Formulário de Inscrição Ajuda de Custo de Viagem e/ou Estada. 1o Encontro Nacional de Intercambistas dos Programas do Governo dos Estados Unidos

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1 Formulário de Inscrição Ajuda de Custo de Viagem e/ou Estada 1o Encontro Nacional de Intercambistas dos Programas do Governo dos Estados Unidos Liderança para o Desenvolvimento da Responsabilidade Social O primeiro Encontro Nacional de Intercambistas do Governo dos Estados Unidos (Brazilian State Alumni Summit) será de 18 a 20 de Março de 2011, em São Paulo, e será organizado pelo Consulado dos Estados Unidos de São Paulo. Na ocasião, participantes dos diversos programas (Jovens Embaixadores, Student Leaders, Community College, Fulbrighters, IVLPs e outros) se reunirão para discutir temas de interesse, expansão de relacionamento e desenvolvimento profissional. A Embaixada dos Estados Unidos financiará uma quantidade limitada de vagas de viagem e estada em São Paulo. O objetivo é facilitar a participação daqueles intercambistas que não podem arcar com todos os custos de transporte e/ou hospedagem. Para concorrer à essa ajuda de custo, convidamos aos intercambistas interessados a submeter proposta de inscrição através do presente formulário, que, após preenchido, nos deverá ser encaminhado até o próximo dia 21 de janeiro de A ajuda de custo de viagem e estada poderá ser integral ou parcial. Os selecionados serão informados até o próximo dia 22 de fevereiro, ainda a tempo de se organizarem para a participação no evento. As propostas serão avaliadas e consideradas no processo de seleção dando prioridade: aos que tenham condições econômico-financeiras menos privilegiadas; aos que se voluntariarem a ter participação ativa como facilitador, moderador, apresentador de algum tópico de interesse, coordenador de algum workgroup, ou quem se prontificar em ajudar com a logístíca/administração durante o evento; aos que estiverem dispostos a arcar com parte das despesas de transporte/estada/de participação; A diversidade também será levada em conta o objetivo é poder cobrir os diversos programas, áreas, regiões e gêneros. O processo de seleção será conduzido pelo Grupo de Planejamento do Alumni Summit, formado por representantes da Embaixada e dos Consulados, com ajuda do Comite Organizador, formado por intercambistas dos mais diversos programas e áreas. Instruções: O formulário de inscrição deverá ser enviado para o com cópia para até às 23h55m do dia 21 de janeiro de Os formulários incompletos ou enviados após esta data não serão considerados. Para se inscrever, o intercambista deverá ser necessariamente membro inscrito no website S T A T E A L U M N I (se você ainda não se inscreveu, clique no link e registre-se). Podem inscrever-se intercambistas Brasileiros, que residam no Brasil, e que tenham participado de qualquer programa de intercâmbio patrocinados pelo Departamento de Estado do Governo dos Estados Unidos.

2 Formulário de Inscrição Ajuda de Custo de Viagem e/ou Estada 1º Encontro Nacional de Intercambistas dos Programas do Governo dos Estados Unidos 1. Informações do Intercambista: (Nome, endereço de correspondência, telefone e ) 2. Nome e data do Programa de Intercâmbio do qual participou: 3. Você é inscrito no website State Alumni? Sim Não 4. Principal ocupação atual (tipo, instituição, cargo, localidade): 5. Exerce atividade remunerada? Sim Não Qual? : 6. Renda Familiar mensal: R$ (resposta opcional) 7. Cidade onde reside: 8. Meio de Transporte até São Paulo: Avião Ônibus Trem Carro 9. Hospedagem: Hotel (quarto single) Hotel (quarto double compartilhado) Casa de Parentes / Amigos 10. Caso você esteja pleiteando hospedagem, você aceitaria se hospedar na casa de algum outro Intercambista? Sim Não 11. Se compromete a cobrir parte das despesas? Sim Não Quais?: Transporte até São Paulo, Transporte local (táxis), Hospedagem em SP, Alimentação, Outras (quais): 12. Teria interesse em participar ativamente em Painel e/ou Mesa Redonda? Sim Não 13. Se sim, em qual(is) tópico(s) e função você estaria apto e teria interesse em participar ativamente? a. Como palestrante em Painel: (discorrer sobre o tema e expor suas experiências) ( ) Redação de propostas / fundraising ( ) Redes Sociais/ new medias e Responsabilidade Social ( ) Oportunidades de bolsas e programas de intercâmbio ( ) Liderança o que significa ser líder

3 ( ) Associação de Intercambistas ( ) Setor Privado Responsabilidade Social e mentoring ( ) Outro Sugestão b. Como moderador em Mesa Redonda: (iniciar as discussões e facilitar a participação de todos) ( ) Compartilhando Experiências do Intercâmbio impacto na vida profissional ( ) Liderança das Mulheres ( ) Projetos Sociais ( ) Inclusão Social como incrementar esforços das Comunidades locais, do Brasil e EUA ( ) Mudanças Climáticas como incrementar esforços das Comunidades locais, do Brasil e EUA ( ) Políticas Públicas compartilhando experiências de implementação ( ) Mentoring e recolocação profissional ( ) Associação de Intercambistas/ex-Alunos ( ) Outro Sugestão c. Como Coordenador em Painel e/ou Mesa redonda: (2 coordenadores - certificar-se que salas e equipamentos funcionam a contento, controlar tempo, tomar notas) ( ) Redação de propostas / fundraising ( ) Redes Sociais/ new medias e Responsabilidade Social ( ) Oportunidades de bolsas e programas de intercâmbio ( ) Liderança o que significa ser líder ( ) Associação de Intercambistas ( ) Setor Privado Responsabilidade Social e mentoring ( ) Compartilhando Experiências do Intercâmbio impacto na vida profissional ( ) Liderança das Mulheres ( ) Projetos Sociais ( ) Inclusão Social como incrementar esforços das Comunidades locais, do Brasil e EUA ( ) Mudanças Climáticas como incrementar esforços das Comunidades locais, do Brasil e EUA ( ) Políticas Públicas compartilhando experiências de implementação ( ) Mentoring e recolocação profissional ( ) Associação de Intercambistas/ex-Alunos ( ) Outro Sugestão 14. Quais são suas habilidades, conhecimento e experências que poderiam qualifica-lo para participar ativamente como palestrante, moderador ou coordenador, como definido acima? (máximo de 3 linhas por tópico)

4 15. Apenas para PALESTRANTES: discorra sobre o tópico (máximo de 1 página), demonstrando suas experiências, seu conhecimento. Se disponível, anexe também um exemplo de apresentação: 16. Teria interesse em ajudar a organização durante a realização do evento? (logística, recepção, inscrição, resumos, ou outros trabalhos administrativos) Sim Não 17. A título meramente informativo, gostaríamos de ter uma idéia sobre quais painéis e mesas redondas você teria interesse em assistir. Para tanto, pedimos que assinale abaixo 2 painéis e 2 mesas redondas que seriam de mais interesse para sua participação (assinale apenas 2 opções de cada): ( ) PAINEL: Redação de propostas / fundraising ( ) PAINEL: Redes Sociais/ new medias e Responsabilidade Social ( ) PAINEL : Website State Alumni como obter o melhor ( ) PAINEL: Programas de Intercâmbio da Embaixada Americana ( ) PAINEL: Oportunidades de bolsas e programas de intercâmbio ( ) PAINEL: Liderança o que significa ser líder ( ) PAINEL: Associação de Intercambistas ( ) PAINEL: Setor Privado Responsabilidade Social e mentoring ( ) MESA REDONDA: Compartilhando Experiências do Intercâmbio impacto na vida profissional ( ) MESA REDONDA: Liderança das Mulheres ( ) MESA REDONDA: Projetos Sociais ( ) MESA REDONDA: Inclusão Social como incrementar esforços das Comunidades locais, do Brasil e EUA ( ) MESA REDONDA: Mudanças Climáticas como incrementar esforços das Comunidades locais, Brasil e EUA

5 ( ) MESA REDONDA: Políticas Públicas compartilhando experiências de implementação ( ) MESA REDONDA: Mentoring e recolocação profissional ( ) MESA REDONDA: Associação de Intercambistas/ex-Alunos 18. Você teria alguma outra sugestão para o 1º Encontro Nacional de Intercambistas (Brazil Alumni Summit) que gostaria de compartilhar conosco? Sim Não Se sim, qual?

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