Progressão de fibrose hepática em pacientes com recorrência da hepatite viral C após transplante ortotópico de fígado (TOF) com doadores falecidos

Transcrição

1 Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) Programa de Pós-Graduação em Medicina Hepatologia Tese de Doutorado Progressão de fibrose hepática em pacientes com recorrência da hepatite viral C após transplante ortotópico de fígado (TOF) com doadores falecidos Aluno: Mario Henrique Mendes de Mattos Meine Orientador: Prof. Dr. Cláudio Augusto Marroni Porto Alegre 2010

2 Sumário Agradecimentos -... pg. 03 Resumo -... pg. 04 Abstract -... pg. 05 Lista de abreviaturas -... pg. 09 Introdução -... pg. 11 hipóteses -... pg. 23 justificativa -... pg. 24 objetivos -... pg. 25 Material e método -... pg. 26 critérios de inclusão e exclusão -... pg. 26 análise estatística -... pg. 32 aspectos éticos -... pg. 33 Resultados -... pg. 34 Discussão -... pg. 49 considerações finais -... pg. 59 Conclusões -... pg. 60 Referências bibliográficas -... pg. 61 Anexo pg. 71 2

3 Agradecimentos Gostaria de agradecer a oportunidade que me foi da pelos professores Dr. Cláudio Augusto Marroni e Dr. Ângelo Mattos para que eu pudesse adentrar por esta área de conhecimento, tão interessante e empolgante, e percorrer os caminhos da hepatologia. Com certeza, graças a eles, bem como aos demais professores do Curso de Pós Graduação em Hepatologia, pude me tornar um médico mais capacitado e melhor. Sem o entusiasmo, a competência e a dedicação do Dr. Carlos Thadeu Cersky, não seria possível a realização desta tese. Agradeço também a minha esposa e filhos, pelo carinho, suporte e compreensão que me foram dedicados nestes últimos anos de muito trabalho e estudo. 3

4 Resumo Progressão de fibrose hepática em pacientes com recorrência da hepatite pelo vírus C após transplante ortotópico de fígado (TOF) com doadores falecidos Meine MHM e Marroni CA. Grupo de Transplante Hepático da Irmand. Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA) e Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), RS, Brasil. Introdução: A fibrose hepática relacionada com a recorrência do vírus da hepatite C (VHC), após TOF, vem se tornando um grande problema. Alguns estudos sugerem que a incidência de fibrose e sua evolução foram acentuadas na última década. Vários fatores têm sido atribuídos como possíveis causas deste problema: a idade do doador e do receptor acima de 55 anos, raças preta e amarela, gênero feminino, esteatose do enxerto hepático, imunossupressão, infecção por citomegalovírus (CMV), rejeição celular aguda (RCA), tempo de isquemia fria e transplante hepático intervivos. Método: Entre janeiro de 1995 e dezembro de 2007, o nosso grupo realizou 614 TOFs, sendo 366 pacientes devido à cirrose viral C. Após o primeiro ano de TOF, a mortalidade foi de 12,3% (45 pacientes). Oito pacientes (2,2%) foram excluídos devido à falta de acompanhamentos e 14 pacientes (3,8%) devido à presença simultânea de doença hepática crônica de outra etiologia, exceto hepatocarcinoma e álcool. A biópsia hepática foi realizada apenas na persistência de transaminases alteradas, e não de forma protocolar. Foram revisados todos os prontuários de 299 pacientes e considerados gênero, raça, idade de receptores e doadores, tempo de isquemia fria (TIF), esteatose em biópsias do enxerto, esquemas de imunossupressão, episódios de RCA e antigenemia para CMV. A punção biópsia hepática percutânea (PBH) foi realizado em 241 pacientes, cujos resultados foram verificados retrospectivamente. A classificação de MATAVIR foi aplicada pelo mesmo patologista. Resultados: No dia do TOF, a idade média dos receptores foi de 54,5 anos (DP + - 7,8), sendo 56,9 anos (DP + - 8,0) para as mulheres e 52,2 anos (DP + - 7,6) para os homens. As mulheres eram 35,4% e homens 64,5%. A incidência de raça branca foi de 92%. O menor tempo de acompanhamento foi de um ano em 7 casos (2,9%) e o maior foi de 12 anos. O carcinoma hepatocelular esteve presente em 82 pacientes (27,4%) e RCA em 127 pacientes (42,8%). A PBH revelou ausência de fibrose em 105 pacientes (43,5%) e a fibrose, em qualquer estágio, foi encontrada em 134 pacientes (55,6%). A incidência de METAVIR F1 foi de 31,1% (75 pacientes), METAVIR F2 11,2% (27 pacientes), METAVIR 13,3% F3 (32 pacientes) e F4 METAVIR 6,6% (16 pacientes). O taxa de progressão da fibrose mediana (TPF) foi de 0,86 unidades de fibrose (UF) por ano, em 89 pacientes com biópsias seqüenciais. O TIF acima de 12 horas foi associado ao aumento da incidência de recidiva histológica do VHC, ocasionando uma TPF = 1,6 UF/ano em 25 pacientes (31,3%) (p = 0,03), na análise multivariada. A prednisona foi associada à recorrência de VHC na análise univariada. Pacientes que usaram prednisona, por mais de 10 meses, tiveram uma incidência maior de recidiva histológica (p = 0,0375), não confirmadas na análise multivariada (p = 0,43). O tacrolimus foi utilizado em 180 pacientes (61%), associado ao micofenolato em 98 pacientes (33,2%). A ciclosporina foi usada em 115 pacientes (39%), associada ao micofenolato em 51 pacientes (17,2%). Os pacientes que tiveram dois ou mais episódios de rejeição aguda, e foram tratados com tacrolimus, micofenolato e prednisona, apresentaram maior recidiva histológica do que os pacientes tratados com outros esquemas de imunossupressão (p = 0,0013). RCA, gênero, idade dos doadores e receptores, antigenemia para CMV, prednisona por mais de 10 meses, esquema de imunossupressão e esteatose não apresentaram associação significativa com a progressão da fibrose, na análise multivariada. A prevalência de morte por todas as causas foi de 21,5% (52 pacientes), em 241 pacientes submetidos à biópsia do fígado. Onze pacientes morreram devido à doenças diretamente associadas à complicações da cirrose de novo, o que representa 3% de todos os casos e 9% dos pacientes com recidiva viral histológica. Quatro pacientes (1,7%) foram submetidos à retransplante, devido a complicações da cirrose, os quais morreram antes de completar dois anos do novo procedimento. A fibrose de apresentação rápida (F1 no primeiro ano) ocorreu em 10 pacientes (4,1%). A sobrevida, após o primeiro ano, no 3, 5 e 8 anos após o TOF, foi de 89%, 79% e 73%, respectivamente. Conclusão: Durante 12 anos de seguimento, a recorrência histológica do VHC com foi detectada em metade dos pacientes. A progressão para a cirrose é um evento universal, mas sua evolução tem um comportamento irregular e vários fatores a influenciam. O TIF acima de 12 horas é o único fator independente associado ao aumentou da taxa de progressão da fibrose. Protocolos de imunossupressão com tempo de uso prolongado de prednisona e altas doses de tacrolimus, em associação com micofenolato, para tratar episódios recorrentes de RCA, podem tornar mais precoce a recidiva histológica do VHC. Poucos pacientes que apresentam cirrose viral C novamente são retransplantados, porém com resultados insatisfatórios. Todos os esforços devem ser feitos para frear a evolução do VHC antes que o METAVIR F4 se estabeleça. 4

5 Abstract HEPATIC FIBROSIS PROGRESSION IN PATIENTS WITH HEPATITIS C RECURRENCE AFTER DECEASED DONOR ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANTATION (DDLT) Meine MHM and Marroni CA. Grupo de Transplante Hepático, Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre and Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre RS, Brazil. Introduction: Hepatic fibrosis related to Hepatitis C Virus (HCV) recurrence after DDLT is becoming a major issue. Some data suggest that the incidence of fibrosis and its progression has been accelerated in the last decade. Multiple factors has been attributed to cause this problem: donor and recipient age above 55 years old, black and yellow races, female gender, steatosis, immunosuppression, cytomegalovirus (CMV) infection, acute rejection (AR), cold storage time and living donor liver transplantation. Method: Between January 1995 and December 2007 our group performed 614 DDLTs. During this period, 366 patients with C virus cirrhosis were submitted to DDLT. After the first year of DDLT, mortality was 12.3% (45 patients). Eight patients (2.2%) were excluded due to missing follow ups and 14 patients (3.8%) because of simultaneous presence of hereditary succession or other viral hepatic disease. Liver biopsy has been done only on the presence of abnormal liver function tests and not like a routine protocol. We reviewed all medical records of 299 patients and consider gender, race, age, cold ischemia time (CIT), immunosuppression scheme, AR episodes and CMV antigenemia. Percutaneous needle biopsy (PNB) had been performed with 241 patients whose results were checked retrospectively. The MATAVIR score was applied by the same pathologist. Results: The mean age was 54.5 year old (SD ), 56.9 years old (SD ) for women and 52.2 years old (SD ) for men, in the DDLT day. Women were 35.4% and men 64.5%. Caucasians were 92%.The shortest time of follow up was one year in 7 cases (2.9%) and the longest time was 12 years. Hepatocellular carcinoma was present on 82 patients (27.4%) and acute rejection on 127 patients (42.8%). Liver biopsy showed no fibrosis in 105 patients (43.5%) and fibrosis in any stage was found in 134 patients (55.6%).The incidence of METAVIR F1 was 31.1 % (75 patients), METAVIR F % (27 patients), METAVIR F % (32 patients) and METAVIR F4 6.6% (16 patients). The median of fibrosis progression index (FPI) was 0.86 fibrosis units (FU) per year in 89 patients with sequential biopsies. CIT above 12 hours was associated with a increase incidence of HCV histological recurrence, causing a FPI =1.6 FU/Y in 25 patients (31.3%) (p =.03) on the ANOVA analysis. Prednisone utilization was associated with HCV recurrence on univariate analysis. Patients who used prednisone longer than 10 months had a higher incidence of histological recurrence (p = ), not confirmed on multivariate analysis (p =.43).Tacrolimus was used to 180 patients (61%), with mycophenolate association to 98 patients (33.2%). Cyclosporine was used to 115 patients (39%), with mycophenolate association to 51 patients (17.2%). Patients who have had 2 or more acute rejection episodes and were treated with tacrolimus, mycophenolate and prednisone had significantly more histological HCV recurrence than patients treated with other immunosuppressive schemes (p =.0013). AR, gender, donor end recipient ages, CMV antigenemia, prednisone above 10 and 20 months, immunosuppression schema and steatosis have no significant association with fibrosis progression on multivariate analysis. The prevalence of death by all causes was 21.5% (52 patients) in 241 patients submitted to liver biopsy. Eleven patients died due to diseases directly associated to cirrhosis complications. It represents 3% of all cases and 9% of those patients with histological viral recurrence. Four patients (1.7%) have been submitted to re-transplantation due to cirrhosis complications. All four patients died before they have completed 2 years of the new procedure. Rapid fibrosis (F1 on the first year) occurred in 10 patients (4.1%). Relative survival after the first year, on the 3, 5 and 8 year post DDLT was 89%, 79 % and 73 %, respectively. Conclusion: During the 12 years of our data, hepatitis C virus recurrence with histological proof has occurred on a half of patients. Progression to cirrhosis is a universal event, but its evolution has an irregular and multiple factorial behavior. CIT above 12 hours is the only independent factor associated to increased HCV histological recurrence. Immunosuppression protocols with prolonged time of prednisone and high doses of tacrolimus in association with mycophenolate to treat AR recurrent episodes could accelerate C virus fibrosis. Few patients that present C virus cirrhosis again will be re-transplanted, but with very poor results. All efforts should be done to stop this process before stage F4 has been established. 5

6 Lista de tabelas Tabela 1 Classificação de METAVIR -... pg. 28 Tabela 2 Prevalência das doenças hepáticas comcomitantes ao VHC no período pré-operatório -... pg. 34 Tabela 3 Incidência de doenças ou intercorrências clínicas no período pósoperatório -... pg. 35 Tabela 4 Incidência de recidiva histológica conforme e tempo de uso de prednisona -... pg. 35 Tabela 5 Número de episódios de RCA e incidência de recidiva viral C -... pg. 39 Tabela 6 Episódios de RCA agrupados e incidência de recidiva viral C -... pg. 39 Tabela 7 Freqüência de intensidade dos episódios de RCA -... pg. 40 Tabela 8 Atividade inflamatória nas primeiras biópsias -... pg. 40 Tabela 9 Variáveis do receptor relacionáveis a taxa de progressão da fibrose (TPF).-... pg. 42 Tabela 10 Variáveis relacionadas aos doadores* associadas à progressão da fibrose -... pg. 43 Tabela 11 Taxa de progressão de fibrose conforme fatores relacionados com o doador e o receptor -... pg. 43 6

7 Lista de figuras Figura A Fotomicrografia de biópsia hepática corada por HE evidenciando um espaço porta normal (METAVIR F0) -... pg. 29 Figura B Fotomicrografia de biópsia hepática corada por Picrosirius evidenciando um espaço porta com alargamento fibroso portal (METAVIR F1) -... pg. 29 Figura C Fotomicrografia de biópsia hepática corada por Picrosirius evidenciando dois espaços porta com pontes fibrosas porta a porta (METAVIR F2) -... pg 30 Figura D Fotomicrografia de biópsia hepática corada por Picrosirius evidenciando um espaço porta a esquerda e uma veia centro lobular a direita, com fibrose porta-centro e esboço de nódulo regenerativo (METAVIR F3) -... pg. 30 Figura E Fotomicrografia de biópsia hepática corada por Picrosirius evidenciando vários septos fibrosos formando nódulos regenerativos: cirrose (METAVIR F4) -... pg. 31 Gráfico 1 Esquemas de imunossupressão associados à prednisona -.pg. 36 Gráfico 2 Esquema de imunossupressão e incidência de recidiva histológica viral C -... pg. 36 Gráfico 3 Incidência de recidiva histológica viral C com relação ao número de episódios de RCA -... pg. 37 Gráfico 4 Incidência de recidiva histológica viral C conforme o esquema de imunossupressão em pacientes sem rejeição celular aguda (RCA) -... pg. 37 7

8 Gráfico 5 Esquema de imunossupressão e incidência de recidiva histológica viral C em pacientes com um episódio de RCA -... pg. 38 Gráfico 6 Esquema de imunossupressão e incidência de recidiva histológica viral C em pacientes com dois ou mais episódios de RCA -... pg. 38 Gráfico 7 Recidiva histológica viral C e rejeição celular aguda (RCA) conforme o esquema de imunossupressão -... pg. 39 Gráfico 8 Curva de progressão da fibrose até a graduação de F1 da classificação METAVIR, em meses -... pg. 44 Gráfico 9 Curva de progressão da fibrose até a graduação de F2 da classificação METAVIR, em meses -... pg. 44 Gráfico 10 Curva de progressão da fibrose até a graduação de F3 da classificação METAVIR, em meses -... pg. 45 Gráfico 11 Curva de progressão da fibrose até a graduação de F4 da classificação de METAVIR F pg. 45 Gráfico 12 Sobreposição das curva de progressão da fibrose conforme a classificação de METAVIR, em meses -... pg. 46 Gráfico 13 Curva de sobrevida relativa após completado o primeiro ano de TOF por cirrose VHC, em meses -... pg. 48 8

9 Lista de abreviaturas ALT: alanina aminotransferase AST: aspartato aminotransferase CBP: cirrose biliar primária CEP: colangite esclerosante primária CHC: carcinoma hepatocelular CMV: citomegalovirus DM: diabete melito DP: desvio padrão F0: ausência de fibrose F1: fibrose grau 1 F2: fibrose grau 2 F3: fibrose grau 3 F4: fibrose grau 4 FK: tacrolimus GGT: gama glutamil transpeptidase HAS: hipertensão arterial sistêmica HE: hematoxilina e eosina HCF: hepatite colestática fibrosante HVR1: hepítopo viral R1 IC: inibidores de calcineurina IMS: imunossupressores ISCMPA: Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto de Alegre MELD: Model for End Stage Liver Disease MMF: micofenolato mofetil OKT3: anticorpo monoclonal contra antígenos CD3 de linfócitos T PAF: proteína de ativação dos fibroblastos PCR: polimerase chain reaction RCA: rejeição celular aguda RNA: Ribonucleic acid RTOF: retransplante ortotópico de fígado SPSS: Scientific packet for social software VHB: vírus da hepatite B VHC: vírus da hepatite C 9

10 TOF: transplante ortotópico de fígado TPF: taxa de progressão da fibrose UCLA: Universidade da Califórnia Los Angeles UNOS: United Network for Organ Sharing UTI: unidade de terapia intensiva 10

11 Introdução O vírus da hepatite C (VHC) infecta cerca de 3% da população mundial, tornando portadores crônicos um contingente de 170 a 200 milhões de pessoas. O VHC é um vírus RNA e pertence a família flaviviredae, gênero hepacivirus. Seu peso molecular é de 9,6 Kb e é composto por uma cadeia de poliproteínas de cerca de aminoácidos. Seu genoma apresenta grande heterogeneidade, pois se expressa através de 11 genótipos, 100 subtipos e 20 quasiespécies. Os genótipos 1, 2 e 3 tem uma dispersão mundial e uma prevalência maior, sendo que os genótipos 5 e 6 são quase que exclusividades asiáticas e africanas. (1, 2, 3) A hepatite C aguda é uma doença frequentemente assintomática, podendo levar a colestase em menos de 25 % dos casos. Se a icterícia e os sintomas prodrômicos, como dor abdominal, náuseas, vômitos e mialgias estiverem presentes, eles normalmente involuem entre 6 a 12 semanas. Raramente a hepatite C aguda causa insuficiência hepática. O RNA do vírus C pode ser detectado por PCR no sangue entre 2 a 8 semanas após a contaminação. A hepatite C aguda leva, invariavelmente, à infecção crônica, com a qual 60 a 80% dos pacientes apresentam alterações de transaminases hepáticas. A hepatite C crônica é uma doença insidiosa e lentamente progressiva. Aproximadamente 20 a 30% dos pacientes portadores do vírus da hepatite C (VHC) desenvolvem cirrose no período de 20 a 30 anos após o contágio. A cirrose hepática é uma doença sistêmica que na sua progressão pode levar a disfunção de outros órgãos e sistemas, causando complicações clínicas que podem colocar em risco iminente a vida dos pacientes. Hemorragia digestiva por sangramento de varizes gastroesofágicas, peritonite bacteriana espontânea e encefalopatia portossistêmica são as complicações mais comuns e diretamente vinculadas à cirrose. Podem ainda ser citadas, as não menos relevantes complicações: síndrome hepatorrenal, síndrome hepatopulmonar e prurido generalizado intratável. As complicações decorrentes da cirrose causada pelo VHC continuam sendo as principais indicações de transplante ortotópico de fígado (TOF), em nosso meio, e na grande maioria dos centros transplantadores mundiais. A cirrose descompensada, causada pelo vírus C, é a maior causa de indicação de transplante hepático nos Estados Unidos. (4) Em nosso centro de transplantes, lotado no Hospital Dom Vicente Scherer, observamos que 89% dos TOF são realizados em hepatopatas com complicações causadas pela cirrose VHC terminal. Após o TOF, a recorrência da infecção pelo VHC, definida como a positividade sérica do RNA viral, com ou sem atividade inflamatória, é virtualmente universal. (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10) Pacientes com viremia positiva antes do TOF, inevitavelmente desenvolverão recorrência do VHC no enxerto hepático, o que poderá causar novamente a cirrose em até 30% dos transplantados em 5 11

12 anos de seguimento. (8, 9, 10) A infecção aguda do enxerto hepático, pelo VHC, ocorre em um cenário de maior proliferação viral do que em pacientes não transplantados. (5,10,11) Uma diminuição na carga viral ocorre durante a fase anepática e de reperfusão do enxerto, durante o TOF, muito provavelmente devido à súbita diminuição na produção de virions e ao clearance viral hepático, podendo manter-se em queda por até 24 horas. A infecção pelo VHC no enxerto é um processo extremamente dinâmico, tanto que a replicação viral pode ter inicio poucas horas após o término do procedimento. (9,11,12,13) Com o novo fígado reinfectado, a reprodução e a carga viral aumentam significativamente, atingindo níveis mais elevados do que no pré TOF. Um modelo de regressão não linear permite calcular a taxa de reinfecção do enxerto, utilizando-se a seguinte fórmula: Taxa de reinfecção do enxerto = 1,5 x 10(-6) ml/virion/dia. (11, 13) Também é possível calcular, através de modelos matemáticos, o percentual médio de hepatócitos infectados em determinados períodos do pós-operatório do TOF. (71) O RNA sérico do VHC tipicamente aumenta de forma mais rápida a partir da segunda semana e tem seu pico ao redor do quarto mês pós-operatório. Ao término do primeiro ano de transplante, os níveis de RNA do VHC são cerca de vezes maiores do que no período pré-operatório. O aumento mais precoce da carga viral pode ser preditivo de uma recorrência histológica subsequente mais grave. (14,15) Do ponto de vista histológico e imunológico, a hepatite aguda se desenvolve através de infiltração linfocitária e polimorfonuclear e, consequentemente, apoptose hepatocitária. A colestase, observada em alguns casos, parece estar relacionada diretamente ao efeito citopático do VHC com altos níveis de RNA intracelulares. Os linfócitos T helper intra-hepáticos, do subtipo 2, são os responsáveis por causar este dano, somado a sua incapacidade de mediar uma resposta imune específica e direta ao VHC. A hepatite crônica, causada pelo VHC, parece ter as mesmas rotas patogênicas, tanto no pré, como no pós-transplante, com ativação do linfócito T helper subtipo 1, levando a eventos inflamatórios, pró-fibróticos e pró-apoptóticos. Este processo ocorre em um momento de grande replicação viral, maior do que no período anterior ao TOF, o que determina uma doença mais intensa e progressiva. (12) A hepatite C aguda pode ser observada em até 75% de todos os pacientes em aproximadamente 4 meses após o TOF. As alterações laboratoriais e histopatológicas típicas da hepatite C aguda podem mimetizar aquelas relacionadas à rejeição celular aguda (RCA), e inclusive, se sobrepor ou coexistir. A recorrência precoce do VHC deve ser diferenciada da RCA, e para tanto, a biópsia percutânea hepática é de suma importância diagnóstica. (10) A hepatite C aguda após o TOF é de difícil diagnóstico em nosso meio. O aumento dos níveis séricos de bilirrubinas, AST, ALT e GGT podem estar relacionadas à RCA, ou mesmo a complicações biliares ou vasculares, que incidem nas primeiras semanas de pós-operatório. Mesmo para os pacientes que 12

13 são biopsiados pode haver dificuldades em se distinguir entre rejeição e hepatite, devido à sobreposição de achados similares as duas enfermidades. Ambas as condições estão associadas à ductulite, inflamação da via biliar intra-hepática, e a infiltração linfocitária portal. A endotelite é o achado mais consistente de rejeição, enquanto que a hepatite lobular sugere infecção aguda por VHC. (16) A recidiva histológica precoce, da infecção pelo VHC, ocorre em um período de tempo inferior a 6 meses de TOF, em aproximadamente 50% dos pacientes. Após o primeiro ano, 64% dos pacientes podem apresentar hepatite crônica ativa em biópsias, o que aumenta para 75% em 2 anos. (17) Porém, cerca de 20 a 40% destes pacientes terão uma evolução mais benigno da doença, com sobrevida, em 5 anos, semelhante a dos pacientes transplantados sem o VHC. (8, 18, 19, 20) No entanto, a precocidade e a intensidade da recorrência histológica do VHC são preocupantes, e vêm sendo observadas pelas equipes transplantadoras, como demonstrado em seguimentos mais prolongados, que acompanharam os pacientes por pelo menos 10 anos após o TOF, ou através de metanálises populacionais (21, 22) Em um estudo de coorte retrospectivo, que analisou pacientes transplantados cadastrados no banco de dados do United Network for Organ Sharing (UNOS), foi atribuído ao VHC um risco relativo de 1,3 para sua associação com perda do enxerto hepático e 1,23 para óbito após o TOF. (21) A hepatite crônica se desenvolve em 50 a 70% desses pacientes em 2 a 4 anos. (19) A cirrose do enxerto hepático relacionada à recidiva da hepatite viral C afeta 20 a 40% dos receptores após 5 anos de TOF. (6, 8, 19, 23) Receptores de fígado, com altos índices de replicação viral antes do transplante, têm um risco aumentado de desenvolvimento de hepatite aguda, após o TOF. Além disto, apresentem-se com marcada alteração de transaminases, aumento na incidência de fibrose do enxerto e na taxa de mortalidade. (24) Um pequeno grupo destes pacientes (1 a 10%) acaba desenvolvendo uma variante de recidiva de doença, a hepatite colestática fibrosante (HCF), a qual, na maioria dos casos, leva rapidamente a falência do enxerto hepático e ao óbito. (4, 20, 25) Particularmente, com relação a esta evolução, a presença de altos níveis de RNA do VHC pré-transplante, no fígado nativo explantado, poderá predizer o desenvolvimento da HCF. Sendo assim, pacientes com altos níveis de RNA do VHC no fígado nativo seriam candidatos à terapia antiviral precocemente, para prevenir o surgimento da HCF. A imunossupressão parece ter pouca ou nenhuma influência no desenvolvimento da HCF.(26) Embora a reinfecção dos enxertos hepáticos seja a regra geral, suas conseqüências variam muito ao longo do tempo e de indivíduo para indivíduo. A recorrência histológica da infecção pelo VHC pode ter um impacto variável na qualidade de vida dos receptores e em sua sobrevida livre de doença ativa. A insuficiência do enxerto, causada pela ocorrência da fibrose 13

14 hepática de novo, vem sendo a maior causa de morte tardia e de retransplante de fígado (RTOF) em pacientes transplantados por cirrose pelo VHC. (27) A evidência histológica de recorrência pode ser demonstrada em aproximadamente 50% dos receptores infectados com o VHC no primeiro ano de pós-operatório. Aproximadamente 10% destes pacientes irão falecer ou perder o seu enxerto devido à disfunção ocasionada pela recorrência da doença viral a médio prazo. (28) A recidiva da cirrose em pacientes transplantados com VHC é uma importante causa de retransplante hepático nos Estados Unidos. (29, 30, 31) Em uma casuística norte-americana, durante a década de 90, a incidência de retransplante por recorrência do VHC foi de 3,4%, sendo a sobrevida global após o RTOF de 63% e 58% em 1 e 2 anos. (29) Todavia, o retransplante não vem sendo recomendado no primeiro nem no segundo ano após o TOF, para pacientes que desenvolveram recidiva precoce, com rápida progressão de doença, particularmente, na presença de falência renal e icterícia intensa, pois ocorrem altas taxas de complicações e de mortalidade. (20,25,32) Desta maneira, 85% dos pacientes com recidiva histológica acabam sendo retransplantados quando já estão criticamente enfermos, após a falha do tratamento com interferon. (29) De um modo geral, os receptores com VHC, que vão a retransplante, têm uma sobrevida global e do enxerto, em 5 anos, similar àqueles receptores retransplantados não infectados pelo VHC. (28) Parece também não haver diferença significativa entre a sobrevida de pacientes e enxertos transplantados, por cirrose pelo VHC e outras etiologias, com mais de 10 anos de TOF. (33,34) Porém, no que tange à rápida progressão para cirrose e à necessidade cada vez maior de retransplante hepático como tratamento definitivo da recorrência da doença, faz com que o manejo destes pacientes venha a ser cada vez mais complexo, dispendioso e preocupante. (19, 23) Os resultados com o RTOF podem ser considerados desalentadores. Segundo a experiência do centro de transplantes de Valência, Espanha, 30% dos candidatos não preenchem critérios de elegibilidade. A mortalidade dos que ingressam em lista de espera acaba sendo de 33%, com mediana de sobrevida em lista de 3,2 meses. Com 12 casos de RTOF por cirrose viral C complicada, até 2003, 8 pacientes (67%) faleceram em até 8 meses e 4 pacientes (33%) permaneceram vivos após 2 anos de acompanhamento. (35) A casuística dos primeiros 510 casos de TOF por cirrose pelo VHC do centro de transplante hepático da Universidade da Califórnia Los Angeles (UCLA) nos traz vários aspectos importantes desse grupo de pacientes. A sobrevida global dos pacientes com 1, 5 e 10 anos de TOF foi de 84%, 68% e 60%, respectivamente. Já a sobrevida dos enxertos hepáticos foi de 73%, 56% e 49%, respectivamente, neste mesmo período de tempo. Outro dado chamativo neste estudo é o do tempo médio para recidiva histológica do VHC: 34 meses após o transplante; considerando-se os achados histopatológicos sugestivos de recidiva, como infiltrado linfocitário portal ou lobar e fibrose. (36) 14

15 A casuística inicial de TOF da Universidade de Jonhs Hopkins, em pacientes com VHC, com tempo médio de seguimento de 3 anos, no início da década de 90, mostra curva de sobrevida melhor do que a da UCLA. A análise de sobrevida dos pacientes em 1, 3 e 5 anos foi de 94,8%, 84,1% e 62,2%, respectivamente. A progressão da fibrose hepática nesta série foi documentada com 8% dos pacientes desenvolvendo cirrose em 2 anos. (34) A progressão da fibrose em pacientes transplantados de fígado por complicações da cirrose causada por hepatite viral C, parece estar se apresentando de forma mais precoce e mais intensa. Os paciente VHC positivos submetidos a TOF após 1995 parecem ter uma progressão mais rápida para cirrose do que os pacientes transplantados antes de (23, 37) A casuística do Hospital Clínic, de Barcelona, de 1988 a 1996, demonstrou dados desalentadores com relação à evolução dos seus primeiros 122 casos. A prevalência de lesões histológicas graves no seguimento do TOF, incluindo cirrose, hepatite colestática fibrosante e necrose sub-maciça do enxerto, foram de 15%, 33% e 44%, em 3, 5 e 7 anos, respectivamente. Além disto, 52% dos pacientes desenvolveram cirrose descompensada durante sua evolução e 36% perderam os seus enxertos neste período. (7) A casuística de centros transplantadores italianos, de 1990 a 2002, com 502 casos avaliados, tem sobrevida global de 78,7%, 66,3% e 58,6%, em 1, 5 e 10 anos, respectivamente. Evidencia-se, ainda, a tendência de aumento da sobrevida ao longo dos anos, com a mortalidade sendo menor nos TOF mais recentes. No entanto, a probabilidade cumulativa de recorrência de fibrose (conforme a classificação de Ishak, com graus de fibrose de 4 a 6) permaneceu inalterada ao longo dos anos. (38) Independente da terapia antiviral, a qual ocasionalmente pode erradicar o VHC antes do transplante, não existem medidas efetivas para prevenir a reinfecção do enxerto hepático. A terapia antiviral antes do transplante tem aplicabilidade limitada, considerando-se a eficácia e a efetividade das drogas atualmente utilizadas. Segundo Berenguer (39), após o transplante, duas opções podem ser usadas para prevenir a perda do enxerto causada pela progressão da doença viral C: tratamento precoce nas primeiras 4 a 6 semanas após o TOF, quando ainda não há evidencia histológica de lesão hepatocitária, ou tratamento da reinfecção viral já estabelecida do ponto de vista histológico. Cabe aqui ressaltar que o tratamento precoce equivale ao tratamento preemptivo, diferentemente do tratamento da hepatite viral C aguda e colestática. Com o tratamento precoce, a resposta virológica sustentada é de aproximadamente 20 a 30%. O tratamento de pacientes com evidência de progressão da doença em biópsias, é alternativa com melhor relação custo/benefício, pois tem maior tolerabilidade dos efeitos adversos e uma eficácia em torno de 35 a 45%, quando utilizado interferon peguilado combinado a ribavirina em doses plenas. (9, 39) As razões para o aumento rápido da progressão da fibrose nos receptores VHC positivos pode ser explicada pela maior suscetibilidade à reinfecção viral dos enxertos considerados 15

16 marginais ou limítrofes. Este tipo de órgão compõe a maioria dos fígados utilizados na última década, e caracteriza-se, principalmente, por ser de doadores idosos, com período prolongado de internação em UTI e exposição a doses altas de medicações vasopressoras. Os enxertos marginais vêm sendo utilizados em maior escala para suprir a elevada demanda de pacientes em lista de espera para TOF. O aumento da demanda por doadores hepáticos, em virtude do crescente ingresso de cirróticos em lista de espera, faz com que muitos centros transplantadores sejam forçados a modificar seus critérios para aceitação de enxertos hepáticos. Os critérios modificados ou expandidos incluem doadores com idade maior do que 65 anos, enxertos com longo tempo de preservação fria, doação após morte por parada cardíaca, enxertos hepáticos com infecções virais (VHC, VHB ou citomegalovírus), doadores obesos e com esteatose. Estes doadores hepáticos, antes considerados como não doadores, agora são utilizados comumente, caracterizados como doadores marginais ou limítrofes. (40, 41, 42) A esteatose moderada, macro ou microgoticular, que atinge até 60% dos hepatócitos do enxerto hepático, parece não favorecer a progressão da fibrose hepática após o TOF. A esteatose grave, ou macrogoticular intensa, que ocupa mais de 60% do parênquima hepático, está associada à disfunção inicial do enxerto. Por conseguinte, a utilização destes órgãos é muito restrita, não permitindo uma avaliação adequada da recidiva histológica viral C. (43) Vários estudos têm demonstrado que fatores relacionados ao vírus, ao doador e ao receptor, estão potencialmente associados a uma maior gravidade da recorrência do VHC. Particularmente, a imunossupressão, a resposta imune do receptor, o genótipo viral 1, a carga viral pré e pós TOF, têm sido associados a uma evolução mais agressiva da doença. (17, 24, 26, 29, 44, 45) A evolução da fibrose hepática pode apresentar-se de forma mais acelerada nos enxertos hepáticos de pacientes transplantados, submetidos à regimes de imunossupressão, do que em pacientes com hepatite crônica viral C. (45) Episódios de rejeição celular aguda, mais frequentes e mais graves, determinam o aumento da imunossupressão, o que está associado à maior incidência de recorrência da hepatite C em receptores de transplante hepático. (44) A RCA sustentada e o seu tratamento prolongado, com doses elevadas de corticosteróides ou com altas doses de azatioprina, pode acelerar a história natural da hepatite C após o TOF, particularmente, em pacientes com genótipo 1b. (17) A frequência da rejeição em receptores com VHC e a exposição cumulativa aos corticoesteróides estão associados ao aumento da mortalidade pós-tof, a altos níveis de viremia e a uma recidiva histológica mais grave. Além disso, o desenvolvimento de rejeição resistente aos corticoesteróides está associado a um risco cinco vezes maior de mortalidade, em receptores hepáticos infectados com VHC do que nos não infectados. (48) 16

17 Outras explicações para a progressão mais rápida da fibrose nos receptores VHC positivos recaem sobre a utilização cada vez maior de novas e potentes drogas imunossupressoras, que diminuem muito a incidência de rejeição, mas também diminuem as defesas naturais dos receptores à virulência do VHC. (47, 49, 50) Em um estudo com poucos casos, que comparou pacientes em uso de ciclosporina ou tacrolimus, associados à prednisona e azatioprina, com um outro grupo de pacientes em uso de inibidores de calcineurina (IC) e corticóide, nos primeiros três meses após o TOF, foi possível de avaliar a influência da imunossupressão sobre a recidiva viral C. A fibrose mais avançada, ou a própria cirrose, se desenvolveu de forma significativamente mais precoce e mais frequente, em média em 3 anos, em pacientes tratados com um esquema de imunossupressão triplo ou duplo (17/46 ou 37% dos casos) do que com monoterapia. (51) No entanto, relatos de experiências mais prolongadas com tacrolimus ou ciclosporina, como monoterapia, não demonstram diferenças entre as duas drogas com relação à incidência de rejeição, sobrevida de enxertos, sobrevida de pacientes e incidência de RTOF. (29) Na pequena coorte da Universidade de Johns Hopkins, que avaliou 58 pacientes de 1990 a 1997, a recorrência da hepatite crônica por VHC, após o TOF, foi similar entre o grupo da ciclosporina (35,5%) e do tacrolimus (45,5%). Esta diferença não se mostrou significativa e permanece obscuro se a significância estatística não seria atingida com a inclusão de um maior número de pacientes. (34) Outro estudo prospectivo, com 79 pacientes randomizados em dois grupos, também não mostrou associação da progressão e intensidade da fibrose com o tipo de inibidor de calcineurina utilizado, nos primeiros 12 meses de TOF. (47) A atividade supressiva da replicação viral do VHC pela ciclosporina foi demonstrada, in vitro, como sendo tão efetiva quanto a do interferon alfa. A pesquisa realizada em medula óssea, extraída de pacientes transplantados de fígado e seus controles, confirma que a ciclosporina inibe a replicação do VHC, no contexto clínico. Este efeito anti-vhc não foi observado com o uso do tacrolimus. (49) Entre 1995 e 1998, 106 pacientes VHC positivos foram randomizados, antes do TOF, para receber imunossupressão com tacrolimus (FK) e prednisona ou FK, prednisona e micofenolato mofetil (MMF). As biópsias hepáticas foram realizadas na presença de alterações de transaminases. As médias dos escores de atividade inflamatória e de fibrose, conforme a classificação de Ishak, foram semelhante entre os dois grupos. Após 4 anos de seguimento, os autores concluíram que o MMF não teve influência na incidência de rejeição, progressão da fibrose, sobrevida de pacientes e enxertos. O MMF não possui efeitos anti-vhc ou seu efeito imunossupressivo não influencia a atividade viral C, no contexto clínico. (52) O tratamento da rejeição celular aguda com corticoesteróides está associado ao aumento 17

18 dos níveis de RNA do VHC. (14) Além de aumentar a viremia, os corticoesteróides também estão implicados no surgimento de um padrão mais agressivo de lesão histológica dos enxertos hepáticos. (14) A pulsoterapia com metilprednisolona está associada a um aumento de até 100 vezes na carga viral dos pacientes com VHC tratados para RCA moderada a severa; e por conseguinte, com uma maior incidência de recorrência histológica, podendo acometer cerca de 72% dos pacientes, em 3 anos e meio de seguimento. (44, 50) O efeito imunomodulador de agentes depletores de linfócitos T, como o OKT3, tem sido implicado como fator de risco independente para a recorrência da hepatite crônica do VHC, com manifestações mais precoces e mais graves do ponto de vista histológico, bem como aumentando a chance de perda do enxerto e a mortalidade dos pacientes, assim tratados para rejeição. (12) Sendo assim, dentro do contexto relacionado ao VHC, tanto a rejeição celular aguda, como a pulsoterapia e o OKT3, de forma singular o associada, parecem contribuir para um pior resultado do TOF, a médio prazo. (53) Os níveis de RNA do VHC parecem não variar dependendo do inibidor de calcineurina utilizado como imunossupressor, a longo prazo. (14) A ciclosporina não alterou a carga viral nos primeiros 3 meses de acompanhamento após o TOF, mas pode causar variações a partir do 6 mês e, principalmente, após o primeiro ano. (47) Outros agentes imunossupressores, como tacrolimus, sirolimus, micofenolato mofetil ou sódico, anticorpo anti-receptores de interleucina e azatioprina, parecem também não influenciar na viremia pós-transplante. (54) Alguns fatores de riscos associados ao receptor têm sido implicados em favorecer uma recidiva de doença mais grave, como, por exemplo, idade avançada e raças negra e amarela. (27, 55) Com relação aos doadores de fígado, são fatores de risco atribuídos a eles: idade avançada, tempo de isquemia prolongada e a utilização de enxertos provenientes de doadores vivos relacionados. Os fígados de doadores com mais de 50 anos de idade estão mais sujeitos a instalação de fibrose rapidamente progressiva e a perda do enxerto pela recorrência viral C. (56, 57, 58, 59, 60) Além disso, é sabido que a idade do doador é fator de risco isolado para a perda do enxerto a longo prazo, em média após 10 anos de transplante, independentemente da infecção pelo VHC. (61) Os pacientes com VHC transplantados apresentam uma sobrevida menor do que aqueles sem o VHC (63% contra 78 %, em 5 anos) e a idade do doador é fator de risco importante para aumentar esta mortalidade nos primeiros anos após o TOF. (56) Em pacientes sem VHC, a sobrevida do enxerto parece não depender da idade do doador. (62) No entanto, em pacientes com VHC que são transplantados com fígados de doadores idosos, a sobrevida do enxerto é menor e a evolução da fibrose, após o TOF, parece estar mais acelerada. Considerando a classificação de Yshak, que contempla a graduação da fibrose de 0 a 6, sendo 6 igual à cirrose, foi observada a progressão da 18

19 fibrose, após a estratificação dos doadores pela idade, com até 50 anos ou com mais de 50 anos. A fibrose pode atingir graduação maior ou igual a 3 em 17% dos pacientes que receberam enxertos de doadores idosos, após 4 meses de TOF, e em 26% dos casos ao completar 12 meses de TOF. Nos controles que receberam fígados de doadores com menos de 50 anos, apenas 8% dos pacientes desenvolveram fibrose com graduação maior ou igual a 3 em 4 meses de TOF, e 13% em 12 meses (p < 0,001). (62) A combinação de receptor do gênero feminino com enxerto de doador idoso surge como forte fator de risco para uma grave recorrência viral C. (78) Esta combinação denota um importante sinergismo, tanto que o receptor feminino não só tem uma probabilidade maior de recidiva viral mais grave do que o receptor masculino, como este risco aumenta conforme aumenta a idade do doador, podendo ser de 100%, quando o doador atinge 60 anos. (55) O tempo de isquemia prolongado, maior do que 12 horas de isquemia fria, está relacionado a uma maior incidência de lesão de reperfusão tecidual, nas primeiras horas do transplante. A presença do VHC no sangue do receptor e a sua instalação em hepatócitos lesados, ou em regeneração, pode levar a maior replicação viral e subsequente perda de hepatócitos. (63) O tempo de isquemia quente prolongado, o da colocação do fígado na cavidade abdominal até a reperfusão venosa portal e arterial, também pode, independentemente de qualquer outro fator, causar um maior grau de lesões de reperfusão. Sua associação com o vírus C parece ser ainda mais deletéria, uma vez que, pode predispor à recorrência mais precoce da infecção viral. (64) A presença de células senescentes em biópsias, realizadas logo após a reperfusão hepática, está significativamente associada à necrose isquêmica de maior intensidade e à recorrência da hepatite C, durante o primeiro ano de TOF. Além disso, a manutenção da replicação das células senescentes, observada através do método de dosagem da beta-galactosidase (SA-beta-Gal), em biópsias realizadas, após o primeiro ano do TOF, está associada ao rápido desenvolvimento de fibrose e tem um impacto significativo sobre o curso natural do transplante, em receptores com VHC.(65) Alguns estudos demonstraram, inicialmente, que a utilização de doadores vivos para receptores VHC positivos poderia causar diminuição de sobrevida e perda mais precoce do enxerto pela rápida progressão da fibrose (66, 67) Em contra partida, um estudo de casos e controles, que avaliou 29 pacientes, não mostrou essa associação, durante o primeiro ano de transplante. A RCA foi significativamente mais frequente no grupo com 20 doadores falecidos do que no grupo com doadores vivos e não houve associação da RCA com recidiva histológica precoce do VHC. (62) Outro estudo de casos e controles demonstrou que, após 36 meses de acompanhamento, a fibrose hepática estava presente em 78% dos pacientes submetidos a transplante com doadores falecidos (53 casos). O índice médio de fibrose deste grupo, segundo a classificação de METAVIR, foi igual a 1,9 ao final do terceiro ano. O grupo de pacientes transplantados com doadores vivos (23 casos) 19

20 apresentou 59% dos casos com fibrose, sendo o índice médio de fibrose, em 3 anos, igual a 0,9 (pα< 0,05). (68) Uma coorte histórica multicêntrica americana, que comparou 181 transplantes hepáticos com doadores vivos e 94 com doadores falecidos, não confirmou diferença nos resultados de sobrevida em 3 anos. (28) Fatores relacionados ao VHC podem influenciar a gravidade da doença, quais sejam, os genótipos e as quasispécies virais. A importância das quasispécies virais tem sido sugerida por alguns estudos no cenário do pós-transplante hepático. Parece existir uma forte relação entre diversificação genética em algumas regiões do envelope viral e a ocorrência de doença recidivada assintomática ou com padrões mais brandos. Por outro lado, mutações na área HVR1 do vírus estão associadas com clearence viral diminuído, maior suscetibilidade ao desenvolvimento de hepatite aguda, resposta pobre ao tratamento anti-viral e maior incidência de carcinoma hepatocelular. (2, 3, 46) O impacto dos diversos genótipos virais no resultado global do TOF ainda não foi totalmente estabelecido e é, no mínimo, controverso. Alguns autores supõem que o genótipo 1, particularmente o subtipo 1b, possa apresentar características de maior virulência, levando os pacientes transplantados à cirrose de forma mais grave. A maior prevalência do genótipo 1b, nas comunidades européias e norte-americanas (70 a 90%), pode ter colaborado para este subtipo ser considerado o grande vilão da recorrência da doença, em detrimento dos outros genótipos menos frequentes. (7, 69) Em um dos primeiros estudos que consideraram a relação da genotipagem com as alterações histológicas, como infiltrado portal, atividade lobular, escore de fibrose e danos citopáticos, após 25 meses de seguimento do TOF, não houve diferença entre os genótipos 1, 2 e 3. Os mesmos autores também concluíram que o genótipo 1, e o subtipo 1b, não estão associados com a gravidade da recidiva da doença, com a sobrevida dos enxertos ou a dos pacientes transplantados. (70) Diferentes genótipos não estão associados a evoluções clínicas específicas de recorrência da infecção pelo VHC após o TOF, segundo outros autores. (1, 71) A infecção pelo citomegalovírus (CMV) pode estar associada à recorrência mais grave do VHC, após o TOF. (7, 40, 57) Ambas as infecções virais podem coexistir e desenvolverem-se ao seu próprio tempo, em receptores mais imunossuprimidos. A doença citomegálica, propriamente dita, ou citomegalovirose, menos frequente hoje em dia, devido ao estabelecimento de protocolos de profilaxia e de tratamento preemptivo, parece não ter uma associação tão evidente com a intensidade da progressão da fibrose. (57) Um dos primeiros estudos de histologia e recorrência do VHC foi realizado de 1989 a 1994 e avaliou 26 pacientes submetidos à TOF, com biópsias não protocolares. Em 4 pacientes ocorreu colestase e disfunção do enxerto, que se manifestou em 5, 11, 11 e 18 meses e meio, 20

21 respectivamente. Os autores constataram um padrão de degeneração hidrópica (balonização hepatocitária) centro lobular progressiva, pontes fibrosas e colestase, em alguns pacientes com falência precoce do enxerto, devido a recorrência da doença viral. Tal quadro é semelhante ao da hepatite colestática fibrosante, relacionada ao transplante de pacientes com hepatite B. (4) A prevalência de lesões hepáticas, após o TOF, aumenta progressivamente com o tempo e estas alterações são significativamente maiores, nos pacientes com cirrose relacionada ao VHC, do que naqueles com outra etiologia. O tipo de lesão hepática mais comum, ao longo do tempo, é o infiltrado polimorfonuclear portal, que pode acometer mais de 90% dos pacientes aos 5 anos. Cerca de 12 a 46 % destes pacientes, que tenham algum critério histológico de hepatite em suas biópsias, podem ter transaminases normais. (33, 34) Sendo assim, alguns centros transplantadores acham prudente a realização de biópsias protocolares, somente em pacientes transplantados com VHC. (33, 72) Existem três estudos, conduzidos por centros transplantadores americanos e europeus, que avaliam a progressão da fibrose em enxertos hepáticos de receptores com VHC. (73, 74, 75) Em Berlim, na Alemanha, 183 pacientes foram submetidos a 1039 biópsias hepáticas protocolares após 1, 3, 5, 7 e 10 anos de TOF e classificados de acordo com a classificação de Scheuer para fibrose. A progressão da fibrose teve índices médios de 1,2; 1,7; 1,9; 2,1 e 2,2 observados ao completar 1, 3, 5, 7 e 10 anos de TOF, respectivamente. Trinta e nove pacientes com fibrose estágio 3 ou 4 na biópsia do primeiro ano tiveram uma significativa redução da sobrevida; enquanto que, a fibrose nos estágio 0 a 2 foi indicativa de uma excelente sobrevida a longa prazo. Foram considerados outros fatores de risco independentes para a progressão da fibrose: genótipos 1 e 4 (p = 0,01), idade do doador maior do que 33 anos (p = 0,01) e múltiplos pulsos de corticoterapia (p = 0,05). (73) Na Flórida, Estados Unidos, um total de 264 pacientes com VHC foi submetido à biópsias protocolares, no quarto e décimo segundo mês pós TOF. Utilizando-se o sistema de Knodell, modificado de Ishak, para estadiamento da fibrose, os autores demonstraram que o índice médio de progressão da fibrose foi de 0,8 pontos/ano (p < 0,001). A fibrose de progressão rápida (> 0,8 pontos/ano) foi melhor identificada em biópsias feitas com 1 ano de seguimento. A idade do doador, maior do que 55 anos, foi associada à fibrose de progressão rápida e desenvolvimento de cirrose precoce (p < 0,001). A idade do doador menor do que 35 anos foi associada a lenta progressão da fibrose (p = 0,003) e menor incidência de perda do enxerto hepático (p = 0,005). A biópsia realizada com 1 ano de TOF mostrou-se útil para estratificar os pacientes com maior ou menor risco de desenvolvimento de fibrose hepática e perda dos respectivos enxertos, podendo sinalizar a necessidade de tratamento antiviral ou retransplante hepático. (74) Outro estudo americano, realizado na Virginia, avaliou prospectivamente 227 pacientes, 21

22 através de biópsias protocolares semestrais ou anuais, durante 10 anos. A média de idade dos pacientes, no momento do TOF, foi de 49,5 anos, sendo 76% homens e 85% brancos. A fibrose avançada, definida como METAVIR F3 ou F4, foi observada em 1%, 11%, 25% e 41% dos pacientes após 1, 3, 5 e entre 6 a 10 anos de TOF, respectivamente. A esteatose, RCA, persistência da elevação de alanina-aminotransferase e raça negra foram associadas ao desenvolvimento de fibrose avançada; enquanto que, citomegalovirose e idade do doador não mostraram esta relação. Em 15 anos de acompanhamento, 26% dos pacientes morreram, sendo que a falência do enxerto aconteceu em 45% dos pacientes com fibrose avançada que vieram a falecer, representando 8% da mortalidade geral da série. A principal causa de morte foi sepse, tanto no grupo com fibrose avançada (45%), como no grupo com fibrose inicial (47%), e não as complicações decorrentes do restabelecimento da cirrose. (75) Convém ainda comentar a importância das células estreladas na fibrogênese hepática. Estas células, que são reconhecidas pela sua imunorreatividade à fração alfa actínica muscular lisa, quando ativadas, são primariamente responsáveis pelo processo de fibrose hepática. Outros marcadores para as células estreladas, como a proteína de ativação dos fibroblastos (PAF), uma gelatinase, e a proteína fibrilar glial ácida, também tem sido identificados. Somente a expressão da PAF, vista na interface de remodelamento dos espaços porta, identificando as células estrelares ativadas, demonstrou uma forte e significativa correlação com os escores de atividade inflamatória e graduação da fibrose. (76) Outra linha de pesquisa que investiga fatores de risco para a progressão da fibrose é a pesquisa gênica. Vários padrões de apresentação gênica têm sido avaliados e parece haver uma associação com o estabelecimento da fibrose hepática e a expressão de genes codificantes de interleucinas de resposta inflamatória de fase aguda e de genes codificantes de proteínas de regulação da resposta imunológica, mediada por interferon, macrófagos e linfócitos T citotóxicos. A ausência de um mecanismo de retroalimentação, pela falta de expressão ou supressão destes genes, foi identificada em indivíduos que desenvolveram fibrose precocemente, indicando que a progressão rápida da doença pode ser resultado de uma falha celular na resposta hepatocitária à infecção viral. (77) 22

23 Hipótese conceitual (H0) A progressão da fibrose hepática, em pacientes com hepatite viral C, após o transplante ortotópico de fígado, evolui de forma similar e gradual sem sofrer a influência de fatores de risco individuais e externos. Hipótese factual (H1) A progressão da fibrose hepática, em pacientes com hepatite viral C, após o transplante ortotópico de fígado, evolui de forma individual e irregular, sofrendo a influência de fatores de risco individuais e externos. 23

24 Justificativa Em nosso meio, a maioria dos TOF é realizada em pacientes cirróticos, com hepatite pelo vírus C. Após a realização deste procedimento de alta complexidade e custos elevados, são necessários cuidados continuados com estes pacientes. O maior desafio para a equipe transplantadora no período pós-operatório é obter o equilíbrio ideal entre imunossupressão, rejeição e recidiva viral. A identificação imediata de pacientes de risco para desenvolvimento de complicações futuras, como a recidiva precoce da doença hepática, pode ser de suma importância na sua prevenção. A avaliação temporal da progressão da fibrose, através de biópsias hepáticas sequenciais, e o conhecimento de fatores de risco para um desenvolvimento mais rápido da fibrose, poderão orientar o momento ideal para a intervenção médica na evolução da doença. Condutas clínicas, como o uso de esquemas de imunossupressão menos intensos ou o tratamento precoce do VHC, com as drogas antivirais disponíveis, em pacientes pré-selecionados, poderão ter um impacto positivo na sobrevida destes doentes. 24

25 Objetivos Em pacientes adultos, transplantados de fígado com enxertos de doadores falecidos, por complicações da cirrose causada pelo vírus da hepatite C: 1. Avaliar a temporalidade da progressão da fibrose hepática após o TOF. 2. Relacionar a progressão da fibrose hepática com características clínicas dos receptores: a. idade b. gênero c. rejeição celular aguda d. antigenemia positiva para CMV e. imunossupressão 3. Relacionar a progressão da fibrose hepática com características clínicas dos doadores: a. idade b. tempo de isquemia fria c. esteatose 4. Avaliar a sobrevida relativa 25

26 Material e método O presente estudo foi conduzido através de um delineamento de coorte histórica. Foram revisados os prontuários médicos de todos os pacientes transplantados, por complicações da cirrose causada pelo VHC, no período de janeiro de 1995 a dezembro de O tempo de seguimento mínimo foi estipulado em 1 ano, e o tempo máximo, de acordo com a maior sobrevida. Todas as biópsias hepáticas destes pacientes, cujos laudos foram emitidos sempre pelo mesmo patologista, independente e experiente, tiveram seus laudos revisados. As biópsias não são protocolares, ou seja, não são realizadas em um tempo pré-determinado, e sim conforme a necessidade médica de cada caso. Sendo assim, o número de biópsias pode variar de uma até várias biópsias por paciente. 1. Critérios de inclusão: a. Ter sido transplantado de fígado por complicações da cirrose causada pelo VHC, independentemente da associação deste com carcinoma hepatocelular (CHC) ou álcool b. Ter sido submetido a pelo menos 1 biópsia hepática, após o TOF c. Ter pelo menos um ano de sobrevida após o TOF 2. Critérios de exclusão: a. Ter sido submetido a retransplante hepático (RTOF) b. Ter sido submetido a TOF por outra causa: I. cirrose pelo VHB, II. cirrose auto imune, III. cirrose por álcool, IV. cirrose biliar primaria ou secundária, V. colangite esclerosante, VI. amiloidose, VII. tumor carcinóide hepático, VIII. adenomatose hepática IX. doença hepática policística X. cirrose criptogênica c. Ter adquirido o VHC após o TOF d. Ter falecido antes de completar um ano de seguimento 26

27 A seleção dos doadores e receptores obedeceu aos critérios padronizados pela equipe de transplante hepático da Santa Casa de Porto Alegre, conforme as diretrizes da Central de Transplante do Estado do Rio Grande do Sul. A cirurgia de transplante de fígado, a qual os pacientes do estudo foram submetidos, foi realizada de acordo com as rotinas pré-estabelecidas da equipe de transplante. A técnica operatória utilizada em todos os casos foi a de Piggyback, com preservação da veia cava inferior dos receptores. (Anexo 1) O uso de metilprednisolona, no transoperatório, em doses iniciais de 500 mg (até 2002, com redução diária em torno de 50% da dose anterior) ou 250 mg EV, com sua redução fracionada em doses de 125 mg, 100 mg, 80mg, 60 mg e 40 mg, nos dias subseqüentes ao transplante, foi a regra na maioria dos pacientes. A prednisona foi introduzida na prescrição de todos os pacientes, a partir do sexto dia pós-operatório, na dose de 20 mg e diminuída de forma gradual e individualizada ao longo dos meses de seguimento. A retirada total da prednisona é desejada ao se completar o primeiro ano de TOF, permanecendo o paciente com monoterapia com inibidores de calcineurina, se possível. O inibidor de calcineurina (IC) foi iniciado nas primeiras 24 horas de transplante, sendo optado por ciclosporina ou tacrolimus, conforme a disponibilidade do medicamento na farmácia de dispensação do hospital e do Estado ou, preferencialmente, conforme características clínicas de cada receptor. O tacrolimus era preferido para pacientes não diabéticos e não hipertensos, enquanto a ciclosporina utilizada para pacientes diabéticos. Não houve uma predileção ao uso de qualquer IC em relação a existência do VHC ou de CHC. A conversão ou troca entre os IC, tacrolimus ou ciclosporina, foi realizada em casos relacionados a efeitos adversos incapacitantes ou graves, de um ou outro fármaco, e nos casos de necessidade de manejo de rejeição ou má adesão ao tratamento. Para os pacientes que foram submetidos à conversão, foi considerado o período de seguimento relacionado ao IC com maior tempo de uso. As biópsias hepáticas não foram realizadas de forma protocolar ou periódica, e sim, conforme a necessidade individualizada de cada paciente. A alteração persistente das provas de função hepática, em qualquer período pós-operatório do TOF, foi o critério maior para indicação de biópsia hepática, em nosso centro. Frente a este quadro, faz-se necessária a análise histológica do fragmento de biópsia hepática para diagnóstico definitivo e tomada de decisão. A rejeição celular aguda ou crônica, alterações isquêmicas parenquimatosas, hepatite medicamentosa ou recidiva da doença de base, são as principais complicações que devem ser analisadas no diagnóstico diferencial destes casos. Além do que, foi demonstrado que em receptores de transplante hepático, com níveis persistentemente aumentados de alanina aminotransferase (ALT), maiores do que 1,5 vezes o valor normal, por 3 meses consecutivos, somado a exames bioquímicos de colestase alterados, 27

28 apresentam um aumento na atividade inflamatória viral, quando comparado com os seus próprios valores pré-operatórios. (78) A graduação da RCA, neste estudo, segue o preconizado pelo consenso de Banff, Canadá, (79) O diagnóstico de RCA foi feito na presença de 3 critérios histopatológicos: infiltrado leucocitário portal, endotelite e ductulite. Uma escala de 0 a 3 estratifica e padroniza cada um dos critérios pré-estabelecidos. A soma dos três valores confere o índice final da rejeição do enxerto hepático, conhecido internacionalmente com RAI (rejection activity index), que é composto por uma escala de 1 a 9. De modo ainda controverso, o RAI 1 a 3 pode ser considerado como RCA leve, o RAI de 4 a 6 RCA moderada e RAI de 7 a 9 como RCA grave. No entanto, do ponto de vista clínico, o RAI 1 pode se comportar como ausência de rejeição e o RAI 4 pode ser considerada como RCA leve. (79) A taxa de progressão da fibrose (TPF) foi definida como a razão entre o estágio de fibrose, segundo a classificação de METAVIR, e o tempo estimado de infecção viral em anos, sendo o resultado expresso como unidades de fibrose por ano (UF/ano) (80). Por exemplo: Um paciente evoluiu do estágio F1 para o F3, durante o período de tempo de 3 anos, desta maneira, a sua TPF é de F3 - F1/3 = 2/3 = 0,66 UF/ano. A fórmula a seguir ilustra esta relação matemática: TPF = F final F inicial / tempo A classificação de METAVIR é baseada em um consenso internacional de patologistas que defiram critérios objetivos, práticos e de fácil reprodução e interpretação. A ampla aceitação desta classificação pela comunidade médica, tanto por parte de patologistas, gastroenterologistas e hepatologistas, faz com que a sua aplicabilidade suplante as demais escalas de graduação de fibrose hepática. A Tabela 1 faz referência a classificação de METAVIR. (81) Tabela 1 Classificação de METAVIR Infiltrado inflamatório Fibrose atividade portal/septal grau: 0 a 3 atividade de interface grau: 0 a 3 atividade parenquimatosa grau: 0 a 2 F0 = sem fibrose F1 = fibrose portal sem septo F2 = fibrose portal com raros septos F3 = vários septos sem cirrose F4 = cirrose Bedossa P, Poynard T. Hepatology, 1996 (81) 28

29 As Figuras A, B, C, D e F são fotografias de microscopia ótica que ilustram a progressão da fibrose e caracterizam os aspectos histopatológicos da classificação de METAVIR. Os cortes histológicos são corados por hematoxilina e eosina (HE) ou Picrosirius. Figura A Fotomicrografia de biópsia hepática corada por HE evidenciando um espaço porta normal (METAVIR F0) Figura B Fotomicrografia de biópsia hepática corada por Picrosirius evidenciando um espaço porta com alargamento fibroso portal (METAVIR F1)

30 Figura C - Fotomicrografia de biópsia hepática corada por Picrosirius evidenciando dois espaços porta com pontes fibrosas porta a porta (METAVIR F2) Figura D - Fotomicrografia de biópsia hepática corada por Picrosirius evidenciando um espaço porta a esquerda e veia centro lobular a direita, com fibrose porta-centro e esboço de nódulo regenerativo (METAVIR F3)

31 Figura E - Fotomicrografia de biópsia hepática corada por Picrosirius evidenciando vários septos fibrosos formando nódulos regenerativos: Cirrose (METAVIR F4) A antigenemia para Citomegalovirus é um método diagnóstico de microscopia ótica, dependente de examinador, que tem por objetivo detectar, no esfregaço de sangue periférico, proteínas de CMV no citoplasma de leucócitos. Esta técnica emprega anticorpos monoclonais especificamente marcados para ligar-se a proteína pp 65 do CMV. Os resultados do exame são expressos através de uma proporção que considera o número de células positivas, como numerador, e o número total de células contadas, como denominador. O teste tem adequada sensibilidade (89%) e especificidade (93%) para detectar pacientes em risco de contraírem citomegalovirose. Em pacientes transplantados, receptores de órgãos sólidos, parece haver uma associação da antigenemia com a viremia do CMV. (82,83) Este exame foi realizado em todos os pacientes, nos primeiros 4 meses de transplante, por única profissional experiente, inserida na rotina do Laboratório de Imunologia de Transplantes do hospital. A positividade para o método foi considerada como a ocorrência de pelo menos uma célula portadora do antígeno em 100 células, no campo de 400X, durante a microscopia ótica.

32 Análise estatística Os dados foram analisados pelos programas de computador SPSS, versão 12.0 e Epi Info O cálculo de tamanho de amostra foi realizado para obter-se um pβ > 0,80 e um pα < 0,05; e assim constituir um poder estatístico significativo ao estudo. Os dados clínicos e demográficos dos doadores e dos receptores foram avaliados através do teste t de Student, para variáveis contínuas, ou de Qui-Quadrado, para as variáveis categóricas. As demais varáveis categóricas de desfecho de interesse foram analisadas pelo teste Exato de Fisher, quando indicado. As incidências de fibrose, rejeição, CMV e sua relação com os diferentes esquemas de imunossupressão foram analisadas por um modelo de regressão logística multivariada. A probabilidade de sobrevivência dos pacientes foi calculada pelo método de Kaplan-Meier, com a confecção de uma análise de sobrevida relativa.

33 Aspectos éticos O presente estudo foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, em 15/10/2007, sob o cadastro 293/07. 33

34 Resultados No período de janeiro de 1995 a dezembro de 2007, um total de 614 pacientes foram submetidos a TOF na ISCMPA. Destes, 366 pacientes eram portadores de cirrose relacionada ao VHC. Quarenta e cinco pacientes (12,3%) faleceram antes de completar o primeiro ano de transplante. Oito pacientes (2,2%) foram excluídos por falta de seguimento e quatorze (3,8%) por apresentarem doença hepática concomitante ao VHC: hemocromatose (5 pacientes/1,4%), coinfecção por hepatite viral B (5 pacientes/1,4%), cirrose biliar primária (CBP) ou colangite esclerosante primária (CEP) (3 pacientes/1,1%). A Tabela 2 ilustra as doenças associadas ao VHC no período pré-operatório. A cirrose causada exclusivamente pelo VHC foi observada em 157 pacientes (52,5%). Duzentos e noventa e nove pacientes completaram o período mínimo de seguimento de 1 ano de transplante. A média de idade dos pacientes no dia do TOF foi de 54,5 anos (DP +- 7,8), sendo a das mulheres de 56,9 anos (DP +- 8,0) e dos homens de 52,2 anos (DP +- 7,6). Quanto à distribuição por gênero, 106 pacientes eram mulheres (35,4%) e 193 pacientes eram homens (64,5%). Com relação a raça dos pacientes, 275 eram brancos (92%), 5 negros (1,7%) e 19 de cor mista ou parda (6,3%). Tabela 2 - Prevalência das doenças hepáticas concomitantes ao VHC, no período pré-operatório Doença hepática n % Alcoolismo 49 16,4 Carcinoma hepatocelular (CHC) 82 27,4 Alcoolismo e CHC 11 3,7 Total ,5 O tempo médio de uso da prednisona foi de 17 meses, sendo o tempo mínimo de 3 meses, em 3 pacientes, e o máximo de 106 meses, em um único caso. A mediana do tempo de uso de prednisona foi de 19 meses. Os pacientes que utilizaram prednisona por mais tempo foram aqueles que apresentaram RCA moderada ou grave e em maior número de episódios (2 ou mais episódios) (p α < 0,05). Na Tabela 3 podem-se visualizar a incidência das doenças ou intercorrências clínicas do período pós-operatório, em relaç. 34

35 Tabela 3 - Incidência de doenças ou intercorrências clínicas no período pós-operatório Doença ou intercorrências clínicas n % Antigenemia positiva para CMV ,3 Rejeição celular aguda (RCA) ,8 Leve (RAI 1 a 3) 81 27,1 Moderada (RAI 4 a 6) 42 14,1 Grave (RAI 7 a 9) 3 1,0 Diabete melito (DM) ,3 Hipertensão arterial sistêmica (HAS) ,1 DM + HAS 63 21,1 RAI = rejection activity index A utilização de prednisona, avaliada de forma isolada pela análise univariada, foi associada com o surgimento de recidiva viral C. Os pacientes que usaram prednisona no período de 10 a 19 meses, após o TOF, tiveram maior incidência de recidiva histológica (pα = 0,0375), bem como os pacientes que usaram prednisona por 20 meses ou mais (pα = 0,0148), conforme exposto na Tabela 4. Tabela 4 Incidência de recidiva histológica conforme e tempo de uso de prednisona Com recidiva Sem recidiva Total p α Prednisona n % n % n % < 10 meses 31 10, , ,6 ns 10 a 19 meses 39 13, , ,9 0,0375 > 19 meses 85 28, , ,5 0,0148 Total , , (Teste Exato de Fischer) A imunossupressão com ciclosporina foi utilizada em 115 pacientes (39%), sendo a associação com micofenolato utilizada em 51 pacientes (17,2%). O esquema de imunossupressão com tacrolimus foi aplicado em 180 pacientes (61%), sendo usado o micofenolato em 98 pacientes (33,2%). A associação de micofenolato mofetil ou sódico foi utilizada em 149 pacientes (50,5%) de 295 pacientes, considerando-se a perda de seguimento de 4 casos. Os esquemas de imunossupressão associados à prednisona estão representados no Gráfico 1. A distribuição dos esquemas de imunossupressão e a sua associação com recidiva viral C 35

36 está demonstrada no Gráfico 2. Nenhum dos esquemas imunossupressores utilizados foi implicado em possibilitar uma maior incidência de recidiva viral C. 27,8% 21,8% 17,2% 33,2% Gráfico 1- Esquemas de imunossupressão associados a prednisona (Cya = ciclosporina, Fk = tacrolimus, MF = micofenolato) (pα > 0,05) Gráfico 2 Esquema de imunossupressão e incidência de recidiva histológica viral C (Cya = ciclosporina, Fk = tacrolimus, MF = micofenolato) (pα = 0,14), para recidiva histológica viral C e uso de Fk+MF A rejeição celular aguda (RCA) ocorreu em 127 pacientes (42,8%). A ocorrência de RCA de qualquer intensidade não foi associada a uma maior incidência de recidiva viral C, visto que 73 pacientes (24,4%) tiveram RCA e recidiva e 82 pacientes (27,4%) tiveram recidiva sem ter tido RCA em nenhum momento (RR 1,19 ; IC = 0,96 1,48) (pα = 0,14). Concomitantemente, 54 pacientes (18,1%) apresentaram RCA sem recidiva e 88 pacientes (29,4%) não tiveram nenhum dos dois eventos de interesse. 36

37 O Gráfico 3 ilustra a incidência de RCA nos pacientes em estudo, conforme o número de episódios ocorridos. Um episódio de RCA foi definido a priori como tendo o tempo máximo de duração de 6 meses. Gráfico 3 Incidência de recidiva histológica viral C com relação ao número de episódios de RCA (pα > 0,05) Os Gráficos 4, 5 e 6 ilustram a distribuição da ocorrência de recidiva histológica nos pacientes sem RCA, com somente um episódio de RCA e com dois ou mais episódios, respectivamente. Os pacientes que apresentaram dois ou mais episódios de RCA, e que utilizaram como esquema imunossupressor tacrolimus associado a micofenolato, tiveram uma incidência significativamente maior de recidiva viral C histológica do que os pacientes tratados com os outros esquemas imunossupressores nessa situação. A ocorrência de recidiva viral histológica e a presença ou não de rejeição associada, conforme o esquema imunossupressor, estão no Gráfico 7. Gráfico 4 Incidência de recidiva histológica viral C conforme o esquema de imunossupressão em pacientes sem rejeição celular aguda (RCA) (Cya = ciclosporina, Fk = tacrolimus, MF = micofenolato) (pα > 0,05) 37

38 Gráfico 5 Esquema de imunossupressão e incidência de recidiva histológica viral C em pacientes com um episódio de RCA (Cya = ciclosporina, Fk = tacrolimus, MF = micofenolato)(pα > 0,05) No Gráfico 6 pode ser observado que quando se agrupa todos 17 pacientes em uso de FK + MF, com dois ou mais episódios de RCA, existe uma associação com recidiva viral (pα = 0,013). Na Tabela 6 esta associação está demostrada através da análise de 25 pacientes (8,42%) com mais de dois episódios de RCA, que, independentemente do agente imunossupressor, apresentaram uma incidência maior de recidiva viral C do que os 12 pacientes com um episódio isolado de RCA (4,04%) (pα = 0,034). Gráfico 6 Esquema de imunossupressão e incidência de recidiva histológica viral C em pacientes com dois ou mais episódios de RCA (Cya = ciclosporina, Fk = tacrolimus, MF = micofenolato) (pα = 0,013) 38

39 Gráfico 7 Recidiva histológica viral C e rejeição celular aguda (RCA) conforme o esquema de imunossupressão (Cya = ciclosporina, Fk = tacrolimus, MF = micofenolato) (pα > 0,05) As Tabelas 5, 6 e 7 também revelam o número de episódios de RCA e sua associação com a incidência de recidiva histológica viral C. Tabela 5 Número de episódios de RCA e incidência de recidiva viral C com recidiva sem recidiva p n % n % sem RCA 81 27, ,63 ns RCA 1x 49 16, ,14 ns RCA 2x 21 7, ,37 ns RCA 3x 3 1,01 2 0,67 ns RCA 4x 1 0,34 0 0,00 ns Total , ,8 ns Tabela 6 Episódios de RCA agrupados e incidência de recidiva viral C com recidiva sem recidiva p n % n % sem RCA 81 27, ,63 ns RCA 1x 49 16, ,14 ns RCA > 2x 25 8, ,04 0,034 Total , ,80 39

40 Não houve associação do RAI, que define a intensidade do episódio de RCA, quando comparado com a recidiva e evolução da fibrose. A Tabela 7 ilustra a frequência da intensidade dos episódio de RCA. A Tabela 8 apresenta o grau de atividade inflamatória nas primeiras biópsias de cada paciente, conforme o índice de rejeição aguda (RAI). Tabela 7 Freqüência de intensidade dos episódios de RCA RAI n % , , , , , , , ,3 total ,0 Tabela 8 - Atividade inflamatória nas primeiras biópsias METAVIR n % % geral A ,1 40,5 A ,6 10,7 A3 2 1,3 0,6 total ,0 51,8 As biópsias hepáticas foram realizadas em 240 pacientes (80,3%) da amostra estudada. Trinta pacientes (1% do total de casos ou 1,8% dos pacientes com recidiva histológica) tiveram suas primeiras biópsias hepáticas, realizadas após o TOF, revelando algum grau de inflamação hepática compatível com dano viral C, porém sem o aparecimento de fibrose (METAVIR Ax F0). Estes pacientes se apresentaram com graus variados de atividade inflamatória portal, sendo o METAVIR A1 o mais preponderante, ocorrendo em 90% destes casos. A ocorrência de biópsia hepática normal (ausência de rejeição ou indeterminada para rejeição RAI 1) foi encontrada em 130 pacientes (43,8%) em algum momento do seguimento, ao passo que 166 pacientes (55,5%) já apresentaram alguma alteração compatível com recidiva viral C, na primeira biópsia realizada. A recidiva histológica, definida como qualquer grau de fibrose ou de infiltrado 40

41 linfocitário portal (METAVIR A1 a A3 ou F1 a F4), foi encontrada em 155 pacientes (51,8%) dos 299 casos. Somente 89 (29,8%) pacientes tiveram pelo menos 2 biópsias sequenciais, em que foi possível avaliar a progressão da fibrose. Dezesseis pacientes (6,6%), dos 150 com fibrose detectada na primeira biópsia, desenvolveram cirrose ao longo do tempo em estudo. Em 5 casos havia infiltrado inflamatório na primeira biópsia sem fibrose (Ax F0) A taxa de progressão da fibrose global (TPF) foi de 0,86 UF/ano, em 89 pacientes com mais de uma biópsia realizada, a qualquer tempo. Vinte e seis pacientes (29,2%) não apresentaram progressão de fibrose durante o período de acompanhamento. Seis pacientes (6,7%), em uso de tratamento antiviral, apresentaram regressão da fibrose, quando considerada a PBH pós-tratamento. Foram consideradas as seguintes variáveis dicotômicas relacionadas ao receptor para avaliar sua relação com a TPF: idade maior ou igual a 55 anos na data do TOF, gênero, presença ou não de RCA, antigenemia positiva ou negativa para CMV, uso de prednisona por 20 meses ou mais, imunossupressão com tacrolimus ou ciclosporina e realização de tratamento anti-viral ou não. As variáveis relacionadas ao doador e ao enxerto hepático são: idade, tempo de isquemia fria e esteatose. As Tabelas 9, 10 e 11 ilustram os dados e a importância destas variáveis dicotômicas através de análise multivariada por regressão logística. Na Tabela 9 percebe-se a associação das variáveis relacionadas aos receptores com a taxa de progressão da fibrose. A única variável relacionada com significância estatística foi o tipo de imunossupressor. A TPF no grupo que usou tacrolimus, independentemente de sua associação com micofenolato, foi de 0,59UF/ano, enquanto o grupo da ciclosporina teve uma TPF de 0,28 UF/ano (pα = 0,014). Os receptores com 55 anos ou mais de idade no dia do TOF apresentaram uma TPF de 0,70 UF/ano, comparado aos pacientes com menos de 55 anos, com TPF de 0,35 UF/ano, porém sem significância estatística. (pα = 0,16) 41

42 Tabela 9 Variáveis do receptor relacionáveis a taxa de progressão da fibrose (TPF) n % mediana TPF Perc25 a perc75 pα Idade 55 anos < 55 anos 33 37,5 0,7 0 a 2, ,5 0,35 0 a 0,88 0,16 RCA Gênero masculino feminino presente ausente 53 59, ,5 0,4 0,51 0 a 1,72 0 a 1, ,4 0,56 0 a 1, ,6 0,39 0 a 1,70 0,88 0,94 CMV positivo negativo 15 17,1 0,36 0 a 0, ,9 0,44 0 a 1,59 0,96 Prednisona 20 meses 50 56,8 0,37 0 a 1,44 < 20 meses 38 43,2 0,6 0 a 2,67 0,43 IMS Ciclosporina 35 39,8 0,28 0 a 0,86 Tacrolimus 53 61,2 0,59 0 a 1,91 0,014 RCA: rejeição celular aguda; CMV: antigenemia para citomegalovirus; IMS: imunossupressor; Com relação às variáveis atribuídas aos doadores hepáticos, expostas na Tabela 10, pode se observar uma associação positiva entre o tempo de isquemia fria (TIF) prolongado e a TPF. Os 25 enxertos hepáticos com 12 ou mais horas de isquemia fria apresentaram TPF de 1,60 UF/ano, ao passo que os enxertos com menos de 12 horas de isquemia tiveram TPF de 0,31 UF/ano. (pα = 0,19). A idade dos doadores não evidenciou significância estatística, quando analisada usando-se 40 ou 45 anos como ponto de corte (pα = 0,25). A TPF nos doadores com mais de 45 anos foi de 0,59 UF/ano e dos doadores com menos de 45 anos foi de 0,35 UF/ano. 42

43 Tabela 10 Variáveis relacionadas aos doadores* associadas à progressão da fibrose TPF n % mediana Perc25 a perc75 pα Idade 45 anos 42 48,3 0,59 0 a 1,70 < 45 anos 45 51,7 0,35 0 a 1,17 0,25 TIF < 12 h 55 68,7 0,31 0 a 0,87 12 h 25 31,3 1,6 0 a 3,0 0,019 Esteatose 30% 78 89,6 0,42 0 a 1,43 >30 % 9 10,4 0,53 0,1 a 2,0 0,58 TIF: Tempo de isquemia fria * análise em 87 casos e 2 censurados Os resultados da análise multivariada, que considerou os fatores em estudo referentes a doadores e receptores, e sua associação com a TPF, estão expostos na Tabela 11. A variável que manteve significância estatística perante as demais foi o TIF maior do que 12 horas (pα = 0,03). Tabela 11 Taxa de progressão de fibrose conforme fatores relacionados com o doador e o receptor Receptor mediana UF/ano Taxa de progressão da fibrose Percentil 25 a 75 Idade > ou = a 55 anos 0,71 0 a 2,01 0,91 Sexo masculino 0,41 0 a 1, RCA 0,56 0 a 1,51 0,60 CMV+ 0,36 0 a 0,70 0,73 Prednisona > 20 meses 0,37 0 a 1,44 0,93 Tacrolimus 0,59 0 a 1,91 0,16 Doador Idade doador > 45 anos 0,59 0 a 1,7 0,54 TIF > 12 horas 1,60 0 a 3,0 0,03 Esteatose > 30 % 0,53 0,1 a 2,0 0,73 RCA: rejeição celular aguda; CMV: antigenemia para citomegalovirus;tif: Tempo de isquemia fria pα 43

44 A incidência de F1 nos 299 pacientes estudados foi de 31,1 % (93 casos). A estimativa da média de tempo de seguimento até a primeira biópsia com F1 foi de 114 meses (9 anos e meio; DP = 4,7 meses; IC 95% = 104,9 a 123,3 meses). O Gráfico 8 ilustra a curva de progressão da fibrose até a graduação F1 da classificação de METAVIR. Gráfico 8 Curva de progressão da fibrose até a graduação F1 da classificação de METAVIR, em meses A incidência de F2 nos 299 pacientes estudados foi de 11,4 % (34 casos). A média de tempo de seguimento até a primeira biópsia com F2 foi de 146 meses (12 anos; DP = 3,9 meses; IC 95% = 138,4 a 153,8 meses). O Gráfico 9 ilustra a curva de progressão da fibrose até a graduação F2 da classificação de METAVIR. Gráfico 9 Curva de progressão da fibrose até a graduação F2 da classificação de METAVIR, em meses 44

45 A incidência de F3 nos 299 pacientes estudados foi de 13.4 % (40 casos). A média de tempo de seguimento até a primeira biópsia com F3 foi de 144,5 meses (12 anos; DP = 3,9 meses; IC 95% = 137,0 a 152,2 meses). O Gráfico 10 ilustra a curva de progressão da fibrose até a graduação F3 da classificação de METAVIR. Gráfico 10 Curva de progressão da fibrose até a graduação F3 da classificação de METAVIR, em meses A incidência de F4 nos pacientes 299 estudados foi de 6,7 % (20 casos). A média de tempo de seguimento até a primeira biópsia com F4 foi de 153,5 meses (12 anos e 10 meses; DP = 3,6 meses; IC 95% = 146,5 a 160,6 meses). O Gráfico 11 ilustra a curva de progressão da fibrose até a graduação F4 da classificação de METAVIR. Gráfico 11 Curva de progressão da fibrose até a graduação F4 da classificação de METAVIR, em meses 45