UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM GESTÃO PÚBLICA INSTITUTO A VEZ DO MESTRE

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1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM GESTÃO PÚBLICA INSTITUTO A VEZ DO MESTRE EQUIDADE E DESIGUALDADE: A GESTÃO PÚBLICA NA DESCENTRALIZAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) Por: Filomena Cupello da Silva Orientador Professora: Flávia Martins Rio de Janeiro 2012

2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM GESTÃO PÚBLICA INSTITUTO A VEZ DO MESTRE EQUIDADE E DESIGUALDADE: A GESTÃO PÚBLICA NA DESCENTRALIZAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) Monografia apresentada à Universidade Candido Mendes como requisito parcial para conclusão do Curso Pós-Graduação Lato Sensu em Gestão Pública. Rio de Janeiro, janeiro de 2012

3 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pela sua Infinita Graça, por ter me dado força e coragem e por nunca ter me deixado sozinha, mesmo nos momentos difíceis, sua Mão estava ali para me guiar, A minha Orientadora, Professora Flávia Martins, pelo seu carinho, compreensão e apoio nessa hora tão difícil para mim, Aos Professores pelos conhecimentos partilhados e ensinamentos passados para utilização futura em minha jornada profissional, Aos meus amigos por compreenderem as minhas ausências, A todos que contribuíram para a realização deste meu sonho, o meu muito obrigada!

4 DEDICATÓRIA A Fernando, meu esposo, que sempre esteve ao meu lado, um verdadeiro parceiro que nos momentos mais difíceis foi minha pilastra mais forte. Aos meus filhos Fernanda e Pedro, luzes da minha vida!

5 Dirigir bem um negócio é administrar seu futuro; dirigir o futuro é administrar informações. (MARION HARPER, )

6 RESUMO O presente trabalho tem como objetivo reconhecer o papel da gestão pública na descentralização da saúde. Especificamente, objetiva apresentar a gestão pública, destacando a equidade na gestão de descentralização do SUS, além de reconhecer a contribuição da gestão pública na descentralização da saúde no SUS, promovendo a equidade. Como referenciais teóricos foram estudadas obras de Pieranantoni (2002), Vergara (2005), Freire (2010), Faleiros (2010), entre outros. Atualmente, a gestão pública vai de encontro ao mundo de negócios, exigindo dos trabalhadores desempenho e produtividade que justifiquem a lógica da mais valia, até mesmo no setor da saúde. Nesse cenário a unidade hospitalar pode ser classificada como um sistema organizado que cuida da saúde, conquanto imponha seu poder normativo, sua estrutura funcional e sua hierarquia para garantir a sua produção. Trata-se de lócus gerador de renda e, sob a ótica do usuário, não há um manual de regulamentos ou mesmo de deveres/direitos acerca de seu comportamento, apesar de estar claro para a comunidade externa e interna que nesse contexto existem regras a serem seguidas. Assim sendo, o tópico da equidade em saúde vem se destacando no debate público setorial como objetivo a ser alcançado na gestão descentralizada do Sistema Único de Saúde (SUS) para a efetiva melhoria das condições de saúde do conjunto da população brasileira em todo o território nacional. Palavras-Chave: Gestão Pública, descentralização, equidade, desigualdade, SUS.

7 METODOLOGIA Este trabalho baseou-se em alguns critérios metodológicos. Com relação a sua finalidade, este estudo teve um caráter de pesquisa bibliográfica, partindo dos estudos de Vergara (2005). da saúde. O objetivo foi reconhecer o papel da gestão pública na descentralização O material pesquisado nessa fonte corresponde aos principais escritos que levam em conta a complexidade do espaço em que se processam as tarefas de gestão pública atualmente no mundo. Vale assinalar que a pesquisa bibliográfica tem como norte situar o pesquisador em contato com materiais já lançados e registrados acerca do tema pretendido nessa pesquisa, calcado na visão de Markoni e Lakatos (2000, p. 45), que dizem que a pesquisa não é mera repetição do que já foi dito ou escrito. Com relação aos meios, este estudo foi sistematizado e desenvolvido a partir de material publicado em livros, revistas e jornais, ou seja, materiais em geral acessíveis ao público.

8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 09 CAPÍTULO I GESTÃO PÚBLICA 11 CAPÍTULO II SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) 20 CAPÍTULO III EQUIDADE E DESIGUALDADE: A GESTÃO PÚBLICA E A DESCENTRALIZAÇÃO DO SUS 30 CONCLUSÃO 39 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 42 WEBGRAFIA CONSULTADA 45 ÍNDICE 46 FOLHA DE AVALIAÇÃO 47

9 9 INTRODUÇÃO Atualmente, a gestão pública vai de encontro ao mundo de negócios, exigindo dos trabalhadores desempenho e produtividade que justifiquem a lógica da mais valia, até mesmo no setor da saúde. Nesse cenário a unidade hospitalar pode ser classificada como um sistema organizado que cuida da saúde, conquanto imponha seu poder normativo, sua estrutura funcional e sua hierarquia para garantir a sua produção. Trata-se de lócus gerador de renda e, sob a ótica do usuário, não há um manual de regulamentos ou mesmo de deveres/direitos acerca de seu comportamento, apesar de estar claro para a comunidade externa e interna que nesse contexto existem regras a serem seguidas. Assim sendo, o tópico da equidade em saúde vem se destacando no debate público setorial como objetivo a ser alcançado na gestão descentralizada do Sistema Único de Saúde (SUS) para a efetiva melhoria das condições de saúde do conjunto da população brasileira em todo o território nacional. A operacionalização das diretrizes constitucionais de descentralização e da participação da sociedade civil para o preparo e gestão do SUS, vem determinando significativas alterações na representação institucional da ação governamental e, por conseguinte, profundas transformações no modo de atuação do Estado brasileiro no campo social. Sabe-se que o debate, já bastante dificultado pela necessidade de se precisar o conceito de equidade, torna evidente a complexidade do ambiente em que são processadas as tarefas públicas que visam à redução de desigualdades interregionais, na conjuntura de interação/interdependência entre processos econômicos, sociais e culturais, mundiais e nacionais, que pressionam as agendas governamentais no mundo globalizado. Assim, perante esses fatores, pode-se levar em conta que as condições políticas, institucionais, jurídicas e financeiras construídas ao longo da implementação do SUS, vêm fornecendo de maneira significativa para a afirmação de caminhos promissores que levem a consolidação de uma gestão

10 10 descentralizada e participativa do sistema e da política de saúde pública e, para uma maior governabilidade setorial na garantia do direito universal à saúde. No entanto, supõe-se que a gestão pública da saúde norteada a partir de uma interpretação oportuna que conceitue equidade na gestão descentralizada do SUS, bem como da modernização de algumas presunções para a gestão social levadas a debate internacional acerca do desenvolvimento, e sobre a ação do Estado neste ambiente heterogêneo e conflitante de grandes modificações, possa ser efetuada a partir da gestão pública. Perante a urgência da redução das desigualdades na capacidade de resposta do sistema, o tema da equidade e descentralização em saúde surge com força no debate setorial como objetivo a se alcançar para a efetiva melhoria das condições de saúde do conjunto da população brasileira em todo o território nacional, dando o limite dessa pesquisa. Para melhor entender o assunto dividiu-se o trabalho em capítulos que são antecedidos por breve parte introdutória que faz considerações gerais sobre o tema em pauta. O capitulo 1, apresenta a gestão pública em noções gerais, bem como a mesma age na saúde pública. O capítulo 2 trata do Sistema Único de Saúde (SUS), com sua breve história e como ocorre a descentralização da saúde dentro do referido órgão. O capítulo 3 fala acerca da equidade e desigualdade e do papel da gestão pública na descentralização no SUS. Finalmente, fazem-se algumas considerações finais acerca do tema e, esperando concluir o trabalho pretendendo contribuir com o leigo interessado em conhecer mais sobre o assunto, e para estudiosos em geral, apresentar um trabalho que instigue em direção a novas pesquisas acerca do tema aqui apresentado.

11 11 CAPÍTULO I GESTÃO PÚBLICA Mesmo perdurando por um longo período o conceito de que a redução da intervenção estatal na economia daria origem a grandes conflitos em um governo democrático, as democracias modernas cada vez mais aderem a um Estado reduzido e enxuto. Nesse contexto, as instituições democráticas devem estar aptas, principalmente, para constituir governos com capacidade de reação às mudanças inerentes as relações entre as forças políticas; ter mecanismos de consulta/controle dos cidadãos sobre os seus representantes políticos para a formulação e implementação de políticas públicas, bem como o respeito as instituições políticas vigentes. Logo, a gestão pública surge como gerador dessas mudanças e fator principal na implementação de um Estado não-intervencionista e reduzido. De acordo com Santos (2006, p. 52) "gestão pública refere-se às funções de gerência pública dos negócios do governo", classificando a atuação do gestor/administrador público em três níveis distintos, a saber: (...) a) atos de governo, que se situam na órbita política; b) atos de administração, atividade neutra, vinculada à lei; e c) atos de gestão, que compreendem os seguintes parâmetros básicos: I - tradução da missão; II -realização de planejamento e controle; III -administração de recursos humanos, materiais, tecnológicos e financeiros; IV - inserção de cada unidade organizacional no foco da organização; e V - tomada de decisão diante de conflitos internos e externos. (SANTOS, 2006, p. 52). Assim sendo, clarifica-se a importância da gestão pública na efetivação do interesse público, posto ser a mesma que vai possibilitar a viabilização do controle da eficácia do Estado na concretização do bem comum que foi

12 instituído por meio da política, mas cuja normatização ocorre administrativamente NOÇÕES GERAIS Atualmente, o cenário mundial configura-se com uma cadeia de mudanças que comprometem tanto a realidade empresarial, quanto os processos de comunicação das organizações. Nesse cenário a sociedade consiste na principal responsável pela sua própria organização, além do fornecimento de suas necessidades. Deste modo, ocorre um crescente deslocamento de tarefas públicas para o campo privado, o que exige das empresas estatais, um diálogo mais amplo e comunicação com a sociedade. Em face da celeridade das transformações ocorridas na sociedade, principalmente com o advento da era digital, cabe colocar que tais transformações chegaram também às organizações públicas e, atualmente leva-se em conta o potencial humano nelas inserido, que as desenvolve, criando e inovando suas atividades habituais. Assim sendo, falar hoje em gestão pública consiste na compreensão de que o processo de transformação da sociedade reveste-se de inevitabilidade, sendo necessário no gerenciar das instituições públicas investir em novas tecnologias, mas também no capital humano, isto é, fornecer maneiras para que se agregue o conhecimento individual com o coletivo para que desta forma, sejam criados valores intangíveis e que também não se encontram à venda. Nesse contexto, contextualiza Santos (2004, p. 3): um trabalhador do conhecimento é aquele que sabe selecionar, absorver informação e conhecimento onde quer que ele se encontre e com capacidade para aplicar este conhecimento em ações concretas. Alguns especialistas, como Lijphart (2003) vêm se debruçando sobre o tema da estruturação do Estado capitalista e do aprofundamento dos

13 13 mecanismos democráticos, levando a uma visibilidade maior, em todo o mundo, da economia política. Entretanto, o escopo de cientistas e economistas políticos em analisarem o fenômeno da interrelação entre democracia/mercado relaciona-se à manifestação de um novo modelo de ação do Estado. Com a obsolescência do modelo burocrático weberiano 1 detectada nos anos 80, calcada em um diagnóstico da inabilidade do Estado de atendimento dos anseios da administração pública e da população como um todo, novos modelos surgem na direção de um padrão de Estado gerencial. As mudanças verificadas em diversos países do mundo, apesar de um longo processo de mudanças, permanecem. No Brasil, bem como na América Latina, a avaliação de resultados revestiu-se de importância peculiar quando instituições como o Banco Mundial e o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) passaram a promovê-la no decorrer da implementação de reformas no serviço público. Segundo Santos; Cardoso, A capacidade de avaliação pode desempenhar um papel decisivo em quatro áreas principais na gestão pública: a) No diagnóstico inicial: a partir do cenário em que se encontra, definir as diretrizes para a formulação do tipo de política pública necessário; b) No processo decisório: apresentar alternativas de ação, avaliando custos e benefícios das políticas públicas adotadas, ajudando a identificar o que funciona e o que não funciona; c) Durante a implementação: o monitoramento dos resultados obtidos ao longo do processo permite que o gestor pilote a política, efetuando os ajustes que se façam necessários, devido a mudanças no cenário; d) Ao término da política, avaliam-se os resultados obtidos, em relação ao que se esperava inicialmente. (SANTOS; CARDOSO, 2001, p. 25). 1 De acordo com Max Weber ( ), os atributos da burocracia moderna incluem a impessoalidade, a concentração dos meios da administração, um efeito de nivelamento entre as diferenças sociais e econômicas e a execução de um sistema da autoridade que é praticamente indestrutível.

14 14 Nesse cenário, surge a gestão pública por resultados, que foi desenvolvida enquanto uma estratégia, cujo início dá-se no momento do planejamento estratégico indo até o processo de feedback das políticas públicas, e que pode ser avaliada como uma prática de boa governança e desenvolvimento institucional, que respeitam princípios da distribuição eficiente de recursos públicos e accountability 2. (SANTOS, 2006). Alcançar uma boa prática de gestão pública por resultados não implica somente a implementação de mecanismos de avaliação institucional. A gestão pública por resultados é viabilizada por diversos mecanismos gerenciais, começando pelo planejamento estratégico das ações governamentais, quer sejam as mesmas organizadas em projetos/programas, na ampliação da flexibilidade gerencial, no desenvolvimento de indicadores de desempenho, quer na avaliação de desempenho, fornecendo, também, além da aferição das metas estabelecidas, subsídios para retroalimentação de informações objetivando o desenvolvimento de futuras metas gerenciais. (WOLYNEC, 2007). Sendo assim, pode-se dizer que a importância da gestão pública por resultados localiza-se na importante distinção entre produtos e resultados, isto é, entre outcomes e outputs. De acordo com Kettl (2008) os órgãos e entidades públicas empregam insumos financeiros, humanos e materiais para a produção de bens e serviços que consistem nos produtos, reservados à consecução dos objetivos de políticas públicas, ou seja, os resultados. Na visão de Wolynec: (...) enquanto os produtos fornecem uma visão limitada do valor público que as políticas públicas agregam, já que a medição de produtos é um processo contínuo que agrega valor às organizações, os resultados apresentam consequências também para o ambiente externo. (WOLYNEC, 2007, p. 4). 2 Accountability, palavra de origem inglesa que significa prestar contas a instâncias controladoras ou a seus representados, significando, também, que quem desempenha funções de importância na sociedade deve regularmente explicar o que anda a fazer, como faz, por que faz, quanto gasta e o que vai fazer a seguir.

15 15 Portanto, pode-se dizer que se objetiva com esses novos arranjos institucionais e com a adoção lógica de novos modelos de gestão, sempre aprimorar a administração pública. Através da influência de movimentos que abraçaram metodologia calcada na meritocracia, resultados, foco no cliente/cidadão, descentralização, transparência e melhor qualidade nos serviços públicos, o Brasil, dentre os países em desenvolvimento, foi o primeiro a seguir estas novas idéias. Igualmente, em menos de uma década após Inglaterra, Nova Zelândia e Austrália influenciarem o mundo com essas novas propostas, o nosso país as adotou, conseguindo alterar a realidade da administração pública, de acordo com Prado (2010). Conhecem-se, amplamente, os problemas da administração pública brasileira. Segundo Freire: Em pesquisas de opinião pública, são raríssimos os serviços fornecidos pelo Estado que os indivíduos avaliam como de boa qualidade. Talvez apenas os bombeiros tenham a imagem de honestidade e eficiência que a população espera dos aparatos governamentais. Mas uma mudança no paradigma de prestação de serviços públicos pode fazer com que isso mude. (FREIRE, 2010, p. 12). Vem desde o início do século XX, com a ampliação do campo de atuação do Estado, a busca pelo desenvolvimento de diferentes teorias para estimular a eficiência do aparelho público. Cita-se novamente Weber (1994), fornecedor de uma das mais importantes contribuições para o estudo da burocracia moderna, que enfatizava a necessidade de racionalidade/eficiência, a divisão especializada de tarefas, a existência de preceitos impessoais de conduta, bem como da total separação da pessoa e do cargo por ela ocupado. A implantação de tudo isso ocorreria visando o oferecimento de melhores serviços a um baixo custo. Atualmente, através da atualização de algumas dessas premissas, surge a Nova Gestão Pública (NGP), que ambiciona instituir um modelo de administração ainda mais eficaz, por meio do

16 16 emprego de práticas desempenhadas por empresas privadas nos órgãos governamentais. Cabe destacar outro importante aspecto da NGP, que consiste na sua defesa contumaz da descentralização de recursos e de competências. Se, de um lado, tal ferramenta é largamente empregada nas organizações modernas consiste, por outro, um volver ao ideal da subsidiariedade, isto é, acionam-se as autoridades maiores somente na medida em que os sujeitos, além da empresa mais próxima não são estão capacitados a resolverem, sozinhos, os problemas que enfrentam e, com isso, o indivíduo pode agir com maior liberdade e expor suas preferências de modo mais aberto, ajudando na formulação de políticas mais eficazes. (FREIRE, 2010, p. 13). Continuando nessa linha de raciocínio, contextualiza Freire: Afinal, em uma cidade, os moradores sabem quais são os problemas de seu bairro, e quem os analisa apenas de longe nem sempre consegue entender as questões tais como elas se colocam localmente. São, portanto, as melhores pessoas para avaliar as condições de sua vizinhança e sugerir as reformas necessárias. A Nova Gestão Pública, dessa forma, dá aos cidadãos mais poder para cooperarem com os agentes públicos, seja por meio de pesquisas a respeito de sua satisfação com as ações do governo, seja pelo seu envolvimento direto no desenho e implementação dos projetos estatais. (FREIRE, 2010, p. 13). Sendo assim, pode-se dizer que como em uma empresa privada, para que se possa oferecer um bom produto, torna-se preciso ouvir o cliente, pois somente o mesmo saberá o que mais lhe agrada. Exclusivamente com um cliente satisfeito qualquer organização consegue constituir sua credibilidade, fortalecer sua marca e dessa forma, prosperar e crescer no mercado. Nesse sentido, a NGP passa a limitar a probabilidade de intervenção do Estado na vida dos indivíduos, respeita a liberdade e a auto responsabilização dos sujeitos. Com isso, de acordo com Prado (2010) o julgamento básico de NGP passa a recomendar um alto nível de transparência e racionalização de custo, primando, ainda, pela equidade dos cidadãos referente aos serviços prestados pelo Estado.

17 Assim sendo, essa constitui a proposta de uma gestão focada, que, conforme Martins, a NGP: 17 [...] propõe uma gestão pública dotada das seguintes características: a) caráter estratégico ou orientado por resultado do processo decisório; b) descentralização; c) flexibilidade; d) desempenho crescente e pagamento por desempenho/produtividade; e) competitividade interna e externa; f) direcionamento estratégico; g) transparência e cobrança de resultados (accountability); h) padrões diferenciados de delegação e discricionariedade decisória; i) separação da política de sua gestão; j) desenvolvimento de habilidades gerenciais; k) terceirização; l) limitação da estabilidade de servidores e regimes temporários de emprego; e m) estruturas diferenciadas. (MARTINS, 2004, p. 123) Portanto, a NGP atrela-se ao comportamento eficiente da tarefa administrativa, consoante com uma estratégia e um desempenho organizacional, baseada no argumento do alinhamento proveniente da teoria da contingência, um aspecto onde a eficiência seria a lei imperante na administração pública. (MARTINS, 2001, p. 5). 1.2 GESTÃO PÚBLICA NA SAÚDE Face ao cenário de extrema desigualdade social enfrentado pelo Brasil, como resultante de dilemas da atualidade, aqui exemplificados pela globalização e pelo esgotamento dos modelos macroeconômicos, tem como consequência desafios maiores para a organização/eficiência da gestão pública em geral e, em especial, em instituições voltadas ao Sistema Único de Saúde (SUS). (LUCCHESE, 2003).

18 A assistência básica à saúde no país pode ser traduzida no reflexo das condições sócio político do país, levando a existência de um modelo de atenção dual, como resultado da concentração de renda e exclusão social. 18 Há uma limitação de recursos o que traz como resultado um valor investido na saúde inferior quando comparado a outros países no mesmo nível de desenvolvimento econômico. Além disso, o reduzido recurso alocado à saúde é intermediado, muitas vezes, por meio de mecanismos eleitoreiros, clientelistas e corruptos. (GARRAFA; OSELKA; DINIZ, 2007, p. 30). Assim sendo, a alocação de recursos compõe uma área crítica da gestão em saúde, impactando diretamente o custo, a qualidade dos serviços produzidos, além da equidade em seu uso, sendo, por isso, considerado um dos grandes desafios bioéticos a serem enfrentados, adotando uma dimensão ainda maior quando se verifica que as sociedades envolvidas no processo, do ponto de vista econômico, são desfavorecidas, apresentando graves desigualdades sociais, de acordo com Faleiros (2007). Na concepção de Álvaro, isso ocorre, (...) porque nesse cenário existe uma grande demanda de usuários nos serviços de saúde que causam impacto ao sistema acentuando as discussões sobre como distribuir esses recursos, configurando-se como um dilema ético. Este último guarda relação com situações onde existem algumas escolhas possíveis, mas nenhuma parece satisfatória, de forma a equacionar o problema, sendo uma exigência moral escolher a melhor delas. (ÁLVARO, 2006, p. 85). Para Petry (2004) os gestores ao tentarem facilitar o processo decisório insurgem a concepção principialista, manifestada por meio dos princípios da autonomia, beneficência, não maleficência e justiça, enquanto aspectos que norteiam uma atuação revestida de moral e ética. Nessa linha de raciocínio, Garrafa (2005) diz que se torna indispensável a inclusão desse debate ético no funcionamento dos Sistemas Públicos de

19 19 Saúde no que tange à responsabilidade social por parte do Estado; à priorização na alocação/distribuição de recursos; a participação organizada da sociedade civil no processo; à melhor preparação dos recursos humanos sem, contudo, escusar as mudanças curriculares. Em resumo, ações para o melhor funcionamento do setor em geral.

20 20 CAPÍTULO II SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) Pode-se considerar que a criação do SUS consistiu, sem dúvida, na política social mais importante e inovadora abraçada pelo Estado brasileiro desde a transição democrática ocorrida em 1985, após o fim do regime militar ( ). A Carta Magna de 1988 inseriu a saúde entre os direitos sociais, alçando-a a um direito de cidadania estendido a todos os cidadãos. No ano de 1990, ao ser regulamentada por meio da Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8080/90), foi estabelecido o SUS. Sendo assim, deu-se início a uma grande reforma sanitária, calcada nos seguintes princípios: universalidade de cobertura, isto é, atendimento integral gratuito e equidade; descentralização dos serviços para os Estados e Municípios, que passaram a participar do financiamento; sem concorrência ente os poderes, mas unidade e hierarquização entre as ações de saúde da União, dos Estados e dos Municípios; complementaridade de participação do setor privado na oferta de serviços; priorização das atividades preventivas; controle social através dos Conselhos de Saúde e participação da comunidade. Igualmente, o SUS tornou-se o sistema integrado de assistência à saúde afiançado pelo Estado brasileiro, com a responsabilidade pela administração do SUS sendo atribuída ao Ministério da Saúde (MS). Entretanto, as Secretarias de Saúde na esfera Estadual e Municipal, bem como os Centros de Pesquisa sobre saúde também constituem parte integrante do sistema. Também não ficou definido o sistema de financiamento, não obstante ficasse clara a responsabilidade das três competências de Estado, com ênfase na União. (CORDEIRO, 2001). De acordo com o MS (1993) o SUS objetiva a saúde como um todo, determinada não somente pela medicina curativa, mas a mesma sendo entendida

21 21 enquanto uma condição básica direcionada para o exercício pleno da cidadania, que tem sua garantia iniciada pelos serviços preventivos de vigilância sanitária, completando-se através da eficaz proteção da saúde de cada brasileiro. 2.1 BREVE HISTÓRIA Para que se possa compreender o atual modelo assistencial de saúde, tornase necessário traçar a linha do tempo da saúde pública ao longo da história brasileira. O marco inicial da história da saúde pública brasileira situa-se com a chegada da Família Real ao Brasil, por volta de No entanto o MS somente foi criado em 1953 com a desvinculação do Ministério da Educação (ME). Até essa data, havia apenas o Departamento Nacional de Saúde (DNS), com perfil de Secretaria de Estado. Em 1956, surge o Departamento Nacional de Endemias Rurais, visando a investigação e o combate de endemias como malária, febre amarela, leishmaniose, bem como de outras presentes no país. No início da década de 1960, passa a ganhar dimensão a desigualdade social no discurso ao redor das relações entre saúde e desenvolvimento. Relata Bertolli Filho: As propostas para adequar os serviços de saúde pública à realidade tiveram marcos importantes, como a formulação da Política Nacional de Saúde com o objetivo de redefinir a identidade do Ministério da Saúde e colocá-lo em sintonia com os avanços verificados na esfera econômico social. (BERTOLLI FILHO, 2001, p. 52). Localiza-se outro marco em 1963 com a realização da III Conferência Nacional de Saúde, que recomendava a reordenação dos serviços de assistência médico sanitária, retificações gerais para definir uma nova divisão das atribuições/responsabilidades da Federação objetivando, principalmente, a municipalização.

22 22 Com a tomada do poder pelos militares em 1964, o MS consoante com as diretrizes da Conferência referida linhas acima, unifica ao MS a assistência médica da Previdência Social (Plano Nacional de Saúde). Ao longo da década de 1960, o MS sofreu diversas reformas estruturais e em sua competência, vindo a estorvar a continuidade das ações e táticas assistenciais de longo prazo. De acordo com Bertolli Filho (2001) sob o governo militar ocorreu a redução de verbas reservadas à saúde pública, com o MS tendo que restringir suas ações quase que apenas à elaboração de projetos e programas. Por causa disso, outras pastas, como Agricultura e Educação tiveram que assumir parte da execução dos serviços sanitários. Nesse período, torna-se bastante claro que o MS distinguia a saúde como elemento individual em detrimento do coletivo, com o emprego da verba destinada ao Ministério no custeio dos doentes pobres e em campanhas de vacinação. Pouco era investido na ampliação de saneamento básico, isto é, sistemas de distribuição de água tratada e coleta de esgoto, elementos fundamentais para a prevenção de doenças. Mesmo o MS retomando o compromisso de cumprir a realização de programas de saúde e saneamento, de acordo com o que foi instituído no II Plano Nacional de Desenvolvimento (PND), não houve alteração no que tange ao abandono da saúde pública. Como resultante, verificou-se a ampliação de doenças como dengue, meningite e malária. Foi criado pelo governo em 1966, o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), pelo Decreto-Lei de nº 72, de 21 de novembro de 1966, que tinha como atribuição cuidar individualmente dos enfermos, enquanto, teoricamente, ficaria a cargo do MS a elaboração e execução dos programas sanitários, bem como da assistência à população em caso de epidemias. (BERTOLLI FILHO, 2001). Pela Constituição Federal de 1967 o Estado deveria apoiar as atividades privadas e a atuação do governo seria apenas suplementar aos serviços prestados pela iniciativa privada. Então o INPS firmou convênio com os hospitais utilizando o setor privado para atender os trabalhadores. (BERTOLLI FILHO, 2001, p. 96).

23 23 Entretanto, continua o autor supra, tal arranjo apresentou falhas face aos baixos preços praticados pelo INPS pelos serviços prestados, bem como a demora na transferência de recursos do referido Instituto as entidades conveniadas. Consequentemente ocorreram grandes números de fraudes no recebimento dos recursos devidos aliado ao péssimo serviço oferecido à população. (grifo nosso). Nos anos 70 foram criados vários institutos como o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), Programa de Assistência ao Trabalhador Rural (Funrural), Sistema Nacional de Saúde (SNS), Central de Medicamentos (CEME). Também se verificou a entrada de capital estrangeiro no âmbito da saúde por meio do seguro saúde. Ao fim da década de 1970, a crise brasileira ocasionada pela falência do modelo econômico do regime militar teve efeitos também na saúde pública. Nos anos 80, pouca alteração ocorreu na política de saúde que pudesse trazer mudanças ao quadro de décadas anteriores. Nesse período, Bertolli Filho (2001) elenca os seguintes elementos como os motivos principais para a falência do sistema público de saúde: corrupção, ausência de planejamento, descontinuidade dos programas, ineficácia da educação sanitária, além da insuficiência da expansão dos sistemas de saneamento. Ainda nessa década, houve o surgimento de projetos que propunham a reorganização racional das atividades de proteção/tratamento da saúde individual e coletiva de todo o povo brasileiro. Habitantes da periferia dos grandes centros urbanos em todo o país deram início a luta na melhoria em suas condições de vida, ao saneamento básico, a criação de hospitais e centros de saúde nas áreas mais necessitadas. Concomitantemente ao apelo popular nascem os movimentos dos profissionais e associações de classe da área da saúde, com a reivindicação de melhores condições de trabalho; tais movimentos foram de importância capital na promulgação da Constituição Federal (CF) de Com a promulgação da CF/88, ocorreram importantes conquistas para a população. No capítulo referente a saúde, uma parcela considerável da população brasileira que não tinha emprego formal ou acesso aos serviços privados, passaram a ter ingresso aos serviços de saúde em todos os níveis de complexidade e que antes estavam restritos à caridade e filantropia. (BERTOLLI FILHO, 2001, p. 101). Vale assinalar que, nesse processo, uma realização importante consistiu na inserção no texto constitucional da saúde enquanto direito do cidadão e dever do

24 24 Estado, enfatizando e dando força jurídica de proeminência pública às ações e serviços de saúde. Assim, o SUS veio como consequência da Reforma Sanitária Brasileira, com origem no movimento sanitário, um processo político que movimentou a sociedade civil na proposição de novas políticas e modelos organizacionais do sistema/serviços/práticas de saúde e que também serviu de base para outras políticas públicas. (BARROS, 2009). A esse respeito, pontua Cordeiro: O país transforma um sistema centralizado, privatizado, baseado no conceito de saúde como ausência de doença e com o foco na atenção médico-hospitalar em Sistema Único de Saúde (SUS): descentralizado, participativo, universal, com controle social, atendendo a todos sem distinção e com um conceito ampliado de saúde como qualidade de vida. (CORDEIRO, 2001, p. 321). Entre os dispositivos da CF/88 há a criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), que foi baseado no princípio de integração de todos os serviços de saúde, públicos e particulares, além de instituir uma rede hierarquizada e regionalizada, onde a população teria participação na administração das unidades locais. No que tange ao setor privado de saúde, o mesmo foi definido enquanto complementar aos serviços públicos, com as entidades filantrópicas exercendo papel auxiliar no funcionamento do SUDS. (BARROS, 2009). De acordo com Cordeiro (2001) o projeto de municipalização dos serviços de saúde foi de encontro a obstáculos que foram responsáveis pelo fracasso de outros projetos descentralizadores, devido a que muitos municípios aplicarem parcialmente ou totalmente parte da verba destinada à saúde em outros setores da administração pública, bem como a recusa dos prestadores de serviço particular se submeterem ao sistema unificado. Sendo assim, o SUDS, mesmo permeado de falhas, conteve um papel de transição para o SUS, no processo de descentralização dos serviços públicos de saúde. Nesse contexto, o SUS, ao longo do tempo, vem sendo construído coletivamente, com a divisão de responsabilidades entre as três esferas de poder,

25 25 ou seja, Federal, Estadual e Municipal, bem como com a participação da sociedade civil por meio dos Conselhos de Saúde. Somente a partir da década de 1990, ocorre o início do processo de implantação do novo modelo assistencial com a empreitada de tornar realidade os dispositivos estabelecidos na CF/88, no que tange ao SUS. Em 2003, em fóruns de discussão promovidos no decorrer da XII Conferência Nacional de Saúde, surgiram novas perspectivas e propostas, como a de um conjunto de reformas institucionais, acordada entre União, Estados e Municípios, objetivando a promoção de inovações nos processos e instrumentos de gestão, tendo em vista alcançar maior eficácia e qualidade das respostas do SUS. (LUSTOSA, 2005). Também ocorreram mudanças significativas na gestão em suas três esferas (Federal, Estadual, Municipal): substituição do processo de habilitação dos municípios; adesão solidária; assinatura dos termos de compromisso de gestão; regionalização solidária e cooperativa e integração das várias formas de financiamento com o objetivo de unificar todos os compromissos e desafios da saúde. (LUSTOSA, 2005, p. 41). Ao longo dos anos pode-se verificar que a maneira obsoleta do poder público de administrar, sobretudo os recursos humanos, gerou um grave desgaste dos serviços públicos em todo o país, principalmente a área da saúde. A prestação de serviço público de saúde consiste em uma atividade que demanda qualidade/quantidade de recursos humanos aptos a operar equipamentos/insumos de custo elevado, além da complexidade de seus componentes que precisam ser atualizados sistematicamente e frequentemente. O poder público pouco investiu na gestão de pessoas, com uma postura amadora e extremamente burocrática, sobretudo, nos processos de seleção/admissão/capacitação/demissão, o que permite a acomodação por parte dos funcionários, por terem estabilidade, sem que seu desempenho seja mensurado e avaliado.

26 26 Pontua Santos: É de fundamental importância definir as atribuições dos órgãos e entes que compõem o SUS antes de adentrar no aspecto da sua gestão técnica e jurídico-administrativa. Demarcar seu campo de atuação é essencial para fixar as responsabilidades dos entes federativos, que, muitas vezes, se vêem obrigados a arcar com deveres que nem sempre estão nas atribuições do sistema público de saúde ante uma má compreensão dos contornos jurídicos do direito à saúde expressos no artigo 196 da Constituição Federal (CF), onerando o seu financiamento e o planejamento da saúde. (SANTOS, 2010, p. 70). Sendo assim, o SUS não deve ser somente apreendido como um sistema de prestação de serviços assistenciais, pois consiste em um sistema complexo, possuidor de responsabilidade de articulação e coordenação das ações de promoção/prevenção, cura/reabilitação. 2.2 A DESCENTRALIZAÇÃO NO SUS Uma das características do SUS consiste na descentralização da gestão, com transferência de responsabilidade aos Estados e Municípios. Para que isso ocorra, o MS enquanto órgão definidor das políticas do SUS, promove, articula e integra atividade e ações de cooperação técnica. O SUS garante a todos o direito a saúde por meio dos princípios de: equidade, integralidade, descentralização, universalidade e participação social, previstos na Carta Magna de Organiza o serviço público de saúde visando à melhora da qualidade dos serviços e atendimentos prestados. A população possui sua parcela importante no processo de construção do SUS ao exercer seu papel de controle social, por meio dos Conselhos de Saúde (Municipal, Estadual e Federal), bem como das respectivas conferências. Criaram-se esses espaços visando ao debate, por parte da população, acerca da saúde além de apontar suas indigências, posto ser a mesma a maior beneficiária das conquistas obtidas.

27 27 De acordo com Santos (2010) a política de descentralização da saúde não se deu homogeneamente em face da vasta diversidade entre Estados e Municípios. Verificou-se, em muitos casos, que ocorreu somente a transferência de responsabilidades de gestão para os Municípios, consoantes com as determinações constitucionais/legais do SUS, sem, contudo haver um preparo dos gestores para adotar tais responsabilidades. Como consequência, constata-se a não-heterogeneidade dos resultados da descentralização, pois muitos municípios, notadamente os de pequeno porte, não oferecem condições financeiras e capital humano apto a assumir todos os compromissos do processo de descentralização dos serviços de saúde. (SANTOS, 2010). Para que o processo de descentralização pudesse ser viabilizado, foram criadas as Normas Operacionais Básicas (NOB 91, NOB93 e NOB96), propendendo a organização do modelo assistencial de saúde, inclusive no que tange a parte financeira. Dessas NOBs, a que ainda permanece em vigor é a NOB 96, que dividiu as ações em Gestão Plena do Sistema Municipal (média e alta complexidade) e Gestão Plena de Atenção Básica (responsabilidade municipal da gestão dos serviços básicos de saúde). Em 1997, com implantação em 1998, foi criado o Piso de Atenção Básica (PAB) para o financiamento do SUS, que modificou a lógica de pagamentos por produção, bombardeado por críticas severas, por enfatizar o financiamento da doença em prejuízo da atenção integral à saúde. O repasse de recursos financeiros, com o PAB, passa a ser feito diretamente do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal de Saúde, com proporcionalidade referente ao número de habitantes de cada município. Esses recursos financiam, dentre outras atividades consultas, vacinação, pequenas cirurgias, atendimento odontológico básico e planejamento familiar. (BRASIL, 2009). No princípio da década de 2000 (2001) ocorreu a ampliação das responsabilidades dos municípios pelo governo na Atenção Básica, por meio das Normas Operacionais de Assistência a Saúde (NOAS/SUS 01/2001) através da Portaria MS/GM Nº. 373 de 27/02/2002. A NOAS/01 estabelece o processo de regionalização da assistência à saúde, institui mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão, atualizando os

28 28 critérios de habilitação de Estados e Municípios objetivando a consolidação e aprimoramento do SUS. Assim, a regionalização reveste-se de suma importância, passando a ser um mecanismo que traz maior equidade ao acesso aos serviços de saúde, por meio da criação e ampliação de redes de atenção regional, mesmo sofrendo com as desigualdades regionais e com a falta de competência de gestão. Sob o tema Fortalecimento da gestão descentralizada, a política de descentralização ou municipalização da saúde aumentou as relações entre os gestores das três áreas de governo (União, Estado, Município). As relações entre Conselho Nacional de Secretarias de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e Ministério da Saúde, também foram reconfiguradas, através da coordenação do Departamento de Apoio à Descentralização (DAD). (BARROS, 2009). Cabe assinalar que a organização da prestação da assistência no SUS calcase dois princípios fundamentais: regionalização e hierarquização. Ao longo dos anos, o sistema, determinou que as ações e processos fossem dispostos em dois grupos, sendo um referente à atenção básica e o outro contemplando as ações de média/alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Geralmente, os gestores enfrentam um dilema, a saber: garantia de acesso por parte do cidadão a todos os níveis de atenção à saúde com equidade e integral versus a insuficiência de recursos financeiros. Aqui, sobressai a importância da gestão descentralizada para administrar os serviços de saúde, especialmente para os municípios de pequeno porte. Com a criação do SUS, deu-se também a descentralização da vigilância em saúde, com destaque para o papel catalisador da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). O MS, em 1999, aprovou as normas e portarias que regulamentam o papel de cada gestor, levando os municípios a assumir grande parte das ações de vigilância em saúde, como epidemiologia, vigilância sanitária e ambiental. Sendo assim, a definição das responsabilidades abraçou as diretrizes da descentralização, que proporciona maior eficácia as ações, garantindo um acesso maior da população aos serviços públicos de saúde. Com isso, a descentralização abre possibilidades aos municípios de agilizar a identificação de doenças e agravos que necessitam de atenção maior na sua região

29 29 e em consequência, determinarem de maneira rápida, medidas de prevenção e redução de risco à saúde. Não obstante, o grande desafio do SUS permanece sendo promover mudanças na organização dos serviços e nas práticas assistenciais, assegurando acesso de melhor qualidade em todos os níveis de atenção. Por conseguinte, as contrafações no caminho político, bem como no processo de gestão pública, devem estar norteadas para que o sistema possa responder oportunamente aos problemas e necessidades de saúde da população.

30 30 CAPÍTULO III EQUIDADE E DESIGUALDADE: A GESTÃO PÚBLICA E A DESCENTRALIZAÇÃO DO SUS Com a promulgação da CF/88, foi assegurado a todos os cidadãos brasileiros o acesso às ações e serviços de saúde enquanto dever do Estado, norteando-se o foco para as políticas públicas voltadas para a saúde. No debate acerca de políticas públicas, principalmente aquelas direcionadas a saúde, faz-se necessário avaliar seu conceito. De acordo com Simonian (apud SANTOS, 2010): (...) políticas públicas implicam propostas, planos, metas definidas a partir de estruturas de poder que podem incluir o Estado e seus representantes mais diretos, destinados ao ambiente, recursos naturais e a sociedade, onde e com quem são implementadas. (SIMONIAN, 2000, p. 14). Em seu art. 198, a CF/88, estabelece que os serviços públicos de saúde sejam organizados consoantes com as diretrizes da política de descentralização dos serviços com atendimento integral e com participação social. Nesse contexto, Pasche (2006, p. 45) define a descentralização como: "ampliação da autonomia das esferas estaduais e municipais que requisitarão qualificação para a realização de um conjunto de funções públicas". A política de descentralização tropeçou na diversidade regional e na desigualdade de capacidade inter equipes locais e Secretarias Estaduais de Saúde, o que levou a um processo de regionalização heterogêneo, que apresentou significativos avanços em algumas regiões e fragmentação em outras.

31 31 Torna-se claro que o setor público de saúde sozinho não comporta todas as ações e necessidades de saúde da população, sendo necessária a integração entre o setor público e privado, em seus múltiplos planos como estrutura física, recursos humanos, financeiros e materiais. Isso significa ir em direção da autonomia decisória no que tange ao planejamento e gestão das questões da saúde, ou seja, participação dos usuários e funcionários dos serviços de saúde no controle, planejamento e gestão das atuações de saúde em todos os níveis. Nesse contexto, diz Shirabayashi (apud SANTOS, 2010): (...) a participação conjunta e solidária dos setores público e privado na área de saúde constitui uma das questões principais a ser enfrentada para implementar a proposta de propiciar atenção integral de saúde à população num contexto de economia de mercado. (...) sem uma integração institucional dificilmente se conseguirá atingir os objetivos de ação integral em saúde e muito menos o da universalização da assistência. (SHIRABAYASHI, 1987, p. 44) Assim sendo, faz-se necessário avançar as técnicas de planejamento, tendo como ponto inicial o planejamento enquanto um processo político, onde se negocia cada intervenção com os vários atores participantes. Nesse cenário, as decisões em saúde pública envolvem novos e múltiplos setores, passando por transformações significativas na formulação das políticas públicas de saúde, adicionando importantes inovações institucionais no que tange a estrutura e dinâmica do processo decisório. Essa visão do sistema de saúde descentralizado e administrado de maneira democrática e com a participação da sociedade civil presume alterações significativas nas relações de poder político, bem como na distribuição de responsabilidades entre o Estado e a sociedade. Também ocorrem essas alterações entre os níveis de governo (Federal, Estadual, Municipal) sendo de competência dos gestores setoriais papel fundamental na concretização dos princípios e diretrizes da reforma sanitária nacional. (SANTOS, 2010).

32 32 Vale assinalar que mesmo frente às dificuldades enfrentadas pelo SUS e ao equacionamento estrutural da atenção às necessidades/direitos da população, a partir da década de 1990, a maioria dos gestores descentralizados juntamente com os trabalhadores da saúde e Conselheiros de saúde, vêm desenvolvendo capacidade de gestão do sistema público dos pactos interfederativos, do planejamento, da territorialização, da regulação da oferta pública de serviços, da contratualização, da regionalização e da gestão participativa. (MENDES, 2001). Com o advento da Lei 8142/90, resultado da luta pela democratização dos serviços de saúde, foram criados os Conselhos e Conferências de saúde como lugares vitais para o exercício do controle social do SUS. As Conferências de saúde ocorrem, periodicamente, a cada quatro anos, nos três níveis de governo, com a oportunidade, para a população de avaliar, planejar e estabelecer metas a serem obtidas no próximo quadriênio. Os Conselhos de saúde constituem estâncias colegiadas permanentes e paritárias dos usuários referentes aos demais componentes, com as reuniões funcionando como canal aberto, já que qualquer cidadão pode participar das discussões sobre a gestão dos serviços de saúde. Em seu bojo, os Conselhos foram estabelecidos para formular/fiscalizar/deliberar acerca das políticas de saúde. Visando alcançar tal intuito e, consoante com a diversidade regional do país, com suas especificidades locais, o MS incentiva que os Conselhos Municipais e Estaduais de saúde também elaborem suas políticas e planos de ação apoiados pelos gestores municipais e estaduais. (SANTOS, 2010). Assim, ao longo do tempo, os Conselhos de saúde vêm sendo gradualmente estruturados nos Estados e Municípios brasileiros, acumulando as mais variadas experiências em busca de ações e instrumentos que beneficiem o desempenho de suas atribuições legais e políticas. Objetivando a ampliação do conhecimento junto à sociedade e as informações sobre os princípios, as diretrizes e o modo de organização do SUS, a 11ª e a 12ª Conferência Nacional de Saúde sugeriram que fosse

33 33 implementada uma política de educação permanente visando o controle social no SUS, que envolvesse os conselheiros de saúde, para que atuassem e fossem multiplicadores das iniciativas de formação de outros sujeitos sociais. Assim, propôs-se que o controle social deve: priorizar os conselhos de saúde e outros sujeitos sociais; considerar o mundo de significação (familiar, social e profissional) dos participantes, utilizando-se de recursos voltados à reflexão crítica do conhecimento, habilidades, atitudes, hábitos e convicções para que possam efetivamente exercer a sua cidadania; Inclusão de outros sujeitos sociais no processo de educação permanente para o controle social no SUS; o envolvimento de sujeitos sociais, de conselheiros de saúde ou ex - conselheiros que possuam experiência em educação popular e participação nos conselhos de saúde; a ampliação da concepção do conceito de cidadania conforme previsto na Constituição Federal; a ampliação do conceito e da prática da democracia. (SANTOS, 2010, p. 75). Continuando, Santos ainda diz que: Em seu processo de consolidação no âmbito de políticas públicas, os Conselhos de saúde, como instâncias colegiadas e deliberativas, representam espaços participativos os quais emergem uma nova cultura política, configurando-se como prática na qual se faz presente o dialogo, a contestação e a negociação a favor da democracia e da cidadania. (SANTOS, 2010, p. 76) Portanto, pode-se dizer que a dinâmica de funcionamento dos Conselhos de saúde estabelece-se nas relações entre usuários, gestores, prestadores de serviço e trabalhadores de saúde, sendo, dessa maneira, suas deliberações resultante de negociações que observam a diferença de interesses de cada segmento e representação.

34 34 Cabe assinalar que cada conselho de saúde, bem como a qualidade de suas ações serão definidas por essas relações que possuem como contexto a representatividade, a qualificação e a capacidade de formulação de seus membros, a visibilidade de suas propostas, a transparência de sua atuação, a permeabilidade e a comunicação com a sociedade. Frente à diversidade que ocorre no processo de desenvolvimento da organização dos movimentos sociais e de mobilização das forças políticas nos estados e municípios, os conselhos de saúde devem atuar no direcionamento das políticas de saúde e promover a mesma oportunidade de acesso de todas as representações da sociedade às informações disponíveis acerca do funcionamento do SUS, quer seja de ordem técnica normativa, quer de ordem econômica jurídica. Igualmente, deve promover a avaliação de como essas informações são entendidas e aproveitadas para fundamentar as conquistas de cada segmento e, sobretudo, a luta pela garantia dos princípios do SUS. (MENICUCCI, 2006). Vale ressaltar que a atuação dos conselhos de saúde enquanto órgãos deliberativos, tanto no tange ao planejamento quanto à execução das ações do SUS, reveste-se de suma importância no dimensionamento das dificuldades/possibilidades de efetivação das políticas de saúde direcionadas para a cidadania, principalmente nos momentos em que se discute a ampliação da participação social nas instâncias de governo. Para Santos (2010): (...) torna-se fundamental que as iniciativas de cada conselho de saúde estejam direcionadas para as reais necessidades locais de saúde em consonância com a legislação vigente. A partir disso, traçar planos de ação com definição de valores orçamentários, sistemas de monitoramento e de avaliação. (SANTOS, 2010, p. 79) O conceito de controle social pode ser ampliado como a descentralização do Estado, levando grupos de cidadãos a solucionar problemas sociais com amparo legal e constitucional, isto é, a participação