Incidência de Coleção Líquida em Seios da Face de Pacientes Intubados em Unidade de Terapia Intensiva*

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1 Incidência de Coleção Líquida em Seios da Face de Pacientes Intubados em Unidade de Terapia Intensiva* Incidence of Mucosal Thickening in Paranasal Sinuses in Critically Ill Intubated Patients Aline Carloni Dias Jorge¹, Rosmari Aparecida Rosa Almeida de Oliveira², Sílvia Maria de Toledo Piza Soares², Inês Minniti Rodrigues Pereira 3, Sebastião Araújo 4 SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: The purpose of this study was to verify the incidence of complete opacification of the paranasal sinuses and its possible association with the presence of the orotracheal tube in patients under prolonged mechanical ventilation. METHODS: Fourteen patients with an hospitalization time less than 48 hours, orotracheally intubated and under mechanical ventilation, were enrolled in this study. Simple cranial x-ray had been taken at bedside immediately after the admission of the patients in the Intensive Care Unit and at the third and fifth days of evolution. RESULTS: Suggestive images of liquid collections in the paranasal sinuses of the patients were found before and after 24h of orotraqueal intubation. Radiographic and clinical findings were carefully evaluated searching for documentation of the presence of liquid collections in the maxillary sinuses, since they are frequently affected and easier to be visualized in a simple cranial x-ray. CONCLUSIONS: Complete opacification of the maxillary sinuses wasn t seen in any patient, thus making not possible to associate the presence of the orotracheal tube and sinusitis based on simple cranial x-ray images. Key Words: orotracheal intubation, mechanical ventilation, x-ray, paranasal sinuses. A sinusite é definida como infecção dos seios da face, com duração de até três semanas, secundária à uma infecção viral ou bacteriana 1,2. A infecção recorrente é diagnosticada quando o paciente apresenta de dois a quatro episódios infecciosos por ano, com menos de oito semanas entre cada episódio. A sinusite crônica é a persistência da sintomatologia durante 12 (doze) semanas, com ou sem a exacerbação do quadro 2. A incidência da sinusite é variável, dependendo do critério diagnóstico utilizado e da população estudada. Alguns autores a definem através de resultados radiográficos ou da tomografia computadorizada 1,2 ; outros, através da presença de anormalidades radiográficas associadas à febre e cultura positiva do material aspirado dos seios da face 3. O acometimento dos seios maxilares geralmente está associado com o envolvimento dos seios esfenóide, etmóide e/ou frontal, sendo diagnosticada a Sinusite Maxilar geralmente em menos de sete dias nos pacientes que se encontram intubados 4. Dessa forma, a sinusite paranasal tem sido relatada como importante complicação infecciosa em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) 3-5. Dentre as complicações decorrentes das infecções nosocomiais do trato respiratório encontradas em pacientes sob tempo prolongado de ventilação mecânica, cuja causa principal é a sepse, destacam-se a sinusite, a traqueobronquite e a broncopneumonia 3-5. A sinusite nosocomial é uma complicação associada à intubação traqueal e à ventilação mecânica prolongada em pacientes graves. Seu diagnóstico é baseado em exames de imagem (radiografias simples ou tomografias computadorizadas de crânio) e em culturas microbiológicas, sendo que as radiografias simples podem ser executadas à beira do leito. Sabe-se também que a presença do tubo nasotraqueal ou sonda nasogástrica, os quais provocam irritação da mucosa e edema locais, impossibilitando a drenagem decorrente da obstrução mecânica dos seios da face, predispõe o paciente à inflamação e à infecção dos seios paranasais 4,5. Rouby e col. 3 relataram que os pacientes com tubos nasotraqueais desenvolveram evidências radiológicas de sinusite (95,5%) mais freqüentemente do que os que estavam intubados por via orotraqueal (22,5%). Também relataram que após sete dias da presença de sonda nasogástrica associada ao tubo nasotraqueal é freqüente os sinais sugestivos de sinusites nas imagens tomográficas (95%), ao passo que apenas 25% dos pacientes intubados por via orotraqueal apresentaram as mesmas evidências 3. O presente estudo teve como finalidade principal avaliar a incidência de coleções líquidas nos seios paranasais de pacientes intubados por via orotraqueal, sob ventilação mecânica prolongada, baseada na análise de radiografias simples de seios da face realizadas à beira do leito, procurando associar esses resultados com o tempo de presença do tubo orotraqueal. 1. Fisioterapeuta Especializada em Fisioterapia Respiratória em UTI de Adultos do HC UNICAMP 2. Fisioterapeuta Supervisora do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória na UTI de Adultos do HC/UNICAMP 3. Professora Assistente, Doutora e Chefe do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas do HC UNICAMP 4. Professor Assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas, Doutor e Diretor da UTI de Adultos do HC UNICAMP *Recebido da Universidade Estadual de Campinas da Universidade de Campinas, SP UNICAMP. Apresentado em 16 de julho de Aceito para publicação em 09 de setembro de 2004 Endereço para correspondência - Aline Carloni Dias Jorge - Rua Oscar Leite, 147/74 - Ponte Preta Campinas, SP - Fone (19) alinecarloni@terra.com.br 150

2 MÉTODO Foi realizado um estudo prospectivo, longitudinal, na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas da UNICAMP no período de setembro de 2003 a janeiro de 2004, sendo aprovado pelo Comitê Institucional de Ética em Pesquisa sob o protocolo nº 381/2003. A população elegível para o estudo foi composta por pacientes intubados por via orotraqueal e com perspectivas de ventilação mecânica prolongada. Os critérios de inclusão foram: a) Pacientes com idade igual ou maior que 18 anos; b) Internação na UTI, com tempo de internação hospitalar inferior a 48 horas; c) Pacientes intubados orotraquealmente, com perspectiva de duração da ventilação mecânica por no mínimo cinco dias. Os critérios de exclusão foram definidos como: a) História de sinusopatia crônica; b) Pacientes com fraturas de face ou má-formação congênita; c) Pacientes provenientes de outros serviços já com a presença do tubo orotraqueal e/ou traqueostomia; d) Pacientes com impossibilidade de posicionamento a 90º para avaliação radiográfica, e) Gestantes; f) O não consentimento dos familiares responsáveis para a participação do paciente no estudo. A presença de líquido nos seios da face foi verificada através do exame radiográfico simples realizado à beira do leito. Os pacientes foram devidamente posicionados sentados à 90º no próprio leito e com extensão máxima possível da coluna cervical. Em alguns casos foi necessário a utilização de um coxim na região interescapular para uma adequada obtenção do posicionamento. Os exames radiológicos foram obtidos no primeiro, terceiro e quinto dias de internação na UTI, utilizando-se um aparelho portátil, da marca GE, modelo VMX-Plus, com raios 18 x 24 cm, com utilização da técnica 20 mas com 65 Kv, sendo a incidência de Waters em ântero-posterior. As imagens foram obtidas por um técnico especializado e treinado para a sua realização. O seio maxilar foi utilizado como referência para a confirmação da presença de líquido, por ser o mais comumente acometido e avaliado em trabalhos científicos 3,4. A evolução das imagens radiográficas foi avaliada por uma médica radiologista experiente na área, que pesquisou os resultados específicos nos seios maxilares, tais como espessamento mucoso e os velamentos parcial e total (opacificação completa), baseando-se na presença de nível hidro-aéreo acometendo o interior dos seios maxilares. A fim de auxiliar a análise estatística, os laudos das imagens radiográficas foram pontuados respectivamente com 0 (zero) quando estavam normoaerados, 1 (um) quando apresentavam espessamento mucoso (opacificação acima de 4 mm), 2 (dois) quando apresentavam velamento parcial (opacificação acima de 50% ou mais) e 3 (três) quando se apresentavam totalmente velados (opacificação completa). As variáveis mensuradas incluíram o dia e tempo de intubação (sendo este maior ou menor que 24 horas), presença de sonda enteral, nasogástrica ou orogástrica, temperatura corporal e radiografias simples dos seios da face. Para a análise estatística foi utilizado o programa SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 8.2. Para verificar a presença de associação ou comparar proporções foram utilizados os testes Qui-quadrado, McNemar ou Exato de Fisher, quando necessário. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05). RESULTADOS Catorze pacientes, sendo oito do sexo masculino e sete do sexo feminino, com média de idade de 55,4 anos, compuseram a população do estudo. Destes, sete fizeram o primeiro exame radiográfico dos seios da face antes de 24 horas de intubação e os demais com um tempo de intubação inferior a 48 horas. Dos 14 pacientes que realizaram o primeiro exame, onze foram submetidos a dois exames (no primeiro e terceiro dias de internação) e sete pacientes foram submetidos aos três exames propostos originalmente (no primeiro, terceiro e quinto dias de intubação). Três pacientes foram submetidos a apenas uma radiografia dos seios da face (primeiro dia de internação). Quanto à distribuição dos acometimentos dos seios maxilares, na primeira imagem realizada nos 14 pacientes, oito estavam sem velamento, três apresentavam espessamento mucoso, três apresentavam velamento parcial e nenhum paciente apresentava velamento total. Na segunda imagem radiográfica foram estudados 11 pacientes, sendo que cinco estavam sem velamento, quatro apresentavam espessamento mucoso, dois pacientes apresentavam velamento parcial e seios e nenhum paciente apresentava velamento total. Na terceira imagem radiológica foram estudados sete pacientes e três destes estavam sem velamento, apenas um apresentava espessamento mucoso, três pacientes apresentavam velamento parcial e nenhum apresentava velamento total de seios maxilares. Dos pacientes submetidos a duas imagens radiográficas nenhum apresentou quadro radiológico evolutivo, dois permaneceram com os seios da face não acometidos e dois pacientes permaneceram com espessamento mucoso nas duas imagens radiológicas realizadas. Dentre os sete pacientes submetidos às três imagens radiográficas, seis mantiveram o quadro inalterado, sendo que três destes apresentavam os seios da face normais nas três imagens, um paciente apresentou espessamento mucoso nas três imagens e dois mantiveram a imagem sugestiva de velamento parcial nos três momentos. Apenas um paciente apresentou evolução do acometimento dos seios maxilares, evoluindo de seios normoaerados para espessamento mucoso na segunda imagem e para velamento parcial no terceiro exame radiográfico. Na ocasião do primeiro exame, 11/14 pacientes (79%) estavam com sonda nasogástrica (SNG) posicionada. No segundo exame, 10/11 pacientes (90%) tinham SNG. No terceiro exame, sete pacientes formavam a população estudada e todos eles apresentavam SNG no momento da obtenção da imagem radiográfica. A tabela 1 demonstra a distribuição dos acometimentos encontrados nos exames radiográficos realizados, a idade, sexo e diagnósticos dos pacientes incluídos no estudo. Volume 16 - Número 3 - Julho/Setembro

3 Tabela 1 Distribuição dos Acometimentos dos Seios da Face, Idade, Sexo e Diagnósticos dos Pacientes. Paciente 1º RX 1º RX 1º RX Idade Sexo Diagnóstico Masculino Politrauma Masculino Insuficiência respiratória aguda Feminino Pós-operatório Masculino Acidente vascular encefálico hemorrágico Masculino Acidente vascular encefálico isquêmico Masculino Infarto agudo do miocárdio Masculino Edema agudo pulmonar Masculino Transplante hepático Masculino Edema agudo pulmonar Feminino Acidente vascular encefálico isquêmico Feminino Lúpus Feminino Acidente vascular encefálico hemorrágico Feminino Pós-operatório de cirurgia ortopédica Feminino Lúpus 0 - seios da face normoaerados (normal, não há velamento); 1 - espessamento mucoso (opacificação acima de 4 mm); 2 - velamento parcial (opacificação acima de 50% ou mais); 3 -velamento total (opacificação completa dos seios). Figura 1 Evolução das Imagens Radiológicas Figura 2 - Evolução das Imagens Radiológicas dos Pacientes Submetidos às Três Radiografias. A figura 1 ilustra a evolução das imagens radiológicas realizadas em todos os pacientes incluídos no estudo e sua legenda segue a mesma da tabela 1. A figura 2 demonstra a evolução das imagens radiológicas dos sete pacientes em que foi possível a sua realização no primeiro, terceiro e quinto dias de intubação orotraqueal. 152 DISCUSSÃO No presente estudo, uma pesquisa piloto idealizada como proposta para dissertação de mestrado, em que foram incluídos pacientes com diferentes diagnósticos clínicos, objetivouse analisar prospectiva e longitudinalmente a evolução das imagens radiográficas dos seios paranasais de pacientes com intubação por via orotraqueal e submetidos à ventilação mecânica prolongada, com o objetivo de se detectar alterações sugestivas de sinusite. Uma vez que na UTI do Hospital de Clínicas da UNI- CAMP os pacientes tendem a receber alta precocemente e permanecem intubados em geral por tempo menor que o descrito na maioria dos relatos da literatura, limitou-se a sete dias de intubação o tempo utilizado como referência para o levantamento bibliográfico utilizado para a elaboração do presente estudo. Por essa razão, foi determinado que a terceira imagem radiográfica seria realizada no quinto dia de intubação orotraqueal, para que se pudesse realizar uma análise evolutiva das imagens obtidas. No início da década de 1970, estudos retrospectivos sugeriram que a sinusite nosocomial estava associada com a ventilação mecânica 6. Na sua interpretação fisiopatológica incluiu-se a drenagem prejudicada dos seios da face na posição supina, a diminuição da drenagem venosa frente à pressão positiva da ventilação mecânica e a obstrução dos trajetos devido à presença de sonda nasogástrica ou tubo nasotraqueal. De fato, a intubação prolongada (nasal ou orotraqueal) tem sido relatada como causa de sinusite, e, embora haja poucos estudos comparando as vias de intubação e suas associações com esta complicação, tem sido descrito um aumento do risco de infecção dos seios paranasais com a intubação nasotraqueal 5,7. No presente estudo foram realizadas imagens radiográficas simples dos seios da face (no primeiro, terceiro e quintos dias de intubação orotraqueal) como exame para diagnosticar a presença de velamento nos seios da face, embora não existam referências bibliográficas que discutam a incidência de sinusopatias diagnosticadas através de exames radiográficos realizados no leito e sua relação com tubo orotraqueal. Dentre os pacientes estudados, não foi possível o diagnóstico clínico de infecção, mesmo com controle rigoroso e diário do hemograma, devido ao fato de estarem aleatoriamente em uso de corticóides e/ou antibioticoterapia empírica.

4 Em um estudo prospectivo e observacional, com 366 pacientes internados em duas UTI por mais de um ano 8, a incidência de sinusite nosocomial, que foi definida através de anormalidades radiográficas em um dos seios maxilares e a realização de culturas de material obtido através da aspiração transnasal foi de 7,7%, estimando-se uma incidência em torno de 12 casos por pacientes por dia. Esses índices foram de 15,7 casos por em pacientes/dia para pacientes com tubo nasotraqueal, com ou sem ventilação mecânica, e de 1,6 casos por pacientes/dia para aqueles pacientes sem acesso nasal. Nos pacientes que receberam ventilação mecânica através do tubo orotraqueal, a incidência foi de 19,8 episódios por tubos nasoenterais/dia. Os fatores de risco foram: colonização nasal por bacilos Gram-negativos, sondas nasoenterais, uso de sedativos e escala de coma de Glasgow menor que oito. Em 1994, Rouby e col. 3 avaliaram 162 pacientes sob ventilação mecânica prolongada, através de tomografia computadorizada realizada após 48 horas de admissão e repetidas após sete dias. Os pacientes foram divididos aleatoriamente de acordo com as primeiras imagens radiológicas dos seios maxilares (normal: 40 pacientes, espessamento mucoso: dois pacientes e sinusite definida pela presença de nível aéreo ou opacidade total na imagem radiológica: 96 pacientes). Os pacientes sem o diagnóstico de sinusite foram divididos em dois grupos, de acordo com a presença de tubo orotraqueal ou nasotraqueal, e foram submetidos a novas imagens radiológicas sete dias após a intubação. A sinusite desenvolveu-se em 95% dos pacientes que estavam com tubo nasotraqueal comparado com 22,5% dos pacientes que foram intubados por via oral. Após sete dias, 46% dos pacientes que apresentavam espessamento mucoso evoluíram para sinusite e 12% normalizaram-se. No grupo de pacientes que apresentavam sinusite na primeira imagem radiológica, a análise estatística mostrou que havia discreta diferença que identificava o tubo nasotraqueal (p < 0,001), sonda nasogástrica (p < 0,05), duração da intubação endotraqueal (p < 0,01) e duração do tubo gástrico (p < 0,05) como fatores de risco isolados. A sinusite foi microbiologicamente confirmada através da punção transnasal em apenas 38% dos pacientes que apresentavam imagem radiológica sugestiva. Nos pacientes que apresentavam sinusite na primeira imagem radiológica, a pneumonia associada à ventilação mecânica desenvolveu-se em 67% nos pacientes em que a sinusite foi confirmada em comparação com os 43% restantes (p < 0,02). Nos pacientes incluídos no presente estudo, 79% possuíam algum tipo de acesso nasal durante a realização da primeira imagem radiográfica. Estudos sugerem que acessos nasais representam importante fator de risco para o desenvolvimento de sinusite nosocomial e, conseqüentemente, pneumonia nosocomial 5. Mais importante, sugerem a necessidade de se definir um protocolo que inclua punção transnasal, drenagem e lavagem dos seios da face por mais de 15 dias sem a associação com a antibioticoterapia, e ele pode ser utilizado como controle de pacientes sob ventilação mecânica que apresentam sepse de origem desconhecida e na presença de imagem radiológica que confirme a sinusite 5. Em um estudo realizado na França por Holzapfel e col. 9, o impacto de uma busca sistemática do tratamento de sinusite maxilar em 399 pacientes sob ventilação mecânica através de tubo nasotraqueal na incidência de pneumonia foram investigados. No grupo de intervenção, a sinusite foi diagnosticada com a presença de temperatura maior ou igual a 38 ºC, com sinais radiográficos comprovados na tomografia computadorizada e na presença de aspiração de secreção purulenta transnasal que envolviam os seios da face, diagnosticada em 80 dos 199 pacientes tratados com lavagem associada à antibioticoterapia. No grupo controle, nenhum paciente realizou tratamento para sinusite. A pneumonia associada à ventilação mecânica foi observada em 34% dos pacientes do grupo estudo e em 47% dos pacientes do grupo controle. Além disso, no 60 dia de internação a taxa de mortalidade foi estimada em 36% no grupo estudo e de 46% no grupo controle. Em suma, a sinusite nosocomial é provavelmente subestimada em pacientes críticos submetidos à ventilação mecânica, naqueles em que pode ser vista como uma conseqüência direta da impossibilidade de drenagem dos seios da face devido à presença de acessos nasais. Este fato representa um risco significativo do desenvolvimento de pneumonia nosocomial e sua prevenção poderia incluir a opção pela intubação orotraqueal, embora se saiba que evitar qualquer tipo de acesso nasal é praticamente muito difícil em pacientes não sedados 10. CONCLUSÃO No presente estudo, nenhum paciente apresentou velamento total dos seios paranasais até o sétimo dia da evolução, não sendo possível estabelecer qualquer tipo de relação entre a incidência de velamentos nos seios da face com o tempo de intubação orotraqueal. Muito embora a casuística deste estudo piloto imponha certas limitações, conclui-se que a radiografia simples dos seios da face não é um exame radiológico adequado para ser utilizado diante da suspeita clínica de sinusite em pacientes intubados e sob ventilação mecânica, devendo-se, nessa eventualidade, lançar mão de outros recursos diagnósticos de imagem, como por exemplo a CT de crânio. AGRADECIMENTOS Em especial à boa vontade e dedicação dos profissionais do Departamento de Radiologia do Hospital das Clínicas da UNICAMP, que forneceram informações e recursos técnicos imprescindíveis para a elaboração deste estudo; ao Dr. Sebastião Araújo, pelo constante amparo e orientações recolhidas de sua prática pessoal; aos profissionais da UTI/HC-UNI- CAMP pela paciência e dedicação acima do dever; aos demais autores pelas idéias e orientações durante a realização da pesquisa. RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O presente estudo teve a finalidade de avaliar incidência de velamento nos seios da face e sua possível associação com a intubação orotraqueal em pacientes sob ventilação mecânica prolongada. MÉTODO: Foram avaliados 14 pacientes com tempo de internação hospitalar inferior a 48 horas, intubados e sob ventilação mecânica. O exame radiográfico simples dos seios da face foi realizado no primeiro, terceiro e quinto dias de Volume 16 - Número 3 - Julho/Setembro

5 internação na Unidade de Terapia Intensiva. RESULTADOS: Os resultados obtidos mostraram imagens sugestivas de coleção líquida nos seios maxilares dos pacientes antes e após 24 horas transcorridas da intubação orotraqueal. Os laudos médicos das imagens radiológicas revelaram que os seios maxilares são os mais acometidos e mais fáceis de serem visualizados em uma radiografia simples. CONCLUSÕES: Nenhum paciente apresentou velamento total dos seios maxilares, não sendo possível associar o tempo de presença do tubo orotraqueal com a suspeita diagnóstica de sinusite através de exames radiográficos simples dos seios da face. Unitermos: Intubação orotraqueal, ventilação mecânica, radiografia, sinusite. REFERÊNCIAS 01. Piccirillo JF - Clinical practice. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med, 2004;351: Araújo Neto S - Alterações incidentais dos seios da face à tomografia computadorizada do crânio e órbitas em crianças. Tese de Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente na Área de Concentração de Saúde da Criança e do Adolescente FCM- UNICAMP, Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M et al - Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med,1994;150: Bert F, Lambert-Zechovsky N - Sinusitis in mechanically ventilated patients and its role in the pathogenesis of nosocomial pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1996;15: Eggimann P, Pittet D - Infection control in the ICU. Chest, 2001;120: Arens JF, LeJeune FE Jr, Webre DR Maxillary sinusitis, a complication of nasotracheal intubation. Anesthesiology, 1974;40: Michelson A, Schuster B, Kamp HD - Paranasal sinusitis associated with nasotracheal and orotracheal long-term intubation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1992;118: George DL, Falk PS, Meduri GU et al - Nosocomial sinusitis in patients in the medical intensive care unit: a prospective epidemiological study. Clin Infect Dis, 1998;27: Holzapfel L, Chastang C, Demingeon C et al. A randomized study assessing the systematic search for maxillary sinusitis in nasotracheally mechanically ventilated patients. Influence of nosocomial maxillary sinusitis on the occurrence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 1999;159: Bach A, Boehrer H, Schmidt H et al Nosocomial sinusitis in ventilated patients: Nasotracheal versus orotracheal intubation. Anaesthesia, 1992;47: