Rafael de Sousa Bezerra Pinheiro

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1 Rafael de Sousa Bezerra Pinheiro

2 Dor na região abdominal, não traumática, de aparecimento súbito e de intensidade variável associada ou não a outros sintomas. Geralmente com duração de horas até quatro dias, não ultrapassando sete dias. Em geral, necessita de intervenção médica imediata, cirúrgica ou não.

3 Nos EUA, em 2002, 7 milhões de pcts atendidos na emergência com QP de dor abdominal (7,5% dos atendimentos). Atenção primária: 13,5 milhões de atendimentos (1,5%)

4 Intervenção cirúrgica ocorre 2x mais que em jovens Tempo de internação 20% mais prolongado Taxa de mortalidade geral: 10% Taxa de mortalidade nas cirurgias abdominais de urgência: 15-34%

5 Inflamatório: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica, abscessos intraabdominais, peritonites primárias e secundárias, dentre outros. Perfurativo: úlcera péptica, neoplasia gastro-intestinal perfurada, amebíase, febre tifóide, divertículos do cólon, dentre outros. Obstrutivo: aderências intestinais, hérnia estrangulada, fecaloma, obstrução pilórica, volvo, intussuscepção, cálculo biliar, corpo estranho, bolo de áscaris, dentre outros. Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção do omento, torção de pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico, dentre outros. Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, cisto ovariano hemorrágico, necrose tumoral, endometriose, dentre outros.

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7 Anamnese Exame Físico Exames Complementares

8 Sinais e sintomas N % Dor abdominal Vômito 41 30,60 Ausência de evacuação 18 13,43 Febre 17 12,69 Anorexia 17 12,69 Náuseas 15 11,19 Distensão abdominal 6 4,48 Calafrio 5 3,73 Diarréia 4 2,98 Outros 11 8,21 Total Fonte:FARIA, Ana Lucia De, et al. (Org). ABDOME AGUDO: SÍNDROMES E CAUSAS DE CIRURGIA...

9 Dor parietal (somática) o Irritação direta do peritônio parietal o Fibras A delta o Maior correlação entre local da dor e segmento abdominal envolvido (local específico na ME) o Pode haver contratura muscular o Bem localizada, de forte intensidade, piora à palpação e pode gerar Blumberg + o Ex.: Abdome em tábua

10 Dor Visceral o Estiramento e distensão de órgãos abdominais o Fibras C não-mielinizadas o Fraca correlação entre a dor e a víscera afetada o Não há contratura muscular o Dor difusa, sem localização precisa o Ex.: Obstrução intestinal

11 Dor referida o Dor percebida em local diferente de onde ocorre o estímulo primário

12 1. Modo de aparecimento e curso 2. Localização inicial, mudança de local e irradiação 3. Intensidade e tipo 4. Fatores de melhora e de piora 5. Sinais e sintomas associados

13 Inspeção geral Sinais sistêmicos Temperatura axilar; pulso; pressão; FC; FR Exame abdominal Inspeção, ausculta, palpação e percussão Exame retovaginal

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16 Rx de abdome em decúbito dorsal e ortostase (sinais de obstrução, pneumoperitônio, calcificação aórtica,...) US (trato biliar e patologia pélvica) TC (perfuração intestinal, apendicite e AAA) RNM: não supera os resultados da TC e restringe-se à afecções do pâncreas e vias biliares Videolaparoscopia/Laparotomia

17 Sintomáticos por um período médio de 9 dias antes de procurar o médico 50% com comorbidades Condições abdominais preexistentes Cirurgias prévias Percepção dolorosa menos intensa ou ausente Déficit cognitivo pode atrapalhar caracterização da dor Afebril em infecção severa Motilidade TGI diminuída Constipação Polifarmácia prejudica funcionamento do TGI

18 Analgésicos comuns: diminuem a febre AINEs: redução da febre, associação com DUP Corticóides: alteração da contagem leucocitária e a resposta inflamatória Beta-bloqueadores: mascara a taquicardia reflexa Anti-colinérgicos: retenção urinária e ileal Opióides: mascaram a dor Digoxina e metformina: dor abdominal Antibióticos: dor abdominal, náuseas e vômitos

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20 Principal causa de cirurgia abdominal de urgência em idosos Tipos: Colelitíase Colecistite Coledocolitíase Colangite

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23 Prevalência global de 9,3% 21,4% nos idosos de 60 a 69 e, na faixa etária acima de 70 anos, acomete 27,5% dos indivíduos Fonte: Coelho JCU, Bonilha R, Pitaki SAM, Cordeiro RMV, Salvalaggio PRO, Bonin EA et al. Prevalence of gallstones in a Brazilian population. Int Surg 1999; 84:25-8.

24 Bile: solução formada por hepatócitos que facilita absorção entérica de lipídeos. Composição: bilirrubina, sais biliares, fosfolipídios, colesterol, eletrólitos e proteínas Desequilíbrio de excreção é fator predisponente principal para formação de cálculos

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26 Sexo feminino Obesidade Multiparidade Idade avançada Estase biliar Lesão medular Medicamentos Perda de peso rápida Ressecção ileal Gravidez DM Vagotomia NPT

27 80% assintomáticos Cólica intensa Epigástrio ou HD com irradiação para dorso Igual ou superior a 30 minutos até 6 hs Pós-alimentação de gorduras e farináceos Decorrente de distensão vesicular por obstrução transitória do ducto cístico Intercrises: flatulência, distensão abdominal, náuseas, vômitos, associados à alimentação copiosa

28 Clínica compatível + ultrassonografia US: imagens móveis no interior da vesícula ao decúbito gerando forte sombra acústica Alterações laboratoriais são discretas Diferencial: hepatite, pancreatite, DUP, IAM, herpes-zoster, etc.

29 Cálculos biliares com suas sombras acústicas

30 Em pcts sintomáticos: colecistectomia laparoscópica eletiva Tto conservador: solventes de cálculos- ácido Ursodesoxicolato (URSO) e ácido chenodesoxicocólico. URSO: 8 a 12 mg/kg/dia Ineficaz em cálculos pigmentados e maiores que 2 cm.

31 Inflamação da vesícula biliar, decorrente de colelitíase em 90 a 95% das vezes. 25% das colelitíases evoluem para colecistite Obstrução mais permanente do ducto cístico

32 Cálculo obstrui ducto cístico Inflamação da mucosa vesicular Infecção secundária Empiema, necrose e perfuração da vesícula (10%), que pode levar a abscesso pericolecístico, fístula colicoentérica e peritonite generalizada.

33 Dor em HD Progressiva Mais de 6hs até dias Forte intensidade não cede com analgésicos habituais Anorexia, náuseas, vômitos e febre Defesa e hipersensibilidade ao toque no HD Sinal de Murphy (50% dos casos) Taquicardia

34 Leucocitose leve (12000 a 14000) FA e transaminases US: espessamento da parede da vesícula (>4mm) e líquido ao redor da vesícula; sinal de Murphy ultrassonográfico Em casos duvidosos, TC, cintilografia por tecnécio podem ajudar.

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36 Estudo com 168 pcts com mais de 65 anos: 5% não apresentaram dor 40% não apresentaram náuseas e vômitos > 50% não tiveram febre 41% sem leucocitose 13% sem alteração de transaminases

37 5 a 10% das colecistites Pacientes críticos, após trauma, NPT, PO de grandes cirurgias Idade avançada é fator de risco Estase e isquemia biliar, pois não há estimulação da nutrição enteral. Daí, distensão vesicular, infecção, inflamação e necrose.

38 Dieta zero Hidratação venosa Analgesia Antibioticoterapia EV contra gram negativos e anaeróbios ampicilina/sulbactam, cipro, ceftriaxona ou cefalosporina 2ª geração associado a metronidazol se imunossuprimido ou idoso. Colecistectomia (aberta ou laparoscópica, depende da equipe médica) Em qual momento???

39 Obstrução do colédoco, seguida de infecção secundária Causas de obstrução: coledocolitíase, estenoses, neoplasias, parasitas e procedimentos invasivos sobre as vias biliares, como CPRE.

40 Gram-negativos Escherichia coli (20 50%), Klebsiella sp (15 20%), Enterobacter sp (5 10%), Citrobacter sp, Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa Gram-positivos Enterococcus (10 20%), Streptococcus sp Anaeróbios (Infecções polimicrobianas) Bacteroides sp, Clostridium sp Fungos Candida albicans

41 Tríade de Charcot (70%): dor leve e transitória em QSD abdome, icterícia e febre com calafrios. Em casos mais graves (15%) colangite tóxica/colangite supurativa ascendente, pode evoluir para pêntade de Reynold (hipotensão e perda de consciência + tríade de Charcot), devido a choque séptico e hipoperfusão cerebral.

42 Hemograma/leucograma FA, GGT e transaminases Hemocultura Glicose Uréia e creatinina Bilirrubinas Gasometria arterial Amilase e lipase

43 CPRE (colangiopancreatografia retrógrada) diagnóstico e terapêutico (padrão-ouro), porém riscos. US, TC, colangioressonância e colagiografia percutânea.

44 IRA Idade avançada Sexo feminino Cirrose preexistente Abscesso hepático Obstrução biliar maligna Comorbidades ph< 7,4 Bilirrubina > 9mg/dL Albumina < 3mg/dL Plaquetopenia

45 Suporte hemodinâmico Antibioticoterapia Descompressão das vias biliares

46 Monitorização Reposição volêmica Correção de distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos e coagulopatias

47 Amplo espectro Ampicilina(enterococo) + gentamicina(aminoglicosídeo)-gram negativo + Metronidazol ou clindamicina Cipro + metronidazol Ampicilina +sulbactam Obs.: em casos de toxicidade renal, posso substituir aminoglicoídeo por cefaloporina de 3ªgeração (ceftriaxone).

48 80% dos pacientes responde à terapêutica conservadora Indicações urgentes: dor abdominal persistente hipotensão refratária febre > 39 o C confusão mental

49 Via endoscópica Coledocolitíase Tumores periampulares Via percutânea trans-hepática (CTP- drenagem trans-hepática percutânea) Obstruções proximais e peri-hilares Estenoses em anastomoses bílio-digestivas Cirúrgica Taxa de mortalidade maior Exploração cirúrgica do colédoco para colocação de um dreno em T (Kehr) Esfincterotomia, coledocoduodenostomia ou hepaticojuojenostomia em Y de Roux.

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51 É um bloqueio parcial ou completo no trânsito intestinal, que impede a passagem do bolo fecal e dos gases ao longo do tubo digestivo Discreto aumento de incidência no sexo feminino 80% delgado 20% cólon 20% das causas de abdome agudo 1% de todas as hospitalizações Taxa de mortalidade: 3-30%

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53 Mecânica ou funcional Parcial ou completa Aguda (4-6 dias de evolução) ou crônica Alta (delgado) ou baixa (colorretal)

54 Existe um obstáculo que impede a livre passagem do conteúdo intestinal Pode ser intraluminal (corpo estranho, p.ex.), parietal (tumor, p.ex.) ou extraparietal (hérnia, brida p.ex.) Principais causas: Aderências (ou bridas) - >50% Hérnias Fezes compactadas Cálculos Tumor Corpos estranhos Volvo Intussuscepção

55 Devido a fatores que promovem alterações na peristalse intestinal por pertubação da inervação da parede intestinal Paralítico: íleo paralítico - ausência de peristaltismo Hiperespasticidade: íleo espástico ou dinâmico - aumento do peristaltismo, que torna-o inoperacional; raro Dismotilidade: pseudo-obstrução intestinal descoordenação da contração da musculatura da alça, que mimetiza uma obstrução intestinal.

56 São pontes fibrosas entre alças intestinais ou entre alças e o mesentério Resultado de uma ligação entre superfícies após um processo inflamatório e cicatricial, normalmente no pós-operatório Principal causa de obstrução, geralmente de ocorrência PO tardia 15% dos pacientes submetidos à laparotomias serão admitidos em serviços de urgência com quadros obstrutivos 3% necessitarão de reintervenções cirúrgicas para lise de aderências Em 10 anos pós laparotomia, o risco de ser acometido por obstrução intestinal seja de 40%.

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59 Dor abdominal difusa tipo cólica Parada na eliminação de fezes e flatos Distensão abdominal progressiva Náuseas Vômitos inicialmente com conteúdo gástrico, seguido de bile, chegando até a característica fecalóide

60 Distensão abdominal Timpanismo à percussão Dor difusa à palpação RHA aumentados no início, porém ausentes em quadros avançados Avaliação da região inguinal, em busca de possíveis herniações.

61 Rx simples do abdome: Edema de alças intestinais Presença de níveis hidroaéreos em posição ortostática

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64 ADERÊNCIA

65 Jejum Reposição hídrica vigorosa Restabelecimento hidroeletrolítico Descompressão do trânsito intestinal por sonda gástrica durante 24 a 48 hs Nos casos sem resolução, deve-se avaliar a possibilidade de cirurgia para lise de aderências

66 A obstrução intestinal causada por hérnias, volvo de sigmóide, isquemia intestinal, intussuscepção e neoplasias devem ser tratadas, o mais precocemente possível, por meio de cirurgia. Sinais de irritação peritoneal, choque ou penumoperitôneo ao exame radiológico são indicações cirúrgicas

67 Aumenta incidência com a idade Mortalidade em torno de 40% Causas Câncer colorretal Diverticulite

68 Início mais insidioso Dor abdominal + vômitos fecalóides + constipação severa 20% apresentam diarréia Desidratação Questionar: perda de peso, alteração do hábito intestinal, fadiga e calibre das fezes

69 Semelhante a do delgado Distensão mais importante

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71 Brunicardi et al., Schwartz Principles of surgery C. Alves Pereira, Cirugia e Patologia Clínica Tratado de Medicina Interna, Harrison 17ªed. VIDAL MAN. Obstrução Intestinal: Causas e Condutas. Rev bras Coloproct, 2005;25(0): Brunetti A, Scarpelini S. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): , jul./set. Feres O, Parra RS. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4):

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