INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS CACILDA BRUZADELLI BORGES DISCREPÂNCIA DE BOLTON

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS CACILDA BRUZADELLI BORGES DISCREPÂNCIA DE BOLTON Lages, 2011

2 CACILDA BRUZADELLI BORGES DISCREPÂNCIA DE BOLTON Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO LAGES, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista ORIENTADOR: Gisela Crippa Furtado Lages, 2011

3 Na natureza, não existem prêmios nem punições. Existem consequências. James Whistler

4 DEDICATÓRIA À Deus, acima de tudo, por me permitir viver mais este momento importante em minha vida. Aos meus pais João e Izabel, exemplos de vida e dignidade, a quem devo tudo, e a quem só tenho motivos de agradecimentos. Ao meu marido Adriano, a minha filha Sofya, por toda paciência, amor, carinho, compreensão e apoio incondicional ao longo de toda esta jornada, especialmente nos momentos mais difíceis. Ao meu filho Yan pelo amor,carinho e colaboração. Aos meus sogros Arzemiro e Olga, aos meus cunhados Dauri e Eliane, que foram fundamentais para que eu realizasse mais esta etapa da minha vida. Aos meus irmãos Petrus e Marco Antônio que foram infinitamente amorosos e formidáveis para a realização deste sonho. À minha querida irmã Soraya pelo amor e ensinamentos.

5 AGRADECIMENTOS À Deus. Aos professores, Vilmar Campos, Álvaro Furtado, Gisela Crippa Furtado, Deise da Rosa Ribeiro e Ronaldo Ruela, que sempre estiveram dispostos a dividir seu conhecimento e sua amizade. A minha orientadora Gisela Crippa Furtado pela paciência, confiança, amizade, pelos ensinamentos transmitidos e pela orientação que tanto contribuíram para este trabalho. Ao professor e amigo Álvaro Furtado pelo incentivo e oportunidade propiciada para o ingresso na ortodontia. Ao Prof. Dr. Ronaldo Ruela por seus ensinamentos, por sua inestimável ajuda nas pesquisas e suas experiências. A todos meus colegas pela amizade e companheirismo. A todos os funcionários que sempre estiveram prontos a cooperar, especialmente a Sandra.

6 RESUMO A autora realizou uma revisão da literatura sobre a importância da discrepância de tamanho dentário de Bolton no planejamento ortodôntico para um adequado diagnóstico e prognóstico, e observou que não houve diferenças significativas entre tipos de más oclusões de Angle Classe I, II e III; no somatório da razão total, portadores de Classe I e III apresentaram maior prevalência de discrepância de tamanho dentário do que portadores de Classe II e na razão anterior a discrepância foi significativamente maior para as maloclusões de Classe II e III, sendo os fatores de maior relevância a espessura do incisivo central superior, a curvatura do arco e as angulações; na maioria dos casos a discrepância ocorre com excesso mandibular para todos os tipos de maloclusões, especialmente na Classe III; não houve dimorfismo sexual. A análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton é de fundamental importância na ortodontia, seja realizada pelo método manual idealizado por Bolton ou, através da utilização de programa de computador. A importância da realização de um diagnóstico correto, bom planejamento, através da correta utilização do método proposto por Bolton para a verificação das discrepâncias de tamanho dentário é essencial, para que se alcance uma finalização aceitável dos casos ortodônticos. Palavras chave: Análise de Bolton. Discrepância de tamanho dentário de Bolton. Planejamento ortodôntico.

7 ABSTRACT The author conducted a literature review on the importance of tooth size discrepancy of Bolton in orthodontic planning for an appropriate diagnosis and prognosis, and noted that there were no significant differences between types of malocclusion, Angle Class I, II and III, the sum ratio of the total, with Class I and III had a higher prevalence of tooth size discrepancy than with Class II and reason before the discrepancy was significantly greater for malocclusion Class II and III, being the factors most relevant thickness the upper central incisor, the curvature of the arc and the angles, but in most cases the discrepancy occurs with mandibular excess for all types of malocclusion, particularly in Class III, there was no sexual dimorphism. The analysis of tooth size discrepancy of Bolton is importance fundamental in orthodontics, is performed by manual method devised by Bolton or through the use of computer software. The importance of achieving a correct diagnosis, proper planning, through the proper use of the method proposed by Bolton to check for discrepancies in tooth size is essential for achieving an acceptable completion of orthodontic treatment. Key Words: Bolton s Analysis. Tooth-size Discrepancy of Bolton. Orthodontic Planning.

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 8 2 PROPOSIÇÃO 9 3 REVISÃO DA LITERATURA O estudo de Bolton Discrepância de Bolton em diferentes grupos Métodos para a determinação do índice de Bolton Tratamento 34 4 DISCUSSÃO 40 5 CONCLUSÃO 47 REFERÊNCIAS 48

9 1. INTRODUÇÃO Andrews (1972) deu a Ortodontia e ao tratamento ortodôntico da atualidade o objetivo estático das seis chaves de oclusão; relação molar, angulação da coroa, inclinação coronária ou torque, rotações, espaços e diastemas, plano oclusal. Funcionalmente Roth (1981) preconizou que ao final do tratamento ortodôntico, o paciente teria a função e a oclusão mutuamente protegida. O comprometimento anatômico dos dentes, seja por macrodontia regional, macrodontia individual, microdontia regional ou microdontia individual podem estar associadas às diversas alterações oclusais, como apinhamento, diastemas alterações de normalidade no padrão de sobressaliência e sobremordida e ausências dentárias. Este tipo de comprometimento muitas vezes impossibilita o ortodontista de alcançar os objetivos propostos. Bolton (1958) estudou estas alterações e propôs um método de diagnóstico amplamente utilizado pelos ortodontistas. Este trabalho pretende estudar o método proposto por Bolton para o estudo das discrepâncias de tamanho dentário entre os dentes do arco superior e inferior, os métodos de utilização em vários grupos de má-oclusão e as ferramentas utilizadas para a determinação do índice de Bolton. A discrepância de tamanho dentário pode influenciar nos objetivos do tratamento impedindo a correta finalização do caso.

10 2. PROPOSIÇÃO A proposta deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre a discrepância de Bolton, sua importância para a realização de um diagnóstico adequado e uma finalização correta dos tratamentos ortodônticos.

11 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1 O ESTUDO DE BOLTON Bolton (1958) com a intenção de estabelecer uma proporção ideal entre dentes superiores e inferiores, realizou um estudo no qual foram avaliados 55 pacientes com oclusão excelente, sendo que 44 já haviam sido tratados ortodonticamente e os demais não. Foram utilizados modelos de gesso para avaliar o grau de sobremordida, sobressaliência, os ângulos dos incisivos superiores e inferiores com o plano oclusal, comprimento da coroa clínica dos incisivos superiores e inferiores, altura dos caninos, determinação do maior diâmetro mesiodistal de cada dente, dos 12 dentes superiores e dos 12 inferiores, excluindo os segundos molares. Posteriormente, ele dividiu o comprimento total do arco dentário mandibular pelo comprimento total do arco dentário maxilar, multiplicando o resultado por 100. Obteve-se uma razão entre os arcos, a qual ele denominou de proporção total. Estabeleceu, então, a seguinte equação: total soma dos mandibulares ( "12 ) X 100 = proporção soma dos maxilares ( "12" ) Do mesmo modo, foi relacionado o segmento anterior entre os arcos maxilar e mandibular, compreendendo as dimensões dentárias de distal a distal de canino e o resultado foi denominado de proporção anterior,com uma equação para os seis dentes:

12 total soma dos mandibulares ( "6 ) X 100 = proporção soma dos maxilares ( "6" ) Obteve como resultado na proporção total dos 12 dentes a média de 91,3% e desvio padrão de 1,91, com uma variação entre 87,5% e 94,5% e para proporção dos seis dentes anteriores a média de 72,2% e desvio padrão de 1,65, com uma variação entre 74,5% e 80,4%. Baseando-se nestas proporções, o autor criou duas tabelas, sendo uma para os anteriores e outra para os 12 dentes do arco, nas quais, a partir da soma das medidas dos dentes superiores, obtém-se um valor ideal para manter a proporção com a soma dos dentes inferiores e vice-versa. Concluiu que os dentes superiores e inferiores, ao serem analisados, devem ser divididos em segmentos, facilitando a identificação do lugar onde a desarmonia é maior; não foi observada uma correlação entre o grau de trespasse vertical e a altura das coroas dos incisivos centrais superiores e inferiores, bem como sua relação com o tamanho dentário, em relação à proporção anterior relacionando a altura das cúspides com a quantidade de trespasse vertical, foram indicadas uma fraca correlação entre as mesmas; a média do trespasse horizontal encontrado foi de 0,74mm e a angulação média entre os incisivos superiores e inferiores foi de 177º. Concluindo-se que a implicação clínica das proporções entre os tamanhos dentários para as escolhas das extrações, no aumento de coroas e nos desgastes interproximais, durante a execução do diagnóstico ortodôntico é importante. A análise das proporções entre os dentes superiores e inferiores como um degrau preliminar referente ao diagnóstico, ressaltando também que a análise proposta

13 não substitui o "set up", mas deve ser utilizada essa proporção quando se realiza o diagnóstico por este método. Bolton (1962), após quatro anos de utilização de sua análise de discrepância de tamanho dentário, afirmou que não havia mais necessidade de se fazer o "set up" diagnóstico, a não ser em casos extremos. Afirmou, ainda, que a aplicação da fórmula matemática proposta no seu primeiro trabalho, somada à observação clínica, poderia localizar mais desarmonias do que na realização do "set up" diagnóstico. Segundo Pinzan et al. (1991), a análise de Bolton pelos ortodontistas, através da utilização de paquímetro de ponta seca, régua milimetrada, cartão para transferência das medidas obtidas, cuidando para que a obtenção desses valores seja exata, tem a finalidade de predizer o relacionamento final dos dentes anteriores e posteriores, superiores e inferiores, obtendo-se as informações sobre a persistência de espaços, da presença final da sobressaliência (overjet), ou a dificuldade de oclusão entre os dentes posteriores. Auxilia também na seleção dos dentes a serem extraídos ou desgastados, na restauração correta dos diâmetros mésiodistais, na localização de algum dente com medidas alteradas, que possam também influir na estética e na oclusão final dos dentes. Porém, que é impraticável essa análise quando o paciente já sofreu extrações dentárias ou apresenta dentes intraósseos. O ortodontista deve manter-se atento para pesquisar e considerar a proporção dos tamanhos dentários durante o planejamento dos casos clínicos, pois proporções incorretas trazem grandes problemas para a finalização do tratamento ortodôntico dentro das metas funcionais e estéticas pretendidas; e a análise de Bolton tem se mostrado um método eficiente para determinar as discrepâncias de tamanhos dentários. (MORESCA et al.,2004) Desde meados do século XX as discrepâncias entre tamanho mesiodistal dos dentes superiores e inferiores, bem como seus efeitos

14 sobre oclusão, tem sido relatados. Afirmando que as discrepâncias individuais ou em grupos podem estar associadas ao surgimento de apinhamentos ou diastemas, alterações de sobresaliência e sobremordida, falta de intercuspidação. Afirmam ainda que alguns estudos propuseram, a partir de análises de oclusões normais, proporções ideais de tamanho dos dentes superiores e inferiores, sendo que o método mais difundido no meio ortodôntico foi o proposto por Bolton, por se tratar de um recurso de fácil utilização. (CARREIRO et al.,2005) Segundo Carreiro et al. (2005) foram realizados vários estudos para verificar fatores que poderiam estar associados às discrepâncias inter-arcos como dimorfismo sexual, variação racial, embora tenham demonstrado falta de consenso. Porém poucos estudos foram realizados comparando-se a discrepância de tamanho dentário com os diferentes tipos de más-oclusões, e nestes não foram observados consenso nos resultados encontrados. De acordo com o estudo realizado sobre a influência dos gêneros sobre as medidas, as médias obtidas foram estatisticamente iguais entre o gênero feminino e masculino, somente houve um aumento significativo no gênero masculino na relação entre as dimensões do arco dentário. Em relação à razão do somatório de todos os dentes não houve diferença significante entre os portadores de oclusão normal, de Classe I (CL I), de Classe II (CL II) e de Classe III (CL III), indicando que a relação entre dentes superiores e inferiores não influencia na ocorrência das más-oclusões. Entretanto na razão entre o somatório dos dentes anteriores superiores e inferiores apresentam diferença estatística significante principalmente nos portadores de Classe II e Classe III, que implica num maior diâmetro mesiodistal dos dentes anteroinferiores. Os modelos das arcadas dentárias são indispensáveis no diagnóstico e planejamento ortodôntico, sendo utilizado para avaliação do tratamento, controle de contenção e controle de pós-

15 contenção. Concluindo que os dados obtidos com a análise de modelo constituem uma parcela de informação indispensável para se chegar ao diagnóstico. Dentre os métodos de análise de modelo, a análise de Bolton foi considerada eficaz, havendo uma discussão sobre o real impacto das discrepâncias de tamanho dentário sobre a oclusão e sobre diferenças de proporção entre os diversos grupos raciais. (LEAL et al.,2006) O diagnóstico correto, de acordo com Facholli et al. (2006), é somente um dos passos para se conseguir um correto planejamento do caso a ser tratado e alcançar um satisfatório resultado. Entretanto a oclusão excelente não é alcançada, devido à desarmonia nas dimensões dentárias, denominadas de discrepâncias de tamanho dentário. O método proposto por Bolton, em sua tese de Mestrado, tornou-se o método mais difundido e aceito no meio ortodôntico, pois sua análise determina valores numéricos que traduzem a proporção existente entre os dentes do arco superior e inferior, tanto na parte anterior, como em todo o arco dentário. Para Souza et al. (2006), quando a discrepância de tamanho dentário acontece por redução da largura mesiodistal, verifica-se a presença de diastemas generalizados, e de forma mais comum entre os incisivos superiores. Nestes casos, consideram-se estes espaços, ou ausência de contato entre dois ou mais dentes consecutivos, uma condição patológica. Segundo Akyalçin et al. (2006), um equilíbrio deve existir entre o tamanho dos dentes, entre os arcos para assegurar uma adequada interdigitação, sobremordida, sobressaliência; e a análise de Bolton, tem sido amplamente utilizada em estudos científicos, para diagnosticar as discrepâncias de tamanho dentário, analisando a proporção do tamanho mesiodistal dos dentes, entre os dentes superiores e inferiores. Em fato, o desenvolvimento dos dentes é uma questão tanto genética como de fatores ambientais. E como em outras características físicas dos seres humanos, dentes variam de

16 tamanho entre os dois sexos e entre indivíduos de diferentes pontos geográficos e regiões. E que as discrepância de tamanho dentário intermaxilar pode ser um dos fatores importantes na causa das másoclusões. 3.2 Discrepância de Bolton em diferentes grupos Araújo e Wilhelm (1986) analisaram as dimensões mésiodistais dos dentes permanentes, avaliando as discrepâncias de tamanho com as más-oclusões, utilizando neste estudo pacientes do sexo masculino e feminino, apresentando más-oclusões de Classe I ou Classe II 1ª divisão de Angle, com a presença de todos os dentes permanentes de 1 molar a 1 molar nos arcos superior e inferior. A medição dos diâmetros mésiodistais foi realizada com paquímetro (Dentaurum), sensível a 0,1mm. Encontrou-se maior proporção de excesso de material dentário no arco inferior (61%). Com relação aos índices padronizados, nossos resultados foram maiores com um nível de 1% de probabilidade. De acordo com as proposições feitas e a análise dos resultados obtidos, podemos concluir que: houve incidência da discrepância de Bolton nos pacientes analisados sendo que 36%, apresentaram excesso de material dentário acima de 2mm; o arco inferior apresentou maior incidência de material dentário em relação ao arco superior, não sendo encontrada diferença entre as regiões anterior e posterior; não foram encontradas diferenças entre as CL I e CL II 1ª divisão de Angle; com relação ao sexo não foram observadas diferenças. Segundo Carreiro (2003) a avaliação da discrepância de tamanho dentário nas diferentes oclusões dentárias, sua relação com a forma do arco, posicionamento dentário na região anterior e a ocorrência de dimorfismo sexual. Foi selecionado modelos de estudo

17 de homens e mulheres, com oclusão normal e má-oclusão de CL I, CL II, divisão 1 e CL III de Angle. A obtenção das medidas foram realizada a partir da digitalização dos modelos de gesso, com o Digitalizador Tridimensional MICROSCRIBE-3DX. Concluiu que, não ocorreu dimorfismo sexual entre as discrepâncias de tamanho e os diferentes tipos de má-oclusão; as proporções estabelecidas por Bolton não se aplicaram ao grupo de oclusão normal, sugerindo que novos estudos sejam realizados com o intuito de se estabelecer um padrão para brasileiros leucodermas; na oclusão normal, Cl I, Cl II e Cl III, ocorreu excesso dentário total no arco inferior, em relação ao superior; na Cl I houve uma igualdade de excesso dentário anterior nos arcos superior e inferior; na oclusão normal, Cl II e Cl III, ocorreu excesso dentário anterior no arco inferior, em relação ao superior; os excessos não contribuíram para a ocorrência das másoclusões; as discrepâncias total e anterior não interferiram diretamente nas larguras e nos comprimentos dos arcos, bem como no posicionamento dos dentes anteriores. De acordo com Araujo e Souki (2003) o tratamento ortodôntico é composto por diferentes etapas com características únicas, a fase de acabamento é reconhecida pela quantidade de detalhes necessários para alcançar excelentes resultados, uma grande porcentagem dessas dificuldades surgem devido a desequilíbrios de tamanho dentário que poderia ter sido detectado e considerado durante o diagnóstico inicial e o planejamento do tratamento. Deste modo realizou-se a investigação da correlação das discrepâncias de tamanho dentário anterior e as más-oclusões de Cl I, II e III de Angle, bem como a sua prevalência na população brasileira de Belo Horizonte. A análise foi realizada através de mensuração da maior dimensão mesiodistal utilizando o método de Bolton. As importante conclusões do estudo são as seguintes: indivíduos com Cl I e Cl III de Angle apresentam prevalência significativamente maior de discrepâncias de tamanho dentário em relação a indivíduos com Cl II;

18 e discrepância de tamanho médio anterior do dente por indivíduos com Cl III foi significativamente maior que a de Cl I e Cl II. O propósito de Cecílio e Abrão (2004) foi determinar a prevalência das discrepâncias do índice do Bolton verificando a existência de dimorfismo sexual; possíveis diferenças quanto as somas mésiodistais dos dentes do hemi-arco direito e esquerdo; considerando o grupo com excesso mandibular anterior, verificar diferenças comparando com as larguras dos dentes anteriores superiores e inferiores com padrões médios de largura; verificar nas discrepâncias de Bolton com excesso de tamanho dentário anterior inferior, se há diferenças com as proporções estéticas. Foram utilizados modelos de gesso, de pacientes Cl I e II de Angle, sendo do sexo feminino e masculino. As medidas foram realizadas com paquímetro da marca Dentaurum, com precisão de até 0,01mm; foi calculada a discrepância segundo Bolton para cada paciente e selecionados casos com excesso mandibular anterior (mulheres e homens), calculado as médias das alturas e larguras das coroas dos dentes anteriores e as respectivas proporções estéticas. Resultando uma alta prevalência de discrepância de Bolton mais no segmento anterior inferior; não houve dimorfismo sexual, porém ocorre dimorfismo sexual e simetria bilateral dos arcos para tamanho dentário; para padrões brasileiros mostrou grande semelhança entre as larguras dos dentes, porém diferenças significativas quanto às proporções estéticas; devido ao alto índice de discrepância na região anterior inferior deve-se dar atenção especial para antever manobras terapêuticas necessárias para a finalização dos casos tratados. Moresca et al. (2004) descreveram em seu artigo considerando a amostra total e apenas os pacientes sem discrepância de tamanho dentário, as médias coincidiram com valores obtidos por Bolton para uma amostra com oclusão normal, na análise dos 12 dentes, no entanto, verificaram diferença significante na comparação das mesmas amostras na análise dos 6 dentes anteriores; a frequência de

19 excesso mandibular foi maior em todas as maloclusões (Classe I, II,II 1 e III). Apesar de não ter sido observada diferença estatisticamente significante na discrepância do tamanho dentário entre os diferentes tipos de má-oclusão, a situação é bastante frequente entre os pacientes que procuram o tratamento ortodôntico e o excesso mandibular parece ser a situação mais encontrada nos diferentes tipos de má-oclusão, especialmente na Classe III. Segundo Motta et al. (2004) as discrepâncias entre o tamanho mesiodistal dos dentes superiores e inferiores e seu efeito sobre a oclusão têm sido há muito tempo relatadas; e que discrepâncias individuais ou em grupos de dentes podem estar associadas ao surgimento de diastemas ou apinhamentos, falta de engrenamento dos dentes posteriores, alterações na sobressaliência, sobremordida e curva de Spee. Neste estudo as médias encontradas para as másoclusões de Classe I, II, III foram significativamente maiores que aquelas descritas por Bolton em 1958 como a razão total e anterior; porém as comparações das médias obtidas para a razão total e razão anterior de homens e mulheres entre si, das médias dos três subgrupos de má-oclusão entre si e entre os gêneros masculino e feminino, separadamente, dentro de cada subgrupo de má-oclusão, não demonstraram diferenças significativas. Baydas et al. (2005) determinaram através deste estudo o possível efeito de fatores genéticos na discrepância de tamanho dentário de Bolton, usando modelos de pacientes e incluindo no estudo seus irmãos, mulheres e homens com idade entre 13 e 21 anos. Todos com dentição permanente, sem anomalia de forma, sem cárie interproximal e restaurações. As medições da largura mésiodistal dos dentes foi realizado manualmente com divisores de ponta fina e registradas em um cartão através da perfuração do mesmo, verificando a medida anterior do arco e de todo o arco. E foram medidos utilizando régua milimetrada. O efeito da hereditariedade era eficaz na discrepância de tamanho dentário de

20 Bolton em todos os grupos, exceto o grupo masculino-feminino. Irmãos do mesmo sexo apresentou alta herdabilidade para a relação anterior em geral, mas nenhuma diferença estatística significativa foi observada nos irmãos de gêneros diferentes. Para o diagnóstico e tratamento ortodôntico, deve-se lembrar de que não é a etiologia da semelhança entre irmãos mas a semelhança que deve ser levado em consideração. Carreiro et al. (2005) avaliaram modelos de gesso de homens e mulheres, distribuídos em grupo 1 (oclusão normal), Grupo 2 (máoclusão de Classe I), Grupo 3 (má-oclusão de Classe II, divisão I) e Grupo 4 (má-oclusão de Classe III). Baseado na amostra e na condição que foi desenvolvido este estudo e de acordo com os resultados apresentados, concluiu que, não houve dimorfismo sexual entre as discrepâncias de tamanho dentário e os diferentes tipos de oclusão; as proporções preconizadas por Bolton não se aplicaram ao grupo de oclusão normal, sugerindo novos estudos para estabelecer um padrão para brasileiros leucodermas; na oclusão normal, Classe I, Classe II e Classe III, ocorreram predomínio de excesso dentário total no arco inferior em relação ao arco superior; os excessos dentários não contribuíram para ocorrência das más-oclusões; a discrepância total e anterior não se correlacionou significante com a largura anterior e posterior e nos comprimentos anterior e posterior dos arcos, bem como o posicionamento dos dentes. Uysal et al. (2005) efetuaram um estudo para identificar as possíveis diferenças entre os sexos, a prevalência de tamanho dentário intermaxilar, discrepância e comparações em diferentes grupos de más-oclusões na população turca para ambos os índices anteriores e global, em comparação com Classe I, Classe II, divisão 1, Classe II, divisão 2 e Classe III de Angle. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os sexos apenas na taxa global para o grupo de oclusão normal. Não houve diferença significativa quanto ao dimorfismo sexual para os grupos de má-

21 oclusão. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de maloclusões para a relação anterior e global; quanto ao tamanho dos dente da Classe I, Classe II, divisão 1 e Classe III foram comparados com o tamanho dos dentes anteriores e razão total não tratados com oclusão normal, uma diferença estatisticamente significativa foi encontrada nos pacientes com má-oclusão, maior na proporção total, do que no grupo com oclusão normal; além disso em relação ao desvio padrão, não houve diferença estatisticamente significante entre grupos de má-oclusão, porém, havia um grande número de pacientes dentro de cada grupo que tinham discrepância maior que 2 desvio padrão da média. Yamaguto e Vasconcelos (2005) concluíram que a determinação das medidas dos diâmetros mésiodistais é fundamental no momento do diagnóstico e planejamento ortodôntico, bem como de recursos técnicos para a finalização adequada do tratamento; sendo assim, determinaram o valor médio para a largura de cada dente, em brasileiros leucodermas, na faixa etária de 12 e 21 anos de idade, que apresentavam no mínimo quatro chaves de oclusão como, vedamento labial passivo e não receberam tratamento ortodôntico em nenhuma fase da dentição, com os segundos molares permanentes em oclusão, com contatos bilaterais e simultâneos, com contatos nos caninos; e observaram a presença de dimorfismo sexual, em todas as distâncias mésiodistais dos dentes do gênero masculino foram maiores que as dos dentes dos indivíduos do gênero feminino. Pizzol et al. (2005) avaliaram as desarmonias do tamanho dentário, de acordo com o método de Bolton, em pacientes portadores de discrepâncias esqueletais (deformidades esqueléticas de Cl II e III), com indicação de tratamento cirúrgico, baseado na análise facial e na análise cefalométrica. A medição dos modelos foi realizada com paquímetro digital da marca Vonder com precisão de 0,01mm. Sendo que as medidas obtidas para o índice de Bolton

22 foram muito próximas entre si. Embora a proximidade, as médias encontradas para razão total e a anterior, para os diferentes subgrupos da amostra, foram ligeiramente maiores do que as médias de Bolton. Devemos considerar que outros fatores podem estar associados às interferências nas relações ideais de tamanhos dentários e, consequentemente, nos resultados da análise de Bolton. Com os resultados obtidos concluiu-se que não houve diferenças significantes quanto a incidência da discrepância dentária entre gêneros feminino e masculino; a média da incidência foi maior no subgrupo de Cl III esquelética, seguida pela Cl I (controle) e pela Cl II esquelética; não houve diferença significante quando comparados os subgrupos CL II e CL III e o grupo controle CL I para razão total e anterior, somente houve diferença mínima quando comparados os subgrupos de CL II (92,06) e CL III (93,66). Basaran et al. (2006) estudaram pacientes turcos entre 13 e 19 anos, homens e mulheres, com más-oclusões de Classe I, II, II divisão 1, II divisão 2 e III, onde a classificação de Angle coincidiu com a classificação esquelética em todos os casos. O objetivo deste estudo foi determinar se existe uma prevalência das tendências para as discrepâncias de tamanho dentário intermaxilar entre os grupos de má-oclusão diferente. Os resultados mostraram que não existe dimorfismo sexual para a razão anterior e total entre os cinco grupos; em relação a proporção de tamanho dentário quando comparados em função do sexo, não houve diferenças significativas entre os subgrupos de má-oclusão e na combinação destes subgrupos, não houve diferenças significativas entre os três grupos quando o tamanho dos dentes individuais foi comparado em função do sexo e da classificação de Angle. Este estudo foi realizado para comparar as diferenças de tamanho dentário entre indivíduos com diferentes más-oclusões esqueléticas em uma população ortodôntica utilizando modelos de homens e mulheres, com idades entre 14 a 20 anos, selecionados a

23 partir dos registros do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Shiraz, Irã; divididos em quatro grupos de máoclusão Classe I, Classe II divisão 1, Classe II, divisão 2, e Classe III, com as características esqueléticas correspondentes. As dimensões mésiodistal dos dentes foram medidas com paquímetro digital (com precisão de 0,01 mm) e os índices de Bolton foram determinados. Os resultados revelaram que a taxa média anterior (79,01) para toda a amostra foi estatisticamente diferente da Bolton (77,2), mas nenhuma diferença significativa foi encontrada para a taxa global. A razão posterior para o grupo de má-oclusão de Classe III foi estatisticamente superior aos demais grupos de má-oclusão (P <0,05). A razão média anterior do Grupo de Classe III foi maior que a do grupo Classe II. No entanto, não houve diferença quando comparado com grupo de má-oclusão de Classe I. Para os dois tipos de má-oclusão de Classe II, nenhuma diferença significativa foi observada. (FATTAHI et al.,2006) Akyalçin et al. (2006) investigaram em indivíduos entre 12 e 15 anos, com todos os dentes (exceto os terceiros molares) completamente erupcionados, a freqüência e associação da discrepâncias dentária de Bolton. A análise foi realizadas para comparar a média de Bolton, em função da classificação de Angle e sexo. Todos os pacientes apresentavam padrão esquelético Classe I, bom relacionamento maxilar e mandibular e crescimento vertical normal. Foi utilizado para definir o padrão esqueletico normal, os casos com ANB com 1 a 4, GoGnSN de A amostra final incluiu Classe I, Classe II e Classe III de Angle. A mesuração dos dentes foi realizada, utilizando um paquímetro digital de 0,01 mm. A razão anterior de Bolton e, sobretudo, na relação molar(mm), overjet (mm), sobremordida (mm), a curva de Spee(mm), desvio da linha média (mm), e apinhamento dentário foram determinados para cada sujeito. Demonstrando apresentaram diferenças estatisticamente significativas para razão anterior de Bolton e a

24 prevalência tamanho total do dente e de meios entre os grupos de Angle Classe I, II e III; em relação ao sexo também não foi discriminatório; a relação molar intermaxilar não tem relação com a discrepância de tamanho do dente, e a razão anterior e total de Bolton não afetou a oclusão; correlações estatisticamente significativas entre as várias características dentárias e de tamanho dentário intermaxilar foram determinados. Por isso, um ortodontista deve estar ciente de tais discrepâncias e seus prováveis efeitos sobre a oclusão dentária e das relações da má-oclusão. La Torre et al. (2007) consideraram a prevalência da discrepância de Bolton anterior no pré e no pós-tratamento, e as variáveis relacionadas, confrontando com as atitudes clínicas adotadas. A amostra constou de modelos de gesso iniciais e finais. As mensurações foram realizadas com paquímetro digital da maior distância mésiodistal dos dentes anteriores superior e inferior; espessura do incisivo central superior; sobresaliência; face vestibular do incisivo inferior até a face vestibular do incisivo superior; sobremordida (pré e pós-tratamento); má-oclusão existente (no prétratamento); desvio de linha média ao final do tratamento; registros dos procedimentos adotados para compensar as discrepâncias entre arcos. Quanto ao dimorfismo sexual, obteve-se valor próximo ao dsecrito por Bolton, tanto no pré quanto no pós-tratamento; já na proporção anterior, os resultados do pré e pós-tratamento divergem de alguns estudos encontrando proporção anterior acima da descrita por Bolton. Em relação ao desvio padrão, foi maior que o estudo de Bolton, mas diminuiu do pré para o pós-tratamento, o que demonstra a efetividade da terapia ortodôntica em restringir as discrepâncias. A relação entre espessura e proporção anterior, indivíduos que apresentaram dentes espessos a proporção anterior estava diminuída, e nos casos de dentes mais finos ela estava aumentada. Denotando a importância da verificação da espessura do ICS no que relaciona com o manejo das desproporções dentárias anteriores,

25 dentre outros fatores. Considerando que é frequente a discrepância dentária anterior nos pacientes ortodônticos, sendo fatores relevantes, a espessura do incisivo central superior, a curvatura do arco, as angulações e inclinações dentárias; e a discrepância pode ser contornada mediante condutas ortodônticas. Com o objetivo de avaliar a distribuição das proporções interarcos de Bolton numa população de brasileiros do Vale do Paraíba, por existirem poucos estudos deste padrão, pois originalmente o trabalho de Bolton foi realizado com pacientes brancos americanos com oclusão normal. Foram medidos modelos de gesso com paquímetro digital, em modelos de estudos portadores de diferentes tipos de má-oclusão, masculinos e femininos, e de diferentes etnias; o padrão facial também foi avaliado. As médias encontradas para a razão total foram muito semelhantes comparadas com as encontradas por Bolton; para homens e mulheres separadamente também foram muito similares. Entretanto para a razão anterior, na amostra total e também no sexo feminino e masculino separadamente, comparadas com as obtidas por Bolton, observou-se uma diferença significativa, com valores maiores. Concluindo-se que a análise de Bolton pode ser usada em pacientes brasileiros do Vale do Paraíba tanto no sexo feminino como no masculino com segurança se for levado em consideração a razão total dos 12; se for considerada apenas os 6 dentes anteriores, a variação encontrada é muito alta e boa parte dos pacientes não terá uma relação anterior na média; na razão anterior e na razão total apresentaram discrepância maiores do que 2 desvio padrão do estudo de Bolton; a relação entre os tamanhos dos dentes da maxila e da mandíbula depende da população analisada. É recomendável ser prudente na realização da análise para detectar casos de grande discrepância inter-arcos. (RIBEIRO, 2007) Amâncio (2007) ponderou a assimetria da largura mésiodistal dos dentes da maxila e mandíbula, comparando os dentes dos hemi-

26 arcos e não inter-arcos. A amostra constou de modelos, sem tratamento ortodôntico anterior, sendo medido o tamanho mésiodistal de todos os dentes permanentes, do primeiro molar esquerdo ao primeiro molar direito, em ambos os arcos com paquímetro digital. Concluindo que, a assimetria dentária está presente em praticamente todos os casos analisados, embora a maioria seja menor que 1mm e sem risco de tratamento; já discrepâncias maiores que 2mm, foram encontradas em 10.98% dos casos no arco inferior, 13,19% dos casos no arco superior e valores maiores que 1mm foram encontrados em 35,16% dos casos no arco inferior e 32,97% no arco superior. Sendo preciso avaliar a discrepância dentária, ou o espaço requerido, por hemi-arco, pois a falta de espaço pode estar de um lado apenas e esse é um fator que deve fazer parte do planejamento ortodôntico, permitindo finalizações mais harmônicas, estética e funcional. Freire et al. (2007) pesquisaram a discrepância dentária de acordo com critérios de Bolton, para obter valores médios para a sobremordida, sobressaliência, a curva de Spee e o ângulo interincisivos e, a existência de correlação entre esses parâmetros, indivíduos brasileiros caucasianos, sendo homens e mulheres, todos portadores de oclusão normal, bom perfil facial, que nunca receberam tratamento ortodôntico, incluindo os que apresentaram apinhamento anterior até 3 mm associada com as rotações dentárias. As medidas foram tomadas com paquímetro digital com precisão de 0,01 mm, utilizando o método de Bolton. O grau de sobremordida foi avaliada em milímetros, a diferença vertical entre as bordas incisais, dos incisivos centrais, da maxila e da mandíbula feita de lápis na superfície vestibular dos incisivos inferiores com uma régua milimetrada; a sobremordida foi classificada de acordo à sobreposição e a sobressaliência. A curva de Spee foi obtida e apenas o maior valor foi considerado. Concluindo que a oclusão foi considerado normal, embora alguns apresentassem apinhamento dos dentes anteriores

27 até 3 mm, rotações e pequenas alterações dos trespasses horizontal e vertical. Não apresentou discrepância dentária entre os doze dentes dos arcos opostos e as razões total e anterior foram próximas as propostas por Bolton. Os valores médios encontrados como padrão para a amostra de oclusão normal de indivíduos brasileiros foram determinados em: 2,45 mm para a sobremordida; 1,92 mm para a sobressaliência; 1,01 mm para a curva de Spee e 129,57 para o ângulo interincisivo, havendo apenas correlação significativa entre sobressaliência e as classes de sobremordida. Othman e Harradine (2008) objetivaram a realização de uma revisão da análise Bolton, para a prevalência das discrepâncias do tamanho dentário e a influência de diferentes classes de má-oclusão, sexo e grupo racial. Relatando discrepâncias de tamanho dentário anterior significativa em relação a total; apesar de algumas diferenças estatisticamente significativas, o sexo e grupo racial não têm influência significativa sobre o tamanho do dente na discrepância de Bolton e na má-oclusão de Classe III a razão anterior apresentou maiores proporções. Batool et al. (2008) exploraram a relação das discrepâncias de tamanho dentário em diferentes grupos de maloclusão em pacientes paquistaneses utilizando como critério de inclusão a presença de todos os dentes permanentes a partir do primeiro molar direito a primeiro molar esquerdo, não apresentar cáries ou restaurações extensas em qualquer um dos dentes; e como critérios de exclusão a presença de qualquer dente decíduo, de qualquer anomalia morfológica (mesiodens ou taurodontia, etc.), história de tratamento ortodôntico; foram filtrados 135 modelos de estudo. As larguras mésiodistal dos dentes foram calibrados com o uso de um pinça manual e foi avaliado a classe esquelética dos pacientes pelo ANB. A média e desvio padrão foram calculados para razão anterior e total de Bolton e também para os três grupos esquelético individualmente. Os indivíduos esquelético Classe I e Classe III apresentaram uma

28 interação média das proporções de tamanho dentário dentro das normas de Bolton; nos pacientes Classe II esquelética a média da razão anterior foi significativamente maior em relação as normas de Bolton e para a razão total estavam dentro das normas. Um maior estudo é necessário para verificar a aplicabilidade desses resultados nesta população. Othman et al. (2008) demonstraram através deste estudo retrospectivo, a existência de discrepância de tamanho dentário em estudantes da Universidade da Malaya s. Realizando medições do diâmetro mésiodistal dos dentes, de primeiro molar direito a primeiro molar esquerdo, em 40 modelos de estudos de boa qualidade e com dentição permanente, com paquímetro digital de 0,01mm, através do método proposto por Bolton. Foi desconsiderando grupos de maloclusões e raciais pela limitação da amostragem. Conclui que 47,5% tinham discrepância anterior maior que 2 desvio padrão de Bolton, e 10% discrepância global; e que as mensurações manuais são viáveis para a análise de tamanho dentário de Bolton. AL-Omari et al. (2008) realizaram através da medida de modelos de gessso de escolares Jordanianos, utilizando paquímetro digital, a análise do índice de Bolton anterior e total, de 367 de escolares, sendo 174 homens e 193 mulheres, com idade média de 15,5 anos. Determinando as discrepâncias dentárias, pois elas devem ser consideradas para que seja possível coordenar os dentes superiores e inferiores, pelo fato de que sem as corretas larguras mesiodistais dos dentes, há dificuldade para obter uma sobressaliência e sobremordida adequadas, afim de se obter uma boa oclusão durante a fase final do tratamento ortodôntico. E determinaram que não houve diferenças significativas da discrepância de tamanho dentário em machos e fêmeas, e que o percentual de indivíduos com um desvio de mais do que 2 DP para as relações anteriores foi de 23,7% e total de 9,5%.

29 Com objetivo de investigar a relação das discrepâncias de tamanho dentário em pacientes paquistaneses de diferentes grupos de maloclusão. Utilizou-se como critério de inclusão, a presença de todos os dentes permanentes a partir do primeiro molar direito a primeiro molar esquerdo, não apresentar cáries ou restaurações extensas em qualquer um dos dentes; e como critérios de exclusão a presença de qualquer dente decíduo, presença de qualquer anomalia morfológica (mesiodens ou taurodontia, etc.), história de tratamento ortodôntico. Por estes critérios de inclusão e exclusão foram filtrados 135 de 200 modelos de estudo. As larguras mésiodistal dos dentes foram calibrados com o uso de um pinça manual e foi avaliado a classe esquelética dos pacientes pelo ANB. A média e desvio padrão foram calculados para razão anterior e total Bolton e também para os três grupos esquelético individualmente. O diagnóstico, planejamento e tratamento ortodôntico requer a história completa do paciente, exames extra e intra oral, análise dos registros composto de fotografias ortodônticas, radiografias e devidamente aparadas por modelos de estudo. Para oclusão ideal, os dentes em ambos os arcos devem ser proporcionais em tamanho. O objetivo de cada ortodontista é tratar com sucesso pacientes com má oclusão e garantir que o plano de tratamento e técnicas ortodônticas sejam devidamente efetuadas e alcançadas para uma finalização correta. Os indivíduos esquelético Classe I e Classe III apresentaram uma interação média das proporções de tamanho dentário dentro das normas de Bolton; nos pacientes Classe II esquelética a média da razão anterior foi significativamente maior em relação as normas de Bolton e para a razão total estavam dentro das normas. (HONG et al., 2008) Segundo Lopatiene e Dumbravaite (2009) a importância da discrepância de tamanho dentário no diagnóstico ortodôntico é imprecindível, pois a relação de tamanho do arco superior e inferior

30 devem estar em equilíbrio, com intercuspidação, transpasse horizontal e vertical adequados para que a correta onclusão ocorra ao fim do tratamento ortodôntico. Foi avaliado 181 modelos antes do tratamento ortodôntico, selecionadas aleatoriamente, seguindo critérios como boa qualidade dos modelos, dentição permanente de primeiro molar direito a primeiro molar esquerdo, dentes sem perda evidente da largura mésiodistal, fratura de coroa, desgaste patológico, defeitos congênitos, anomalias de formas ou número, coroas protéticas, a relação de angulação do primeiro molar superior com o primeiro molar inferior (Classe I, Classe II e classe III), a sobremordida e o overjet. As medidas foram realizadas utilizando compassos de calibre vernier. Este estudo foi realizado para determinar a relação entre o índice de Bolton com a relação dos primeiros molares superior e inferior de acordo com a classificação de Angle e o tamanho do overjet e overbite, e comparar os resultados obtidos. Conclui-se que existe relação estatisticamente significativa entre o índice total e anterior de Bolton com o tamanho do overjet; a comparação do índice total e anterior de Bolton não revelou nenhuma diferença estatisticamente significativa entre Angle Classe I, II, III. Endo et al. (2009) através deste estudo avaliou um limite adequado para a discrepância de tamanho dentário, clinicamente significativo usando tanto o desvio padrão definido por Bolton e uma definição milimétrica. Foram utilizados 250 modelos, de japoneses, pré-tratamento ortodôntico de pacientes com maloclusões Classe I, Classe II e Classe III, onde realizou as medidas das larguras mésiodistal dos dentes, com paquímetro digital com aproximação de 0,01mm. As razões anteriores e total de Bolton e a quantidade necessária de correções maxilar e mandibular foram calculados. Os modelos foram divididos em pequenos grupos, normais e grandes de acordo com as relações anterior e total classificados pela definição de Bolton, e em pequenos grupos, normais e grandes de acordo com a quantidade necessária de correções maxilar e mandibular, expressos

31 em milímetros. Os pequenos e grandes grupos com relação anterior, que se enquadram na categoria no limite de 2 DP nem sempre necessitam de correções maxilar ou mandibular maior que 2 mm, enquanto o pequenos e grandes grupos com razão total sempre precisava de correções maxilar e mandibular maior de 2 mm. Os pequenos e grandes grupos correção maxilar na categoria de limite de 2 milímetros nem sempre têm relações anteriores ou global superior a dois desvios-padrão da média Bolton. No entanto, o pequenos e grandes grupos de correção da mandíbula sempre teve relações anterior superior a 2 DPs e nem sempre têm relações total maior que 2 DPs. A discrepância de tamanho dentário, poderia ser melhor expressa em termos de porcentagem e quantidade real de milímetro necessárias para a correção. As razões diferentes de dois DPs da média de Bolton e as discrepâncias que exija mais de 2 mm de maxila e / ou correções mandibular são recomendáveis como os limites apropriados para a significância clínica. De acordo com Saadasad et al. (2009) o profissional deve estar familiarizado com as discrepâncias de tamanho dentário no momento do diagnóstico inicial e fases de planejamento, de tratamento para que a excelência na finalização ortodôntica seja alcançado. O método de Bolton para diagnosticar as discrepâncias de tamanho dentário, analisando a proporção de tamanho mesiodistal do dente entre a maxila, e os dentes da mandíbula tem sido amplamente utilizada em estudos científicos, desde a sua publicação. Neste estudo, a relação foi comparada em Classe I, Classe II e Classe III esquelético em pacientes da amostra selecionada de paquistaneses. Além disso o índice de Bolton foram correlacionados com os parâmetros dentais ou seja comprimento do arco (divergência na maxila e mandíbula), inclinação de incisivos superiores e inferiores. Conclui-se com este trabalho que o índice de Bolton total e anterior embora ligeiramente diferente, foi estatisticamente insignificante nas classes Esqueléticas I, II e III doentes; a incidência da discrepância

32 de Bolton anterior foi maior nos casos esquelético de Classe III do que no esquelético Classe I e II; obteve uma correlação estatisticamente significante entre discrepância do comprimento na maxila e discrepâncias de tamanho dentário intermaxilar foram determinado. De-Marchi e Ramos (2010) pesquisaram a incidência da proporção anterior e total de Bolton em jovens e adultos e testou a hipótese de que a história odontológica (restaurações proximais) pode gerar maior prevalência de discrepância inter-arcos. Usando modelos ortodônticos obtidos previamente ao tratamento e formando dois grupos, o grupo de controle, de pacientes jovens, de pacientes de 12 e 18 anos de idade; e o grupo adulto constituido de modelos de pacientes acima de 20 anos de idade, incluindo pacientes com restaurações proximais. Foi realizadas as mensurações mesiodistais conforme preconizado por Bolton para a obtenção das proporções dentária anterior e total por meio de paquímetro digital com precisão de 0,01mm (Mytutoio) e colocadas diretamente em uma planilha. As médias das proporções encontradas para o grupo controle e para o grupo adulto não apresentaram diferença estatisticamente significante entre si e em relação aos parâmetros determinados por Bolton. No grupo adulto com restaurações proximais, 21,5% da amostra considerando-se a proporção total e 31,58% considerandose a proporção anterior, apresentaram valores maiores que mais ou menos dois desvios padrão. A análise de Bolton é aplicável para pacientes jovens e adultos, sem dimorfismo sexual. No entanto, foi demonstrado que o histórico odontológico pode interferir na variabilidade da discrepância inter-arcos. Dos Santos e Pithon (2010) determinaram a importância da aplicação da análise da discrepância dentária de Bolton nos tratamentos ortodônticos. Para este trabalho foram selecionados casos de pacientes brancos de ambos os sexos, com idade entre 12 e 25 anos. A análise da discrepância dentária foi feita no pré-

33 tratamento e pós-contenção. Como critério básico para a inclusão na amostra de pacientes no pré-tratamento era a presença de todos os dentes permanentes de primeiro molar direito a primeiro molar esquerdo. A medida do tamanho mésiodistal dos dentes foi realizada com um paquímetro (Odin, Alemanha), precisão de 0,01mm, por um único examinador devidamente calibrado. Foi medido o maior diâmetro mésiodistal de todos os dentes. As relações total e anterior foram calculadas pelas fórmulas respectivas, segundo a proposta por Bolton (1958). Após a conclusão, os casos que apresentaram discrepância dentária de Bolton maxilar ou mandibular por excesso ou falta dentária, puderam ser compensada pela mudança da forma do arco, dimensão vestíbulo-lingual e inclinação axial dos dentes anteriores, utilizados em conjunto ou separadamente, no arco, sem prejuízo estético e funcional. 3.3 Métodos utilizados para a determinação do índice de Bolton Bolton (1958) determinou a largura mésiodistal dos dentes de primeiro molar do lado direito ao primeiro molar do lado esquerdo,com divisores de ponta seca, e foram levadas as dimensões, para o mais próximo de 0.25 mm, finamente calibrada e foram registradas. Tomassetti et al. (2001) tiveram como objetivo comparar e verificar três métodos computadorizados para a análise da discrepância do tamanho dentário de Bolton é mais eficaz, rápido e de baixo custo. Comparando com o método tradicional, o paquímetro. Usando um paquímetro (OISt Ortodontia, Aston,PA), foi medido tamanhos dos dentes rão; depois foram digitalizados no QuickCeph programa Pro (versão 6.2) que foi calibrado para produzir uma imagem de um-para-um. Usando a imagem, os moldes foram

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