Scorpio NRG CR Liberdade1 Confiança2 Recuperação3

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1 Scorpio NRG CR & PS Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único Liberdade 1 Confiança 2 Recuperação 3 PR Referenciamento posterior Este documento destina-se apenas ao uso por profissionais de saúde.

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3 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR Índice Técnica de instrumentação cirúrgica Xcelerate para o sistema de joelho primário de raio único Scorpio NRG Introdução Exposição femoral Alinhamento femoral intramedular Nível de ressecção femoral distal Ressecção femoral distal Dimensionamento femoral A/P Ajuste A/P Cortes ósseos A/P e chanfrado da ranhura para o Scorpio PS Opção 1: Técnica de perfuração Técnica de compactação Opção 2: Técnica de serra Técnica de compactação Avaliação da prova femoral tibial Opção 1: Técnica extramedular Nível de ressecção tibial Ressecção tibial proximal Opção 2: Técnica intramedular posicionamento da haste IM Rotação e alinhamento varo/valgo Alinhamento flexão/extensão Nível de ressecção tibial Ressecção tibial proximal da placa tibial Dimensionamento do componente tibial Scorpio NRG Alinhamento do componente tibial Perfuração da quilha tibial da patela Avaliação da prova de patela Implantação Componente tibial Montagem do inserto de suporte tibial Implantação do componente femoral Implantação do componente patelar Fechamento Apêndice Sequência de perfuração tibial Scorpio NRG Apêndice Guia de dimensionamento Scorpio NRG Apêndice Componente femoral Scorpio NRG PS Insertos Scorpio NRG PS - N2Vac Insertos tibiais Scorpio NRG PS X Apêndice Componente femoral Scorpio NRG CR Inserto tibial Scorpio NRG CR N2Vac Inserto tibial Scorpio NRG CR X Apêndice Placa do componente tibial Componente patelar N2Vac Componente patelar X

4 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR femoral Introdução A linha de produtos Scorpio Liberdade 1, Confiança 2 e Recuperação 3 O sistema de joelho Scorpio NRG da Stryker proporciona confiança aos cirurgiões, porque é fundamentado no design cinematicamente correto do sistema de joelho Scorpio, com mais de 11 anos de história clínica, e porque possibilita que o paciente experimente uma sensação mais estável, movimentos mais naturais e recuperação mais rápida. 2,3 Liberdade O Scorpio NRG é um implante de joelho de alto desempenho projetado com a cinemática natural em mente. Ele oferece o potencial de flexão profunda de até 155 graus, permitindo que os tecidos moles do joelho ditem o movimento natural. 1,5 Confiança O Scorpio NRG fundamenta-se no design do joelho Scorpio, com mais de 11 anos de história clínica e mais de implantes em todo o mundo. O Scorpio NRG oferece estabilidade ao paciente em toda a amplitude do movimento, devido ao seu design exclusivo de raio AP único. 2 Recuperação O design de raio único do Scorpio NRG e seu braço de momento mais longo permitem melhor isometria de ligamento, o que pode causar menos dor no joelho anterior e uma sensação de maior estabilidade ao paciente no pós-operatório, o que por sua vez pode resultar em recuperação mais rápida. 3 A família Scorpio oferece uma linha > 1. Menos dor na parte anterior do joelho 3 completa de componentes de suporte e revisão fixos, todos > 2. Reabilitação mais rápida do paciente 3 compartilhando da mesma filosofia de design único, com três benefícios. > 3. Maior estabilidade de ligamento 4 Referências: 1. AAOS Poster Reduced Articular Rotational Constraints in TKA. Título do resumo da apresentação do pôster: Reduction in articular rotational constraint in TKA prosthetic design improves in vivo knee kinematics. Publicação: Athens Orthopedic Clinic P.A. 2. Mahoney OM, Kinsey T. 5-9 year survivorship of single radius, posterior stabilized TKA. Clin Orthop Relat Res Feb; 466(2): Mahoney, O. et al; Improved Extensor Mechanism Function with the Scorpio Total Knee Replacement. Presented at the 45th Annual Meeting of the Orthopedic Research Society Correspondente: Beadling, L.; Better Extensor Mechanism Function Documented. Orthopedics Today; Tamaki M, Tomita T, Yamazaki T, Hozack WJ, Yoshikawa H, Sugamoto K. In vivo kinematic analysis of a high-flexion posterior stabilized fixed-bearing knee prosthesis in deep knee-bending motion. J. Arthroplasty Sep; 23(6):

5 Exposição > Use uma incisão padrão anterior em linha média (Figura 1). Incisões prévias podem ser usadas ou incorporadas para diminuir o risco de necrose de pele. > Insira a cápsula em abordagem medial parapatelar aproximadamente a 1 cm da borda medial da patela. femoral Figura 1 > Faça uma incisão longitudinal no mecanismo do quadríceps para permitir eversão patelar adequada e flexão suficiente do joelho (Figura 2). Figura 2 femoral Alinhamento femoral intramedular > Use uma broca de 3/8 pol. de diâmetro para entrar no canal intramedular do fêmur (Figura 3). Figura 3 3

6 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR femoral > O orifício da broca é localizado aproximadamente a 1 cm, em posição anterior, ao encaixe femoral do ligamento cruzado posterior e ligeiramente medial à linha média do fêmur distal (Figura 4). > A remoção de osteófitos das margens da fossa intercondilar pode ajudar a identificação de marcadores. > Recomenda-se que o orifício da broca seja ligeiramente aumentado. Isto pode ser feito ligando e desligando a broca, usando uma pinça saca-bocado ou inserindo um alargador axial. Orifício de broca 3/8 pol. Figura 4 > Coloque a haste com empunhadura em T de 5/16 pol. através do guia de alinhamento femoral e insira o conjunto no orifício da broca intercondilar (Figura 5). Avance lentamente a haste pelo canal intramedular. Uma fonte de sucção pode ser acoplada ao encaixe de sucção na haste para reduzir o potencial de pressurização excessiva no canal. > Posicione o guia de alinhamento femoral em contato com o côndilo femoral distal mais proeminente e alinhe o guia usando como referência os côndilos ou epicôndilos posteriores. O guia de alinhamento femoral pode ser parcialmente estabilizado pelo avanço das saliências laterais e/ou mediais de fixação e cuidadosamente aplicando impacto sobre eles no osso distal. Figura 5 Empunhadura IM Definição do ângulo valgo Puxe o botão para definir o ângulo valgo > O guia de alinhamento femoral foi projetado para uso no joelho esquerdo ou direito e pode ser fixado em qualquer grau de desvio valgo entre 3 e 9 graus. Posicione o instrumento no ângulo desejado puxando o botão do guia de alinhamento femoral e colocando-o na ranhura correta (Figura 6). É possível acoplar empunhaduras às laterais do guia para auxiliar o alinhamento e a estabilização. Figura 6 4

7 Guia de ressecção femoral distal Nível de ressecção femoral distal > O sistema Xcelerate oferece guias de ressecção femoral distal de 8 mm, 10 mm e 12 mm. Nota: a remoção de 8 mm de osso distal corresponde à espessura distal de 8 mm dos componentes femorais Scorpio NRG. femoral Botão giratório de travamento Guia de alinhamento femoral Figura 7 > Selecione o guia de ressecção femoral distal apropriado e monte-o no guia de alinhamento femoral posicionando o guia de ressecção sobre as duas cavilhas no guia de alinhamento. O guia de ressecção é travado na posição ao se apertar e girar o botão de travamento 1/4 de volta em sentido horário (Figura 7). Nota: os componentes devem ser posicionados de modo a evitar hiperextensão excessiva. Ao implantar os componentes, devem-se evitar a flexão femoral excessiva e o declive tibial. Caso o posicionamento do implante resulte em hiperextensão excessiva, pode ocorrer desgaste prematuro e dano ao implante. Haste de alinhamento Empunhadura de alinhamento Figura 8 > Antes de fixar o guia de ressecção femoral distal ao fêmur, pode-se executar uma verificação opcional de alinhamento externo. Prenda a empunhadura de alinhamento ao guia de ressecção femoral distal e insira a haste de alinhamento na empunhadura (Figura 8). O alinhamento estará correto quando a haste cruzar o centro da cabeça do fêmur e estiver aproximadamente paralela ao eixo femoral em vista lateral. Uma vez confirmado o alinhamento aceitável, remova a empunhadura e fixe o guia de ressecção femoral distal no fêmur anterior usando dois pinos de broca de 1/8 pol. > A chave do pino pode ser diretamente acoplada ao alargador, à broca ou a um mandril. Os pinos de broca são carregados na chave e inseridos pelo conjunto 0 de orifícios no guia de ressecção. Os pinos soltam-se automaticamente da chave ao se retrair a chave. Orifícios X dos pinos Figura 9 > Depois de posicionado o guia de ressecção, o guia de alinhamento é retirado. Libere o guia de ressecção do guia de alinhamento empurrando e girando o botão de travamento 1/4 de volta em sentido anti-horário. Remova a haste IM e o guia de alinhamento femoral distal, deixando o guia de ressecção femoral distal posicionado (Figura 9). Nota: se o orifício X dos pinos for usado, este pino deve ser removido antes do reposicionamento ou da remoção do guia de ressecção femoral distal. Nota: pode-se usar um Blade Runner para avaliar a ressecção. 5

8 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR femoral Pinos de broca de 1/8 pol. Guia de ressecção femoral distal Ressecção femoral distal > Uma vez determinado o nível de ressecção, execute a ressecção femoral distal (Figura 10). > Os instrumentos Xcelerate são projetados para proporcionar controle preciso da lâmina de serra durante ressecções ósseas. O uso de uma lâmina de 0,05 pol. (1,27 mm) de espessura produz as ressecções mais precisas. > Quando terminar a ressecção femoral distal, remova o guia e verifique se o corte está liso e plano. > Remova os pinos de 1/8 pol. da broca com o puxador de pinos. Figura 10 Dimensionamento femoral A/P > O dimensionador A/P foi concebido para definir a rotação externa desejada e oferecer ajuste na posição anterior/posterior quando necessário. > Acople as empunhaduras modulares ao dimensionador. Coloque o indicador de ajuste A/P na posição 0 (Figura 11). Figura 11 6 Opção para pino Figura 12 > Ajuste o dimensionador para o grau desejado de rotação externa e posicione o instrumento perfeitamente nivelado no fêmur distal plano, deslizando os pés do dimensionador sob os côndilos posteriores (Figura 12). Observe que a largura medial lateral do implante pode ser avaliada usando como referência a largura da porção anterior do dimensionador em cada tamanho de implante. Se desejado, a rotação pode ser ajustada também com o uso de empunhaduras modulares para referenciar e emparelhar o eixo epicondilar. Aperte o botão de travamento. Nota: é importante que o indicador de ajuste A/P seja definido para zero antes de posicionar o dimensionador A/P no fêmur distal. Caso o indicador não seja posicionado no zero, pode haver dimensionamento incorreto do fêmur. Nota: opção para pino (Figura 12).

9 > Encaixe o stylus femoral em posição na superfície anterior do dimensionador. Usando o Blade Runner, determine o tamanho do implante que proporciona encaixe anterior ideal (Figura 13). > Posicione a bucha de broca de tamanho adequado no dimensionador A/P, com cuidado para garantir a orientação correta. Usando um pino de broca de 1/8 pol., prepare os orifícios das cavilhas distais. femoral Nota: se planejar usar o bloco de ranhuras Scorpio Universal com asas é possível verificar sua posição medial lateral com o dimensionador A/P. Figura 13 Ressecção anterior muito rasa Ressecção anterior muito profunda Ajuste A/P > Às vezes o fêmur tem um tamanho intermediário entre os tamanhos de implante. Se o preparo for feito para um tamanho menor, podem ocorrer ranhuras no fêmur. > O preparo para um tamanho maior previne as ranhuras, mas pode levar a enchimento excessivo da articulação patelo-femoral (Figura 14). O dimensionador A/P foi projetado para evitar ambas as situações, ao permitir que a posição geral dos orifícios de broca seja ajustada, proporcionando ressecção anterior ótima. Figura 14 > Quando for necessário ajustar o dimensionador A/P, afrouxe o botão de travamento e reposicione o indicador de ajuste A/P na posição -2 (Figura 15). Figura 15 7

10 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR femoral Ressecção anterior muito rasa ajustada Ressecção anterior muito profunda original > Isto mudará a posição das cavilhas 2 mm anteriormente, aumentando o nível da ressecção anterior e impedindo ranhuras ao córtex anterior (Figura 16). No entanto, isto removerá mais 2 mm de osso dos côndilos posteriores, aumentando o espaço de flexão. Deve-se proceder com cautela, para equilibrar adequadamente os espaços de flexão e extensão numa situação destas. > Quando o dimensionador A/P for ajustado para a marca +2 mm, o nível da ressecção anterior move-se posteriormente 2 mm. A quantidade de osso posterior removido é reduzida. Isto é útil em casos nos quais o espaço de flexão é particularmente aberto. 2 mm Impactador/extrator do bloco de corte Figura 16 Cortes ósseos A/P e chanfrado > Monte o impactador/extrator do bloco de corte na empunhadura de impactação. > Insira as duas protuberâncias do impactador/extrator do bloco de corte nos dois orifícios distais do guia de corte. > Posicione o bloco de corte femoral correspondente de 4:1 nos orifícios dos pinos e aplique impacto até que o bloco esteja perfeitamente nivelado no fêmur distal. Pode-se obter fixação adicional prendendo o bloco de corte femoral de 4:1 com pinos no osso. > Aplique impacto no impactador/extrator do bloco de corte usando um martelo, ao mesmo tempo em que orienta o alinhamento do bloco de corte femoral de 4:1 com a outra mão. Empunhadura de impactação Figura 17 > Recomenda-se o uso de uma lâmina de serra de 0,05 pol. (1,27 mm) de espessura e 18 mm de largura. > Conclua as quatro ressecções ósseas restantes. > A sequência recomendada de ressecção óssea para o bloco de corte femoral de 4:1 é: 1. córtex anterior ; 2. côndilos posteriores; 3. chanfradura posterior; 4. chanfradura anterior. > Extraia o guia de corte femoral usando o impactador/extrator do bloco de corte > Não remova o bloco de corte femoral de 4:1 do osso aplicando impacto por trás do bloco. 8 Figura 18 Extração com o impactador/extrator do bloco de corte > Monte o impactador/extrator do bloco de corte na empunhadura de impactação. > Insira as duas protuberâncias do impactador/extrator nos dois orifícios distais do bloco de corte femoral de 4:1. > A extração é realizada ao se puxar a empunhadura. Caso seja necessário aplicar força adicional, o batedor pode ser acoplado à extremidade da empunhadura de impactação. Nota: deve-se proporcionar suporte de fixação adicional para o bloco de corte, de modo a garantir sua estabilidade durante o desacoplamento do adaptador quando usado em osso com osteoporose.

11 da ranhura para o Scorpio PS > O bloco de preparação Scorpio Universal é usado após a conclusão dos cinco cortes ósseos femorais. > Selecione o bloco de ranhuras universal de tamanho adequado. O bloco é posicionado sobre os cortes anterior, chanfrado anterior e distal. A geometria anterior representa os flancos esquerdo e direito do implante de mesmo tamanho. Os lados são marcados com LL (esquerda lateral) e RL (direita lateral). femoral Bloco de ranhuras Scorpio Universal Figura 19 > Posicione o bloco de ranhuras no fêmur distal preparado, alinhando as asas com os orifícios feitos pelo guia de corte femoral. Bata de leve com o martelo para posicionar corretamente (Figura 19). Para auxiliar ainda mais o posicionamento, caso esteja usando blocos sem protuberâncias, observe que o bloco também tem a mesma largura que o implante de tamanho correspondente. Nota: pinos usados com os blocos de ranhuras de tamanhos 3, 4 e 5 devem ser usados com não mais que um pino por lado, a fim de impedir uma possível interseção dos pinos. Os pinos devem ser usados em lados contralaterais. Por exemplo. se um pino for colocado no orifício da chanfradura medial anterior, um segundo pino só deve ser colocado na lateral, através do orifício lateral chanfrado ou anterior. Podem-se usar pinças de campo para estabilidade adicional, caso necessário, nos orifícios indicados do plano distal. Figura 20 > Quando o bloco de ranhuras estiver perfeitamente nivelado sobre os cortes anterior, chanfrado anterior e distal do fêmur, coloque pinos sem cabeça de 1/8 pol. pelos orifícios angulados ( X ) nas superfícies anterior e/ou chanfrada anterior do bloco (existem 4 orifícios X a 15 cada um) (Figura 20). > Pinças de campo podem ser usadas nos lados medial e lateral da porção distal do bloco. Recomenda-se usar ao menos 2 orifícios de pinos anteriores, mesmo que pinças de campo sejam usadas. > A Stryker recomenda que as seguintes instruções sejam seguidas ao se usar o guia de preparação de ranhuras tamanho 3: de ranhura do bloco de ranhuras tamanho 3 Pinos de preparação de ranhura do bloco de ranhuras tamanho 3 devem ser colocados somente na chanfradura anterior para evitar contato com o perfurador da ranhura. Não posicione pinos através do flanco anterior. Pinças de campo podem ser usadas para se obter uma estabilidade adicional, caso necessário, nos orifícios indicados do plano distal. 9

12 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR femoral Opção 1: Técnica de perfuração Nota: se o osso femoral for esclerótico, a Opção 2 (técnica de serra) deve ser usada para preparação da ranhura. > Monte o perfurador de ranhura do tamanho adequado na empunhadura do perfurador. Perfurador de ranhura > Guie o perfurador de ranhura nos trilhos da face distal do bloco de ranhuras (Figura 21). Os trilhos que ladeiam a borda de corte encaixam-se nos trilhos da parede interna do bloco. Figura 21 > Usando um martelo, aplique impacto no perfurador até que ele atinja o fim e esteja completamente apoiado no bloco de ranhuras (Figura 22). Figura 22 da ranhura e ajuste do batedor Batedor > Remova o perfurador dos trilhos usando um batedor, caso necessário (Figura 23). Nota: não é incomum que a área de osso que esteja sendo preparada seja removida pelo perfurador no momento da extração. Caso isto ocorra, ainda será necessário limpar o tecido mole remanescente e fazer a compactação. Nota: usando um osteótomo ou pinça saca-bocado, remova a margem do osso intercondilar necessária para garantir que todo o tecido mole seja retirado da região intercondilar do fêmur. (É importante remover todo o tecido mole do sulco femoral antes de compactar o osso, para evitar possível pinçamento futuro de tecido mole). Figura 23 10

13 Técnica de compactação > Monte o compactador de ranhura do tamanho adequado na empunhadura do perfurador (Figura 24). > Guie o compactador de ranhura nos trilhos da face distal do bloco de ranhuras. femoral Perfurador de ranhura Figura 24 > Usando um martelo, aplique impacto no compactador até que ele atinja o fim e esteja completamente apoiado no bloco de ranhuras (Figura 25). Figura 25 Perfurador de ranhura > Remova o compactador dos trilhos usando um batedor, caso necessário (Figura 26). Batedor Figura 26 11

14 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR femoral Guia de serra de ranhura Opção 2: Técnica de serra > Guie as cavilhas do guia de serra de ranhura de tamanho adequado pelos orifícios anteriores do bloco de ranhuras (Figura 27). Figura 27 > Use uma lâmina estreita, osteótomo ou lâmina dupla recíproca e o guia de serra de ranhura como guia para cortar distalmente por toda a profundidade da fossa intercondilar (Figura 28). Figura 28 > Usando as paredes internas do guia de ranhura universal como guia da serra, deite a lâmina sobre o guia de corte e serre através da fossa intercondilar medialmente e lateralmente até a conclusão do corte (Figura 29). Nota: mesmo que a técnica de serra seja usada, é preciso executar a etapa de compactação da fossa para confirmar que houve remoção suficiente de osso a fim de acomodar a came e o post. 12 Figura 29

15 Técnica de compactação > Monte o compactador de ranhura do tamanho adequado na empunhadura do perfurador (Figura 30). > Guie o compactador de ranhura nos trilhos da face distal do bloco de ranhuras. Os trilhos que ladeiam a borda de corte se encaixam nos trilhos da parede interna do bloco. femoral Compactador de ranhura Figura 30 > Usando um martelo, aplique impacto no compactador até que ele atinja o fim e esteja completamente apoiado no bloco de ranhuras (Figura 31). Figura 31 Perfurador de ranhura > Remova o compactador dos trilhos usando um batedor, caso necessário (Figura 32). Batedor Figura 32 13

16 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR femoral tibial Avaliação da prova femoral > Monte a prova femoral PS ou CR do tamanho e do lado (direito/esquerdo) corretos no impactador/extrator femoral. > Aplique impacto na prova femoral PS ou CR sobre o fêmur distal preparado mantendo o alinhamento da prova femoral com o plano distal. > Remova o impactador/extrator femoral e avalie o ajuste da prova femoral PS ou CR. É preciso atenção para garantir que todos os osteófitos que estejam além da extremidade dos côndilos femorais posteriores sejam removidos. Figura 33 Pino de fixação Joelho de retenção cruzado: Acople a broca de cavilha de 1/4 pol. à chave universal e faça os orifícios femorais das cavilhas de fixação distal caso esteja usando as provas sem cavilhas. Use uma broca de 1/8 pol. para provas femorais de tamanho 3 e 4. Opção: Depois de remover a prova femoral de tamanho 3 ou 4, prossiga com a broca de cavilha de 1/4 pol. Haste proximal Parafuso vertical Joelho de estabilização posterior: Caso os orifícios não tenham sido preparados usando o bloco de ranhuras com cavilhas, acople a broca de cavilha de 1/4 pol. à chave universal e faça os orifícios femorais das cavilhas de fixação distal. Use uma broca de 1/8 pol. para provas femorais de tamanho 3 e 4. Opção: Depois de remover a prova femoral de tamanho 3 ou 4, prossiga com a broca de cavilha de 1/4 pol. Figura 34 tibial Opção 1: Técnica extramedular > Com o joelho flexionado, posicione o guia de alinhamento tibial externo sobre a haste tibial. Posicione a pinça com mola ao redor da tíbia distal logo acima dos maléolos. > Posicione a cabeça da haste proximal sobre a eminência tibial. Deve haver uma distância de um dedo entre a haste proximal do guia de alinhamento e o córtex anterior quando a cabeça estiver corretamente posicionada. Centralize os pinos de fixação proximais sobre a eminência tibial e bata no pino mais posterior em primeiro lugar para fixar a posição anterior/posterior da cabeça. > Agora a rotação está ajustada e, em seguida, fixada ao se ancorar o segundo pino. Aperte o parafuso vertical para fixar a haste proximal do guia (Figura 34). 14

17 Guia de alinhamento tibial externo > O alinhamento axial é obtido quando a haste vertical do instrumento estiver paralela ao eixo longo da tíbia, tanto no parafuso de ajuste anterior/posterior como no medial/lateral para facilitar o alinhamento (Figuras 35 e 36). femoral Parafuso de ajuste medial/lateral Parafuso de ajuste anterior/posterior tibial Figura 35 Guia de alinhamento tibial externo Figura 36 Alinhamento distal > Os marcadores mais utilizados para se obter alinhamento axial e rotação corretos são: 1. Tubérculo tibial a haste de alinhamento em geral fica sobre o terço medial do tubérculo tibial. 2. Segundo metatarso o segundo metatarso, em geral, fica alinhado com o centro do tornozelo (Figura 37). Figura 37 15

18 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR Alinhamento rotacional > Uma vez obtido o alinhamento axial, aperte os parafusos de ajuste anterior/posterior e medial/lateral (Figura 38). Parafuso de ajuste anterior/posterior tibial Parafuso de ajuste medial/lateral Figura 38 Stylus tibial Botão de travamento Guia de ressecção tibial Figura 39 Nível de ressecção tibial > O sistema Xcelerate oferece guias de ressecção tibial direito e esquerdo, de 0 e 5. Nota: Recomenda-se 0 grau de declive posterior com os componentes femorais do Scorpio PS. Recomenda-se 5 graus de declive posterior com os componentes femorais do Scorpio CR. > Monte o stylus tibial no guia de ressecção tibial pressionando o botão em cima do stylus tibial, inserindo o stylus nos orifícios mediais ou laterais em cima do guia de ressecção tibial e soltando o botão para travar o stylus no lugar (Figura 39). Guia de alinhamento tibial externo Haste proximal > Acople o conjunto guia de ressecção tibial/stylus tibial ao guia de alinhamento tibial externo deslizando-o sobre a parte superior da haste proximal, ajustando o stylus para que ele sirva de referência para o ponto desejado no platô tibial (Figura 40). Nota: os componentes devem ser posicionados de modo a evitar hiperextensão excessiva. Ao implantar os componentes, devem-se evitar a flexão femoral excessiva e o declive tibial. Caso o posicionamento do implante resulte em hiperextensão excessiva, pode ocorrer desgaste prematuro e dano ao implante. Figura 40 16

19 Ressecção de 2 mm Stylus tibial Guia de ressecção tibial > O sistema Xcelerate oferece dois tipos de stylus tibial, cada um com dois níveis de ressecção, de 2 mm e 8 mm. > Os ajustes permitem a ressecção correspondente no osso abaixo da ponta do stylus (ou seja, o ajuste de 2 mm possibilita uma ressecção de 2 mm abaixo da ponta do stylus). (Figuras 41 e 42). Guia de alinhamento tibial externo tibial Figura 41 Ressecção de 8 mm Stylus tibial > Uma vez estabelecido o nível de ressecção, aperte o parafuso no guia de ressecção tibial. O stylus tibial pode ser removido apertando-se o botão e puxando-o para fora. Guia de ressecção tibial Guia de alinhamento tibial externo Figura 42 Guia de ressecção tibial Parafuso vertical Deslize a haste proximal para cima ao longo do guia de ressecção Figura 43 Ressecção tibial proximal > Prenda o guia de ressecção tibial à tíbia proximal usando dois pinos de 1/8 pol. através dos orifícios 0. > Afrouxe o parafuso que prende o guia de ressecção tibial ao guia de alinhamento tibial externo. > Afrouxe o parafuso de ajuste vertical na haste do guia de alinhamento. > Usando o batedor, extraia os dois pinos de fixação com cabeça na parte superior do guia de alinhamento da tíbia proximal. > Remova a haste proximal do guia de alinhamento deslizando-a para cima ao longo do guia de ressecção (Figura 43). 17

20 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR > Deslize o guia de ressecção tibial em direção posterior até que entre em contato com a tíbia anterior. > A colocação de um pino de 1/8 pol. através do orifício X prende melhor o guia de ressecção à tíbia. tibial > A empunhadura de alinhamento pode ser usada com uma haste de alinhamento, tendo como referência os mesmos marcadores descritos anteriormente para verificação do alinhamento correto. > Faça a ressecção do platô usando uma lâmina de 0,05 pol. (1,27 mm) (Figura 44). Figura 44 > Se desejado, é possível realizar a ressecção adicional de 2 mm ou 4 mm de osso ao se reposicionar o guia sobre os pinos através dos orifícios + 2 ou + 4, respectivamente (Figura 45). > O guia de ressecção tibial é removido da seguinte maneira: deslize o guia para fora dos pinos de 1/8 pol. e, em seguida, remova os pinos com o puxador de pinos. Nota: se o orifício X dos pinos for usado, este pino deve ser removido antes do reposicionamento ou remoção do guia de ressecção tibial. Figura 45 Opção 2: Técnica intramedular - posicionamento da haste IM > Se a eminência tibial for pronunciada, faça um corte inicial para planificar o platô tibial e expor uma área de osso esponjoso. Um orifício de 5/16 pol. é feito no local determinado por raios X pré-operatórios (Figura 46). > Acople a haste IM com diâmetro predeterminado (1/4, 3/8 ou 5/16 pol.) à empunhadura em T pressionando o botão para travar. Uma modelagem em raio X pré-operatório auxilia a determinar o diâmetro da haste IM. Figura 46 18

21 Haste IM Empunhadura em T > Introduza a haste IM no orifício de entrada e avance-a gradualmente para baixo no canal intramedular (Figura 47). Várias medidas podem ser tomadas para evitar aumento da pressão intramedular. A. Avance a haste IM lentamente. B. Gire a haste IM dentro do canal durante seu avanço. C. Aplique uma fonte de sucção ao encaixe na extremidade da haste IM canulada. tibial Figura 47 Ponto de transição de diâmetro > A porção proximal das hastes IM de 1/4 pol. e 3/8 pol. de diâmetro muda para 5/16 pol. de diâmetro. É necessário inserir essas hastes para que o ponto de transição de diâmetro esteja dentro do canal intramedular. A haste IM de 5/16 pol. de diâmetro pode ser inserida a qualquer profundidade até a marcação na haste proximal. Quando a haste IM estiver posicionada, remova a empunhadura em T (Figura 48). Figura 48 Prego com cabeça Gabarito de alinhamento IM Haste IM > Raios X intraoperatórios podem ser realizados para confirmar o posicionamento preciso da haste no canal. > Deslize o guia de alinhamento IM sobre a haste de alinhamento (Figura 49). Figura 49 19

22 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR tibial Barra de montagem Prego com cabeça Rotação e alinhamento varo/valgo > Com o corpo do gabarito IM apoiado na tíbia proximal, obtém-se o alinhamento rotacional correto através da rotação do instrumento ao redor da haste IM, de modo que o tubérculo tibial pareça ligeiramente lateral à barra de montagem vertical. O prego com cabeça recebe impacto, fixando o alinhamento rotacional (Figura 50). Figura 50 > Monte o guia de ressecção tibial correto no guia de alinhamento tibial IM deslizando o guia de ressecção tibial sobre o trilho do guia de alinhamento e apertando o parafuso no guia de ressecção (Figura 51). Guia de alinhamento tibial IM Guia de ressecção tibial Parafuso Figura 51 > Acople a empunhadura de alinhamento ao guia de ressecção e deslize uma longa haste de alinhamento na empunhadura. Quando for obtido o alinhamento varo/valgo correto, o pino deve ser centralizado sobre o tornozelo (Figura 52). Haste de alinhamento externo 20 Figura 52

23 Botão giratório de travamento 1 Haste de alinhamento > Se um ajuste varo/valgo for necessário, afrouxa-se o botão de travamento 1. A barra de montagem é puxada na direção do cirurgião e o gabarito é girado até que se atinja a orientação varo/valgo adequada (Figura 53). Quando a haste de alinhamento estiver centrada sobre o tornozelo, o botão de travamento é apertado com firmeza. Empunhadura de alinhamento Figura 53 Alinhamento flexão/extensão > Se for necessário declive posterior adicional, afrouxe o botão de travamento 2 e defina o declive. Uma vez obtido o declive correto, aperte com firmeza o botão de travamento 2 para definir a posição final do gabarito (Figura 54). tibial Botão giratório de travamento 2 > As marcas numeradas foram acrescentadas ao ajuste do desvio posterior APENAS PARA REFERÊNCIA. Tenha em mente que elas são apenas marcas de referência e que não indicam a medida exata do declive posterior da ressecção tibial. O declive verdadeiro depende de muitos fatores, inclusive a anatomia tibial, a colocação da haste IM, a posição do bloco de corte na porção anterior da tíbia, entre outros. Figura 54 Nível de ressecção tibial > O sistema Xcelerate fornece guias de ressecção tibial direito e esquerdo, de 0 e 5. Nota: Recomenda-se 0 grau de declive posterior com os componentes femorais do Scorpio PS. Botão de travamento Stylus tibial Guia de ressecção tibial Parafuso de ajuste Recomenda-se 5 graus de declive posterior com os componentes femorais do Scorpio CR. > Monte o stylus tibial no guia de ressecção tibial pressionando o botão em cima do stylus tibial, inserindo o stylus no orifício medial ou lateral em cima do guia de ressecção tibial e soltando o botão para travar o stylus no lugar (Figura 55). Nota: os componentes devem ser posicionados de modo a evitar hiperextensão excessiva. Ao implantar os componentes, devem-se evitar a flexão femoral excessiva e o declive tibial. Caso o posicionamento do implante resulte em hiperextensão excessiva, pode ocorrer desgaste prematuro e dano ao implante. Figura 55 21

24 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR Nível de ressecção 2 mm Guia de alinhamento tibial IM Parafuso de travamento Stylus tibial > Afrouxe o parafuso e posicione o stylus tibial para servir de referência ao ponto desejado no platô tibial. Prenda o guia de alinhamento tibial IM à haste tibial IM reapertando o parafuso de ajuste. > O sistema Xcelerate oferece dois tipos de stylus tibial, cada um com dois níveis de ressecção, de 2 mm e 8 mm. tibial Guia de ressecção tibial Parafuso Figura 56 Nível de ressecção 8 mm Guia de alinhamento tibial IM Parafuso de travamento Stylus tibial > Os ajustes permitem a ressecção correspondente no osso abaixo da ponta do stylus (ou seja, o ajuste de 2 mm possibilita uma ressecção de 2 mm abaixo da ponta do stylus) (Figuras 56 e 57). Guia de ressecção tibial Parafuso Figura 57 Guia de alinhamento tibial IM Pino de broca de 1/8 pol. Ressecção tibial proximal > Quando o nível de ressecção for definido, prenda o guia de ressecção tibial à tíbia anterior usando os pinos de 1/8 pol., fazendo os furos através dos orifícios 0. A colocação de um pino através do orifício X prende melhor o guia de ressecção tibial à tíbia (Figura 58). Stylus tibial Guia de ressecção tibial Figura 58 22

25 Guia de ressecção tibial > O stylus tibial pode ser removido apertando-se o botão e puxando-o para fora. > Solte o guia de alinhamento tibial IM do guia de ressecção tibial afrouxando o parafuso no guia de ressecção. Reacople a empunhadura em T na haste IM e extraia a haste IM e o guia de alinhamento tibial IM juntos, deixando o guia de ressecção tibial posicionado. Faça a ressecção do platô tibial pelas reentrâncias no guia de ressecção tibial. Recomenda-se o uso de uma lâmina de serra de 0,05 pol. (1,27 mm) para uma ressecção precisa (Figura 59). tibial Figura 59 > É possível fazer uma ressecção de osso adicional ao se reposicionar o guia de ressecção tibial sobre os pinos nos orifícios +2 ou +4, para fazer a ressecção de 2 mm ou 4 mm adicionais de osso, respectivamente (Figura 60). > O guia de ressecção tibial é removido da seguinte maneira: deslize o guia para fora dos pinos de 1/8 pol. e, em seguida, remova os pinos com o puxador de pinos. Nota: se o orifício X dos pinos for usado, este pino deve ser removido antes do reposicionamento ou remoção do guia de ressecção tibial. Figura 60 23

26 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR da placa tibial Dimensionamento do componente tibial Scorpio NRG > Flexione ao máximo o joelho e posicione a tíbia para frente. Monte uma placa de prova tibial na empunhadura de alinhamento e coloque-a sobre o platô tibial submetido à ressecção (Figura 61). Escolha o tamanho que melhor cobrir o platô tibial. da placa tibial Figura 61 Alinhamento do componente tibial > Recoloque o componente de prova femoral no fêmur. Monte uma prova de inserto de apoio tibial na placa de prova tibial; primeiro posicione-a posteriormente na placa e, em seguida, incline-a em direção anterior (Figura 62). Siga os passos em ordem inversa para desmontar o inserto da placa. > Posicione o inserto montado e a placa sobre o platô tibial e execute uma redução de prova. Avalie o ajuste geral do componente, a estabilidade do ligamento e a amplitude do movimento da articulação. Figura 62 Componentes tibiais posicionados O alinhamento é paralelo ao eixo mecânico Haste de alinhamento Figura 63 > Durante o movimento da articulação da posição flexionada para a estendida, o componente de prova femoral auxilia o posicionamento da placa tibial. O posicionamento final da prova tibial é obtido no ponto mais coincidente do contato articular tibio-femoral. A melhor posição para avaliar isto é com o joelho estendido. > Neste ponto, é possível avaliar o alinhamento geral do membro inferior. Reacople a empunhadura de alinhamento à placa de prova e insira duas hastes de alinhamento na empunhadura. As hastes devem estar paralelas ao eixo mecânico do membro inferior tanto na vista coronal (A/P) como sagital (M/L) (Figura 63). 24

27 Marcas de referência da placa > Uma vez alcançado alinhamento satisfatório e orientação correta do componente tibial, marque o córtex tibial anterior em linha com as marcas de referência na borda anterior da placa de prova (Figura 64). Marcador > Remova os componentes de prova e desmonte o inserto de prova da placa. Reposicione a placa de prova tibial alinhando as marcas de referência anteriores na placa com as marcas de referência no córtex anterior. A placa é posicionada completamente nivelada no córtex tibial anterior. Figura 64 Pinos curtos com cabeça > Fixe a placa no platô tibial usando dois pinos curtos e com cabeça através de um orifício medial e lateral na placa (Figura 65). A seleção do orifício para fixação não é importante. No entanto, se os orifícios anteriores forem usados e os pinos estiverem completamente instalados, a prova de inserto de suporte tibial pode ser remontada sobre a placa com os pinos para qualquer redução de prova subsequente. da placa tibial Placa de prova tibial Figura 65 25

28 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR Perfuração da quilha tibial > Os perfuradores tibiais são identificados pelo tamanho da quilha (3/5, 7/9, 11/13) e pela preparação óssea (a quilha de cimento cria um ajuste de interferência ao redor da quilha). da placa tibial da patela A preparação do orifício piloto guiará o uso dos cilindros Asas para liberação rápida Torre do perfurador tibial Figura 66 Perfurador tibial > A sequência das etapas necessárias para preparar a tíbia para a quilha Deltafit pode variar, dependendo da qualidade óssea da tíbia proximal. Em osso relativamente macio (ou seja, reumatoide), pode ser necessária apenas uma etapa de perfuração com o tamanho tibial final/perfuração de preparação. Em osso normal, recomenda-se que um perfurador menor tipo Press Fit Keel seja usado primeiro, seguido de um perfurador do tamanho/preparação final. > Em osso mais denso, várias etapas intermediárias de perfuração podem ser necessárias antes da perfuração final. Caso sejam realizadas perfurações sequenciais, somente perfurações tipo Press Fit devem ser utilizadas até o tamanho final ser atingido. Em caso de osso extremamente denso ser encontrado, um cilindro guia de 3/8 pol. pode ser acoplado à placa e um orifício piloto pode ser feito antes da perfuração tibial (Figura 66). > Monte a torre do perfurador tibial na placa, colocando a torre nos dois pequenos pinos de localização na parte superior da placa. A torre foi concebida para, durante a perfuração tibial, manter o posicionamento correto das perfurações. O perfurador tibial está completamente inserido Figura 67 > Ajuste o perfurador tibial correto na torre do perfurador tibial (Figura 67). Consulte o Apêndice 1 Tabela de preparação da placa. É possível acoplar empunhaduras à torre para auxiliar a manutenção da posição e a estabilidade do conjunto torre/placa durante a perfuração. Pode-se usar um martelo para aplicar impacto sobre o perfurador. > Avance o perfurador até que ele esteja completamente na placa (Figura 68). Durante a extração, tome cuidado para evitar oscilação ou angulação do perfurador, uma vez que isto pode distorcer a preparação óssea. O martelo deslizante de liberação rápida conecta-se aos perfuradores para extração. Figura 68 26

29 tibial concluída > Uma vez realizada a última perfuração, a preparação tibial estará concluída (Figura 69). Stylus Guia de ressecção patelar Figura 69 da patela > Remova todos os osteófitos e inserções sinoviais ao redor da patela e meça sua espessura usando um paquímetro. Depois de verificar a profundidade do corte com o paquímetro, fixe o stylus na reentrância adequada no guia de ressecção patelar e prenda a patela entre as garras do guia de serra. Usando uma lâmina de 0,05 pol. (1,27 mm) sem compensação, faça a ressecção da patela (Figura 70). da placa tibial da patela Broca escalonada Figura 70 Avaliação da prova de patela > Remova toda cartilagem residual e remova todos os detritos com um enxágue. Coloque a prova patelar do tamanho correto sobre a patela preparada. > Recoloque todas as provas e avalie a excursão patelar executando toda a amplitude de movimento no joelho. A patela deve apresentar excursão normal por toda a amplitude de movimento sem tendência de inclinação nem subluxação lateral. 12 pol. 5 ou 7 Guia para broca > Centralize o guia para broca patelar escolhido sobre a patela com a empunhadura perpendicular ao sulco troclear. Faça três orifícios de fixação com a broca escalonada apropriada (Figura 71). > Prepare as superfícies ósseas submetidas a ressecção para aplicação de cimento ósseo. Consulte a página 29 para obter detalhes sobre uso de cimento com o clamp patelar. Figura 71 27

30 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR Implantação Componente tibial > Se for preciso aumentar a fixação tibial com parafusos ósseos, remova os plugues de polietileno dos orifícios de parafusos da bandeja tibial antes da implantação (Figura 72). Figura 72 Retraia as alavancas laterais para encaixar os pés na bandeja tibial Alavanca deslizante > Monte o impactador/extrator do componente tibial no implante. Para montar, retraia as alavancas deslizantes da haste e insira os pés no orifício central da bandeja tibial. Libere as alavancas e aperte o parafuso estriado à mão para engatar com firmeza o impactador/extrator ao implante (Figura 73). Parafuso Implantação Figura 73 Implantação da bandeja tibial > Introduza a bandeja tibial na tíbia preparada e aplique impacto até que a bandeja esteja completamente encaixada (Figura 74). Remova o instrumento da bandeja antes da polimerização. Limpe o excesso de cimento ósseo sem alterar a posição do implante. Figura 74 28

31 Inserto de suporte tibial Montagem do inserto de suporte tibial > Antes da montagem do inserto de suporte da prótese UHMWPE, o inserto de prova pode ser posicionado na bandeja tibial para que se avalie, mais uma vez, a estabilidade da articulação e a amplitude do movimento. Primeiro encaixe a parte posterior e, em seguida, a anterior. > Para montar o inserto de suporte da prótese, tracione a articulação e incline o inserto posteriormente na bandeja. As bordas posteriores do inserto de suporte devem ajustar-se sob as bordas da parede interior e posterior da bandeja. Figura 75 > Deite o inserto anteriormente até encaixá-lo (Figura 75). É necessário aplicar pressão com a mão ou dar uma leve batida com um martelo. O inserto de suporte tibial estará perfeitamente encaixado quando o fio de metal de retenção travar sob as rebarbas na superfície da parede anterior e interior. Impactor femoral Figura 76 Implantação do componente femoral > Monte o implante femoral esquerdo ou direito do tamanho correto no impactador/extrator femoral da mesma maneira que a prova femoral. Consulte o Apêndice 2 para a tabela de correspondência PS/CR do Scorpio NRG. Coloque o implante sobre o fêmur preparado e aplique impacto até que esteja completamente encaixado (Figura 76). O impactador/extrator mantém a posição precisa do implante durante a implantação. Nota: os componentes devem ser posicionados de modo a evitar hiperextensão excessiva. Ao implantar os componentes, devem-se evitar a flexão femoral excessiva e o declive tibial. Caso o posicionamento do implante resulte em hiperextensão excessiva, pode ocorrer desgaste prematuro e dano ao implante. Implantação Implantação do componente patelar > A superfície posterior do implante (inclusive a bolsa) e a superfície da patela submetida ao corte são cobertas com uma camada de cimento. O cimento deve ser introduzido nos orifícios de fixação na patela cortada e na bolsa atrás dos componentes patelares de plástico. > O clamp patelar trava a posição enquanto o cimento endurece (Figura 77). Clamp patelar Figura 77 Fechamento > Após a polimerização do cimento, irrigue meticulosamente a articulação e posicione drenos de sucção. A hemostasia é alcançada após a deflação do torniquete. Feche os tecidos moles do modo normal, em camadas. 29

32 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR Apêndice 1 Sequência de perfuração tibial Scorpio NRG Tamanho do implante Quilha Press-Fit Quilha de cimento (não cimentada) 3 Press-Fit #3/#5 Press-Fit #3/#5 Cimento #3/#5 4 Press-Fit #3/#5 Press-Fit #3/#5 Cimento #3/#5 5 Press-Fit #3/#5 Press-Fit #3/#5 Cimento #3/#5 Press-Fit #3/#5 6 Press-Fit #3/#5 Press-Fit #7/#9 Press-Fit #7/#9 Cimento #7/#9 Press-Fit #3/#5 7 Press-Fit #3/#5 Press-Fit #7/#9 Press-Fit #7/#9 Cimento #7/#9 Press-Fit #3/#5 9 Press-Fit #3/#5 Press-Fit #7/#9 Press-Fit #7/#9 Cimento #7/#9 Apêndice 1 11 Press-Fit #3/#5 Press-Fit #7/#9 Press-Fit #11/#13 Press-Fit #3/#5 Press-Fit #7/#9 Press-Fit #11/#13 Cimento #11/#13 Press-Fit #3/#5 13 Press-Fit #3/#5 Press-Fit #7/#9 Press-Fit #11/#13 Press-Fit #7/#9 Press-Fit #11/#13 30 Cimento #11/#13

33 Apêndice 2 Guia de dimensionamento Scorpio NRG Componente Bandeja Inserto Ranhura PS e femoral tibial tibial compactador 3 4 3, 4 3 3/5 5, 6 5 3/5 3, 4 3 3/5 5, 6 5 3/5 3, 4 3 3/5 5 5, 6 5 3/ /5 6 5, 6 5 7/ /9 5, 6 5 7/ / / / / / /9 11, / /13 11, / , /13 Componente Perfurador de Ranhura IC tibial bandeja tibial (mm) 3 3/5 18 Apêndice 2 4 3/ / /5 20,1 7 7/9 20,1 9 7/9 20, /13 22, /13 22,3 31

34 Scorpio NRG Protocolo cirúrgico de sistema de joelho primário com raio único PR Apêndice 3 Componente femoral Scorpio NRG PS M/L Com ressecção A/P A/P Núm. catálogo - Núm. catálogo - Tamanho A/P M/L A/P com Joelho esquerdo Joelho direito ressecção L R #3 51 mm 57 mm 35 mm L R #4 54 mm 60 mm 37 mm L R #5 56 mm 62 mm 39 mm L R #6 58 mm 65 mm 42 mm L R #7 61 mm 67 mm 44 mm L R #8 63 mm 70 mm 46 mm L R #9 65 mm 72 mm 49 mm L R #11 70 mm 77 mm 53 mm L R #13 75 mm 82 mm 58 mm Waffle não LFIT c/asas Inserto tibial Scorpio NRG PS N2Vac Núm. catálogo Núm. catálogo Núm. catálogo Núm. catálogo Núm. catálogo Espessura Tamanho 3 Tamanho 5 Tamanho 7 Tamanho 9 Tamanho mm mm mm mm mm mm mm Inserto tibial Scorpio NRG PS X3 Apêndice 3 Núm. catálogo Núm. catálogo Núm. catálogo Núm. catálogo Núm. catálogo Espessura Tamanho 3 Tamanho 5 Tamanho 7 Tamanho 9 Tamanho mm mm mm mm mm mm mm 32