como temos certeza da ausência de diferenciação escamosa, recomendamos pesquisa de EGFR e ALK

19 Carcinoma Não-Pequenas Células Imunohistoquímica Adenocarcinoma - padrão glandular - mucina positiva (50%) - CK7+/CK20- - TTF1+ Napsin A Carcinoma células escamosas -queratinização celular -pontes intercelulares -escamas córneas - CK7-/CK20- - P63+ CK5/6+ WHO Comum, mas não 100% WHO Comum, mas não 100%

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21 NSCLC NOS MICROSCOPIA ÓPTICA

22 NSCLC FAVORECE ADENOCARCINOMA TTF1 p63

23 NSCLC FAVORECE ADENOCARCINOMA - IMPRINT

24 NSCLC-NOS, FAVORECE ADENOCARCINOMA MOLECULAR Mutação EGFR - negativa Deleção Exon 19 Mutação Exon 21 L858R Mutação KRAS - positiva G12V Resultados favorecem adenocarcinoma

25 ADENOCARCINOMA PSEUDOESCAMOSO SÓLIDO Deleção EGFR Exon 19 TTF-1 Mucicarmin

26 ADENOCARCINOMA PSEUDOQUERATINIZANTE TTF-1 p40

27 Se o perfil Morfológico e Imunohistoquímico for consistente com Adenocarcinoma... Nova Classificação Proposta para Adenocarcinomas IASLC 2011

28 2004 WHO / IASLC CLASSIFICATION OF LUNG AND PLEURAL TUMORS Adenocarcinoma Mixed subtype (85-90% of cases) Acinar Papillary Bronchioloalveolar carcinoma Nonmucinous Mucinous Mixed mucinous and non-mucinous Solid with mucin formation Variants Fetal adenocarcinoma Mucinous colloid carcinoma Mucinous cystadenocarcinoma Signet ring cell Clear cell Combined tumours Adenosquamous With LCNEC With sarcomatoid ca

29 2011 IASLC.ATS.ERS CLASSIFICATION OF LUNG TUMORS INVASIVE ADENOCARCINOMA Lepidic predominant (formerly nonmucinous BAC pattern) Acinar predominant Papillary predominant Micropapillary predominant Solid predominant PREINVASIVE LESIONS Atypical adenomatous hyperplasia Adenocarcinoma in situ (formerly BAC) - nonmucinous - mucinous MINIMALLY INVASIVE ADENOCARCINOMA (a lepidic predominant tumor with 5 mm invasion) -nonmucinous -mucinous VARIANTS Mucinous adenocarcinoma (formerly mucinous BAC) Mucinous cystadenocarcinoma Colloid Fetal (low and high grade) Enteric Travis WD et al. J Thorac Oncol 2011;6(2):

30 Principal Alvo da Nova Classificação: BAC Carcinoma bronquíolo-alveolar (BAC) representa um sub-tipo de adenocarcinoma de pulmão, com um distinto e peculiar padrão de crescimento Aparência de um tumor aerado, daí o aspecto em vidro fosco na CT Incidência de BAC pode ser tal alta quanto 15% de todos cânceres de pulmão, e acima da metade desses tumores são assintomáticos à apresentação, onde aparecem com vidro fosco solitário periférico

31 Principal alvo da nova classificação: BAC Pacientes na quinta ou sexta década de vida, mas pode ocorrer em pacientes jovens (abaixo de 30 anos) Uma considerável proporção de BACs irão se apresentar como massas pulmonares solitárias e periféricas, diferente de outros tipos de câncer pulmonar A apresentação pneumônica ou multifocal ocorre frequentemente nesta doença, mas não deve ser um critério para julgar se o paciente tem ou não um BAC

32 Clinicamente: BAC dissemina dentro do Pulmão Outros adenocarcinomas: sítios extra-pulmonares precocemente Duas formas histopatológicas existem:. mucinoso. não mucinoso

33 % Alive 100% 80% 60% 40% 20% % Alive 226 adenocarcinomas 2cm or less in diameter This is Adenocarcinoma in situ Small Adenocarcinoma of the Lung Histologic Characteristics and Prognosis Noguchi M et al. Cancer 1995; 75, Pure BAC Mixed No BAC Tumour Histology Post-operative Survival (Days) 5 yrs

34 Todos Eram Diagnosticados como BAC

35 1. We recommend discontinuing the use of the term BAC (strong recommendation, low quality of evidence) 2. For small (less than or equal to 3.0 cm), solitary Adenocarcinomas with pure lepidic growth, we recommend the term: Adenocarcinoma in situ (AIS) That defines patients who should have 100% disease-specific survival, if the lesion is completely resected. (strong recomendation, moderate quality of Evidence). Remark: most AIS are nonmucinous, rarely are they mucinous.

36 3. Adenocarcinomas with predominant lepidic growth and small foci of invasion measuring 0.5 cm or less, we recommend a new concept of: Minimally invasive adenocarcinoma (MIA) To define patients who should have near 100% disease specific survival, if completely resected. (strong recommendation, low quality of evidence). Remark: most MIA are nonmucinous, rarely are they mucinous.

37 Como fazer um Diagnóstico Acurado em pequenos espécimes? Não pode ser feito em muitos casos (a menos que mucinoso)

38 Como fazer um Diagnóstico Acurado de AIS, MIA, Carcinoma macro invasivo na Citologia? Não pode ser feito em muitos casos (a menos que mucinoso)

39 Adenocarcinomas de Pulmão Espécimes de Ressecção

40 HIPERPLASIA ADENOMATOSA ATÍPICA

41 ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)

42 ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)

43 ADENOCARCINOMA MINIMAMENTE INVASIVO (MIA)

44 ADENOCARCINOMA MINIMAMENTE INVASIVO (MIA)

45 ADENOCARCINOMA INVASIVO PREDOMINANTEMENTE LEPÍDICO

46 ADENOCARCINOMA INVASIVO PREDOMINANTEMENTE ACINAR PAPILAR

47 ADENOCARCINOMA INVASIVO PREDOMINANTEMENTE MICROPAPILAR SÓLIDO COM PRODUÇÃO MUCINA

48 ADENOCARCINOMA INVASIVO MUCINOSO

49 ADENOCARCINOMA INVASIVO MUCINOSO MUTAÇÃO KRAS FREQUENTE

50 Kevin L, USCAP 2012

51 Kevin L, USCAP 2012

52 Obrigada!!!