A busca pela garantia da qualidade nos. Artigos de Revisão OPROCESSO HOSPIT ARTICIP DA ENFERMEIRA INTRODUÇÃO

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1 ROCESSO E A PAR ARTICIP TICIPAÇÃO DA ENFERMEIRA Artigos de Revisão THE HE PROCESS OSPITAL ACCREDIT CCREDITATION TION AND THE NURSE ROLE Lilian Lestingi Labbadia * Mari Sahamura Matsushita ** Valdecira Maria Piveta *** Teresinha de Aguiar Viana **** Fátima Solange Lafayette Cruz ***** RESUMO: Considerando a necessidade da excelência da qualidade dos serviços de saúde, o objetivo deste estudo é divulgar a metodologia de acreditação hospitalar através da revisão da literatura e identificar o papel da enfermeira nesse processo. O conhecimento desse método é fundamental tanto para a escolha da melhor estratégia para implantar o processo como contribuir para o aumento da segurança e confiança dos clientes/pacientes nos serviços que os recebam. Palavras-Chave: Acreditação hospitalar; avaliação; enfermagem; serviços de saúde. ABSTRACT: Considering the need of quality improvement in health services, this research sought to divulge the methodology of Hospital Accreditation, by the use of a revision of the literature, and to identify the nurse role in this process. Such knowledge is fundamental for the election of the best strategy to the implementation of the process of Hospital Accreditation, as well as for strengthen the certainty and confidence of clients and patients on the services that they receive. Keywords: Hospital accreditation; evaluation; nursing; health service. INTRODUÇÃO A busca pela garantia da qualidade nos serviços de saúde não é recente, uma vez que a preocupação com a qualidade tem estado presente ao longo da história da humanidade. A criação de instrumentos destinados à melhoria da qualidade da assistência à saúde tornou-se um fenômeno universal, pois deixou de ser um simples conceito teórico para tornar-se uma atividade cuja essência é garantir a sobrevivência das empresas e dos setores de produção de bens e serviços, sendo que, para alguns autores, representa uma responsabilidade ética e social 1. Segundo referem Adami e Maranhão 2, a avaliação constitui o pilar fundamental de garantia da assistência à saúde e é entendida como sendo um instrumento da gestão de serviços de saúde necessário para mensurar os esforços da organização, a qualidade dos serviços prestados, bem como sua utilidade e relevância social. A acreditação hospitalar é um dos métodos de avaliação das organizações de saúde, voluntário, periódico e reservado, para garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente definidos 3. Face à necessidade de melhoria da qualidade dos serviços de saúde, este trabalho pretende divulgar a metodologia da acreditação hospitalar e descrever o papel da enfermeira ****** nesse processo. R Enferm UERJ 2004; 12:83-7. p.83

2 O processo de acreditação hospitalar BREVE HISTÓRICO Hamurabi, imperador da Babilônia, há cerca de 2000 anos antes de Cristo, escreveu a primeira lei relacionada com a qualidade da assistência à saúde, onde prevenia a má prática e compensava aquele que sofria o efeito da mesma. Nessa lei, a qualidade ou a falta dela na assistência à saúde era de responsabilidade única do profissional médico. Esse conceito foi modificado por Florence Nightingale, no século XIX, quando, em 1854, durante a Guerra da Criméia, introduziu várias medidas inovadoras nos cuidados aos pacientes, desenvolvendo a responsabilidade do hospital na melhoria da qualidade prestada. O trabalho de Nightingale foi precursor do processo de acreditação 4. A acreditação de organizações de saúde originou-se nos Estados Unidos da América (EUA) e, aos poucos, foi se estendendo para outros países. Em 1910, Codman desenvolveu um sistema de padronização hospitalar fundamentado na avaliação do resultado final, que foi a base da criação, em 1913, do Colégio Americano de Cirurgiões, e que estabeleceu cinco Padrões Mínimos essenciais para a assistência hospitalar: três relacionavam-se à organização do corpo médico, um preconizava o adequado preenchimento do prontuário e outro referia-se à existência de recursos diagnósticos e terapêuticos necessários ao adequado tratamento do paciente. Esses padrões referiam-se exclusivamente às condições necessárias ao exercício das atividades médicas, não considerando a necessidade de dimensionar a equipe de enfermagem para a prestação da assistência nas 24 horas e também a estrutura física para a realização do atendimento 5. No início, a padronização tinha por finalidade criar um ambiente adequado para proteger o médico do ambiente de trabalho adverso, mas, em seguida, passou a enfatizar a prática clínica. À medida que o sucesso do programa se espalhou, um número crescente de hospitais quis se submeter ao processo. De 89 hospitais aprovados em 1919 chegou-se a em Em 1950, devido ao aumento da complexidade, da abrangência e dos custos para sustentar o Programa de Padronização de Hospitais, o Colégio Americano de Cirurgiões juntou-se ao Colégio Americano de Clínicos, à Associação Americana de Hospitais, à Associação Médica Americana e Canadense e este grupo passou a compor a Joint Commission on Accreditation of Hospitals, organização que, a partir de dezembro de 1952, ficou oficialmente responsável pelo programa de acreditação 5. Na década de 1960, com a introdução do Medicare e Medicaid, programas públicos de assistência médica que modificaram o modelo de financiamento da assistência nos Estados Unidos, os hospitais acreditados pela Joint Commission foram habilitados a participar desses programas, uma vez que já atendiam à maior parte dos pré-requisitos estabelecidos pelo governo federal. Em 1970, a Joint Commission definiu padrões ótimos de assistência que foram publicados no Accreditation Manual for Hospitals, considerando-se também os processos e os resultados da assistência. Existem vários programas de acreditação nos Estados Unidos, porém o da Joint Commission constitui-se no mais procurado e prestigiado na área hospitalar 5. Vale registrar que, em 1987, formou-se a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) expandindo o objetivo das atividades de acreditação de hospitais para organizações de saúde. Em 1994, foi publicado o Comprehensive Accreditation Manual e, em 1999, o ramo internacional da JCAHO desenvolveu padrões internacionais para o crescimento da sua atuação fora dos EUA 5. A implantação da acreditação hospitalar na América Latina iniciou-se em 1989, visando à melhoria da qualidade da assistência hospitalar e para estimular uma mudança nos hábitos de profissionais de todos os níveis e serviços. Em 1991, foi elaborado um manual de Padrões de Acreditação para a América Latina estruturado em padrões e níveis de complexidade, sendo que a avaliação final é determinada pelo nível mínimo atingido 6. A Organização Pan-Americana da Saúde e a Federação Latino-Americana de Hospitais propuseram um modelo compatível com as necessidades dos hospitais dessa região, aceitando alterações segundo a necessidade de cada país. No Brasil, o setor de saúde vem trabalhando com avaliação hospitalar desde a década de 70, e nesse período várias normas e portarias foram regulamentadas para implantar um sistema capaz de avaliar a qualidade da assistência à saúde. Em 1986, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, inspirado no modelo americano, criou a Comissão de Avaliação Hospitalar, a qual se interessou principalmente pelo trabalho da JCAHO 4. Em 1992, foi realizado em Brasília o primeiro seminário nacional sobre acreditação, com a participação de representantes de diversas entidades nacionais da área da saúde, quando foi apresentado o Manual de Acreditação. No período de 1992 a 1994, foram elaboradas propostas de p.84 R Enferm UERJ 2004; 12:83-7.

3 organização e operacionalização de um sistema de acreditação com análise mais aprofundada do conteúdo do Manual da AS e o Ministério da Saúde lançou o Programa de Qualidade, incluindo nas discussões os consumidores 4. Em 1998, foi elaborada uma nova versão do Manual de Acreditação e foram discutidas as normas técnicas que regulamentam o papel do órgão acreditador, a relação entre a instituição acreditadora e o Ministério da Saúde, o código de ética e o perfil do avaliador. Em agosto de 1999, a Organização Nacional de Acreditação (ONA), órgão credenciador das instituições acreditadoras, foi constituída juridicamente e passou a ser responsável pelo estabelecimento de padrões e monitoramento do processo de acreditação realizado pelas instituições acreditadoras. Com a criação de instituições acreditadoras credenciadas pela ONA a partir de 2000, inicia-se oficialmente no país o processo de acreditação 7. ROCESSO DA ACREDIT A acreditação é um sistema de avaliação externa que determina se o serviço contempla padrões previamente estabelecidos. Refere-se à qualidade da assistência prestada, partindo da premissa de que os serviços de saúde devem ser locais seguros para a prática profissional e para os cuidados prestados aos pacientes 8. Em 1998, o Ministério da Saúde desenvolveu um instrumento para a acreditação hospitalar apropriado às características dos hospitais brasileiros, de maneira a adaptar-se às pronunciadas diferenças existentes entre as várias regiões geográficas do país, às distintas complexidades das instituições e ao processo evolutivo da ciência e da administração de serviços de saúde. É uma metodologia de consenso, de racionalização e de ordenamento dos hospitais e, principalmente, de educação permanente do pessoal desses serviços e de seus líderes 9. Entende-se por processo de acreditação o conjunto de atividades realizadas para alcançar a condição de acreditado. Este processo contém quatro elementos básicos: um caráter voluntário, um manual de avaliação,uma verificação externa e uma instituição acreditadora. A solicitação da acreditação é um ato espontâneo e voluntário por parte da organização de saúde que pretende obter a condição de acreditada, onde a mesma escolhe a instituição acreditadora que desenvolverá o processo de acreditação 4. O Manual Brasileiro de Acreditação 9 ONA / Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares estabelece três níveis de padrões aceitáveis para cada subseção, seguindo três princípios orientadores básicos: segurança (nível 1), organização (nível 2) e práticas de gestão e qualidade (nível 3). Divide-se em seções e subseções: as seções estão representadas pelos serviços, setores ou unidades com características semelhantes, possibilitando que a organização seja avaliada segundo uma consistência sistêmica; as subseções tratam do escopo específico de cada serviço, setor ou unidade. Prosseguindo, a lógica das subseções é a de que todas possuem o mesmo grau de importância dentro do processo de avaliação. Cada subseção é composta por padrões que procuram avaliar estrutura, processo e resultado dentro de um único serviço, setor ou unidade. Cada padrão é constituído por uma definição e uma lista de itens de orientação que auxiliam na identificação do que se busca avaliar e na preparação das organizações prestadoras de serviços de saúde para o processo de acreditação. Todas as seções devem interagir entre si, de forma que a organização de saúde seja avaliada com uma consistência sistêmica. O processo de avaliação conta com uma comissão composta por um médico, uma enfermeira e um profissional com perfil de administrador, com atribuições de avaliar os dados obtidos por meio da observação, documentação, medição ou outros meios para verificar a veracidade das informações. Este processo é considerado concluído após a emissão do relatório de avaliação pela instituição acreditadora e da entrega do parecer final à organização prestadora de serviços de saúde 3. PADRÕES DO MANU ANUAL AL BRASILEIRO O sistema nacional de acreditação pressupõe que os padrões contidos no Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar 9 (MBAH) estejam adaptados a todas as organizações hospitalares, de qualquer porte ou nível de complexidade. Esses padrões foram elaborados em três níveis, correlacionados e de complexidade crescente, de modo que um nível superior só é alcançado quando o anterior tiver sido atendido. R Enferm UERJ 2004; 12:83-7. p.85

4 O processo de acreditação hospitalar Estrutura de Níveis O MBAH 3 está estruturado em três níveis: Nível 1 Asexigências deste nível contemplam o atendimento dos requisitos básicos da qualidade na assistência prestada ao cliente, nas especialidades e nos serviços da organização de saúde a serem avaliados, com recursos humanos compatíveis com a complexidade, qualificação adequada (habilitação) dos profissionais e responsável técnico com habilitação correspondente para as áreas de atuação institucional. Princípio: segurança Nível 2 Asexigências deste nível contemplam as evidências de adoção do planejamento na organização da assistência referentes à documentação, ao corpo funcional (força de trabalho), ao treinamento, ao controle, a estatísticas básicas para a tomada de decisão clínica e gerencial e a práticas de auditoria interna. Princípio: segurança e organização. Nível 3 Asexigências deste nível contêm evidências de políticas institucionais de melhoria contínua como estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos médico-sanitários. Evidências objetivas de utilização da tecnologia da informação, disseminação global e sistêmica de rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca da excelência. Princípio: segurança, organização e práticas de gestão de qualidade. A organização aprovada por esse sistema de avaliação receberá o Certificado de Organização Acreditada, conforme determinação da ONA em 1999, e este terá validade de dois anos para os níveis 1 (Acreditada) e 2 (Acreditada Plena), e de três anos para o nível 3 (Acreditada com Excelência). Para que as organizações acompanhem o processo de mudança e aperfeiçoamento que ocorrem na sociedade, ao final do período de acreditação estas deverão ser submetidas a um novo período de avaliação para assegurar o padrão de qualidade na sua prática assistencial 3. No período de setembro de 2001 a novembro de 2003, 21 organizações hospitalares foram acreditadas por meio da Metodologia da Acreditação Hospitalar nas diversas regiões brasileiras, sendo que, apenas uma delas foi acreditada com excelência. APEL DA ENFERMEIRA NO PRO RO- CESSO A enfermeira desenvolve suas ações assistenciais nas diversas áreas das instituições de saúde, realizando a interface com vários setores da instituição, sendo o cliente interno de grande parte dos serviços de apoio. Assim, deve buscar formas inovadoras em relação à sua participação na melhoria da qualidade da assistência que vem prestando à sociedade. Segundo Quinto Neto 4, a confiabilidade assistencial corporativa fortalece mutuamente as ações institucionais e profissionais. Nesse contexto, a enfermeira, como membro da equipe de saúde, deve participar do programa de acreditação na organização em que atua, nos diversos níveis hierárquicos, a saber: - no decisório, determinando as diretrizes e condições, para que o Serviço de Enfermagem alcance os padrões, seguindo os critérios de avaliação do MBAH; - no estratégico, pensando na melhor forma de sensibilizar para a importância do processo, preparando a equipe de enfermagem para atingir a meta institucional; - no operacional: realizando a supervisão contínua e sistematizada da equipe de enfermagem, conforme as estratégias definidas; e - fazendo parte da equipe de auto-avaliação das unidades na fase pré-acreditação hospitalar. Além de participar como membro integrante nos diversos níveis da organização de saúde, ela pode atuar também como consultora - nas discussões da metodologia e dos critérios de avaliação - e como membro da equipe de avaliação externa para a certificação das organizações prestadoras de serviços de saúde, juntamente com o médico e o administrador. Segundo o MBAH 3:52, para a subseção enfermagem, os padrões são classificados conforme os níveis de complexidade: Nível 1 oserviço possui Responsável Técnico habilitado; os procedimentos e controles dos pacientes internados são registrados no prontuário; a distribuição da equipe consta de escala de acordo com a habilitação requerida, ajustada às necessidades do serviço. Nível 2- o serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is); desenvolve as suas ações baseadas em protocolos clínicos; dispõe de um programa de educação e treinamento continuado e melhoria de processos; as ações são auditadas através de registros no prontuário. Nível 3-omodelo assistencial baseia-se no p.86 R Enferm UERJ 2004; 12:83-7.

5 enfoque multiprofissional e interdisciplinar; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistema de aferição e satisfação de clientes internos e externos e de avaliação do serviço, em comparação com referenciais adequados e de impacto junto à comunidade. A organização/reorganização dos processos de trabalho e a documentação da assistência prestada associadas à mensuração dos resultados obtidos são indicativos de prestação da assistência e gestão eficazes. A importância do compromisso e responsabilidade da equipe, da competência técnico-científica e do resgate do trabalho da enfermagem expresso nas anotações acerca da assistência prestada aos pacientes, internados em instituições hospitalares, são aspectos que devem ser considerados na seleção da melhor estratégia para a implantação de processos de melhoria 10. CONSIDERAÇÕES FINAIS Existe a necessidade de uma análise mais profunda do conteúdo dos padrões estabelecidos pelo MBAH para podermos afirmar se estes parâmetros são práticas que garantem a qualidade da assistência de enfermagem. Nesse sentido, faz-se necessário que os profissionais de saúde, e em especial a enfermeira, estabeleçam metas para a capacitação de sua força de trabalho, buscando responder com excelência técnica e relevância social às exigências requeridas para a cobertura e qualidade da assistência que presta à população, contribuindo assim para o aumento da segurança e confiança dos clientes/pacientes nos serviços em que são atendidos. REFERÊNCIAS 1. Editorial. Nuevos horizontes de la calidad de la aténcion a la salud. Salud públ. (México) 1993; 35: Adami NP, Maranhão AMSA. Qualidade dos serviços de saúde: conceitos e métodos avaliativos. Acta Paul Enf 1995; 8: Organização Nacional de Acreditação. Manual de organizações prestadoras de serviços hospitalares. Pelotas (RS): Educat; Quinto Neto A. Processo de acreditação: a busca da qualidade nas organizações de saúde. Porto Alegre (RS): Dacasa; Schiesari LMC. Cenário da acreditação hospitalar no Brasil: evolução histórica e referências externas.[dissertação de mestrado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; Novaes HM, Paganini, JM. Padrões e indicadores de qualidade para hospitais. Brasil: Organização Pan Americana da Saúde; Organização Nacional de Acreditação (Br). [on line]. Disponível em URL: Acesso em 10 dez Scrivens E. Accreditation: protecting the professional or the consumer? Buckingham: Open University Press; Ministério da Saúde (Br). Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Brasília (DF): Secretaria de Assistência à Saúde; Quinto Neto A. Acreditação de organizações de saúde: a importância dos médicos na segurança da assistência e dos consumidores. Rev Adm Saúde 2001; 3: Labbadia LL. Avaliação das anotações de enfermagem emprontuáriosdeumhospitaluniversitário[tesedemestrado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; EL PROCESO CREDITACIÓN CIÓN DE OSPITALES Y LA PAR ARTICIP TICIPACIÓN CIÓN DE LA ENFERMERA RESUMEN: Considerando la necesidad del mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, el objetivo de este estudio es divulgar la metodología de acreditación de hospitales a través de la revisión de la literatura e identificar el papel de la enfermera en este proceso. El conocimiento de ese método es fundamental tanto para la selección de la mejor estrategia para implantar el proceso como contribuir para el aumento de la seguridad y confianza de los clientes/pacientes en los servicios que los reciben. Palabras Clave: Acreditación hospitalaria; evaluación; enfermería; servicio de salud. Recebido em: Aprovado em: Notas * Enfermeira do Escritório da Qualidade do Hospital São Paulo; Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo; Professora Assistente do Curso de Graduação em Enfermagem da UNIP. ** Enfermeira Coordenadora Técnico-Administrativa da Diretoria de Enfermagem do Hospital São Paulo; Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo. *** Gerente de Enfermagem do Hospital do Rim e Hipertensão, Enfermeira Encarregada do Serviço de Transplante Renal do Hospital São Paulo; Doutoranda em Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo. **** Professora Assistente da Universidade de Mogi das Cruzes. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo. ***** Enfermeira Chefe de Serviço de Enfermagem da Clínica Médica do Hospital São Paulo. ****** Devido ao número maior de mulheres na profissão, optou-se por utilizar enfermeira com referência tanto aos enfermeiros como às enfermeiras. R Enferm UERJ 2004; 12:83-7. p.87