Up to Date da Patologia e Biologia molecular no Câncer de Pulmão
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- Fábio Álvaro Melgaço
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2 Simpósio Up to Date Câncer de Pulmão Hotel Caeser Business Paulista 9 a 10 Setembro, 2011 Sao Paulo, SP Up to Date da Patologia e Biologia molecular no Câncer de Pulmão Ellen Caroline Toledo do Nascimento Vera Luiza Capelozzi Laboratório Diagnóstika SP ellen.nascimento@diagnostika.med.br vcapelozzi@lim05.fm.usp.br
3 J Thorac Oncol. 2011;6:244-85
4 Por que Sub-classificar Adenocarcinomas? Câncer pulmão causa maior de incidência e mortalidade por câncer Adenocarcinoma Tipo histológico mais comum Maioria i dos países Representa 50% de todos tipos histológicos Entre os adenocarcinomas divergências clinicas, radiológicas, moleculares e histopatológicas Carcinoma Bronquiolo-Alveolar (BAC)- confusa, diferentes apresentações WHO 99/04- mucinoso/não-mucinoso Grandes avanços na esfera molecular - EGFR MOTIVAÇÃO Sub-Classificação
5 Junho 2008 a Junho Metodologia Sistema de graduação Dois componentes: 1- graduação da força da recomendação 2- avaliação da qualidade da evidência Travis WD et al. J Thorac Oncol, 2011
6 TUMORES EPITELIAIS MALIGNOS INVASIVOS Adenocarcinoma Acinar Papillary Bronchioloalveolar carcinoma Nonmucinous Mucinous Mixed mucinous and non-mucinous Solid with mucin formation Variants Combined tumours Fetal adenocarcinoma Mucinous colloid carcinoma Adenosquamous Mucinous cystadenocarcinoma With LCNEC Signet ring cell With sarcomatoid ca Clear cell 2004 WHO / IASLC CLASSIFICATION OF LUNG TUMORS
7 WHO 2004 Carcinoma Bronquioloalveolar Não-Mucinoso Puro Localizado 18mm
8 Small Adenocarcinoma of the Lung Histologic Characteristics and Prognosis Noguchi M et al. Cancer 1995; 75, Revisão Literatura % Alive 226 adenocarcinomas 2cm ou menos diâmetro Histologia Tumor 100% Puro BAC 80% 60% 40% Misto Não BAC 20% Isto é Adenocarcinoma in situ!! % Alive Post-operative Survival (Days) 5 yrs
9 WHO 2004 Carcinoma Bronquioloalveolar Não-Mucinoso Multifocal
10 Revisão Literatura unifocal multifocal pneumônico P=0.01 Ann Thor Surg 2002; 74, Prognóstico do BAC multifocal e pneumônico é pior do que unifocal
11 BAC Multifocal ou Pneumônico Mucinoso é de fato um BAC?
12 WHO 2004 BAC Multifocal ou Pneumônico Mucinoso IASLC.ATS.ERS 2011 Adenocarcinoma Mucinous Células colunares preenchidas com Abundante mucina no citoplasma apical Pequenos núcleos em posição basal. Invasão associada em Estroma desmoplásico e Um padrão acinar.
13 2011 IASLC.ATS.ERS CLASSIFICATION OF LUNG TUMORS INVASIVE ADENOCARCINOMA Lepidic predominant (formerly non-mucinous BAC pattern) Acinar predominant Papillary predominant Micropapillary predominant Solid predominant PREINVASIVE LESIONS Atypical adenomatous atous hyperplasia p a Adenocarcinoma in situ (formerly BAC) - nonmucinous -mucinous MINIMALLY INVASIVE ADENOCARCINOMA (a lepidic predominant tumor with 5 mm invasion) -nonmucinous -mucinous VARIANTS Mucinous adenocarcinoma (formerly mucinous BAC) Mucinous cystadenocarcinoma Colloid Fetal (low and high grade) Enteric Travis et al. J Thorac Oncol vol 6, number 2, February 2011
14 Revisão Literatura Colapso do padrão BAC Sakurai et al, Am J Surg Pathol 2004; 28, adenocarcinomas 2cm diâmetro Invasão central na cicatriz central com nova fibroplasia
15 Revisão Literatura Ann Thorac Surg 2000; 69, Adenocarcinomas 3 cm ou menos em diâmetro
16 Histologic features are important prognostic indicators in early stages lung adenocarcinomas Joon Yim, Lee-Ching Zhu, Luis Chiriboga, Heather N Watson, Judith D Goldberg, Andre L Moreira Modern Pathology. 2007; 20:
17 IASLC.ATS.ERS CLASSIFICATION OF LUNG TUMORS INVASIVE ADENOCARCINOMA Lepidic predominant (formerly non-mucinous BAC pattern) Acinar predominant Papillary predominant Micropapillary predominant Solid predominant PREINVASIVE LESIONS Atypical adenomatous atous hyperplasia p a Adenocarcinoma in situ (formerly BAC) - nonmucinous - mucinous MINIMALLY INVASIVE ADENOCARCINOMA (a lepidic predominant tumor with 5 mm invasion) -nonmucinous -mucinous VARIANTS Mucinous adenocarcinoma (formerly mucinous BAC) Mucinous cystadenocarcinoma Colloid Fetal (low and high grade) Enteric Travis et al. J Thorac Oncol vol 6, number 2, February 2011
18 WHO 2004 BAC Colapsado IASLC.ATS.ERS 2011 Minimally Invasive Adenocarcinoma (MIA) Mucinous MIA Tumor em crescimento lepidico Pequena (<5 mm) área invasão Células colunares mucinosas Crescimento padrão lepidico ao longo da superfície paredes alveolares Tumor invade áreas fibrose estromal em padrão acinar
19 WHO 2004 Adenocarcinoma Padrão BAC Não-Mucinoso IASLC.ATS.ERS 2011 Adenocarcinoma Predominantemente Lepidico Pneumócitos type II ou células de Clara Crescimento ao longo superfície paredes alveolares Área de adenocarcinoma acinar invasivo
20 2010 IASLC.ATS.ERS CLASSIFICATION OF LUNG TUMORS INVASIVE ADENOCARCINOMA Lepidic predominant (formerly non-mucinous BAC pattern) Acinar predominant Papillary predominant Micropapillary predominant Solid predominant PREINVASIVE LESIONS Atypical adenomatous atous hyperplasia p a Adenocarcinoma in situ (formerly BAC) -nonmucinous -mucinous MINIMALLY INVASIVE ADENOCARCINOMA (a lepidic predominant tumor with 5 mm invasion) -nonmucinous -mucinous VARIANTS Mucinous adenocarcinoma (formerly mucinous BAC) Mucinous cystadenocarcinoma Colloid Fetal (low and high grade) Enteric Travis et al. J Thorac Oncol vol 6, number 2, February 2011
21 Carcinoma Papilífero Verdadeiro Pulmão: Uma Distinta Entidade Clinico- Patologica. Silver SA, Askin FB Am J Surg Pathol 1997; 21, Tumores com >75% áreas Papilares Áreas papilares tem eixo fibrovascular Am J Surg Pathol 2002; 26, Component micropapilífero p do adenocarcinoma de pulmão, regardless of amount or other histology present Mais provável metastatizar Metástases eram papiliferas
22 Am J Surg Pathol 2003; 27, adenocarcinomas ressecados 205 MPP (0 - <5%) 139 MPP + (>5% do tumor) Stage I only Node positive cases Mais frequente em casos MPP+: Invasão pleural Metástases linfonodos Metástases intrapulmonares Pobre sobrevida no Estágio I
23 2010 IASLC.ATS.ERS CLASSIFICATION OF LUNG TUMORS INVASIVE ADENOCARCINOMA Lepidic predominant (formerly non-mucinous BAC pattern) Acinar predominant Papillary predominant Micropapillary predominant Solid predominant PREINVASIVE LESIONS Atypical adenomatous atous hyperplasia p a Adenocarcinoma in situ (formerly BAC) - nonmucinous -mucinous MINIMALLY INVASIVE ADENOCARCINOMA (a lepidic predominant tumor with 5 mm invasion) -nonmucinous -mucinous VARIANTS Mucinous adenocarcinoma (formerly mucinous BAC) Mucinous cystadenocarcinoma Colloid Fetal (low and high grade) Enteric Travis et al. J Thorac Oncol vol 6, number 2, February 2011
24 TUMORES EPITELIAIS MALIGNOS INVASIVOS Adenocarcinoma Acinar Papillary Bronchioloalveolar carcinoma Nonmucinous Mucinous Mixed mucinous and non-mucinous Solid with mucin formation Acima de 90% são subtipos mistos, com mistura padrões muito heterogêneos Variants Combined tumours Fetal adenocarcinoma Mucinous colloid carcinoma Adenosquamous Mucinous cystadenocarcinoma With LCNEC Signet ring cell With sarcomatoid ca Clear cell 2004 WHO / IASLC CLASSIFICATION OF LUNG TUMORS
25 Classificação dos Adenocarcinomas Pulmão Ladanyi M and Pao W; Mod Pathol 2: S16-22
26 Detecção da mutação do EGFR X FISH/CISH X Imuno-histoquímica Elisabeth Brambilla, PPS Meeting, 2011
27 EML4-ALK FISH X RT-PCR Yoshida A et al. Am J Surg Pathol, 2011
28 Adenocarcinomas de Pulmão Classificação em Pequenas Biópsias e Citologia 1999 e 2004 WHO Comitê não direcionou classificação do câncer ce de pulmão para a biópsias pequenas e citologias og Incerteza em classificação mais específica 1999 e 2004 WHO introduziram o termo NSCLC
29 Atitude Muldisciplinar i li Prioridade das classificações da WHO: para patologistas Avanços marcantes nos últimos dez anos Oncologia, molecular, radiologia, cirurgia Atitude multidisciplinar integrada International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS) Painel: Patologistas, Oncologistas, Radiologistas, Biologistas Painel: Patologistas, Oncologistas, Radiologistas, Biologistas Moleculares, Cirurgioes
30 Carcinomas Não Pequenas Células Avançado: HISTOLOGIA IMPORTANTE!!! Preditiva de resposta Mutações EGFR (adenocarcinomas) EGFR TKI s Adenocarcinomas ou NSCLC-NOS - pemetrexed Preditivos de toxicidade Bevacizumab contraindicado hemorragia em carcinomas escamosos
31 Recomendação Clínica Pacientes com adenocarcinoma avançado Testes de mutação EGFR (forte recomendação, moderada evidencia de quantidade) Importante t forte recomendação: benefícios superam prejuízos mutação EGFR: trials clínicos fase 3 da terapia EGFR TKI benefício preditivo taxa de resposta progressão livre de doença, sem aumento da sobrevida Travis WD et al; JTO 6: , 2011
32 Terminologia Sugerida: NSCLC Pequenas Biópsias/Citologia Microscopia óptica diferenciação clara Carcinoma Células Escamosas ou Adenocarcinoma Microscopia óptica NSCLC-NOS fazer IHQ Diferenciação IHQ clara NSCLC favorece carcinoma células escamosas (IHC: positiva escamoso, negativa adenoca) NSCLC favorece adenocarcinoma (IHQ: positiva adenoca, negativa escamoso) IHQ negativa ou não clara: NSCLC-NOS todas colorações negativas colorações l õ conflitantes t Travis WD et al; JTO 6: , 2011
33 Marcadores Imunohistoquímicos Adenocarcinoma (um marcador) - TTF1 (o melhor), Napsin, PE-10 Carcinoma de Células Escamosas (um marcador) - p63, CK 5/6, 34 βe12 - p40 Cocktails anticorpos núcleo/citoplasma l Adenoca TTF1/Napsin Escamoso p63/ck5/6/p40 Travis WD et al; JTO 6: , 2011
34 Pequenas Biópsias Carcinoma de Células Escamosas Travis WD; USCAP 2011
35 CITOLOGIA POSITIVA: Líquidos, aspirado, escovado, lavado SqCC com queratinizacão. Blocos de células malignas e displásicas. Células malignas pleomórficas isoladas com escamas fantasmas SqCC sem queratinização. Blocos celulas malignas com variaçao na forma nuclear, cromatina distinta e alta relação N/C Citologia i Clássica, Carcinoma Células l Escamosas
36 Pequenas Biópsias Adenocarcinoma c o a TTF1 Travis WD; USCAP 2011
37 Carcinoma Não Pequenas Células -NOS Travis WD; USCAP 2011
38 Carcinoma Não Pequenas Células - Favorece Adenocarcinoma TTF1 p63 Travis WD; USCAP 2011
39 Carcinoma Não Pequenas Células - Favorece Adenocarcinoma Esfregaço Citológico Travis WD; USCAP 2011
40 2004 WHO Classification Adenocarcinoma Mixed subtype Acinar Papillary Solid SMALL BIOPSY/CYTOLOGY: 2011 IASLC/ATS/ERS Classification Morphologic adenocarcinoma patterns clearly present: Adenocarcinoma, describe patterns present Morphologic adenocarcinoma patterns not present (supported by stains): Non-small cell carcinoma, favor adenocarcinoma Bronchioloalveolar Nonmucinous Mucinous Fetal Mucinous (colloid) Mucinous cystadenocarcinoma Signet ring Clear cell Adenocarcinoma with lepidic pattern (if pure, see note: an invasive component cannot be excluded) Mucinous adenocarcinoma (describe patterns present) Adenocarcinoma with fetal pattern Adenocarcinoma c o a with colloid o pattern Adenocarcinoma with mucinous features Adenocarcinoma with (describe patterns present) with signet ring or clear cell features
41 2004 WHO Classification SMALL BIOPSY/CYTOLOGY: IASLC/ATS/ERS Classification Squamous cell carcinoma Morphologic squamous cell patterns clearly present: Squamous cell carcinoma Morphologic squamous cell patterns not present (supported by stains): Non-small cell carcinoma, favor squamous cell carcinoma Travis WD et al. J Thorac Oncol 2011;6(2):
42 Pequenas Biópsias/Citologia Princípios Básicos Minimizar ao máximo colorações especiais Maximizar M i i estudos moleculares l Possíveis diagnósticos outros além AD ou SQC Carcinomas C i metastáticos táti Outros tumores (linfomas/melanomas) Maioria M i i dos AD e SQC Imunohistoquímica não necessária
43 Adenocarcinomas de Pulmão Classificação em Espécimes de Ressecção
44 QUESTÕES Quais são os critérios para diagnosticar BCA, qual a melhor terminologia/classificação i l ifi desses tumores? É Éimportante t quantificar invasão em adenoca? Há t i t hi t ló i i ifi d Há outras variantes histológicas com significado clinico?
45 INVASÃO EM ADENOCARCINOMA Diagnóstico do BAC solitário não-mucinoso como Adenocarcinoma in situ (AIS) reflete sua biologia indolente Excelente sobrevida com pequenos focos invasão (<5,0 mm)= Adenocarcinoma Minimamente Invasivo Quando padrão lepidico (padrão nmbac) predomina, a quantidade de invasão pode ter relevância clinica
46 POR QUE TANTA ATENÇÃO? Paradigma biológico criar uma seqüência de pré-invasivo para invasivo Melhor prognóstico para lesões isoladas de AD in situ (NMBAC) e para AD Minimamente Invasivo
47 POR QUE TANTA ATENCAO? Implicações Clínicas Detecção precoce CT screening identifica GGO que qdo neoplásicas correlacionam com crescimento lepidico/não mucinoso do BAC Detecção precoce de câncer: cirurgia menos radical Setorectomia vs mastectomia Mucosectomia vs esofagectomia Polipectomia vs colectomia
48 POR QUE TANTA ATENÇÃO? Estadiamento T Nova AJCC 7th Edition based on IASLC data teve maior impacto na classificação de nódulos múltiplos Tamanho aa o do tumor para a estadio ado T tamanho a macroscópico o ou da invasão? Para AIS T AIS/CIS? Para pequenos focos de invasão - T MIA/MIC?
49 2011 IASLC.ATS.ERS ADENOCARCINOMA CLASSIFICATION PREINVASIVE LESIONS Atypical adenomatous hyperplasia Adenocarcinoma in situ ( 3 cm, formerly BAC )# - nonmucinous -mucinous MINIMALLY INVASIVE ADENOCARCINOMA ( 3 cm, a lepidic predominant tumor with5 mm invasion INVASIVE ADENOCARCINOMA # Size should be specified, AIS and MIA should be completely sampled histologically Travis WD et al. J Thorac Oncol 2011;6(2):
50 Adenocarcinoma In Situ Non Mucinous GGO Borczuk, USCAP 2011
51 Adenocarcinoma In Situ Non Mucinous Macroscopia Menor que 3 cm Ausência de depressão ou cicatriz central Ausência espessamento pleural Bem definido, difícil palpar Levemente mais pálido, sobressalente, não colapsa Borczuk, USCAP 2011
52 Adenocarcinoma In Situ Non Mucinous Histologia Menor Aumento Arquitetura alveolar preservada Ausência de cicatrização central Macrófagos alveolares Paredes alveolares espessadas Borczuk, USCAP 2011
53 CRITÉRIOS PARA INVASÃO Invasão pleura, vasos, vias aéreas Adenocarcinoma invasivo padrão WHO/IASLC - acinar, papilífero, sólido, mucinous Formas glandulares sem forma de alvéolos, angulações, ninhos Perda da arquitetura com cicatriz ou desmoplasia ausência espessamento paredes alveolares Perda macrófagos alveolares Alterações citológicas Células maiores, mais colunares do que cuboidais Alteração grau nuclear
54 Invasão pleura, vasos, vias aéreas
55 Formas glandulares sem forma de alvéolos, angulações, ninhos
56 Alterações citológicas Células maiores, mais colunares do que cuboidais
57 Alteração grau nuclear
58 Perda da arquitetura com cicatriz ou desmoplasia ausência espessamento paredes alveolares Perda macrófagos alveolares
59 Adenocarcinoma Predominantemente Lepidico Foco invasivo Foco invasivo > 5,0 mm
60 E QUANDO INVASÃO ULTRAPASSA 5,0 mm? Há uma relação entre tamanho da invasão e sobrevida Acima de 5,0 mm: estudos mostram metástases linfonodais PORTANTO
61 E COMO FICA O ESTADIO T? Estadio T é baseado no tamanho macroscópico Inclui tamanho da invasão também no padrão predominantemente lepidico Adenocarcinoma predominantemente lepidico (2,5 cm) com áreas de invasão (1,0 cm) Microscopia padrão de invasão acinar, papilífero Na prática...
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65 Adenocarcinoma predominantemente lepidico com padrões acinar e micropapilífero (extensão da invasão >0,5 cm)
66 E como fica o Carcinoma Bronquiolo-Alveolar Mucinoso? Raramente AIS comumente Adenocarcinoma Mucinoso Radiograficamente: sólido/semisólido não GGO Forma apresentação do BAC pneumônico Critérios invasão difíceis: menor reação tecidual
67 2011 IASLC.ATS.ERS CLASSIFICATION OF LUNG TUMORS PREINVASIVE LESIONS Atypical adenomatous hyperplasia INVASIVE Adenocarcinoma in situ (formerly BAC) ADENOCARCINOMA Lepidic predominant (formerly non-mucinous BAC -nonmucinous -mucinous pattern) MINIMALLY INVASIVE Acinar predominant ADENOCARCINOMA Papillary predominant (a lepidic predominant tumor with 5 Micropapillary predominant mm invasion) Solid predominant -nonmucinous -mucinous VARIANTS Mucinous adenocarcinoma (formerly mucinous BAC) Mucinous cystadenocarcinoma Colloid Fetal (low and high grade) Enteric Travis WD et al. J Thorac Oncol 2011;6(2):
68 Adenocarcinoma Invasivo: Quais são os padrões? Acinar Papilifero Sólido Micropapilífero Mucinosos invasivos Raros Fetal Células em anel de sinete Travis WD et al. J Thorac Oncol 2011;6(2):
69 ACINAR
70 PAPILÍFERO
71 SÓLIDO Crescimento sólido
72 MICROPAPILÍFERO
73 ADENOCARCINOMA INVASIVO PADRÕES HISTOLÓGICOS Acinar Papilífero Sólido prognóstico pobre Micropapilífero agressivo, elevado grau de metástases linfonodais, alta taxa de mutação para BRAF Mucinosos invasivos mutação KRAS Raros Fetal-mutação beta-catenina/localizacao nuclear Células l em anel de sinete- translocação EML4-ALK
74 POR QUE DOCUMENTAR O PADRÃO INVASIVO? Ajuda nas futuras classificações/correlações moleculares Tem valor prognóstico (e.g. sólido, micropapilífero) Em múltiplos nódulos: padrão histológico evidencia para metástases ou primários sincrônicos
75 Processamento dos Espécimes Equipe de Patologia Torácica Clínicos, radiologistas, cirurgiões, patologistas, biologistas moleculares Estratégia processamento dos tecidos Obtenção biopsias e citologias Processamento adequado pelo patologista/laboratorio para diagnostico e estudos moleculares
76 Espécimens Ressecados Biópsias Citogenética Comparative genomic hybridization (CGH) Mutações, Perdas, Ganhos C-DNA Microarray para expressão gênica Sequenciamento para Análise de Mutação Tecido Fresco Citologia Fluorescent In Situ Hybridization (FISH) para Análise Número de Cópias Imunohistoquímica para Análise Expressão Proteica Parafina
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