INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE
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- Rayssa Vilanova Domingos
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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE ALINE MACHADO LEMOS INFECÇÃO BACTERIANA NA INTERFACE IMPLANTE/CONECTOR PROTÉTICO: REVISÃO DE LITERATURA Florianópolis
2 ALINE MACHADO LEMOS INFECÇÃO BACTERIANA NA INTERFACE IMPLANTE/CONECTOR PROTÉTICO: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao programa de pós-graduação do ICS/FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO FLORIANÓPOLIS, como parte dos requisitos a obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária. ORIENTADOR: Heitor Hostalácio da Costa Florianópolis
3 AGRADECIMENTO Agradeço aos meus professores, funcionários, colegas, amigos e familiares pelo apoio e auxilio em todos os momentos. Mas um agradecimento em especial aos meus pacientes que confiaram sua saúde bucal a mim e tiveram a paciência durante meu processo de aprendizado. E, claro, ao meu orientador que me deu o maior suporte durante toda a execução do projeto, mesmo que a distância.
4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus familiares que me apoiaram de todas as formas que eu precisei, durante todo meu caminho até aqui.
5 PENSAMENTO Nós somos o que fazemos repetidas vezes. Portanto, a excelência não é um ato, mas um hábito. Aristóteles
6 RESUMO A implantodontia já faz parte do cotidiano do consultório odontológico, no entanto para conseguirmos o sucesso clínico com esse tratamento, a osseointegração é um fator essencial. Falhas na osseointegração, que também pode ser chamado de periimplantite, podem ocorrer logo após a instalação dos implantes, ou após um período dos mesmos em boca. Geralmente a perda da osseointegração tardia está associada com infecção bacteriana ou trauma oclusal. A infecção bacteriana na interface implante/conector protético é uma das maiores causas de periimplantite e conseqüentemente perda dos implantes. O controle e proservação das próteses sobre implantes são essenciais para manutenção das mesmas. Palavras-chave: implante, conector protético, periimplantite.
7 ABSTRACT The implant is already part of daily office, however to achieve clinical success with this treatment, osseointegration is a key factor. Failures in the osseointegration, which can also be called periimplantitis may occur soon after implant placement, or after a period in the same mouth. Usually the loss of osseointegration is associated with delayed bacterial infection or occlusal. Bacterial infection in the interface implant / prosthetic connector is a major cause of peri-implantitis and therefore loss of implants. The control and proservation the prosthetic implant are essential for maintenance of them. Keywords: implant, prosthetic connector, periimplantitis.
8 SUMÁRIO 1 Introdução 9 2 Proposição 11 3 Retrospectiva da Literatura Histórico Implantes Doença Periimplantar Colonização Bacteriana Interface Implante/Conector Protético 21 4 Discussão 31 5 Conclusão 34 Referências Bibliográficas 35
9 1. INTRODUÇÃO A ausência parcial ou total de dentes resulta em deficiência funcional do sistema estomatognático, também influindo negativamente na estética e no convívio social do indivíduo (CRAVINHOS, 2003). Desde épocas remotas o homem procurou um substituto ideal para esta perda. Inicialmente, a preocupação foi meramente estética, sendo empregados diferentes materiais, como dentes extraídos de seres humanos e de animais, pedaços de marfim, pérolas e osso esculpido. Na Europa do século XVIII, uma prática bastante empregada foi o transplante dental homogêneo. No entanto, foi logo abolida, devido ao índice de insucesso elevado e a possibilidade de transmissão de doenças (CRAVINHOS, 2003). A reposição de um dente ausente devolvendo função, estética e fonética, tem sido um desafio constante para o cirurgião-dentista e o tratamento com implantes osseointegrados é uma das maiores inovações da odontologia moderna, pois há mais de 30 anos vêm sendo utilizados com alto índice de sucesso (SILVA et al., 2007). Com o advento dos implantes houve uma revolução na reabilitação dos pacientes edêntulos e parcialmente edêntulos. Inúmeros estudos longitudinais comprovam o sucesso com esse tipo de tratamento, com tudo, fracassos também podem ocorrer. As falhas com implantes podem ocorrer logo após a instalação dos mesmos ou após um tempo, com os implantes já um função. As falhas tardias ocorrem com perda da osseointegração dos implantes, as quais geralmente estão associadas à infecção ou sobrecarga oclusal. Durante os primeiros anos de uso dos implantes osseointegrados para a reabilitação protética, a freqüência de periimplantite foi muito escassa, possivelmente porque a indicação mais freqüente era para o paciente totalmente desdentado, o qual
10 tinha ausência de flora bacteriana habitual e periodontopatogênica. Porém, com a generalização do uso e do aumento de indicações clínicas ocorridas na última década do século passado, sobretudo em pacientes parcialmente desdentados que eram portadores de doenças periodontais, houve então o aparecimento desta patologia com muita freqüencia (GARCIA-CALDERÓN et al., 2004). 2. PROPOSIÇÃO Através de uma revisão de literatura disponível, este trabalho se propôs a fazer um estudo a respeito das infecções bacterianas instaladas sobre as plataformas dos implantes dentários, buscando reunir pensamentos comuns concordantes e discordantes, dos autores aqui citados, organizando-os de forma simples e objetiva, para que, quem o ler se interesse em esclarecer e evoluir neste tema relevante para a odontologia. 3. RETROSPECTIVA DA LITERATURA 3.1 Histórico Implantes De acordo com Amaral (2003), baseado nos estudos experimentais realizados por BRANEMARK, o uso de implantes dentários tornaram-se um tratamento cientificamente aceito no conceito odontológico. Nesse sentido, parecia ter chegado ao fim à busca incessante durante várias civilizações na procura de um material que pudesse substituir os dentes perdidos. Cravinhos (1969) divulgou o conceito de osseointegração como sendo a possibilidade de ancoragem direta da estrutura do implante no osso, sem que haja a presença de tecido conjuntivo nesta interface. A osseointegração foi então definida como o contato direto,
11 estrutural e funcional, entre o osso ordenado e saudável com a superfície do implante, em nível de microscopia óptica, estável e capaz de suportar as forças mastigatórias. O advento da osteointegração na Implantodontia abriu novas perspectivas para a reabilitação bucal. Esta técnica, desde que adequadamente planejada, executada e posteriormente controlada, vem apresentando resultados cada vez mais confiáveis e certamente será de domínio de maior número de cirurgiões nos próximos anos (LORENZO et al., 1997). Silva et al. (2007), cita Branemark, onde este publicou um trabalho experimental realizado em cães, no qual usou implantes para ancoragem protética, e descreveu os seguintes pré-requisitos para o sucesso dessa ancoragem: etapa cirúrgica atraumática para tecidos duros e moles; implante de material inerte e limpo química e mecanicamente; retalho gengival bem suturado, evitando contato do implante com a cavidade oral; boa higiene e fisioterapia oral do paciente para a prevenção de inflamação; prótese provisória aliviada e reembasada com material macio; infra-estrutura adaptada aos intermediários sem gerar tensão nas fixações e, prótese definitiva com espaços para a higiene e devidamente parafusada com torquímetro eletrônico. O alto nível de previsibilidade no tratamento com implantes osseointegrados encorajou muitos pesquisadores a fazerem uma reavaliação de muitos aspectos do protocolo tradicional estabelecido por Branemark (RIBEIRO et al., 2008). Na Implantologia, a técnica convencional consiste na instalação do implante com a plataforma ao nível da crista óssea e, após o período de osteointegração, ou anquilose funcional, realiza-se a reabilitação protética, que inclui a conexão de um intermediário protético, seguida da cimentação ou aparafusamento da coroa (DUARTE, 2007).
12 Os implantes dentários osseointegrados são dispositivos biomédicos compostos de metal ou liga metálica inerte, que são inseridos dentro do tecido ósseo. A restauração consiste em componentes denominados abutments, que são fixados no implante, constituindo a prótese (MEISTER, 2005). A osseointegração requer a utilização de implantes confeccionados com material e superfície atrativos à deposição óssea. O titânio comercialmente puro é o material de escolha para a confecção dos implantes endósseos, pois é um metal que possibilita reação tecidual favorável, estabilidade química dos componentes, estimula a atividade celular na formação da matriz óssea, tem elevada resistência à corrosão e não provoca reações de hipersensibilidade ou imunológicas. A camada de óxido de titânio é responsável pela adaptação íntima denominada osseointegração ou anquilose funcional entre o osso mineralizado e a superfície do implante (JOLY et al., 2003). Osseointegração implica em uma incorporação direta e intima entre osso vital e os implantes de titânio com rosca de acabamento e geometria definida (ADELL et al.,1981). Enquanto a ancoragem própria do implante no osso é um prérequisito para sua estabilidade, a retenção a longo prazo de um implante parece depender do tecido conjuntivo de inserção e tecido epitelial, proporcionando um selamento completo do tecido mole protegendo o osso do meio ambiente oral (PAPALEO, 2000). A perda óssea entre 0,9 e 1,6 mm, após o primeiro ano de implantação, e entre 0,2 e 0,5mm, nos anos seguintes, são considerados normais, segundo Bianchini et al. (2002). Os critérios para que um implante fosse considerado bem sucedido foram propostos por Albrektsson et al. (1986) e incluíam: a) ausência de mobilidade clínica do implante, b) ausência de radiolucências perimplantares, c) perda óssea vertical de até 0,2mm
13 anualmente após o primeiro ano em função, d) ausência de sinais e sintomas tais como dor, infecção, neuropatias, parestesia ou violação do canal mandibular, e e) dentro dos critérios anteriormente citados, taxa de sucesso mínima de 85% em cinco anos e 80% em dez anos (DIAS, 2007). A osseointegração pode ser alcançada se os implantes são inseridos com uma técnica cirúrgica delicada e podem cicatrizar sem carga, por períodos não inferiores a 3-4 meses no maxilar inferior e 5 6 meses no maxilar superior (ADELL et al, 1981). O sucesso da ossseointegração como opção de tratamento de pacientes totalmente edêntulos, dentados parciais ou situações de reposições unitárias tem sido demonstrado por diversos estudos clínicos longitudinais, em intervalos de tempos de seis meses a dez anos, relatando mais de 90% de resultados favoráveis. Entretanto, alguns problemas são constantemente relatados nestes tipos de tratamentos (SEQUEIRA et al., 2008). 3.2 Doença Periimplantar Apesar do sucesso dos implantes osseointegrados no tratamento reabilitador de pacientes parcial ou totalmente desdentados, falhas provocadas por inflamação tecidual e perda óssea periimplantar podem ocorrer após a osseointegração (CHINEN et al., 2000). De acordo com Bianchini et al., (2002) periimplantite pode ser definido como um processo inflamatório que afeta os tecidos que circundam os implantes osseointegrados em função, resultando na perda de tecido ósseo. As doenças periimplantares são reações imunoinflamatórias que acometem os tecidos que circunscrevem os implantes e que podem ocasionar a perda de tecido ósseo e, conseqüentemente, a falência do implante exatamente como ocorre com os dentes, havendo a
14 possibilidade de estar relacionada a fatores sistêmicos (SABA-CHUJFI et al., 2008). As doenças periimplantares basicamente compreendem a mucosite e a periimplantite (SABA-CHUJFI et al., 2008). Mucosite periimplantar é um termo utilizado para descrever reações inflamatórias reversíveis na mucosa adjacente a um implante. Periimplantite é definida como um processo inflamatório que afeta os tecidos ao redor de um implante já osseointegrado e em função e resulta em perda do tecido ósseo de suporte (BERGLUNDH et al, 2005). Periimplantite se define como um processo inflamatório que afeta os tecidos ao redor do implante osseointegrado em função, provocando a perda de suporte ósseo, enquanto que se define mucosite periimplantária como um processo inflamatório em ausência de perda óssea (GARCIA-CALDERÓN et al., 2004). Nos estudos de Silva et al.(2007) a prevalência de mucosite periimplantar foi de 72,8%, de periimplantite 8% e a periodontite foi diagnosticada em 16,8% dos indivíduos. A etiopatogênese das periimplantites é multifatorial, podendo ser determinados por fatores específicos e pela resposta imunológica individual (AMARAL, 2003). As altas taxas de sucesso dos implantes osseointegrados já estão demonstradas por diversos estudos longitudinais. Porém, alguns fatores podem contribuir para o insucesso de tratamentos implanto-suportados. Dentre esses fatores podemos citar o tabagismo, a qualidade óssea, doenças sistêmicas, quimioterapia, trauma cirúrgico e a contaminação bacteriana (DIAS, 2007). As condições sistêmicas do paciente; seleção de casos para implantes dentários inapropriada; higiene oral inadequada com manutenção de biofilmes dentários subgengivais e submucosais; presença de doenças periodontais nos dentes vizinhos; traumatismos oclusais; planejamento e desenhos protéticos inadequados;
15 cimentações de próteses mal realizadas; assentamento passivo sobre os pilares de próteses parafusadas; tabagismo; má qualidade óssea; procedimentos de enxertia mal sucedidos; parafunções e as terapias de irradiação representam os principais fatores envolvidos na etiologia das doenças periimplantares (SABA-CHUJFI et al., 2008). Com relação à periimplantite, indivíduos jovens apresentam maiores chances de desenvolver esta complicação biológica. Higiene bucal inadequada (refletida pelo índice de placa) e indivíduos que informam perderam seus dentes devido à infecção periodontal apresentaram, respectivamente, 14 e 11 vezes mais chances de desenvolverem periimplantite (SILVA et al., 2007). Cury et al.(2006) afirma que a prevalência da periimplantite parece variar de 2% a 10% de todos os implantes instalados. Os principais sintomas de uma periimplantite são: destruição do tecido de suporte periimplantário, perda de inserção e formação de bolsas na gengiva (ROMERA et al., 2002). Sabe-se da importância que os tecidos moles periimplantários têm sobre a função e a estética das próteses implantossuportadas. Sobre a função, melhorando a estabilidade das próteses implantomucossuportadas e evitando a inflamação graças a uma quantidade mínima de mucosa queratinizada. Sobre a estética, dando volume e contorno gengival adequado (AZCARATE et al., 2001). Para Saba-Chujfi et al., (2008) as doenças periimplantares são reações imunoinflamatórias que acometem os tecidos que circunscrevem os implantes e que podem ocasionar a perda de tecido ósseo e, conseqüentemente, a falência do implante exatamente como ocorre com os dentes. A periimplantite apresenta sinais e sintomas específicos que incluem a reabsorção óssea em forma de taça ou disco, edema, sangramento à sondagem, aumento da profundidade à sondagem, supuração, dor, mobilidade do implante. Devemos lembrar que a falha na osseointegração relacionada à sobrecarga oclusal não
16 apresenta sinais clínicos de inflamação e colonização bacteriana (PARENTE et al., 2007). O defeito peri-implantar usualmente assume forma bem definida de disco em volta do implante. Por causa da parte apical do implante ainda possuir perfeita osseointegração essa reabsorção óssea ocorre sem sinal de mobilidade do implante. A mobilidade só ocorre quando não há mais osseointegração o que caracteriza a perda do implante. A inflamação nos tecidos moles é acompanhada de sangramento após leve sondagem e pode haver supuração proveniente da bolsa peri-implantar. O edema e vermelhidão nos tecidos marginais podem não ser tão proeminentes e geralmente não há dor associada à peri-implantite( POMPA, 2009). 3.3 Colonização Bacteriana Existe um crescente número de evidências baseadas em estudos que suportam a idéia de que os microorganismos sejam a principal causa da periimplantite. (CHINEN et al., 2000) A cavidade oral forma um complexo ecossistema composto de mais de 500 espécies bacterianas, no que podemos encontrar simultaneamente bactérias residentes, algumas as quais são exclusivas dessa localização e bactérias ocasionais. Globalmente, os gêneros Streptococcus, Peptostrep-tococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacte-rium e Actinomyces representam mais de 80% de toda flora cultivada. Os bacilos gran-negativos facultativos são raros em adultos sadios, aparecendo quase exclusivamente em pacientes com enfermidades severas, hospitalizados ou idosos (LINARES et al., 2007). A formação do biofilme dentário, tanto em mucosas periimplantares como mucosas periodontais, parece ser similar. Uma longa exposição desta região ao biofilme dentário pode resultar numa
17 extensão do infiltrado inflamatório para a posição apical, no leito ósseo do implante, instalando-se assim a periimplantite. As microbiotas, tanto da periimplantite como em casos de periodontite, geralmente são acompanhadas de patologia inflamatória. Dentre outros fatores que também relacionados com a periimplantite estão sobrecarga oclusal, superfície do implante e do abutment, desajustes entre os componentes (MEISTER, 2005). Os eventos que ocorrem na doença periimplantar começam com a adesão bacteriana (biofilme) à superfície do implante, a quebra do selamento biológico local com início de um processo inflamatório, em decorrência da agressão do parasita e da defesa do hospedeiro. A inflamação pode ficar confinada apenas no tecido marginal ou progredir a níveis mais profundos, atingindo os tecidos de sustentação periimplantar, quando a evolução do processo não é contida com a descontaminação do local. Assim, o avanço da infecção leva a destruição dos tecidos, principalmente por degradação de colágeno e reabsorção óssea, devido à presença de enzimas proteolíticas e células osteocláticas, eventos biológicos necessários para a migração das células de defesa ao local da agressão. Todo esse processo reflete no aparecimento dos sinais clínicos da doença, confirmados com o auxílio dos parâmetros clínicos periodontais que devem também ser utilizados no diagnóstico da condição periimplantar (SALLUM et al., 2008). Tanto a peri-implantite como a periodontite são causadas pelo acúmulo bacteriano(placa dental). Por isso, a instalação de um processo infeccioso em torno do implante é considerada, pela maioria dos autores, como a principal causa de insucesso nesse procedimento, sem esquecer a importância etiológica das sobrecargas mecânicas. Na realidade, o quadro histopatológico dos tecidos periimplantares inflamados é semelhante aos da gengivite e da periodontite, ocorrendo ulcerações do epitélio sulcular, vasodilatação capilar, infiltração de polimorfonucleares, linfócitos e plasmócitos,
18 perda de colágeno gengival, migração do epitélio juncional e perda óssea.( LORENZO et al., 1997). Como bactérias provenientes da cavidade têm a capacidade de colonizar as superfícies de titânio, um dos problemas mais comumente citados na literatura e observados clinicamente está relacionado ao ajuste entre a plataforma da porção coronal dos implantes e seus pilares protéticos. Uma perfeita adaptação entre o implante e o pilar é um requisito básico para o sucesso em longo prazo do tratamento, havendo consenso de que entre o implante e o seu pilar deva ocorrer um perfeito vedamento que separe o meio interno do externo, assegurando que os tecidos periimplantares possam desempenhar normalmente suas funções. Tem sido verificado que a presença de desadaptação em forma de fendas e cavidades pode funcionar como abrigo para a colonização bacteriana, provocando uma reação inflamatória dos tecidos periimplantares causando reabsorção das cristas ósseas marginais, além de funcionar como fator que pode causar fratura dos parafusos da fixação protética, gerando complicações no processo de reabilitação, podendo até levar à perda da ossseointegração (SEQUEIRA et al., 2007). O que se tem observado, em muitos estudos, é que a microbiota subgengival, em pacientes parcialmente edêntulos, reabilitados com implantes, é mais patogência quando comparada a de pacientes desdentados totais. Isso mostra a influência da doença periodontal no início e progressão da patologia periimplantar nos dentes adjacentes (SALLUM et al., 2008) Vários estudos têm reforçado esta hipótese ao observar diferenças nas microbiotas periimplantárias quando comparam-se pacientes totalmente edêntulos com pacientes parcialmente edêntulos, detectando-se nestes últimos, um claro predomínio de anaeróbios gram-negativos produtores de pigmento negro e de modificadores de superfície característicos da doença periodontal avançada (PEREZ, et al, 2003).
19 Chinen et al., (2000) confirmaram a semelhança existente entre microbiotas de dentes e implantes. Basicamente os sítios saudáveis tanto de dentes como de implantes eram colonizados, em sua maioria, por cocos gram-positivos, poucos espiroquetas e microorganismos móveis. Nos sítios doentes, predominavam gramnegativos, espiroquetas e microorganismos móveis. Meister (2005) cita o estudo de Mombelli et al., onde estes analisaram a microbiota subgengival de pacientes parcialmente desdentados, com história de doença periodontal e a composição da nova microbita formada após a osseointegração dos implantes. Os pacientes foram divididos em dois grupos (grupo A, dez implantes do sistema Brånemark -Nobelpharma, após a conexão do abutment e grupo B, com dez implantes ITI Bonefit, após a inserção do transmucoso), após três e seis meses de exposição ao meio ambiente bucal. A análise demonstrou a presença de periodontopatógenos na microbiota periimplantar. Segundo os autores, isto significou que a microbiota presente na cavidade bucal, previamente à colocação dos implantes, vai determinar a qualidade da nova colonização em torno do implante. A colonização do novo sulco está associada a microrganismos de dentes adjacentes ao implante. Parece suficientemente demonstrado que a microbiota que coloniza o sulco periimplantário de um implante clinicamente estável (critério de êxito) é semelhante aquela encontrada no tecido peridentário sadio (compatíveis com os critérios de saúde periodontal), e está composta basicamente por espécies de Streptococos, Actinomyces, Capnocitophaga ochracea e V. párvula. Por outro lado, as espécies associadas à instalação e desenvolvimento da doença periodontal: Fusobacteria, espiroquetas, A. a. e espécies produtoras de pigmento negro, P. gengivalis. P. intermédia, B. forsythus, e C. Rectus, também foram encontradas nos tecidos periimplantarios afetados por periimplantite (PEREZ, et al., 2003).
20 Foi observada a transmissão de periodontopatógenos dos dentes remanescentes para os implantes, denominada translocação intrabucal de bactérias patogênicas. Pacientes com alto número de patógenos periodontais ao redor dos dentes possuem um risco aumentado de infecção cruzada das bactérias das bolsas periodontais para sítios do implante (POMPA, 2009). 3.4 Interface Implante/Conector Protético A colonização de bactérias no interior do sistema de implante e a penetração de produtos bacterianos, via abertura marginal, - entre o implante e o intermediário - pode constituir um risco para inflamação do tecido mole e perda de suporte ósseo. Considerando-se que esta interface ocorre, freqüentemente, de 2 a 4 mm na placa subgengival, existe um possível efeito na formação dessa placa e inflamação, que não pode ser descartada, particularmente em pacientes com práticas de higiene bucal deficientes (DUARTE, 2007). Muitos trabalhos científicos têm relacionado os insucessos dos implantes dentais, com a presença de infecção periimplantar persistente. Dentre os fatores que podem favorecer a colonização bacteriana estão: a má higiene bucal, a doença periodontal preexistente, a topografia da superfície do implante, o desenho do implante, espaço na interface implante conector-protético. As más adaptações das conexões implante/conector protético possibilitam o crescimento bacteriano, levando a perda do selamento mucoso periimplantar, com alteração dos parâmetros clínicos e microbiológicos dos tecidos periimplantares (AMARAL, 2003). A micro-infiltração na interface implante/conector protético pode permitir a passagem de fluidos e bactérias, independente do sistema de implante. A incidência de cargas e o desaparafusamento do pilar protético podem aumentar a infiltração, enquanto a ótima adaptação dos componentes, mínimo micromovimento do pilar
21 protético e ótimo planejamento protético e oclusal são fatores que podem prevenir ou minimizar a microinfiltração (DIAS, 2007). Parente et al. (2007) relatam que os principais fatores relacionados a periimplantite estão relacionados a infecção bacteriana ou a sobrecarga oclusal por hábitos parafuncionais e má adaptação das próteses. A sobrecarga oclusal, representada como o desequilíbrio biomecânico, pode também gerar sérias alterações levando até a perda da osseointegração, onde clinicamente serão observados sinais de radioluscência periimplantar e/ou mobilidade do implante (HÖHN et al., 2001). A interface pilar/implante tem sido relatada como fator significante na transferência de tensões, respostas biológicas adversas ou complicações na reconstrução protética. Muitos fatores relacionados à fabricação dos componentes do implante e o efeito das fases clínicas e laboratoriais, podem contribuir para um desajuste clínico da prótese e são inadequados para gerar uma adaptação passiva absoluta entre as mesmas e o implante (BARBOSA et al., 2007). Por isso, que de acordo com Silva et al. (2007) a adaptação passiva das próteses sobre-implantes é um fator fundamental para a obtenção do sucesso no tratamento com implantes osseointegráveis e a precisão desta adaptação é uma das etapas mais discutidas, tanto na parte clínica quanto na laboratorial, sendo essencial á correta distribuição das tensões que acometem os implantes e suas estruturas de suporte durante a função. A precisão na adaptação e justeza entre as partes são condições essenciais de um bom sistema de implantes. Existem várias interfaces que devem ter uma boa acoplagem com um mínimo de discrepância entre elas para um previsível resultado final (SILVA JÚNIOR et al., 2007).
22 A união imprecisa de componentes pode resultar em implicações clínicas como perda freqüente de parafusos, fratura de parafusos, grande retenção de placa, resposta adversa dos tecidos moles e até perda da osseintegração (SILVA et al., 2007). Para isso, Sequeira et al. (2008) afirma que é pressuposto que os espaços microscópicos causados pela desadaptação entre implante e pilar protético facilitem a infiltração de fluidos e macromoléculas originárias do fluido tissular e/ou da saliva, além de servir como um abrigo seguro para invasão e proliferação bacteriana, que poderia levar a perda óssea marginal e, talvez, desenvolvimento de periimplantite. Parente et al. (2007) afirmaram que o acúmulo de placa subgengival e a colonização dos espaços na interface entre implante e pilar foram considerados os principais fatores etiológicos da doença periimplantar. Os espaços formados entre os componentes de implantes podem exercer uma influência negativa sobre as condições dos tecidos circunjacentes. A colonização bacteriana na porção interna de implantes osseointegrados devido à infiltração foi demonstrada em diversos sistemas (DIAS, 2007). A presença de bactérias na superfície interna dos implantes é resultado da contaminação dos componentes do implante e intermediário durante o primeiro e/ou segundo estágio de instalação do implante e/ou da contaminação de microorganismos do meio bucal durante a função subseqüente à instalação da prótese (CURY et al., 2006). A falta de adaptação passiva entre os componentes e o implante pode gerar vários fatores que irão causar perda da osseointegração e conseqüentemente falha na reabilitação protética. Dentre estes fatores está o acúmulo de microrganismos e penetração de fluidos bucais (MEISTER, 2005).
23 Os implantes endósseos recobertos pelo retalho apresentam uma micro-fenda entre o ombro do implante os componentes protéticos, que não deve ser superior a 20µm para que possa ser bem tolerada pelo sistema mecânico, sem que haja fratura ou soltura dos parafusos de fixação. A presença e extensão da micro-fenda também estão relacionados com o maior grau de inflamação e supuração periimplantar provavelmente decorrente da presença de bactérias nessa interface e da micro-movimentação do componente protético (CIOTTI et al., 2006) A estabilidade do osso marginal é um fator importante para longevidade dos implantes. A perda óssea horizontal e vertical estão geralmente associadas à presença do espaço entre o implante/conector protético e da infecção bacteriana periimplantar (AMARAL, 2003). A contaminação da parte interna dos implantes devido à penetração bacteriana por meio da interface implante-intermediário foi evidenciada por diversos autores, em estudos in vivo e in vitro. Alguns estudos indicam que a contaminação interna dos implantes com intermediário protético fixado com cimento é menor do que nos implantes com intermediário parafusado (CURY et al., 2006). As repetidas conexões e desconexões de pilares protéticos podem levar a recessão marginal e reabsorção óssea. O rompimento da adaptação da mucosa pela retirada e nova instalação dos pilares, e a conseqüente migração apical do epitélio juncional para a região antes ocupada pelo tecido conjuntivo, provocam a quebra do selamento marginal e permite a invasão bacteriana, com conseqüente reabsorção óssea (DIAS, 2007). Em um estudo retrospectivo em implantes que falharam, observou-se que o desenho de alguns implantes apresentavam áreas retentivas, principalmente na interface implante/conector protético, na interface prótese/conector protético, sobre a superfície do conector, no implante e na prótese, favorecendo o acumulo de
24 placas. O tamanho do espaço implante/conector protético produz um meio ideal para colonização bacteriana (AMARAL, 2003). Uma adaptação inadequada entre o implante e o pilar protético pode ser considerada como um fator de risco similar às restaurações dentárias mal adaptadas, podendo levar a alterações clínicas e microbiológicas nos tecidos perimplantares. Além disso, por permitir micromovimentos do pilar protético, uma falha da adaptação entre esse e o implante representa um risco biomecânico, pois possibilita que o conjunto seja submetido a cargas indesejáveis, podendo resultar, por exemplo, em afrouxamento ou fratura do parafuso protético, ou fratura do corpo do implante. Esses fatores podem resultar em comprometimento estético e funcional dos implantes osseointegráveis ou mesmo na perda da osseointegração (DIAS, 2007). Amaral (2003), cita o trabalho de Goheen et al., onde estes realizaram um estudo comparativo entre o uso de um torquímetro calibrado e torque manual para colocação de conectores protéticos. Os autores encontraram que o torque manual foi 3 vezes menor que o torque mecânico, podendo favorecer um aumento da interface implante/conector protético, permitindo uma troca bidirecional de fluídos e bactérias entre o implante e os tecidos periimplantares. Os implantes dentais presentes na cavidade bucal podem representar um sítio para colonização de microrganismos. Para os sistemas de dois estágios, que consistem primeiramente na colocação cirúrgica do implante e após o período de osseointegração é conectado a prótese, existe um agravante que é a presença de uma interface na conexão do abutment ao implante, que será um nicho para colonização de microrganismos presentes meio bucal (MEISTER, 2005). A aplicação do torque recomendado pelos fabricantes e o uso de instrumentos de aplicação controlado de torque nos procedimentos de aperto dos componentes protéticos em Implantodontia são
25 imprescindíveis como forma de potencializar os resultados mecânicos projetados por cada fabricante e eliminar os problemas de desconexão prematura resultantes de apertos precários e insuficientes (DIAS, 2007). A força de torque utilizada para a fixação do pilar protético ou da prótese pode ter um efeito importante nos estudos que realizam mensurações verticais. Uma grande variação de forças de torque tem sido utilizada em estudos anteriores, mas não existe um consenso de um valor ideal. O uso de torquímetros para o aperto de parafusos, mesmo no menor torque possível (10Ncm), pode diminuir a abertura marginal vertical(duarte, 2007). As radiografias de avaliação da adaptação da interface Implante/conector protético devem ser realizadas com o auxílio de um posicionador radiográfico para possibilitar que o feixe de raios X incida perpendicularmente ao longo eixo do implante. A medida que a angulação do tubo de raios X aumenta, a capacidade de identificar desadaptações na interface Implante/Conector protético diminui. Além disso, o uso do posicionador reduz a radiação a que o paciente é submetido uma vez que minimiza o número de exposições (DIAS, 2007). Avaliações radiográficas podem ser úteis na verificação da adaptação da prótese sobre o implante e nas avaliações longitudinais da perda óssea, mesmo apresentando informações em duas dimensões. A técnica intrabucal do paralelismo é recomendada para se obter radiografias reprodutíveis, apresentando consistente geometria da imagem e para detectar a abertura marginal na interface implante/pilar protético. Além dessa técnica, as radiografias interproximais também podem ser úteis nestes tipos de avaliações diagnósticas (DUARTE, 2007). 3.5 Proservação Clínica
26 Amaral (2003) cita o estudo de Quiryen et al, onde se estudaram a transmissão e colonização bacteriana intra-oral nos conectores protéticos de titânio, em 159 pacientes edêntulos parciais que receberam tratamento através de implantes osseointegrados. Para esse estudo usou como parâmetro a relação do dente natural com os implantes, a composição microbiana da placa associada a esse dente e a freqüência de bolsas periodontais nos dentes naturais. Os resultados mostraram a transmissão de microorganismos dos dentes aos implantes, daí a importância da manutenção de uma boa saúde periodontal para os pacientes reabilitados de implantes. Com isso, Papaleo (2000) declara que os implantes estão sujeitos a muitos dos mesmos fatores etiológicos bacterianos que os dentes naturais, devendo ser submetidos aos mesmos padrões de manutenção e tratamento periodontal. Sabe-se que mudanças nas condições ecológicas podem promover uma multiplicação de periodontopatógenos e afetar a interação hospedeiro-parasita. A presença de periodontapatógenos ainda remanescentes em bolsas periodontais (ou reservatórios ) que foram ou não tratadas poderia levar pacientes portadores de próteses implantossuportadas a desenvolverem uma periimplantite (SHIBLI et al., 2002). Segundo relato de Losso, (2000) o implante em processo de fracasso é aquele que tem perda óssea, mais sinais de inflamação (sangramento, purulência, vermelhidão etc.) e uma degeneração constante quando observada nos intervalos de manutenção, sem mobilidade clínica. Este implante pode ser tratado com sucesso se a etiologia for identificada e eliminada. O implante fracassado é aquele com mobilidade clínica, além de sinais radiográficos de perda óssea e inflamação clínica. Este implante deve ser removido. Os estudos sugerem fortemente que grande parte dos insucessos dos implantes deve ser atribuído a um conjunto complexo
27 de microorganismos, englobando bactérias e leveduras orais e, eventualmente, bactérias não usuais da cavidade oral, como também ocorre nas periodontites refratárias. Portanto, os implantes estão sujeitos aos mesmos patógenos que lesam o periodonto. Pelo exposto, conclui-se que é fundamental o controle do desenvolvimento microbiano na região peri-implantar, antes e após a execução do procedimento( LORENZO et al., 1997). Dependendo da severidade da perda óssea periimplantar, morfologia do defeito ósseo e superfície do implante, há o potencial de reter a progressão do processo da doença e, em certos casos, regenerar o tecido ósseo perdido (REZENDE et al., 2005). A mobilidade, resultante da falha na osseointegração, reflete o estágio final e irreversível da periimplantite, e neste caso a remoção do implante está indicada (PARENTE et al., 2007). De acordo com os critérios de Schnitman e Shulmam de 1979 um implante fracassou quando: está ausente da cavidade bucal ou permanecendo em boca apresenta apenas umas das situações clinicas seguintes: mobilidade maior que 1 mm em qualquer direção, radiolucidez periimplantária generalizada, perda óssea maior que um terço da altura do implante, sintomas persistentes ou irreversíveis como(dor, parestesia e disestesia, infecção persistente), violação de estruturas nobres(seios maxilares, base das fossas nasais ou condutos mandibulares) sempre que exista sintomatologia, lesão em dentes vizinhos, assim, como conseqüência disso, tem que se extrair o dente ou o implante, se não for assim se considera complicação (ROMERA et al, 2002). O sucesso na higienização e manutenção das próteses sobre implantes dependem, além da motivação consciente para a conquista de uma higiene oral apropriada, de seu planejamento inicial e do desenho das próteses, que estarão sempre atreladas à correta instalação cirúrgica das fixações implantares, sendo as próteses sobre implantes tão higienizáveis quanto maior for a preocupação no
28 desenho do plano de tratamento inicial. Um plano de tratamento adequado nos proporcionará excelentes próteses sobre implantes, com plenas condições de higiene oral e implantar, manutenção dos trabalhos e maior longevidade dos implantes dentários. (SABA- CHUJFI et al., 2008). Além dos critérios na seleção dos pacientes, é de suma importância a escolha dos implantes a serem empregados, lembrando-se de considerar a procedência do material e o padrão de qualidade para que se diminuam os riscos de falhas ou para que, pelo menos, essas possíveis falhas não estejam vinculadas à falta de bom senso do profissional (CHINEN et al., 2000). O objetivo primário no tratamento da periimplantite é a estabilização do processo patológico. Secundariamente, busca-se a recuperação dos tecidos visando à manutenção do implante em função (PARENTE et al., 2007). As terapias utilizadas nos diversos tipos de periimplantites usam procedimentos semelhantes ao tratamento das doenças periodontais. Entretanto, os melhores instrumentos para realizar remoção de placa/cálculo na superfície do implante e/ou seus componentes intermediários são: jato de bicarbonato, curetas de plástico, curetas de titânio e instrumentais ultra-sônicos em ordem decrescente de danos ou riscos provocados à estrutura dos implantes (BIANCHINI et al., 2002). O tratamento da infecção periimplantar tem vários aspectos, sendo necessário considerar todos para conseguir a cura. Em primeiro lugar é necessário a eliminação das bolsas com as bactérias causadoras, junto com a descontaminação da superfície do implante, a redução ou eliminação das zonas que não podem ser mantidas livres de placa por meio de manobras de higiene oral, para evitar a recontaminação ou aparecimento de mucosite periimplantária e por último a regeneração do osso destruído (GARCIA-CALDERÓN et al, 2004).
29 Apesar das diversas técnicas desenvolvidas para obter-se uma nova osseointegração, a neoformação de osso em contato com a superfície de um implante de titânio perviamente contaminado é difícil e imprevisível (PARENTE et al., 2007). A eliminação da lesão inflamatória, a paralisação da progressão da doença e a manutenção da função do implante com os tecidos periimplantários sadios, são os objetivos principais do tratamento da periimplantite (GARCÉS et al, 2009). Sob o ponto de vista de prevenção, o paciente deve participar diretamente, que nos controles periódicos fixados a cada 3-6 meses em relação a condições de saúde dos tecidos periodontais e periimplantarios, será reiteradamente motivado para que observe uma escrupulosa hiqiene que, junto com um correto ajuste oclusal, forma parte integrante dos requisitos de manutenção do implante (CORICA et al, 2000). É importante que não se confunda peri-implantite com implante perdido. A infecção peri-implantar é tratável e são várias as modalidades de tratamento propostas. Assim como na infecção periodontal, a infecção peri-implantar não invalida o implante, como também um dente com periodontite não é um dente perdido (POMPA, 2009). 4. DISCUSSÃO Desde épocas muito antigas, várias tentativas foram feitas objetivando substituir os dentes perdidos, com avanços certamente significativos nos campos da Odontologia e Cirurgia (DIAS, 2007). O desenvolvimento dos implantes dentais revolucionou as possibilidades de reabilitação para pacientes parcial ou totalmente desdentados. Diversos estudos longitudinais têm mostrado altas freqüências de sucesso com a utilização dessa opção terapêutica (CURY, 2006).
30 A consolidação da osseointegração como modalidade de tratamento observada nas pesquisas realizadas, gerou a possibilidade de substituir as estruturas dentárias nos pacientes totalmente edêntulos, melhorando as funções do sistema estomatognático e conseqüentemente a qualidade e vida; mas possibilitou que desdentados parciais fossem reabilitados com a utilização de implantes osseointegrados. A osseointegração foi definida como uma conexão direta, estrutural e funcional entre o osso vital organizado e a superfície de um implante de titânio capaz de receber carga funcional (OLIVEIRA, 2007). Os implantes osseointegrados são utilizados na prática odontológica com altos índices de sucesso, porém ocasionalmente alguns deles são perdidos. Vários fatores têm sido relacionados com o insucesso dos implantes dentários. Entre eles estão a condição sistêmica do paciente, o tabagismo, a qualidade óssea, a experiência do profissional, o trauma cirúrgico, os procedimentos cirúrgicos inadequados, a utilização inadequada de antibióticos no pré e no pósoperatório, a pressão da prótese durante a cicatrização, a infecção bacteriana durante ou após a cirurgia, o carregamento inicial impróprio, o planejamento incorreto da prótese, a sobrecarga oclusal e a atividade parafuncional. Entretanto geralmente o trauma excessivo durante os procedimentos cirúrgicos, a capacidade de cicatrização prejudicada, o carregamento prematuro e a infecção bacteriana são os fatores mais significantes (FRANCIO, 2008). A periimplantite se conceitua por ser uma doença inflamatória que afeta os implantes osseointegrados em função e que provoca a perda de suporte ósseo (GARCÉS et al, 2009). A peri-implantite é o processo inflamatório dos tecidos periimplantares que afeta tecidos moles e duros, associada à reabsorção óssea que pode levar a perda do implante. A condição inflamatória se desenvolve em resposta ao acúmulo de biofilme no sulco periimplantar e, se não tratada, tende a evoluir afetando tecidos moles
31 (mucosite peri-implantar) e duros (peri-implantite) com a formação de bolsa peri-implantar (POMPA, 2009). O sucesso dos implantes dentários é altamente dependente da integração entre o implante e os tecidos duros e moles intra-orais. A perda precoce da crista óssea marginal é muitas vezes observada no primeiro ano de função, seguida de uma perda mínima em torno de 0,2mm anualmente nos anos seguintes. Para os autores, seis fatores etiológicos são responsáveis: trauma cirúrgico, sobrecarga oclusal, periimplantites, tamanho do espaços na interface, espaço biológico e modulação da crista do implante. Concluíram que critérios clínicos bem controlados eram necessários para comparar o efeito de cada fator etiológico, no sentido de esclarecer a causa da perda óssea precoce (AMARAL, 2003). Em 1988, HERTEL e RUCHTER afirmaram que uma interface implante/conector protético ampla pode ter uma influencia negativa na saúde dos tecidos periimplantares. A presença de bactérias no interior de implantes de titânio é um achado relatado por diversos autores, mesmos nos sistemas considerados de ponta, onde a passagem bidirecional de fluídos e evidente (AMARAL, 2003). Para o diagnóstico correto da peri-implantite, é necessário um somatório de testes e parâmetros clínicos como, sondagem, sangramento, índices de placa, sinais de infecção, perda óssea avaliada através de radiografias comparativas e a exclusão de outras causas de perda óssea como o trauma oclusal. É evidente que o ideal é a detecção da doença de maneira precoce para proporcionar uma intervenção, antes que uma porção substancial do osso de sustentação seja perdida (POMPA, 2009).
32 5. CONCLUSÃO Com base nos estudos aqui realizados podemos concluir que; 1. O tratamento com implantes é uma realidade na clínica diária, no entanto para conseguirmos o sucesso clínico a osseointegração é um fator essencial. 2. Falhas na osseointegração podem ocorrer logo após a instalação dos implantes, ou após um período dos mesmos em boca. 3. Geralmente a perda da osseointegração tardia está associada com infecção bacteriana ou trauma oclusal. 4. A infecção bacteriana na interface implante/conector protético é uma das maiores causas de periimplantite e conseqüentemente perda dos implantes. 5. O controle e proservação das próteses sobre implantes são essenciais para manutenção das mesmas. REFERÊNCIAS BLIBLIOGRÁFICAS ADELL, R.; LEKHOLM, U.; ROCKLER, B.; BRANEMARK, I. A 15-year study of ossointegrated implants I the treatment of the edentulous jaw. Int. J. Oral Surg, Copenhagen, v.10, p , AMARAL, J. I. Q. Análise in vitro da infiltração bacteriana e das desadaptações na interface implante/conector protético em cinco sistemas de implantes endósseos. 2003, 132p. Teses de Doutoramento. Universidade Estadual de Campinas. Piracicaba, AZCARATE, A. D.; GARCIA-PATRON, R. M. P.; MARTINEZ, J. L. Q.; GARCIA-LOMAZ, J. M. S. Influencia de los tejidos blandos periimplantarios sobre la funcion de anclaje de la fijacion: valoración em implantes Branemark a los 3 y 5 años. Av. Periodon Implantol. Madrid. v.13, n. 2, p jul BARBOSA, G. A. S.; BERNARDES, S. R.; MATTOS, M. G. C.; FERNADES NETO, A. J.; NEVES, F. D.; RIBEIRO, R. F. Estudo comparativo dos métodos de avaliação do desajuste vertical na
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