DOENÇA RENAL CRÔNICA: diagnóstico, estadiamento e condutas terapêuticas

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1 DOENÇA RENAL CRÔNICA: diagnóstico, estadiamento e condutas terapêuticas 1

2 Sumário 1. Conceito Epidemiologia DRC versus Lesão Renal Aguda(LRA) Marcadores da lesão crônica: Danos vasculares Dano ao parênquima renal Dano ao sistema coletor Estadiamento da DRC Avaliação da TFG estimada Como definir as categorias de TFG estimada na DRC? Avaliação da albuminúria Por que dosar albumina urinária (albuminúria) e não proteína total urinária (proteinúria)? Que método laboratorial deve ser utilizado para dosar a albuminúria na prática clínica? Como definir as categorias de albuminúria na DRC? Estadiamento da DRC, utilizando-se a combinação TFG estimada, albuminúria e causa da DRC- esquema TAC Quando e como rastrear a DRC? Aspectos terapêuticos da DRC: orientações práticas para nefroproteção Manejo da hipertensão arterial sistêmica (HAS)/bloqueio do sistema renina- angiotensinaaldosterona(sraa) Ingestão proteica e ingestão de sal Controle glicêmico Manejo da hiperuricemia Aspectos terapêuticos da DRC: orientações práticas para a redução de complicações da DRC e cardioproteção Anemia Doença mineral óssea (DMO) Acidose metabólica Proteção cardiovascular DRC e manejo de fármacos

3 6.6- Imunizações específicas na DRC Preparo e indicações para terapia renal substitutiva(trs) Referências

4 DOENÇA RENAL CRÔNICA: diagnóstico, estadiamento e condutas terapêuticas 1. Conceito Doença renal crônica (DRC) pode ser definida como qualquer alteração na função ou na estrutura renal, que persista por mais de três meses e que tenha implicações para a saúde humana. A inclusão de implicações para saúde permite excluir da definição as discretas variações da normalidade ou alterações anatômicas não relacionadas a desfechos clínicos adversos Epidemiologia A ocorrência de DRC tem aumentado de forma explosiva em todo mundo, sendo estimada uma prevalência dessa condição na população norte-americana próxima a 13%. 2,3 A maioria desses pacientes encontra-se em estádios não dialíticos, pois existem 100 vezes mais pacientes em estádios 1 a 4 que pacientes em estádio 5 da DRC. Portanto, são necessários esforços com o objetivo de estruturar os cuidados clínicos, com foco em nefroproteção, e de reduzir esse número crescente de pacientes que necessitarão de terapia renal substitutiva em escala global. 4 Embora não tenhamos dados robustos sobre a epidemiologia da DRC em nosso meio, projeta-se que o problema tenha magnitude semelhante, colocando-o no foco das políticas de saúde no Brasil. Especula-se que as principais causas para essa escalada epidêmica da DRC sejam o envelhecimento populacional e o aumento da prevalência da obesidade e suas complicações metabólicas DRC versus Lesão Renal Aguda(LRA) A definição acima contempla o aspecto cronológico da evolução da DRC para diferenciá-la dos quadros agudos em virtude da apresentação clínica do paciente, dos achados laboratoriais e de métodos de imagem. Embora arbitrário, o ponto de corte de três meses tem implicações prognósticas e permite ao clínico um planejamento terapêutico de longo prazo e com ênfase em medidas que sejam capazes de atenuar a evolução da doença. O termo crônico não é sinal de irreversível, sendo possível a restauração total ou parcial do dano renal em algumas condições Marcadores da lesão crônica: Os marcadores de lesão renal podem ser divididos em dois grandes grupos: perda da capacidade filtração e/ou dano estrutural renal Embora esse dois marcadores comumente coexistam, há situações nas quais existe dano na estrutura renal com capacidade de filtração ainda preservada. Exemplo: hematúria glomerular isolada. Esse conceito é importante porque, dessa forma, pode-se definir uma ou outra alteração 4

5 como indicador de DRC, o que nos permite contemplar um leque muito maior de entidades patológicas. 4 Embora o rim seja muito mais do que um filtro biológico, exercendo funções excretoras e endócrino-metabólicas, podemos utilizar a taxa de filtração glomerular(tfg) como um marcador global das funções renais (uma vez que as outras funções renais declinam em paralelo à TFG). Também de modo arbitrário, pode-se assumir a TFG menor que 60ml/min/1.73m2 por mais de três meses como definidor de DRC. 5,6,7 Tal definição se baseia nas implicações clínicas de reduções abaixo desse valor: (1)- risco de nefrotoxidade por drogas e necessidade de ajustes posológicos; (2)- risco de complicações endócrino-metabólicas, com destaque para anemia e doença mineral óssea; (3)- risco cardiovascular aumentado. 8,9 Além disso, a TFG abaixo de 60ml/min se acompanha quase sempre de alterações estruturais renais. Em algumas condições como insuficiência cardíaca, cirrose hepática, hipotireoidismo, doação de rim (a TFG após a doação é cerca de 70% menor que da pré-doação) e desnutrição, a TFG pode estar baixa sem lesão estrutural renal. 3,4 Embora possa existir uma perda fisiológica da TFG com o envelhecimento, sua redução abaixo de 60ml/min./1.73m2 deve ser considerada como DRC, tendo em vista a piora de desfechos clínicos observados abaixo desse ponto de corte mesmo nessa população. 8,9,10,11,12,13 O dano estrutural, com ou sem redução da TFG, pode ocorrer em qualquer dos compartimentos anatômicos renais (vasos, parênquima ou sistema coletor). O diagnóstico será feito pelo exame clínico, exames laboratoriais e/ou métodos de imagem Danos vasculares O compartimento vascular pode ser subdivido: (A)-compartimento macrovascular que é lesado principalmente na hipertensão renovasular, na nefropatia isquêmica, na nefroesclerose (benigna e maligna), na síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) e nas vasculites de grandes e médias artérias; (B)-compartimento microvascular comprometido nas vasculites de pequenos vasos e SAAF Dano ao parênquima renal Principais marcadores de dano ao parênquima renal: (A)- proteinúria: pode ser de origem glomerular (predomínio de albumina) ou tubular (predomínio de proteínas de baixo peso molecular); (B)- hematúria glomerular: caracterizada por eritrócitos dismórficos (codócitos, acantócitos); (C)- cilindrúria e /ou leucocitúria: apontam para lesões da barreira de filtração glomerular (exemplo: cilindros eritrocitários nas glomerulonefrites) ou para agressões ao compartimento túbulo-intersticial (exemplos: cilindros leucocitários na pielonefrite aguda ou piúria estéril na nefrite intersticial aguda); 5

6 (D)- alterações do ph urinário ou densidade urinária: são marcadores da capacidade dos túbulos renais de acidificar e concentrar a urina (exemplos: hipostenúria no diabetes insipidus e ph urinário inapropriadamente elevado na acidose tubular renal tipo 1); (E)- alterações detectadas em métodos de imagem: redução do tamanho renal, aumento da ecogenicidade, perda da diferenciação córtico-medular, cicatrizes renais; massas; cistos; (F)- alterações detectadas por biópsias/histologia renal: glomerulopatias, nefropatias túbulointersticiais, vasculites Dano ao sistema coletor Em regra, são detectados por métodos de imagem: dilatação pielocalicinal, refluxo vesico-ureteral, cálculos. 3. Estadiamento da DRC Qualquer sistema de classificação ou estadiamento de doenças deve ter como premissas fundamentais (1)- capacidade preditiva e acurácia prognóstica; (2)- capacidade de orientar o tratamento; (3)- utilização de marcadores clínicos, laboratoriais, de imagem ou histológicos de fácil aplicação clínica. No contexto da DRC, os marcadores que preenchem esses critérios são a TFG estimada e a albuminúria Avaliação da TFG estimada O padrão-ouro para estimar a TFG é a medida do clearence (depuração) de marcadores exógenos que tenham nível sérico controlado e constante, que não sejam gerados pelo organismo e que não sejam secretados pelo rim. Tendo em vista a complexidade desse tipo de medida e sua dificuldade de emprego na prática clínica, tem sido utilizada a estimativa da TFG por meio de fórmulas matemáticas, cuja obtenção obedece aos seguintes princípios (3): (A)- existem marcadores endógenos da filtração glomerular que podem ter nível sérico facilmente determinado na prática clínica: creatinina, cistatina C; (B)- fatores não relacionados à filtração glomerular do marcador, mas com capacidade de interferir na geração e no nível sérico desse marcador, podem ser previstos por variáveis clínicas (exemplos: gênero, idade, etnia, peso). (C)- pode-se medir a taxa de filtração por meio de métodos acurados em amostras populacionais representativas e, a partir daí, construir equações utilizando-se marcadores endógenos e variáveis clínicas com capacidades de predizer as TFG medidas com elevada chance de acerto. Corolários desses princípios: (1) O uso isolado do nível sérico do marcador deve ser abandonado na prática clínica, uma vez que sua determinação pode ser influenciada por fatores não relacionados à filtração glomerular. Essa interferência pode estar relacionada à geração endógena, secreção tubular ou à excreção extrarrenal do marcador. 6

7 (2)- Os métodos laboratoriais para dosagem do nível sérico dos marcadores devem ser padronizados e calibrados por referências internacionais (espectrometria de massa isotópica, cuja sigla em inglês é IDMS), permitindo comparações em diferentes populações e no mesmo indivíduo ao longo do tempo. Qualquer fórmula que utilize creatinina ou sistina C não padronizada não deveria ser empregada. (2)- Não tomar clearense de creatinina (Cr) estimado como sinônimo da TFG estimada: em fases mais avançadas da DRC, o mecanismo de secreção tubular superestima o clearense de creatinina quando comparado à TFG. Embora ainda muito utilizada, a fórmula de Cockcroft and Gault estima o ClCr e não a TFG, além de ter sido originada de estudos que não utilizaram creatinina padronizadas e com calibração IDMS. Por esses motivos, recomenda-se que essa fórmula não seja utilizada nas atuais estimativas da TFG. (3)- Os laboratórios deveriam liberar os resultados de creatinina ou cistatina C séricas (padronizadas e com calibração IDMS) com suas respectivas fórmulas. Também, para efeitos de normatização e comparação interindividual, a TFG estimada deve ser medida em ml/min/1,73m 2. (4)- A precisão dos métodos laboratoriais na dosagem sérica dos marcadores, seja com creatinina, seja com cistatina C, é menor em baixas concentrações, tornando a fórmulas menos precisas na predição dos níveis mais elevados de TFG. (4)- Para que o marcador endógeno seja empregado em fórmulas, seu nível sérico deve ser estável (geração = excreção). Portanto, não são aplicáveis nos cenários de lesão renal aguda (LRA). (6)- A geração endógena e ingestão dietética, secreção tubular, excreção extrar-renal do marcador, ou erros de leitura dos ensaios laboratoriais podem interferir no nível sérico do marcador e, portanto, gerar erro na estimativa da taxa de filtração Como estimar a TFG na prática clínica? Existem duas fórmulas com excelente acurácia para estimar a TFG a partir da creatinina sérica que podem ser empregadas na prática clínica: 14,15,16,17,18 a fórmula obtida pelo estudo MDRD e a fórmula CKD-EPI, ambas disponíveis no sítio eletrônico da Sociedade Brasileira de Nefrologia A chance de viés com fórmula CKD-EPI é menor quando comparada com a fórmula MDRD, sobretudo para níveis de TFG maior ou igual a 60ml/min. Essa imprecisão da fórmula MDRD em níveis mais elevados de TFG fez com que surgissem recomendações aos laboratórios de não se utilizar o valor numérico da TFG quando superior a 60ml/min/1.73m 2 : nesses casos, o resultado deve ser liberado como TFG > 60ml/min/1.73m 2, independemente do valor obtido 3,18. Quando se utiliza a fórmula CKD-EPI, o laboratório pode liberar o valor numérico dos níveis de TFG acima de 60ml/min/1.73m 2. Quando comparada à fórmula MDRD, a CKD EPI tende a provocar menores desvios para baixo na estimativa TFG, sobretudo em jovens, mulheres e brancos. Os maiores valores de TFG obtidos com CKD-EPI podem reclassificar o estádio da DRC para melhor, com óbvias implicações prognósticas e de manejo clínico. 19 FONTE: 7

8 O bom desempenho da fórmula CKD EPI em níveis mais elevados de TFG, aliado ao menor viés e desvio para baixo na estimativa da TFG nos vários grupos populacionais estudados, tem colocado essa fórmula como a ferramenta preferencial para a estimativa da TFG na prática clínica. 3 Os problemas da creatinina sérica como marcador endógeno da filtração glomerular são transpostos para as fórmulas de estimativa da TFG e estão resumidas no QUADRO 1. 3,20 QUADRO 1 - Fontes de Erros na Estimativa da TFG Baseada na Creatinina Sérica Fonte de erro Variações na geração endógena da creatinina Variações na secreção tubular da creatinina Variações no volume extra-celular (VEC) Exemplo - etnia - extremos de massa muscular - doenças causadoras de sarcopenia - dieta hiperproteica - uso de suplementos de creatinina - redução na secreção tubular relacionada a drogas: trimetoprim, cimetidina, fenofibrato - diluição da creatinina sérica em condições de expansão do VEC - tipo de ensaio laboratorial empregado (ensaios enzimáticos são mais acurados que ensaios cromogênicos), Variações por erros de leitura - maior imprecisão da dosagens laboratoriais em baixas concentrações, - interferência na leitura provocada por outras substâncias circulantes (bilirrubinas: desvios para baixo na leitura; cefalosporinas e corpos cetônicos: desvios para cima na leitura) Para contornar esses problemas, foi identificado um novo marcador endógeno da filtração glomerular, que não sofre influência da massa muscular e não é secretado pelos túbulos: a cistatina C. Várias fórmulas utilizando cistatina C como marcador (combinadas ou não com creatinina sérica) foram desenvolvidas, e há fortes evidências da melhor acurácia dessas fórmulas na estimativa da TFG e na predição de desfechos clínicos. 3,14,18 A principal utilidade clínica dessas fórmulas é para pacientes com TFG estimada entre ml/min/1.73m2, mas sem outros marcadores de doença renal crônica. Nesses casos, o emprego de fórmulas, utilizando-se cistatina C (sobretudo fórmulas que combinem cistatina C e creatinina) podem revelar níveis de TFG > 60ml/min/1.73m2, retirando-se do paciente o rótulo de portador 8

9 de DRC. 20 Além disso, a fórmula CKD-EPI cistatina- creatinina de 2012 dispensa o emprego da variável etnia, sendo potencialmente útil para populações miscigenadas. Apesar das vantagens, a cistatina C não é um marcador perfeito e pode ter sua dosagem influenciada por fatores não relacionados à TFG (geração endógena, excreção extrarrenal, erros de leitura, como etnia, tireoidopatias, uso de corticoide e obesidade. 3, Como definir as categorias de TFG estimada na DRC? As categorias de TFG na DRC podem ser definidas conforme esquematizado no QUADRO 2 abaixo: 3 QUADRO 2 - Categorias de Taxas de Filtração Glomerular -TFG T1 90 T Categorias de TFG estimada ml/min/1.73m2) T3a T3b T T5 < Avaliação da albuminúria A albumina representa a principal proteína urinária, e o aumento de sua excreção é comum na DRC. O resultado de sua dosagem tem valor preditivo para desfechos clínicos adversos, tanto renais quanto cardiovasculares. 2, Por que dosar albumina urinária (albuminúria) e não proteína total urinária (proteinúria)? Os testes laboratoriais empregados para dosagem de proteínas totais na urina, seja por meio do uso de fitas reagentes ou medida da concentração urinária de proteínas, apresentam baixa sensibilidade para detecção de baixas concentrações urinárias de albumina, comprometendo a acurácia diagnóstica em estádios mais incipientes da DRC. Acesso a essa fórmula pode ser feito no link: 9

10 Que método laboratorial deve ser utilizado para dosar a albuminúria na prática clínica? O método padrão-ouro é a taxa de excreção da albumina em urina de 24 horas. Os principais entraves para o uso clínico desse método são os erros de coletas, sobretudo em pacientes pouco cooperativos ou com déficits cognitivos, e os distúrbios miccionais. A medida da concentração urinária de albumina isoladamente não deve ser utilizada em virtude da influência da diluição da urina, e essa falta de acurácia também se aplica para fitas de avaliação semiquantitativa da albumina urinária. Como a excreção urinária da creatinina é mais ou menos estável ao longo de 24 horas, pode-se utilizar sua concentração para normatizar o uso da concentração urinária de albumina, empregando-se, assim, a relação albumina/ creatinina em amostra urinária (RAC). Essa relação tem mostrado excelente correlação com a taxa de excreção em urina de 24 horas. 8 Embora possam ser utilizadas amostras randômicas de urina, o uso da primeira amostra de urina da manhã elimina potenciais alterações ortostáticas da albuminúria e deve ser o método utilizado preferencial na prática clínica. 3 Apesar da excelente correlação com a taxa de excreção da albumina em urina de 24h, a RAC tende a superestimar essa excreção em indivíduos com menor massa muscular, em virtude da menor excreção urinária de creatinina nesse cenário. Outro importante ponto de atenção para os clínicos diz respeito a potenciais fatores que afetam transitoriamente a RAC: variabilidade biológica na excreção urinária de albumina, infecção urinária, exercícios, contaminação da urina com sangue menstrual, tornando-se necessário que a albuminúria alterada seja confirmada em uma segunda avaliação, que deve ser realizada em intervalo de pelo menos três meses para preencher o critério de DRC Como definir as categorias de albuminúria na DRC? As categorias de albuminúria na DRC podem ser definidas conforme esquematizado no QUADRO a seguir: 3 QUADRO 3- Categorias de Albuminúria Categorias de albuminúria(mg/g de creatinina) A1 A2 A3 Categoria de albuminúria na DRC Normal a levemente aumentada Moderadamente aumentada Intensamente aumentada < mg/g >300mg/g 10

11 Tendo em vista sua imprecisão e risco de má interpretação, o termo microalbuminúria deve ser evitado, utilizando-se a terminologia descrita no QUADRO acima Estadiamento da DRC, utilizando-se a combinação TFG estimada, albuminúria e causa da DRC- esquema TAC O esquema TAC de estadiamento combina a capacidade da TFG e albuminúria em predizer desfechos (renais e não renais), além de auxiliar no manejo clínico específico ao descrever a causa da DRC. As principais causas de DRC podem ser classificadas conforme o compartimento renal predominantemente afetado: (1)- glomerular; (2)- túbulo-intersticial;(3)- vascular; (4)- cístico. No QUADRO 4, a combinação de categorias de TFG e albuminúria gera 18 células, cada uma delas representando um estádio da DRC. A avaliação do risco nesse sistema de estadiamento é qualitativa, sendo ilustrada por meio de cores. Categorias de TFG(ml/min/1.73m²) QUADRO 4- Estadiamento da DRC Baseado no Esquema TAC Categorias de albuminúria(mg/g de creatinina) A1 A2 A3 Estadiamento da DRC baseado nas categorias de TFG e albuminúria Normal levemente aumentada a Moderadamente aumentada Intensamente aumentada <30mg/g mg/g >300mg/g T1 90 Categorias de TFG(ml/min/1.73 m²) T T3a T3b T T5 <15 11

12 Legenda: Verde: baixo risco Amarelo: risco moderado - Alaranjado: alto risco - Vermelho: muito alto risco Além da definição de risco, o esquema TAC de estadiamento pode ser utilizado para guiar a frequência do acompanhamento clínico dos portadores de DRC, além de orientar o momento de encaminhar o paciente para o especialista, conforme demonstrado no QUADRO 5. 3 QUADRO 5- Frequência de Avaliações e Necessidade de Encaminhamento para o Nefrologista Categorias de albuminúria(mg/g de creatinina) Frequência de consultas anuais e momento de encaminhamento para nefrologista conforme o estadiamento da DRC A1 A2 A3 Normal levemente aumentada a Moderadamente aumentada Intensamente aumentada <30mg/g mg/g >300mg/g T * Categorias de TFG(ml/min/1.73 m²) T * T3a * T3b * de acordo com o TAC Legenda: 1: uma avaliação anual; 2: avaliações semestrais; 3: três avaliações anuais; 4: pelo menos, quatro avaliações anuais. *encaminhamento para o nefrologista T * 3* pelo menos 4* T5 <15 pelo menos 4* pelo menos 4* pelo menos 4* 4. Quando e como rastrear a DRC? O rastreamento da DRC deve ser feito por meio da TFG estimada pela creatinina sérica e pela RAC, em primeira urina da manhã nos portadores dos seguintes fatores de risco: diabetes, hipertensão, doença cardiovascular conhecida, dislipidemia, obesidade, síndrome metabólica, tabagismo, infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou vírus da hepatite C e presença de malignidade.2,3,4 12

13 5. Aspectos terapêuticos da DRC: orientações práticas para nefroproteção As orientações a seguir sobre nefroproteção são baseadas, principalmente, nas recomendações ou sugestões do KDIGO Manejo da hipertensão arterial sistêmica (HAS)/bloqueio do sistema renina- angiotensinaaldosterona(sraa) QUADRO 6- Manejo da Hipertensão Arterial - Bloqueio do Sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona Condição clínica Condutas clínicas e orientação terapêutica DRC em geral e RAC< 30mg/g DRC em diabéticos com RAC entre mg/g DRC em não diabéticos com RAC entre >300mg/g PA alvo 140 X 90 mmhg- preferir inibidores enzima conversora da angiotensina (ieca) ou bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina(bra) como terapia inicial. Usar ieca ou BRA (PA alvo 130 x 80 mmhg). Mesmo em níveis mais reduzidos de TFG, o efeito nefroprotetor se mantém, e o bloqueio do SRAA deve ser tentado (iniciar terapia com baixas doses se TFG<45ml/min/1.73m 2 ). Suspender esses medicamentos em intercorrências agudas com risco de LRA superposta a DRC, antes do uso de contrastes iodados, colonoscopia, ou grandes cirurgias. Usar ieca ou BRA- PA alvo 130 x 80 mmhg. Mesmo em níveis mais reduzidos de TFG, o efeito nefroprotetor se mantém, e o bloqueio do SRAA deve ser tentado (iniciar terapia com baixas doses se TFG<45ml/min/1.73m 2 ). Suspender esses medicamentos em intercorrências agudas com risco de LRA superposta a DRC, antes do uso de 13

14 contrastes iodados, colonoscopia, ou grandes cirurgias. DRC e idosos acima de 75 anos DRC em geral DRC em geral PA alvo 140 X 90 mmhg- além de ieca ou BRA, poderão ser usados diuréticos ou bloqueador de canal de cálcio como terapia inicial. Evitar reduções agressivas da PA, sobretudo se hipotensão ortostática e/ou sintomas após início da terapia. Evitar o duplo bloqueio do SRAA com ieca e BRA. Evitar inibidores diretos da renina em combinação com ieca ou BRA Ingestão proteica e ingestão de sal QUADRO 7- Recomendações de Ingestão Proteica e Salina na DRC Condição clínica DRC com TFG < 30ml/min/1,73m 2 (categorias G4 e G5) DRC com TFG> 30ml/min/1,73m 2 (categorias G4 e G5) DRC em geral Condutas clínicas e orientação terapêutica Reduzir ingestão proteica para 0,8g/kg/dia (parece não haver benefícios com reduções abaixo desse valor, podendo haver riscos com reduções muito intensas). Evitar ingestão proteica acima de 1,3g/kg/dia. Ingestão de sal (cloreto de sódio) deve ser< 5g/dia(< 2 g de sódio/dia). 14

15 5.3- Controle glicêmico QUADRO 8- DRC e Controle Glicêmico Condição clínica DRC e Diabetes Mellitus- com ou sem nefropatia DRC e Diabetes Mellitus DRC e Diabetes Mellitus Uso de hipoglicemiantes orais na DRC Condutas clínicas e orientação terapêutica Hemoglobina A1c (HgA1c) próxima de 7% para prevenir ou retardar a progressão da nefropatia diabética. Tolerar alvos mais elevados de Hg A1c nos estágios mais avançados de DRC devido ao risco de hipoglicemia. Estratégia deve incluir, além do controle glicêmico, multi- intervenções: controle da HAS, uso de ieca ou BRA se RAC> 30mg/g. Considerar uso de estatina e/ou antiplaquetários. 1- Sulfonilureias: preferir baixas dose de drogas de maior eliminação hepática (exemplos: glicazida, glipizida). 2- Biguanidas:suspender metformina com TFG < 30ml/mim/1.73m Manejo da hiperuricemia QUADRO 9- DRC e Hiperuricemia Condição clínica DRC e hiperuricemia assintomática Condutas clínicas e orientação terapêutica Uso de alopurinol se ácido úrico acima de 13mg/dl em homens e 10mg/dl em mulheres. 15

16 6. Aspectos terapêuticos da DRC: orientações práticas para a redução de complicações da DRC e cardioproteção 6.1 Anemia O diagnóstico de anemia na DRC será feito quando a concentração hemoglobina (Hg) sérica estiver abaixo de 13g/dl em homens e 12g/dl em mulheres. O QUADRO 10 abaixo resume as condutas clínicas e orientações terapêuticas em paciente com DRC. QUADRO 10- DRC e Anemia Condição clínica DRC em geral DRC em geral DRC e câncer Condutas clínicas e orientação terapêutica Pesquisar causas secundárias de anemia, sobretudo deficiência de ferro. Após corrigidas as causas secundárias, usar eritropoetina (Epo) para manter Hg alvo entre 10-12g/dl 1 (há risco de piora de desfechos cardiovasculares com Hg mais elevada). Evitar uso de Epo em pacientes com malignidades ativas ou recentemente tratadas. 2 Legenda: UI/kg/dose em até três doses semanais (via preferencial: subcutânea). 2-Devido ao potencial pro-oncogênico dos agentes estimuladores da eritropoiese. 16

17 6.2- Doença mineral óssea (DMO) As alterações no metabolismo mineral ósseo e suas repercussões na homeostasia do cálcio, fósforo, vitamina D e paratormônio intacto (PTHi) podem ocorrer precocemente no curso da DRC e geram três grandes grupos de desfecho clínicos: 1- calcificação extra-óssea: a calcificação vascular da DMO apresenta significativo impacto na morbimortalidade cardiovascular nos portadores de DRC; 2- doença óssea de alto remodelamento (osteíte fibrosa, que ocorre no contexto do hiperparatireoidismo secundário): além do aumento do risco cardiovascular quando associada a calcificações vasculares, provoca aumento significativo no risco de dor óssea, deformidades e fraturas; 3-doença óssea de baixo remodelamento (doença óssea adinâmica e osteomalácia): além do aumento do risco cardiovascular quando associada a calcificações vasculares, provoca aumento significativo no risco de dor óssea, deformidades e fraturas. Além dessas condições específicas, os pacientes portadores de DRC podem apresentar osteopenia/osteoporose, cujos fatores de risco são os mesmos da população geral. O QUADRO a seguir resume as principais orientações terapêuticas no manejo da DRC-DMO. QUADRO 11- DRC e Doença Mineral Óssea Condição clínica DRC com TFG < 45ml/min/1.73m 2 (categorias G3b-G5) Condutas clínicas e orientação terapêutica Realizar uma dosagem basal de: fósforo, cálcio, 25(OH) vitamina D, PTH intacto, fosfatase alcalina. Manter os níveis de fósforo sérico dentro da faixa da normalidade (conforme os valores de referência do laboratório que realiza o exame) com dieta e/ou uso de quelantes. DRC e deficiência de vitamina D DRC e hiperparatireoidismo secundário Considerar uso de colecalciferol em paciente com nível de 25(OH) vitamina D < 30ng/ml, hipo/normocalcêmicos. Se PTHi continuar acima do limite 17

18 superior do valor de referência após dieta, uso de quelante e normalização da 25(OH) vitamina D. Considerar uso de baixa dose de calcitriol em normo/hipocalcêmicos. DRC com TFG acima de 30ml/min/1.73m 2 e com PTHi normal DRC com TFG <30ml/min/1.73m 2 Indicações e uso de bifosfonatos devem ser os mesmos da população geral. Evitar uso de bifosfonatos (só usar em casos selecionados e com forte indicação clínica) Acidose metabólica QUADRO 12- DRC e Acidose Metabólica Condição clínica DRC nos grupos 3 e 4 do estadiamento TAC Condutas clínicas e orientação terapêutica Usar bicarbonato oral se concentração de bicarbonato sérico for < 22mmol/l 1. Legenda: 1- Para avaliação do estado ácido- básico, pode-se utilizar a gasometria venosa Proteção cardiovascular QUADRO 13- DRC e Proteção Cardiovascular DRC em geral Condição clínica DRC e uso de estatina Condutas clínicas e orientação terapêutica Todos os pacientes com DRC devem ser considerados de alto risco cardiovascular. 1- Pacientes com mais de 50 anos e TFG<60ml/min/1.73m 2 min: considerar uso de estatina. 18

19 2- Pacientes com DRC entre anos, usar estatina se doença arterial coronariana (DAC); diabetes; passado de acidente; vascular encefálico isquêmico ou estimativa de morte coronariana ou infarto agudo do miocárdio não fatal > 20% em 10 anos (escore de Framinghan). * DRC e uso de antiplaquetário DRC e DAC DRC e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) Considerar uso de AAS se diabetes; doença aterosclerótica conhecida; estimativa de morte coronariana ou infarto agudo do miocárdio não fatal > 20% em 10 anos (escore de Framinghan). DRC não deve mudar o nível de cuidado dos portadores de DAC (seja nos cuidados clínicos, seja nas indicações de revascularização). DRC não deve mudar o nível de cuidado dos portadores de ICC. Se houver significativa piora da função renal ou hipercalemia mesmo após reduções de dose de ieca/bra e diuréticos, considerar troca para vasodilatador direto (hidralazina) associado a mononitrato de isossorbida. Cautela no uso de espironolactona nas categorias mais avançadas de DRC(T3b, T4, T5). *link para cálculo do escore de Framinghan: 19

20 6.5- DRC e manejo de fármacos QUADRO 14- DRC e Manejo de Fármacos Condição clínica DRC em geral DRC com TFG < 60ml/min/1.73m 2 DRC e uso de metformina DRC e uso de contraste DRC e AINE Condutas clínicas e orientação terapêutica Usar fórmulas baseadas em cistatina ou, preferencialmente, medidas diretas da TFG (exemplo: métodos radioisotópicos) quando forem usadas drogas com elevada toxicidade e estreita janela terapêutica em pacientes nos quais as estimativas da TFG baseadas em creatinina não forem confiáveis (ver QUADRO 1). Não usar ou suspender drogas de excreção renal e/ou potencialmente nefrotóxicas em complicações agudas que aumentem os riscos de LRA superposta a DRC (ou com LRA superposta já instalada). Exemplos de fármacos que devem ser suspensos ou evitados: IECA, BRA, inibidores da aldosterona, AINE, aminoglicosídeos, metformina, lítio, digoxina. Suspender se TFG< 30ml/min/1.73m 2 ; usar com cautela com TFG entre 30-45ml/min/1.73m 2 1-Cuidados com uso contraste iodado: preferir agentes isosmolares, na menor dose possível e com prévio preparo (expansão volêmica com salina isotônica, associada ou não a n-acetilcisteína). Suspender ieca ou BRA antes do uso do contraste. 2- Cuidados com uso de gadolíneo: evitar uso se TFG< 15ml/min/1.73m 2 (caso seja necessário, dialisar o paciente após uso do contraste); se TFG< 30ml/min/1.73m 2, preferir preparações macrocíclicas. Evitar uso prolongado se TFG< 60ml/min/1.73m 2. Evitar uso em pacientes com TFG< 30ml/min/1.73m 2. Inibidores da COX2 são igualmente nefrotóxicos. ieca, BRA ou lítio podem piorar a nefrotoxicidade dos AINE. 20

21 Condição clínica DRC e quimioterápicos Uso de lítio DRC e anticoagulantes DRC e antibióticos Condutas clínicas e orientação terapêutica Evitar cisplatina se TFG < 30ml/min/1.73m 2. Usar doses reduzidas se TFG entre 30-60ml/min/1.73m 2 Evitar metotrexato se TFG<15ml/min/1.73m 2 ; reduzir dose se TFG< 60ml/min/1.73m 2 Pode ser nefrotóxico (sobretudo, por toxicidade tubular) mesmo com níveis séricos considerados terapêuticos: monitorizar íons e TFG pelo menos a cada seis meses em todos os usuários de lítio. Evitar uso de AINE nesses pacientes. Heparina de baixo peso molecular: usar metade da dose se TFG< 30ml/min/1.73m 2 Warfarina: usar baixas doses se TFG<30ml/min/1.73m 2 Ajustar dose de antibióticos de excreção renal conforme a TFG. 21

22 6.6- Imunizações específicas na DRC QUADRO 15- DRC e Imunizações DRC em geral Condição clínica DRC e TFG <30ml/min/1.73m 2, diabetes ou proteinúria nefrótica DRC e TFG <30ml/min/1.73m 2 Condutas clínicas e orientação terapêutica Vacinação anual contra influenza Vacinação pneumocócica polivalente (reforço a cada cinco anos). Vacinação contra hepatite B se não forem imunizados Preparo e indicações para terapia renal substitutiva(trs) Dados do DATASUS 22 revelam aumento crescente no número de pacientes em hemodiálise no Brasil: de 2008 a 2013, a taxa anual de pacientes em hemodiálise pmp, tratados apenas pelo SUS, passou de 352 ppm para 416 pmp (aumento de 18 %). Em 2013, havia pacientes em hemodiálise pelo SUS no Brasil, perfazendo uma taxa de 416pmp. Considerando um percentual de pacientes tratados pela saúde suplementar igual a 15%, poderíamos estimar a prevalência de pacientes em hemodiálise no Brasil em 489 pmp. Apesar do crescente aumento nos últimos anos, a prevalência pmp de pacientes em hemodiálise ainda está muito abaixo de países desenvolvidos: dados norte-americanos, 23 por exemplo, revelam prevalência em 2011 próxima a 1200 pmp (pouco superior ao dobro da prevalência estimada no Brasil). Se considerarmos que fatores de risco e características epidemiológicas da DRC em nosso país se aproximam cada vez mais dos países desenvolvidos, e que ainda possuímos uma rede assistencial de saúde insuficiente, podemos inferir que parte desses pacientes ou morrem ou encontram-se urêmicos à espera do início tardio da TRS. Considerando os dados do DATASUS, o custo com hemodiálise e cateteres em 2013 foi de, aproximadamente, 2 bilhões e 250 milhões de reais, representando aumento aproximado de 67%, quando comparado aos mesmos custos em Se, nos próximos seis anos, atingirmos níveis de prevalência hemodialítica próximos ao de países desenvolvidos, esse custo mais que dobrará. Para enfrentar o problema, as políticas de saúde, na esfera pública e suplementar, devem ser focadas em medidas custo-efetivas de prevenção e nefroproteção, com ênfase nos estádios não dialíticos da DRC. Iniciativa importante, nesse sentido, foi a publicação, em 2014, das DIRETRIZES CLINICAS PARA O CUIDADO AO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 25 22

23 No QUADRO 16, estão descritas as condutas terapêuticas indicadas de acordo com a condição clínica do paciente. QUADRO 16-Preparo e Indicações de TRS Condição clínica Condutas clínicas e orientação terapêutica DRC com TFG < 20ml/min/1.73m 2 Encaminhar para confecção de fístula arteriovenosa. DRC assintomático e com TFG< 8-10ml/min/1.73m 2 DRC em estádios avançados associada à pericardite, encefalopatia, diátese hemorrágica urêmica, hipervolemia refratária, distúrbio eletrolítico refratário, náuseas/vômitos persistentes, má nutrição Considerar início eletivo da terapia renal substitutivo (TRS). Inicio imediato da TRS. 23

24 7. Referências 1- KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney disease: Improving Global Outcomes(KDIGO) CKD work group.kdigo 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl) 2013;3: Saydah S, Eberhardt M, Rios Burnows N et al. Prevalence of chronic kidney disease and associated risk factors-united States, MMWR 2007;56: Bastos MG, Kirsztajn GM. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar para melhorar desfechos em pacientes ainda não submetidos a diálise. J Bras Nefrol 2011; 33(1): Chadban S, Briganti E, Kerr P, et al. Prevalende of Kidney damage in Australian adults: The AusDiab Kidney Study. J Am Soc Nephrol 2008; 14: National Kiney Foudantion. K/DOQI clinical practice for chronic kidney disease:evaluation,classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39-S Barai S, Gambhir S, Prasad N et al. Level of GFR ando protein-induced hyperfiltration in kidney donos: single-center experience in India. Am J Kidney Dis 2008; 51: Eastwood JB, Kerry SM, Plange-Rhule J et al. Assesment of GFR by four methods in adults in Ashanti, Ghana: the need for an egfr equation for lean African population. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: Jafar TH, Islam M, Jessani S et al. Level and determinants of kidney function in a South Asian population in Pakistan. AM J Kidney Dis 2011; 58: Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M et al. Lower estimated GFR and higher albuminuria area associated with adverse kidney outcomes. A collaborative meta-analysis of general and high-risk population cohorts.kiney Int 2011; 80: van der Velde M, Matsushita K, Coresh J et al. Lower estimated glomerular filtration rate and higher albuminuria are associated with all-cause and cardiovascular mortality. A collaborative meta-analysis of high-risk population cohorts. Kidney Int 2011; 79: Silva FG. The aging kidney:a review-part I. Int Urol Nephrol 2005; 37: Silva FG. The aging kidney: a review-part I. Int Urol Nephrol 2005; 37: Weinstein JR, Anderson S. The aging kidney:physiological changes. Adv Chronic Kidney Dis 2010; 17: Wesson L. Physiology of the human kidney. Grune&Stratton:New York, Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Toth D. A more accurate method to estimate glomerular filtrations rate from serum creatinine:a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 139(6): Levey AS, Coresh J, Greene T et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006;145: Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150:

25 18- Levey AS, Bosch JP, Lewis JB et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from sérum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern MEd 1999; 130: Inker AK, Schmid CH, Tighiouart H, et al. Estimating glomerular filtration from serum creatinine and cistatin C. N Eng J Med 2012; 2012;367: Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From physiology to public health. AM J Kidney Dis 2014; 63(5): Matsushita K, Mahmoodi BK, Woodward M et al. Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equation and the MDRD study equation for estimated glomerular filtration rate. JAMA 2012; 307: Brasil. Departamento de Informática do SUS. Informações. [Acesso em 20 out. 2014]. Disponível em: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, Brasil. Conselho Nacional de Secretário de Saúde. Informações. [Acesso em 20 out. 2014]. Disponível em: 25